Dor e Ansiedade

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Tratamento odontológico: Dor e ansiedade
Profs. Caroline Santa Maria e Laíssa Prati
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Escala ansiedade dentária
1.Se tiver que ir ao dentista amanha, como você se sentiria? 
A. Eu estaria antecipando uma experiência razoavelmente agradável.
B. Eu não me importaria.
C. Eu me sentiria ligeiramente desconfortável. 
D. Eu temo que eu me sentiria desconfortável sentiria dor. 
E. Eu estaria com muito medo com que o dentista me fizesse. 
 
2. Quando você esta esperando na sala de espera do dentista, como você se sente?
A . Relaxado. 
B. Meio desconfortável. 
C. Tenso 
D. Ansioso 
E. Tão ansioso que começo a suar ou a me sentir mal.
 
3. Quando você está na cadeira odontológica esperando que o dentista comece a trabalhar nos seus dentes com a turbina, como você se sente?
A . Relaxado. 
B. Meio desconfortável. 
C. Tenso 
D. Ansioso 
E. Tão ansioso que começo a suar ou a me sentir mal.
 
4. Você está na cadeira odontológica para ter seus dentes limpos. Enquanto você aguarda o dentista pegar os instrumentos que ele usará para raspar seus dentes perto da gengiva, como você se sente?
A . Relaxado. 
B. Meio desconfortável. 
C. Tenso 
D. Ansioso 
E. Tão ansioso que começo a suar ou a me sentir mal.
Resultado
Para saber o seu escore:
 a= 1, b=2, c-=3, d=4, e=5
Um escore de 4 pontos representaria um paciente muito pouco ansioso assim como um escore de 20 pontos significaria um paciente com um alto grau de ansiedade. 
Dor
Dor:
Percepção individual
Influenciada por traços psicológicos, experiências prévias, condições culturais, sociais e ambientais. Esses fatores podem modular a sensação dolorosa
 
 NUNCA negligenciar situações 
inter-relacionadas à dor
Experiência dolorosa no tratamento odontológico – obstáculo para futura cooperação da criança.
Resposta da criança à dor e ansiedade – complexa.
Nem sempre são capazes de descrever claramente suas sensações e experiências pessoais.
 Dor 
			
 		 medo e ansiedade 
 			 potencialização da dor
	 Controle da dor Profissionalismo
Confiança e adequada informação no atendimento odontopediátrico 
+ 
controle da dor
redução substancial do desconforto da criança
Recursos para controle da dor
Não farmacológicos:
Manejo psicológico
Farmacológicos
Anestesia
Sedação
Administração analgésicos
Medo
Do que as pessoas têm medo?
Medo da dor
Medo de perder o controle
Medo do dentista
Medo dos equipamentos estranhos e cheiros
Medo do raio X
Medo de procedimentos específicos
Medo de engasgar ou de vomitar
Medo da anestesia
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Medo
Tem objeto definido que pode ser enfrentado, analisado, atacado e tolerado
Medos normais
representam as reações emocionais às ameaças externas reais e a resposta emocional está adequadamente relacionada ao perigo real
For people fearful of dentists, a routine dental checkup may seem more like a nightmare: A masked dentist towers above them poking sharp objects into their mouth, loudly scraping or drilling their teeth as debris flies left and right. When that fear becomes a phobia, the experience can become even more intense, leading to a rapid heartbeat, heavy breathing, sweating and even fainting.
Such dental phobias and those more generally involving needles or blood--referred to as blood-injection-injury (BII) phobias--may keep some people from seeking medical care and ultimately jeopardize their health, psychologists note. 
"People usually feel ashamed of their health-care phobia," says psychologist Elaine Rodino, PhD, who has a private practice in Santa Monica, Calif., and helped organize a dental phobia continuing-education program in 2000 for APA's Div. 42 (Psychologists in Independent Practice). "They might never go to the doctor or dentist or talk about it. But there is an obvious danger to not getting medical treatment. Avoiding medical treatment can be life-threatening."
http://www.apa.org/monitor/julaug05/fears.html
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Medo patológico 
limita de alguma forma a vida das pessoas, vem aparecendo com frequência cada vez maior em consultórios odontológicos e clínicas psicológicas. 
