TERMO AUTORIZAÇÃO MICROPIGMENTAÇÃO

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FICHA DE MICROPIGMENTAÇÃO 
 
DADOS DO CLIENTE 
Nome __________________________________________________________________ 
Data de nascimento ___/___/_____ Sexo: F ( ) M ( ) 
Carteira identidade ______________________ 
Endereço (Rua, cidade, estado, CEP) 
_______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________ 
Telefone residencial ( )___________________ Telefone celular ( )_______________ 
E-mail __________________________________ 
Procedimento: ( ) Micropigmentação Sobrancelhas 
 
INFORMAÇÕES MATERIAL ULTILIZADO 
Nome do produto _____________________________________________________ 
Número lote/Fabricante ________________________________________________ 
Registro Anvisa/Fabricação ______________________________________________ 
Validade/Abertura do frasco _____________________________________________ 
 
TERMO DE CONSENTIMENTO 
A natureza e o método do procedimento de micropigmentação proposto foi explicado para 
mim como tendo riscos inerentes ao procedimento e também a possibilidade de 
complicações durante e após o processo. Eu entendo que existe um certo desconforto ou 
dor associados ao procedimento, assim como outros efeitos colaterais adversos que podem 
incluir um pequeno sangramento temporário, hematomas, vermelhidão ou outra 
descoloração e inchaço. Desvanecimento ou perda do pigmento podem ocorrer. Infecções 
secundárias na área do procedimento podem ocorrer, entretanto, se cuidado devidamente, 
raramente ocorrerá. 
Eu, ________________________________________, reconheço que após ter assinado 
abaixo, confirmo que me foi dada a oportunidade completa para tirar todas e quaisquer 
dúvidas que eu pudesse ter sobre o procedimento realizado na Clínica. 
 
Eu também reconheço que todas as minhas dúvidas foram solucionadas com minha total e 
completa satisfação. Eu reconheço especificamente que fui avisada sobre o fato e as 
questões abaixo e que concordo com o que segue: 
• Eu reconheço que não seja razoavelmente possível determinar se eu poderia ter alguma 
reação alérgica a qualquer dos pigmentos utilizados, tintas, ou processos utilizados no 
procedimento; e concordo em aceitar o risco de que reações como essas são possíveis. 
Eu informei o praticante de quaisquer problemas existentes que eu possa ter. 
__________ (Rubrica) 
• Eu reconheço que complicações são sempre possíveis como resultado de um 
procedimento de micropigmentação, especialmente quando não são seguidas as 
instruções dadas para o cuidado em casa. Além disso recebi uma cópia dos cuidados pós 
procedimento. ___________ (Rubrica) 
• Após o retoque de 30 dias, que é incluso no valor pago inicialmente, todos os 
procedimentos subsequentes são cobrados como valor adicional. Eu percebo que meu 
corpo é único e que o praticante ou qualquer associado do praticante não podem prever 
como minha pele vai reagir como resultado do procedimento. ____________ (Rubrica) 
• Em ruivas, loiras e pessoas de pele clara (que se encaixam nos tipos 1 e 2 de pele) ficará 
vermelho, inchado e o pigmento pode não pegar. Podem ser necessários procedimentos 
adicionais para se obter os resultados desejados. _____________ (Rubrica) 
• Os resultados parecerão mais suaves quando a área estiver cicatrizada. As áreas 
cicatrizadas não ficarão tão nítidas ou tão em destaque quanto no primeiro 
procedimento. Todos os procedimentos necessitam de 2 agendamentos e a cor 
evidencia a cada 1 ano e meio/2 anos para deixar a cor renovada. _________ (Rubrica) 
• Eu reconheço e entendo que se eu tiver pele oleosa o pigmento vai parecer muito mais 
suave e poderá parecer mais sólida devido ao excesso de óleo produzido pelas 
glândulas. O pigmento enfraquecerá rapidamente e talvez necessite de retoques mais 
frequentes (com cobrança) _____________ (Rubrica) 
• Frequente bronzeamento e exposição ao Sol enfraquecerão o pigmento rapidamente. 
Não é recomendado bronzear/queimar a pele do rosto no período do procedimento. 
_____________ (Rubrica) 
• Eu reconheço e entendo que o pigmento implantado em peles escuras (exemplo: 
Indianos, africanos, entre outros, parecerá mais suave e irá se misturar mais com sua 
própria melanina e não parecerá tão nítido como nas peles mais claras. 
 ____________ (Rubrica) 
• Clientes com alopécia – Devido à alteração na textura da pele, pode exigir retoques mais 
frequentes e, em alguns casos, o pigmento não fixará. ____________ (Rubrica) 
• Eu reconheço que o procedimento irá resultar em uma mudança permanente em minha 
aparência e que não há nenhum comprometimento por parte do praticante em remover 
o resultado. _____________ (Rubrica) 
 
