Dor e Opióides - Aula 1 Giovana

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Profa. Dra. Giovana Tófoli 
Universidade São Francisco 
 
Cuidados em Pacientes Paliativos 
Cuidados em Pacientes Paliativos 
Objetivos: melhorar qualidade de vida paciente a família. Tratar 
sintomas e não a causa (não prolongar a vida) 
Cuidados em Pacientes Paliativos 
 Tratamento dos sintomas (medidas farmacológicas ou não) 
 Alívio do sofrimento e melhora na qualidade de vida de pacientes e 
cuidadores (família) 
 Garantir tratamento de acordo com as decisões tomadas pelo 
paciente/família. 
 Garantir local seguro para o tratamento (fora ou dentro de 
hospitais). 
 Melhores resultados: início com o diagnóstico da doença 
Cuidados em Pacientes Paliativos 
Cuidados paliativos: 
Câncer 
HIV 
Insuficiência Cardíaca Congestiva 
Doença Cérebro Vascular 
Desordens Neurovegetativas 
Doenças Respiratórias Crônicas 
 
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Cuidados em Pacientes Paliativos Cuidados em Pacientes Paliativos 
Etiologia dos sintomas: 
Doença de base 
Intervenções médicas 
Interações medicamentosas 
Efeito adverso de fármacos 
Cuidados em Pacientes Paliativos 
Princípios do tratamento dos sintomas : 
1. Mostrar interesse nos sintomas: perguntar sobre os sintomas de 
maneira direta e detalhada (linguagem). 
2. Priorizar os sintomas: estabelecer prioridades para o tratamento 
(sintoma mais incômodo). 
3. Escolha do medicamento: considerar alvo do fármaco 
4. Seja específico com a posologia e dosagem: preferência por 
esquemas mais simples. 
5. Faça uma mudança por vez. 
6. Avaliações freqüentes. 
SHOEMAKER et al., 2011 
Cuidados em Pacientes Paliativos 
Sintomas mais freqüentes em pacientes paliativos: 
Dispnéia 
Fadiga 
Confusão/Delírio 
Ansiedade/Depressão 
Náusea/Distúrbios de motilidade TGI 
Hemorragia 
DOR (90%- pacientes com câncer ) 
 
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 Alto índice de falha de tratamento: 
 Pacientes: medo de efeitos adversos, dificuldade da obtenção de 
controle da dor, medo de desviar atenção do maior problema, dor é sinal 
da progressão da doença. 
 
 Médicos: avaliação da dor inadequada, falta de conhecimento de 
manejo farmacológico da dor (efeitos farmacológicos, dependência, 
tolerância e dosagem) 
DOR 
O QUE É DOR ? 
 
 ativação dos nociceptores 
 transmissão da informação 
 percepção do estímulo 
 resposta aversiva 
Nocicepção: detecção e transmissão do estímulo nocivo. 
DOR: percepção estímulo. Experiência complexa, subjetiva que envolve 
mecanismos e sensações somáticas e, também, componentes psicológicos 
e comportamentais 
Nociceptores: receptores específicos 
Analgesia: supressão ou redução da dor 
DOR 
MECANISMOS 
CENTRAIS 
MECANISMOS 
PERIFÉRICOS 
 Definição IASP (05/2012): Experiência sensorial e emocional desagradável 
associada com dano tecidual potencial ou real. 
 Imediatamente após lesão: estímulo nóxico excessivo, sensação intensa e 
desagradável (aguda). 
 Excede a duração da lesão VIA FISIOLÓGICA ANORMAL 
HIPERALGESIA: quantidade de dor aumentada com 
estímulo que normalmente promove dor. 
ALODINIA: dor promovida por estímulo não nóxico 
(inflamação). 
DOR NEUROPÁTICA: dor promovida por lesão ou doença no 
sistema somatosensorial. Sem estímulo precipitador. Difícil 
controle com fármacos analgésicos convencionais. 
DOR 
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DOR 
 DOR NEUROPÁTICA: Lesões nas vias centrais ou periféricas de dor. 
 DOR NOCICEPTIVA: estimulação de nociceptores . 
 Tratamento da dor: qualidade de vida, individualização de fármacos e 
doses. 
DOR 
 Tratamento da dor: qualidade da dor, latência, duração, ações que 
melhoram ou agravam o quadro e intensidade. 
 DOR NEUROPÁTICA: formigamento, queimação, choque, picada. 
 DOR NOCICEPTIVA SOMÁTICA: localizada, aguda ou sensação de pressão. 
 DOR NOCICEPTIVA VISCERAL: difusa, cólica, lancinante. 
 Dificuldade de quantificação: poucos critérios objetivos; 
 Ouvir o paciente e avaliar resposta à terapia. 
 Pacientes não verbais, com delírios e confusão: maior dificuldade. 
 Sinais: expressão facial, taquicardia e hipertensão 
 Escalas de dor: diagnóstico e avaliação do tratamento. 
 