Esse medo patológico se diferencia do medo normal por várias razões:
Não ter razão objetiva; 
Não tem base na realidade concreta; 
O próprio paciente sabe ser absurdo o que sente; 
Provoca uma aflição (ansiedade) desmedida e 
É acompanhado de sintomas físicos (falta de ar, sudorese, etc).
O medo em crianças
A criança, ao expressar seus medos, pode concretizar uma maneira de pedir ajuda
Sentir medo é parte de uma infância normal
Todas as crianças passam por períodos de medo
É a expressão da necessidade de dependência da criança
Geram o apoio dos pais numa época em que as crianças precisam deles
Ocorrem em determinadas épocas de sua vida e ajudam a criança a resolver problemas ligados ao seu desenvolvimento
Choro e birra
Choro
No bebê – o choro é um comportamento adaptativo e universal
6 motivos/tipos: fome, dor, cólicas, tédio, desconforto e desabafo
No consultório odontológico:
 várias causas  apreensão (tensão), birra, medo do tratamento ou medo do desconhecido. Clínico – ATENÇÃO!
Apesar do choro ser incômodo para o dentista, este poderá ser benéfico, pois será utilizado como um instrumento de diagnóstico do padrão de comportamento da criança.
4 tipos de choro:
Choro obstinado (relutante)
Choro por medo
Choro por dor
Choro compensatório
Choro por dor
pode perder volume inteiramente ou ser muito baixo. Lágrimas podem ser a única manifestação. A respiração pode ser afetada se a criança segurar seu fôlego contra a dor.
Neste caso:
Descobrir a causa da dor, contorná-la com recursos técnicos e confortar a criança.
Choro por medo
identificado pela abundância de lágrimas. A respiração é convulsiva e soluçante. A criança não chora para obter seus desejos. O medo vence seu raciocínio. Há sempre o elemento da desconfiança e do receio ao desconhecido e ao não familiar. Falta confiança e não disciplina.
Neste caso:
Devemos mostrar à criança que não há motivo para o medo e o diálogo deve ser conduzido de tal forma que possa distraí-la e propiciar-lhe condições de descontração, transmitindo segurança pelo olhar, atitudes, palavras e contato físico.
Choro compensatório
não há lágrimas nem soluços, apenas um constante barulho de lamentação. Normalmente, com esta lamentação tenta esconder, por exemplo, o barulho da broca.
Neste caso:
Não fazer nenhum esforço para parar os gemidos, visto que a criança não está tentado interromper o tratamento.
Choro obstinado (relutante)
quanto mais agitada a criança, mais alto e maior o grau do seu choro. É um acesso de fúria com todos os seus acompanhantes: chutes, mordidas, etc. Frequentemente, não há lágrimas. A motivação para o choro obstinado é a ansiedade. Sua manifestação de birra e teimosia é um modo de se defender.
Neste caso:
O manejo desta criança pode ser realizado sem os pais, porque a criança pode ser acostumada a usar estes acessos de fúria para obter seus desejos.
Crises de birra
A crise de birra, isolada ou integrante de outros quadros, é queixa frequente na clínica
No início, a criança que apresenta estas crises passa a ser considerada manhosa pelos familiares; nem o pediatra é informado, pois os pais se satisfazem com sua própria conceituação, julgando ser fenômeno passageiro
Crises de birra
DESCRIÇÃO:
É uma resposta muscular em massa, em que há uma excitação motora global . A criança chora, grita, deita-se no chão, rola, bate a cabeça, mãos e pés, dá socos, pontapés, xinga, morde, bate nos adultos; muitas vezes chega a apnéia e mesmo convulsão (necessário predisposição)
Geralmente é uma resposta a uma frustração, ocasionada pelos empecilhos que o adulto opõe à realização dos desejos da criança, porém, outras vezes, é uma resposta à frustração ocasionada por outra criança, quando se confrontam, no sentido de resolverem suas rivalidades
Crises de birra
DESENCADEANTES:
O “não”
dos pais
Não cumprir desejos
Ordens recebidas como comer, dormir, tomar banho
Castigos: birra para interrompê-los ou evitá-los
Ciúmes de um irmão ou outra criança
Molestamento por um adulto ou outra criança
Problemas orgânicos
Ansiedade
ANSIEDADE
Antecipação apreensiva de um futuro perigo ou infortúnio acompanhada de uma sensação de disforia ou sintomas somáticos de tensão
O foco do perigo antevisto pode ser interno ou externo
Não tem objeto definido
O indivíduo fica entregue a ela – desamparo, perda de direção, reações inadequadas
O único objeto é a própria ameaça, mas não a fonte da ameaça
Estado psíquico em que predominam sentimentos de caráter ameaçador, desencadeados por estímulos internos e/ou externos, reais e/ou imaginários, que estejam na iminência de acontecer
Ansiedade
A visita ao dentista é aguardada por muitas crianças (e adultos) com ansiedade em graus variáveis, provocada pelo...
