Intervenções psi nas doenças cronicas

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Intervenções do psicólogo da saúde nas doenças crônicas
 Introdução
Segundo o Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica 2013).
As doenças crônicas são caracterizadas por “início gradual, de prognóstico usualmente incerto, com longa ou indefinida duração. Apresentam curso clínico que muda ao longo do tempo, com possíveis períodos de agudização, podendo gerar incapacidades. Requerem intervenções com o uso de tecnologias leves, leve-duras e duras, associadas a mudanças de estilo de vida, em um processo de cuidado contínuo que nem sempre leva à cura. ”
Para Machado (2009) as doenças crônicas possuem aspectos multidimensionais que afetam as funções psicológicas, fisiológicas ou anatômicas. Corroborando, Who (2003) afirma que a doença crônica possui determinadas particularidades como ser permanente, produzir incapacidade, exigindo longos períodos de supervisão, cuidados ou observação. 
A Organização Mundial de Saúde(OMS)2002 utiliza o termo “condições crônicas” para tratar de problemas de saúde que persistem e requerem algum tipo de gerenciamento, podendo citar como tais: diabetes, doença cardíaca, depressão, HIV/AIDS. As condições ou doenças crônicas podem se tornar o problema de saúde que irá exigir um grande recurso financeiro, visto o crescente número de idosos, a adoção de estilo de vida e a comercialização de produtos nocivos à saúde a exemplo do cigarro.
Receber um diagnóstico de doença crônica representa a existência de uma doença prolongada que não será curada, mas deve ser gerida (Blanchard, 1982). Implica, também, na modificação dos hábitos de vida, porém, muitas vezes, a pessoa não é capaz de integrar estas mudanças no seu dia a dia, resultando em riscos para a sua saúde (Johnson, Maas e Moorhead, 2004 cit. por Machado, 2009). Cada estágio de uma doença crônica exige determinadas ações, buscando anular ou diminuir o impacto dessa sobre o sujeito. Esse tipo de prevenção varia de doença para doença, visto que cada uma requer diferentes intervenções. O paciente crônico passa por diversas situações de perda, angústia, medo e carência que tornam necessária a intervenção do psicólogo. Podemos observar alterações emocionais variadas. As dificuldades, que surgem no decorrer da doença, necessitam ser abordadas de modo bastante cuidadoso, levando em consideração as características pessoais de cada paciente (Silva et al, 1993).
O psicólogo, como profissional da saúde, tem um papel essencial junto às pessoas doentes para ajudar a melhorar seu bem-estar e sua qualidade de vida, (CASTRO-2005). O psicólogo pode desempenhar papel na prevenção primária, devendo trabalhar as crenças de suscetibilidade, informar às pessoas em geral com o intuito de promover mais rápido uma detecção daquelas que podem estar em risco. 
Esse trabalho tem como objetivo analisar e refletir sobre a intervenção do psicólogo da saúde nas doenças crônicas. Dada a complexidade do nosso objeto de estudo, abordaremos o trabalho junto a pacientes com doenças renais crônicas, diabetes infantil e com câncer. A coleta de dados será realizada através de revisão bibliográfica e análise do conteúdo. 
Diabetes Infantil: Intervenções do psicólogo da saúde
Segundo o Instituto Nacional da Mulher, da criança e adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fio Cruz), o diabetes é uma doença crônica, que atinge 382 milhões de pessoas em todo o planeta de acordo com dados da Federação Internacional de Diabetes. A Pesquisa Nacional de Saúde de 2015, realizada pelo Ministério da Saúde em parceria com o IBGE, mostra que a doença atinge 9 milhões de brasileiros – o que corresponde a 6,2% da população adulta. Para conscientizar a população sobre o Diabetes Mellitus (DM), o dia 14 de novembro é considerado o Dia Mundial do Diabetes.
As crianças brasileiras totalizam um milhão de registros da doença e o Diabetes Mellitus tipo 1, também denominado infanto-juvenil, é mais frequentemente encontrado em crianças e adolescentes, sendo em 95% dos casos resultantes da destruição autoimune das células beta do pâncreas, que leva à deficiência absoluta de insulina”, ressalta a nutricionista Giovana Salgado (IFF/Fiocruz).