• Eu entendo que futuros tratamentos a laser ou outros procedimentos que alterem algo 
na pele, como cirurgia plástica, implantes e/ou injeções talvez alterem ou degradem 
minha micropigmentação. Entendo ainda que essas mudanças não são culpa do 
praticante e/ou nenhum outro associado ao praticante. Eu ainda entendo que essas 
mudanças em minha aparência podem não ser corrigíveis com novos procedimentos de 
micropigmentação. ___________ (Rubrica) 
• EU RECONHEÇO QUE NENHUMA GARANTIA FOI DADA A MIM COM RELAÇÃO AOS 
RESULTADOS DESTE PROCEDIMENTO E QUE A RECOMENDAÇÃO PROFISSIONAL É DE UM 
VISUAL NATURAL DE ACORDO COM MINHA APROVAÇÃO INICIAL. 
___________ (Rubrica) 
• Eu aceito a responsabilidade do profissional em determinar a cor, formato e escolha dos 
pigmentos que serão utilizados com meu consentimento. Eu entendo que a atual cor de 
pigmento pode modificar levemente de acordo com o tom e cor da minha pele. 
___________ (Rubrica) 
• Eu reconheço que a obtenção do procedimento da micropigmentação é de minha 
escolha, e eu consinto com a aplicação do procedimento e seus riscos inerentes, e 
qualquer ação ou conduta do praticante e/ou qualquer um dos associados do praticante 
razoavelmente necessárias para realizar o procedimento. _____________ (Rubrica) 
• Se você já teve alguma tatuagem removida previamente, antes de ir a nossa Clínica, 
devido ao tecido da cicatriz e cicatrização da pele, você pode precisar de vários 
agendamentos e/ou o pigmento pode não fixar. ______________ (Rubrica) 
• Eu entendo que, se qualquer outro técnico aplicar a micropigmentação sobre uma área 
que foi originalmente feita em nossa Clínica; nós não temos obrigação de realizar 
futuros procedimentos. ____________ (Rubrica) 
• Eu entendo que se eu não seguir estritamente os cuidados pós-procedimento eu irei 
arruinar meus resultados. O cuidado pós-procedimento é crucial para a otimização da 
retenção do pigmento. ____________ (Rubrica) 
• Posso libertar-me a qualquer momento de ser uma cliente da Clínica se não estiver em 
conformidade com as políticas do procedimento. ____________ (Rubrica) 
Eu li e entendi o conteúdo de cada parágrafo acima. Eu reconheço que isto é um contrato e 
que não recebi garantias com relação aos benefícios a serem realizados no início, ou as 
consequências do procedimento acima mencionado. Eu também reconheço que, no 
momento da assinatura do presente acordo a este procedimento, eu estava capaz de tomar 
decisões independentes para mim. 
 
______________________________________ _______________________ 
Assinatura do cliente Data 
 
Profissional: _______________________________ _______________________ 
 Data