Estranhamento do lugar
Idéias preconcebidas ou experiências concretas anteriores
Imaginação que preenche desconhecimentos
Pelo aguardo da dor
Ansiedade e medo odontológicos
Causas mais frequentes
experiências passadas dolorosas e/ou traumáticas; 
medos associados a medos gerais da infância;
medo odontológico manifestado pela mãe ou pela pessoa que cuida; 
medo generalizado de médicos e hospitais
Sinais ou sintomas de valor diagnóstico da ansiedade
Fenômenos de expressão mímica
Olhos arregalados e fixos;
Narinas dilatadas, boca semi-aberta, testa enrugada;
Atitude tensa;
Gestos ou movimentos de defesa;
Movimento de fuga.
Fobia
FOBIA
Medo irracional e persistente de um objeto, atividade ou situação específicos (estímulo fóbico), ocasionando um intenso desejo de evitá-los. Leva o indivíduo a esquivar-se ou enfrentar com temor
FOBIA ESPECÍFICA - critérios
Fobia específica – 300.29 (DSM V)
Tipo: sangue – injeção- ferimentos
Critérios:
Medo acentuado, persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica
A exposição ao estímulo fóbico, provoca, resposta imediata de medo ou ansiedade
A situação é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento
O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto
O medo, ansiedade ou esquiva é persistente (Mínimo de 6 meses)
O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou outras áreas 
Excluir outros transtornos mentais (transtorno do pânico, agorafobia)
FOBIA – (Dental)
Dor causada pela broca odontológica
Medo da anestesia por injeção
No máximo quatro consultas ao longo da vida
2,8% dos pesquisados preencheram critérios para fobia (dental)
Manejos em 
situação de crise
Colaboração
Pacientes com medo são comuns, e são problemáticos para o dentista por pelo menos três razões:
1ª , eles tornam o tratamento mais difícil e menos provável de ocorrer. 
2º , pacientes ansiosos deixam o dentista ansioso ou até mesmo com raiva (como o fazem com quase todas as pessoas próximas). 
3º , pacientes ansiosos lentificam as coisas e faltam com mais frequência do que outros pacientes
Cada paciente que apresenta ansiedade, quando exposto à situação de consultório, onera o tempo de duração do tratamento odontológico em, pelo menos, 20% (Thom et al., 2000).
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SITUAÇÃO DE CRISE
Desequilíbrio emocional do qual uma pessoa se vê incapaz de sair com os recursos de afrontamento que habitualmente costuma utilizar em situações que a afetam emocionalmente
INTERVENÇÃO EM CRISE
Exercer influência no funcionamento psicológico do sujeito
Aliviar o impacto do evento traumático
Ajudar a acionar a parte saudável preservada da pessoa bem como seus recursos sociais
INTERVENÇÃO EM CRISE – CONCEITOS BÁSICOS
A capacidade de enfrentamento do afetado não funciona bem (sobrecarga)
A ajuda rápida e específica pode colaborar para o equilíbrio do funcionamento
Somente assuntos que a pessoa não pode manejar podem ser “manejados” por outros
A ajuda oferecida deve ser coerente com a individualidade da pessoa
Suprimir a ajuda tão logo seja possível
INTERVENÇÃO EM CRISE – PRINCÍPIOS BÁSICOS
Ajudar a estabelecer a sensação de controle da vítima, pedindo permissão para se aproximar
Reduzir o isolamento, mediante uma conduta acolhedora, que diminua o ambiente hostil
Diminuir os sentimentos de desesperança e de estar indefeso ajudando a desenhar um plano para enfrentamento do presente e futuro
Modelo IC de Primeira Instância
Modelo IC de Segunda Instância
Por quanto tempo?