A diabetes é uma das doenças crônicas clássicas que impõe mudanças precisas no estilo de vida da criança e da família. Mesmo não contagiosas e não relacionadas a estigmas sociais, as complicações crônicas da diabetes (e.g. complicações cardiovasculares e/ou neurológicas) podem conduzir a uma degradação progressiva e irreparável do corpo e a uma gradual perda de dignidade do doente. Os órgãos ou sistema orgânico podem ser afetados por esta doença (Silva, 2006).
Após diagnóstico da doença, a mudança do estilo de vida é fundamental. Shillitoe (1994) afirma que o doente deve, desde o início, executar cuidadosamente um conjunto de tarefas, tais como: a) comer uma dieta específica nos momentos apropriados de modo a manter o peso adequado, b) tomar a medicação na dosagem correta e no momento apropriado de modo a que a glucose no sangue se mantenha nos valores normais, c) fazer exercício e tomar outras medidas preventivas para manter a condição física, d) fazer o controle da glucose no sangue (ou urina) de modo regular, para saber se o modo como está a gerir a doença é o mais adequado ou se deve melhorá-lo. 
Follansbee (1989) afirma que famílias estruturadas e organizadas podem fornecer um ambiente mais compatível para as necessidades da criança diabética, pois o tratamento exige controle e organização. Ressalta ainda que os sentimentos de superproteção, indiferença ou descuido com crianças e adolescentes podem contribuir para a obtenção de um mau controle metabólico. 
A intervenção psicológica realizada na assistência à saúde é necessária, visto que a integridade biopsicossocial do paciente é condição decisiva para favorecer os cuidados com a doença, resultando em níveis maiores de qualidade de vida (Silva et al., 2003; Silva, 2006). O psicólogo deverá utilizar uma abordagem educativa com ênfase nos processos cognitivos, pois, assim, pode-se atingir a totalidade dos problemas, uma vez que os fatores emocionais desempenham grande influência na adesão ao tratamento. (Guerra Lima, 2005;; Silva et al., 2003; Silva, et al., 2004; Silva, 2006). É um desafio aos psicólogos de saúde a intervenção psicológica primária, ao nível da promoção de estilos de vida saudável e, sobretudo, ao nível da prevenção secundária, intervindo na prevenção e gestão dos efeitos da diabetes (Rogado Teixeira, 1997). Cabendo ao psicólogo o dever em delinear e executar atividades de educação terapêutica intersetoriais, levando em consideração os determinantes psicológicos dos comportamentos de risco para a diabetes (e.g. dieta alimentar rica em calorias, vida sedentária, baixa adesão à prática de exercício físico regular) nas escolas e na comunidade em geral, em grupos de risco (obesos) e familiares de diabéticos. Referente à prestação de cuidados, deve realizar atividades que permitam o confronto e a adaptação à diabetes, o aumento do controle sobre a doença e a vigilância periódica, a adesão do sujeito diabético a programas de autocuidados. Essas tarefas implicam que o psicólogo conheça bem as necessidades psicológicas do doente diabético que assiste e reconheça que cada indivíduo é sempre único e apresenta diferentes necessidades em relação ao seu bem-estar psicológico (Rogado Teixeira, 1997; Taylor, 1995; Trindade Teixeira, 2000).
Sendo assim, a participação do psicólogo terá como finalidade última a promoção de uma maior aceitação da doença e do tratamento pelo paciente, a modificação de hábitos e estilos de vida, a promoção do vínculo relacional com a equipe de cuidados, o aumento da adesão aos autocuidados e o potencializar dos recursos pessoais para enfrentar a doença. Este trabalho relacional supõe tempo, continuidade, espaços diferenciados e flexíveis e elos, vínculos, ligações – relações humanas. É necessário desenvolver ações psicoeducativas, individuais ou em grupo voltadas para as crianças e familiares (responsáveis legais ecuidadores), recorrendo para isso ao trabalho da equipe multidisciplinar numa perspectiva de promoção da saúde. 
Doença renal crônica, cuidados e intervenções 
 Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em 2015, 113 mil pessoas estiveram em diálise no Brasil, sendo 1,5 milhões de pessoas, a nível global, submetidas em terapia Renal Substitutiva (diálise peritoneal, hemodiálise ou transplante renal). A incidência mundial da doença renal cresce cerca de 10% ao ano. Conforme publicação 105 da SBN, o Censo de Diálise de 2015, mostra que existem 112.682 pacientes em programa de diálise no Brasil, sendo 1.464 crianças.
