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4Políticas Sociais e de Saúde (1)

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Estratégia Saúde da Família, que visa a alterar a lógi-
ca curativa e o modelo tradicional de atenção centrado no 
hospital. 
O ‘Saúde da Família’ cobre hoje mais da metade da 
população brasileira. Tem alta eficácia no setor rural e em 
municípios pequenos, mas enfrenta problemas para im-
plantação em áreas metropolitanas. Por outro lado, apre-
senta baixa integração com os serviços de média complexi-
dade, hoje a maior defasagem do SUS. Nos procedimentos 
de alta complexidade, que no SUS são bastante abrangen-
tes, o desempenho é melhor. É nesse nível onde se concen-
tra o setor privado contratado de maior tecnologia, pois 
são procedimentos mais bem pagos pelo SUS. A gestão do 
sistema não foi capaz ainda de alterar a relação com o se-
tor privado contratado no sentido de associar serviços de 
maior e menor rentabilidade. 
Além do SUS, existe no país uma ampla rede pri-
vada de serviços que presta serviços tanto por desembolso 
direto, como através de contratos com as empresas do se-
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tor privado autônomo, o chamado sistema de saúde suple-
mentar. Este sistema suplementar, que guarda semelhança 
aos planos norte-americanos, é formado por empresas e 
seguradoras privadas que vendem planos pré-pagos cole-
tivos a empresas para atendimento de seus empregados, e 
também vendem planos individuais e familiares. Como 
os serviços prestados por desembolso direto representam 
uma parcela muito pequena do total de serviços, tratamos 
aqui como sistema privado o sistema suplementar de pla-
nos de saúde. Quando o financiamento enfatizar gastos 
diretos de indivíduos e famílias o designamos como des-
pesas por desembolso direto. 
O sistema suplementar de planos privados pré-pagos 
apresentou crescimento significativo no Brasil. Contudo, 
não há evidências de que esse crescimento irá se manter 
no mesmo patamar dos últimos dez anos. O acesso a ser-
viços de saúde no Brasil é altamente diversificado segundo 
segmentos de renda e região. Fatores importantes que con-
tribuíram para a sua forte expansão incluem racionamen-
to da oferta no SUS, diversificação de fundos de empresas 
estatais, expansão do financiamento por empresas privadas 
e a oferta de pacotes individuais por parte de cooperativas 
médicas, seguradoras e empresas médicas. 
Além do acesso a serviços de saúde por mecanismos 
de pagamento direto, cuja expansão não está adequada-
mente documentada no país, o que se observou no Brasil 
ao longo de quatro décadas foi um crescimento acelerado 
das atividades econômicas relacionadas aos diversos tipos 
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de grupos e empresas que prestam serviços privados diretos 
ou compram estes serviços para seus beneficiários. Na maioria 
das situações observadas os mecanismos de financiamento en-
volvem a atuação de empresas de pré-pagamento (RIBEIRO; 
J.M. et al., 2008).
Até o final dos anos 1990, estes mercados operaram 
em acelerada expansão sob regime de quase autorregulação. 
Com a criação da ANS e as regulamentações posteriores, as 
empresas de planos pré-pagos passaram de uma legislação do 
tipo societário de ‘livre atuação’ para uma ‘atuação controlada’, 
sujeitas a normas de autorização, padronização contábil, riscos 
de liquidação e exigência de garantias financeiras (MONTO-
NE, 2004). Com relação aos produtos, as mudanças remove-
ram a livre determinação contratual de coberturas, carências e 
reajustes de preços, substituída pela padronização de pacotes 
de serviços, controle da seleção de risco, controle de reajustes e 
proibição de rescisão unilateral dos contratos.
A evolução recente dos gastos em saúde no Brasil mos-
tra uma estabilização do gasto com planos privados de saúde, 
uma retomada do gasto governamental ao final do período, 
porém acompanhado do gasto por desembolso direto (neste 
caso devido aos gastos com medicamentos).
No que toca à rede, o Brasil conta hoje com 207.746 
estabelecimentos de saúde. É um número bastante elevado, 
mesmo se considerado que boa parte deles (102.232) é de 
consultórios médicos privados, em geral de propriedade de 
um profissional. Entre os estabelecimentos, 7.665 são unida-
des hospitalares. Verifica-se a predominância do setor priva-
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do, com mais de 70% do total. Já entre os estabelecimentos 
públicos, a forma predominante é a da administração direta 
(57.836), regime administrativo menos flexível, o que impõe 
importantes restrições aos serviços públicos do SUS para com-
petir com a estrutura empresarial dos planos de saúde. 
Do total de leitos disponíveis nos sistemas público e 
privado, notamos que a oferta SUS é predominante no país. 
Dentre os 2,7 leitos por 1.000 habitantes existentes, a taxa de 
1,94/1.000 é coberta pelo SUS.
Podemos analisar a oferta comparada de serviços de 
saúde segundo os sistemas público e privado por meio dos 
empregos dos profissionais de saúde e seus vínculos com cada 
um deles. Para 2007 (Quadro 3) verifica-se que está entre os 
médicos a maior diferença entre profissionais que prestam ser-
viços ao SUS e os que não prestam serviços ao SUS (634.003 
para 440.547). Isso denota a preferência dos profissionais mé-
dicos pelo setor privado. 
Em verdade, esta tem sido uma importante tensão no 
sistema. O SUS paga salários baixos e sua implementação não 
foi acompanhada por uma política consistente de recursos hu-
manos, o que gera baixa adesão ao sistema por parte desses 
profissionais.
Ademais, durante mais de uma década houve uma 
expansão descontrolada de escolas médicas, muitas de baixa 
qualidade, o que gerou um número excessivo de profissionais 
no mercado. O quadro indica, inclusive, que o número de 
médicos em relação à população supera o dos profissionais de 
enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares). O setor 
privado de planos, por sua vez, tem aumentado o controle 
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Profissões Total Atende 
ao SUS
Não 
atende ao 
SUS
Prof/1.000 
hb
Prof 
SUS/1.000 
hb
Médicos 
634.003 
 440.547 193.456 3,3 2,3 
Cirurgião 
dentista
 