Minutos/Horas
Semanas/Meses
Quem intervém?
Profissionais e pessoas habilitadas
Psicoterapeutas
Onde?
Onde se faz necessário
Ambientes próprios como consultórios, clínicas e centros de saúde mental
Quais as metas?
Reestabelecer a capacidade de enfrentamento, apoiar, reduzir o perigo, enlaces de ajuda
Resolver a crise, integrar o acontecimento à história de vida da pessoa, proporcionar apoio sistemático, reorganizar atitudes e etc.
Qual o procedimento?
Protocolos de PAP
Técnicas consagradas das diferentes linhas teóricas em psicoterapia
FAZER
NÃO FAZER
Contato
Executar com cuidado/refletir sentimentos e acontecimentos
Contar sua própria história/ignorar acontecimentos e sentimentos/deixar falar livremente
Dimensões do Problema
Formular perguntas abertas/avaliar a mortalidade/manter a pessoa na concretude
Perguntas fechadas/permitirabstrações
Possíveis Soluções
Abordar diretamente os obstáculos/estabelecer prioridades
Permitir visão de túnel/deixar obstáculos inexplorados/tolerar uma mescla de necessidades
AssistênciaPrática
Tomar uma medida a um tempo/estabelecer objetivos em curto prazo/ser diretivo se for necessário
Tentar resolver tudo/pensarem longo prazo/ser tímido/eximir-se de tomar responsabilidade quando for necessário
Seguimento
Realizar contrato para o recontato
Deixar detalhes no ar/deixar a avaliação a alguém
O que se pode fazer?
Aprender técnicas de injeção
Lentificar os procedimentos
Aprender a ouvir ativamente (com atenção)
Fornecer controle
Desenvolver scripts e uma linguagem mais calma
Ensinar/aprender
Educar os pacientes
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Conduta
Distrair o paciente 
Testar previamente o jato e não interromper o ato da injeção
Observar as reações - conversar
Evitar a visualização da injeção
Evitar expressões faciais
Evitar palavras como “dor”, “injeção” e “agulha”
Transmitir segurança e tranquilidade
Conversar apesar do choro
HABILIDADES GERAIS DA COMUNICAÇÃO
Escuta Ativa
Mostrar uma atenção física à pessoa e psicológica ao conteúdo e a emoção expressa
Não atender com juízo prévio ou predisposições
Observar o que a pessoa disse e como ela disse
 Captar o conteúdo essencial: o que, quem, quando, como
Manter contato visual
Realizar gestos e indicadores verbais que indiquem que você está escutando
Não interromper quem fala
Não rechaçar o que a outra pessoa sente
HABILIDADES GERAIS DA COMUNICAÇÃO
Empatia
Colocar-se no lugar do outro com autenticidade
Observar as expressões faciais, o tom de voz e a expressão corporal da pessoa
Identificar o sentimento da pessoa e assim adotar uma postura condizente
Passiva: escutar os acontecimentos nas palavras e os sentimentos despertados na linguagem corporal, intensidade e tono da pessoa
Ativa: capacidade de refletir este entendimento a outra pessoa de um modo que gere acolhimento, confiança e vontade de se abrir
HABILIDADES GERAIS DA COMUNICAÇÃO
Ajudar a pensar:
“O que aconteceu?”
“Quem estava envolvido?”
“O que vê?”
“O que você sabe?”
“O que pensa?”
HABILIDADES GERAIS DA COMUNICAÇÃO
Resumir
Habilidade de mostrar a pessoa que ela está sendo escutada e compreendida
	
Usar palavras que a pessoa utilizou para falar de temas com conteúdos mais delicados
“Se não entendi mal o que ocorre é...”
“Então queres dizer que...”
HABILIDADES GERAIS DA COMUNICAÇÃO
Dar informação útil:
A informação é útil quando
Positiva
Oportuna
Específica
Orientada ao presente e ao futuro
Deve sugerir
formas de melhorar o que está falhando
Deve indicar o que se deve fazer e o que se espera que não se faça
HABILIDADES GERAIS DA COMUNICAÇÃO
Acordo Parcial
Levar a pessoa ao ponto que queremos mostrando flexibilidade e reconhecimento de seu ponto de vista
“É possível que eu tenha me equivocado, ainda assim...”