 O Jornal Brasileiro de Nefrologia define a doença renal crônica como uma lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina). Os rins são responsáveis por grande parte do equilíbrio da química interna de nossos corpos, possuindo quatro funções essenciais, sendo elas a eliminação de toxinas do sangue por um sistema de filtração, regulação da formação do sangue e dos ossos, regulação da pressão sanguínea e controle do delicado balanço químico e de líquidos do corpo (SBN). A doença em fase mais avançada (chamada de fase terminal de insuficiência renal crônica- IRC), os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente.
 O tratamento, sendo o mais comum hemodiálise, deve ser realizado para o resto da vida se não houver a possibilidade de um transplante renal. A hemodiálise geralmente é realizada em três sessões semanais, com duração de 3 a 5 horas cada. A hemodiálise é um procedimento que limpa e filtra o sangue, controla a pressão arterial e ajuda o corpo a manter o equilíbrio de substâncias químicas como o sódio, o potássio e cloretos. Na sessão é realizado o processo que consiste na circulação do sangue fora do organismo, através do acesso vascular (SBN). O tratamento é doloroso, monótono e limitado. 
 A doença renal crônica pode constituir uma situação extremamente estressante, visto que o sujeito não tem recursos para enfrentá-la, está além de sua capacidade e vontade. (AVERASTURI e ALMEYDA -1992). 
 A pessoa com doença renal crônica vivencia bruscas mudanças, já que essa exige alterações significativas na vida pessoal, familiar, emocional, econômica, na alimentação, nas rotinas medicamentosas, e principalmente porque causa dependência da máquina de hemodiálise e sujeição à equipe médica. As mudanças geram diferentes sentimentos, singulares para cada paciente, pois ele convive com limitações e um pensar de morte (CESARINO & CASAGRANDE, 1998). 
 As alterações em sua imagem corporal (fístulas, cicatrizes e cateter) normalmente fazem com que doença assuma a identidade da pessoa, o que a faz sentir-se rotulada como doente e não como cidadã, prejudicando, assim, sua autoestima e vida social. (SANTOS, et als -1996)
 Lima (1989, citado por Cesarino & Casagrande, 1998) afirma que os pacientes com insuficiência renal crônica tornam-se pessoas desanimadas, desesperadas, por estas razões ou por falta de orientação, acabam abandonando o tratamento ou não dando importância aos cuidados constantes que deveriam ter. Cabe ao psicólogo estimular as capacidades para os pacientes se adaptarem de maneira positiva ao novo estilo de vida, auxiliar o indivíduo a assumir o controle de seu tratamento, de sua vida, melhorando, assim, seu ajustamento (Resende, 2006).
 Um diagnóstico precoce e encaminhamento para tratamento especializado é essencial para evitar problemas mais complexos, além de ser uma possível prevenção a outras patologias que possam surgir devido ao recebimento deste diagnóstico precoce, como depressão, pensamento negativo que não vai suportar ou não vai conseguir, pensamento de morte por falta de explicações ou conhecimento acerca da doença ou do tratamento.
A partir disso, sabe-se da importância da atuação do psicólogo no tratamento dessa doença para diminuir o nível de ansiedade e de medo que se manifestam, muitas vezes, nesses pacientes por falta de informação ou até mesmo pelo abalo emocional decorrente do recebimento do diagnóstico positivo e iminência de uma convivência constante com a doença.
	Além dos pacientes, os familiares também têm uma grande necessidade de acompanhamento terapêutico nesse período, pois é comum os pacientes buscarem força na família, sendo que essa deve estar preparada física e mentalmente para poder ajudar os pacientes na recuperação e no tratamento, e também se fortificar para ver um ente querido passando por dificuldades e pelo tratamento que é muito desgastante e doloroso. Os pacientes precisam buscar força e equilíbrio emocional para enfrentar essas situações.
O papel do psicólogo no tratamento do câncer
Segundo o Instituto Nacional do Câncer, o câncer abarca um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo.
Dividindo-se rapidamente, essas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.
	Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas, ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem, é chamado de sarcoma.