DOR 
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 Escalas para pacientes não verbais e crianças. 
DOR Cuidados em Pacientes Paliativos 
A’s: activities of daily living (e.g., psychological functioning, sleep), adverse effects, and 
aberrant drug-related behavior (e.g., addiction-related outcomes). 
Cuidados em Pacientes Paliativos 
O ópio é obtido a partir da planta 
Papaver somniferum, sendo composto 
por mais de 20 alcalóides. Os 
principais alcalóides são a morfina, 
codeína, papaverina (relaxante da 
musc. Lisa) e a tebaína. 
Analgésicos Opióides 
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 RECEPTORES OPIÓIDES & MECANISMO DE AÇÃO 
  (MU): analgesia, depressão respiratória, miose, 
dependência física e euforia 
  (DELTA): analgesia, músculo liso GI 
  (KAPA): analgesia espinal, sedação, miose e depressão 
respiratória 
  (SIGMA): euforia, delírios, alucinações 
  (ÉPSILON): ? 
Analgésicos Opióides 
Receptores opióides : ligados através da proteína G (inibição da adenilato 
ciclase e AMPc, canais iônicos) 
Analgésicos Opióides 
HIPNONALGÉSICOS NATURAIS 
 HIPNONALGÉSICOS SEMI-SINTÉTICOS: diacetilmorfina, 
hidromorfona, oximorfona, dehidroxicodeína 
 HIPNONALGÉSICOS SINTÉTICOS: petidina, fentanil, 
sulfentanil, metadona, meperidina, pentazocina, etorfina, 
Analgésicos Opióides 
 AGONISTAS: morfina, codeína, metadona (fraco), propoxifeno, tramadol 
AGONISTAS PARCIAIS/AGONISTA-ANTAGONISTA: nalorfina, pentazocina 
 ANTAGONISTAS: naloxona e naltrexona 
 EFEITOS FARMACOLÓGICOS 
Analgésicos Opióides 
OUTROS: 
Miose 
Contração da 
musculatura 
brônquica : 
liberação de 
histamina 
 
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 FARMACOCINÉTICA 
 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: oral , 
inalatória, SC, IM, IV, intratecal, 
intra-articular, transdérmica. 
 ABSORÇÃO: liberação imediata e 
liberação controlada/ajuste de 
doses 
 BIOTRANSFORMAÇÃO: hepática 
(Citocromo P450 e esterases) 
 EXCREÇÃO: renal 
Analgésicos Opióides 
 Maior variabilidade individual com via oral: Efeito de primeira passagem 
 Efeitos da morfina 6 glicuronídeo são similares ao da morfina 
 Trato Gastrintestinal: constipação, náuseas, vômitos 
 Sedação: ajuste de doses e acompanhamento (se o quadro persistir-rotação) 
 Depressão respiratória: ocorre em doses terapêuticas (raro em pacientes com dor), 
não é acompanhada por depressão da função cardiovascular. 
 Retenção urinária 
 Tolerância: depois de 12 a 24 h da primeira administração 
Dependência física/Dependência psicológica: limitação do uso clínico (rara em 
pacientes com dor) 
 Síndrome de abstinência: irritabilidade, perda de apetite, padrões comportamentais 
anormais, bocejos, dilatação pupilas e diarréia. 
 EFEITOS ADVERSOS 
Analgésicos Opióides 
 TOXICIDADE AGUDA: 
 Freqüência respiratória baixa: cianose 
 Estado de torpor ou coma profundo 
 Queda da pressão arterial 
 Pupilas simétricas e puntiformes (hipóxia grave-dilatação) 
 Queda da temperatura corporal 
 Relaxamento muscular 
 
TRATAMENTO: VENTILAÇÃO ADEQUADA, ANTAGONISTAS OPIÓIDE (NALOXONA) 
 Aparecimento de síndrome de abstinência 
 EFEITOS ADVERSOS 
Analgésicos Opióides 
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Cuidados em Pacientes Paliativos- Analgésicos Opióides 
 Analgésicos mais potentes para o tratamento de dor severa. 
 Mais utilizados: morfina, hidromorfona, fentanil e oxicodona. 
 Seleção: conhecer as diferenças farmacológicas entre os agentese 
intensidade de dor 
 Grande variabilidade individual nas respostas terapêuticas e nos efeitos 
adversos. 
 Rotação clínica entre opióides: melhora de resposta em 50% dos 
pacientes. 
Cuidados em Pacientes Paliativos- Analgésicos Opióides 
 Tolerância cruzada entre os agentes: rotação clínica 
 Doses equianalgésicas entre os diferentes agentes 
 Tolerância cruzada não é total: usar dose menor que a equianalgésica e 
titular novamente. 
 Níveis plasmáticos na faixa terapêutica: contato com o paciente 
 Morfina: primeira escolha (5 a 15 mg VO/ 1 a 5 mg IV) 
 As doses são variáveis critério de escolha é o sucesso clínico 
Goodman & Gilman- as Bases Farmacológicas da Terapêutica, 2006 
Cuidados em Pacientes Paliativos 
 Opióides “Step II” 
 Opióides “Step III” 
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Cuidados em Pacientes Paliativos- Analgésicos Opióides 
 Opióides “Step II” : dor de intensidade leve a moderada 
 Dor leve a moderada não controlada com agentes não opióides 
 Evidências : o uso de morfina em pequenas doses pode ser mais efetivo 
Cuidados em Pacientes Paliativos 
 Opióides “Step III”: dor de intensidade moderada a severa 
 Evidências: morfina, oxicodona e hidromorfona são equivalentes 
 Morfina: Primeira escolha (familiaridade, disponibilidade e custo) 
 Titulação: iniciar com opióide de liberação imediata no caso de 
formulações de liberação controlada (longa duração) 
 Formulações transdérmicas: alternativa para pacientes que não 
conseguem deglutir. 
 Rotação Clínica (tolerância cruzada): benefício não comprovado 
(várias tabelas de doses equianalgésicas- nível de confiança) 
 Associação com não opióides- AINES (sem evidência de melhora de 
analgesia ou diminuição da dose de opióide). EFEITOS ADVERSOS 
 
 
Falta de evidências- poucos estudos randomizados 
Cuidados em Pacientes Paliativos 
 Opióides “Step III” : 
 Pacientes que são parcialmente ou não responsivos á opióides 
 Associação com ADJUVANTES - componente de dor neuropática 
 Anticonvulsivante ou Antiepilético 
 Titulação adequada: efeitos adversos no SNC.