“É possível que..., mas...”
“Compreendo a situação, mas lhe peço que considere também que...”
Estratégias de manejo do comportamento (Possobon et al., 2003) 
Distração: 
consiste em introduzir, no ambiente odontológico, novos estímulos que apresentam o potencial de desviar a atenção do paciente, de elementos aversivos típicos do consultório, em direção a situações imaginárias e/ou incompatíveis com a execução do tratamento e com a dor ou tensão nervosa. 
Neste trabalho, o cirurgião-dentista conversava ou cantava para a criança, na tentativa de desviar sua atenção de cada uma das rotinas odontológicas executadas na sessão.
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Estratégias de manejo do comportamento (Possobon et al., 2003) 
Explicação: 
consiste na adoção da estratégia de “conte-mostre-faça”, além de solicitações verbais de colaboração sempre que um comportamento não colaborativo era apresentado pela criança. 
A estratégia clássica do “conte-mostre-faça” envolve um procedimento rotineiro de três etapas: 
explicar previamente um procedimento ou descrever um equipamento que será utilizado; 
apresentar o equipamento ou instrumento à criança; e 
executar o procedimento após consentimento da criança.
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Estratégias de manejo do comportamento (Possobon et al., 2003) 
Reforçamento positivo: 
consiste na apresentação de estímulos reforçadores verbais, tais como elogios e incentivos para manter-se colaborativa, imediatamente após a apresentação de comportamentos compatíveis com a execução do tratamento.
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Estratégias de manejo do comportamento (MORAES et al., 2004) 
Diretivas: 
Ordens, instruções, orientações, estabelecimento de regras, explicações sobre o procedimento e o comportamento desejado.
Tranquilização: 
Perguntas sobre sentimentos e sensações; agrado físico.
Distração: 
Eventos como contar histórias, cantar ou colocar fitas com músicas com o intuito de desviar a atenção do paciente e competir com outros estímulos, presentes na situação odontológica.
Estratégias de manejo do comportamento (MORAES et al., 2004) 
Relaxamento: 
Ensinar a criança, por meio de instrução verbal ou modelos, a realizar exercícios de respiração; massagens faciais ou nos braços do paciente; solicitação de relaxamento.
Persuasão: 
Verbalizações para convencer a criança a colaborar oferecendo algum tipo de recompensa (brinde, brincar após a sessão) ou usar frases do tipo: “me ajude”.
Restrição física: 
Contenção dos movimentos da criança pela mãe, auxiliar ou dentista para realizar o tratamento e impedir ferimentos, principalmente durante a rotina de anestesia e preparo cavitário.
TRATANDO A DOR
Intervenções cognitivas
Reestruturação Cognitiva: objetivo de transformar pensamentos mau- adaptativos e ajudam a pacientes a redefinirem a dor
Também objetiva corrigir crenças irracionais do paciente, que contribuem para a ansiedade e potencializam a dor
Erros cognitivos no pensamento: Catastrofização/ Generalização exacerbada/ Vitimização/ Autoculpa/ Ênfase da dor
Distração cognitiva/ Visualização Guiada/ Respiração diafragmática/ Remodelando o comportamento em relação a dor
Referências
Moraes, A. B. A., Sanchez, K. A. S., Possobon, R. F., Costa-Jr., A. L. (2004). Psicologia e Odontopediatria: A Contribuição da Análise Funcional do Comportamento. Psicologia: Reflexão e Crítica, 17(1), 75-82.
Peltier, B. e Glassman, P. (2000). Collaborating with dentists and other professionals. The Independent Practitioner, 20 (1), 6–8. Disponível em http://www.division42.org/MembersArea/IPfiles/IPWin00/Collaborating/Peltier_Glassman.html.
Possobon, R. F., Moraes, A. B. A., Costa Junior, A. L., Ambrosano, G. M. B. (2003). O Comportamento de Crianças Durante Atendimento Odontológico. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 19 (1), 59-64.
Thom, A., Sartory, G. & Johren, P. (2000). Comparison between one-session psychological treatment and benzodiazepine in dental phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 378-387.
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