112.611 
 71.014 41.597 0,6 0,4 
Enfermeiro 
117.763 
 108.200 9.563 0,6 0,6 
Fisiotera-
peuta
 
37.062 
 22.678 14.384 0,2 0,1 
Fono-
audiólogo
 
12.976 
 8.488 4.488 0,1 0,0 
Nutricioni-
sta
 
11.759 
 10.007 1.752 0,1 0,1 
Farmacêu-
tico
 
36.955 
 30.602 6.353 0,2 0,2 
Assistente 
social
 
18.698 
 18.106 592 0,1 0,1 
Psicólogo 
28.324 
 21.115 7.209 0,1 0,1 
Auxiliar de 
Enferma-
gem
 
320.145 
 288.100 32.045 1,7 1,5 
tanto sobre o número de consultas e prescrições, como so-
bre o valor pago aos serviços médicos. 
Tabela 1: Distribuição de profissionais de saúde segundo vínculos 
com o SUS, profissões selecionadas, 2007. 
Fonte: Ministério da Saúde, Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
Nota: Se um profissional tiver vínculo com mais de um estabelecimento, ele será contado 
tantas vezes quantos vínculos houver.
Fonte: LOBATO, L. V. C.; RIBEIRO, J. M.; VAISTMAN, J. Changes and Challenges 
in Brazilian Health Care System. In: ______. Health systems around the world. New 
Delhi: New Century Publications. No prelo.
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Outra característica importante é a precarização do 
trabalho em saúde no setor público, para todas as profissões 
do setor. No Brasil os funcionários públicos são regidos por 
legislação específica que exige ingresso por concurso públi-
co e garante estabilidade no emprego e aposentadoria inte-
gral. Para evitar o desequilíbrio fiscal, os governos federal, 
dos estados e dos