As causas dessa doença podem se relacionar a fatores externos através de hábitos comuns do ambiente social e cultural em que o indivíduo se encontre ou por fatores internos que dizem respeito à capacidade do organismo em se defender das agressões externas. São exemplos de hábitos sociais e culturais (causas externas) que podem contribuir para que a pessoa venha desenvolver o câncer: tabagismo, hábitos alimentares, hábitos sexuais, alcoolismo, fatores ocupacionais, radiação solar e medicamentos. A hereditariedade (causa interna) pode ser responsável também por algumas propensões genéticas a desenvolver a doença.
O câncer é uma doença que possui muitas etapas de tratamento, dependendo do seu grau de evolução. Isso faz com que seja considerada uma doença crônica visto que, mesmo que o paciente tenha sucesso no seu tratamento, haverá a necessidade de se fazerem exames periódicos para a detecção de sinais de reincidência da doença. Portanto esse paciente precisará de atenção por toda a vida.
 Segundo Venâncio (2003), 
“as transformações no conceito de saúde, ocorridas entre os anos 70 e 90, quando passa a ser compreendida como um fenômeno biopsicossocial, constituíram um marco na criação de um espaço para o psicólogo nos Serviços de Saúde. Outro fato importante que contribuiu para a inserção do psicólogo na área de saúde foi a realização da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, em 1978, na cidade de Alma-Ata, na então União Soviética, quando passou-se a enfatizar os cuidados primários, dando-se ênfase à promoção da saúde e prevenção da doença. A partir de então, ocorreu uma maior preocupação com a adesão do paciente ao tratamento. Dessa forma, mais espaço se abre ao psicólogo, já que a adesão ou não ao tratamento muitas vezes implica em questões psicológicas.”
O psicólogo surge, então, para atuar diretamente com o paciente nesse processo de que requer a participação desse no seu próprio tratemnto. A área de atuação do psicólogo é a Psico-oncologia.
Segundo Janiro (2016), a Psico- oncologia é a área da Psicologia que tem como objetivo manter o bem-estar psicológico do paciente com câncer, identificando e compreendendo os aspectos emocionais que interferemem sua saúde e no tratamento. O psicólogo dessa área também irá trabalhar os significados do “adoecer” com o paciente, suas expectativas diante do tratamento e a forma como ele compreende este processo como um todo, buscando minimizar ,então, possível sofrimento emocional e mesmo os sintomas físicos, auxiliando ainda na adesão do paciente ao tratamento. Cabe, também, ao psicólogo identificar psicopatologias comuns em pacientes que são acometidos pelo câncer, como depressão e transtorno de ansiedade, atuando também no tratamento dessas. 
Na verdade, é importante a presença do psicólogo desde quando se recebe o diagnóstico. A sua atuação perdurará por todo tratamento, estendendo-se até após o mesmo, visto que há necessidade de acompanhar os desdobramentos do caso, mesmo depois do paciente receber alta. O psicólogo auxilia a família também, já que ela será o suporte emocional para que o paciente consiga contribuir com o seu tratamento. Se a família estiver desestabilizada emocionalmente em nada contribuirá para o progresso no quadro do indivíduo com câncer.
É papel do psicólogo conduzir de forma transparente e equilibrada as informações acerca da situação do paciente para que esse tenha real noção do seu problema e busque colaborar com a sua cura. De posse de informações sobre a real situação do paciente, o psicólogo tentará trabalhar com ele a sua resiliência, o seu otimismo para enfrentar as dores físicas e emocionais bem como conviver com os efeitos de etapas dolorosas e até traumáticas para a pessoa com câncer. No caso do paciente terminal, o trabalho do psicólogo estará focado em fazer com que o paciente pense sobre a sua morte de modo realista. O profissional também preparará a família para viver o momento da perda.
É necessária a atuação do psicólogo na vida do paciente e da família, mas ele também deve auxiliar os profissionais da equipe pertencentes a outras áreas com o objetivo de que os mesmos tenham uma relação sadia, ou pelo menos bem administrada, com o trabalho nos hospitais, ambiente marcado pela dor física e emocional, pela perda de pacientes e pelo falta de materiais e recursos que possibilitem um funcionamento satisfatório desse local.
O psicólogo pode desenvolver tratamentos grupais, levando em consideração as semelhanças das experiências vividas pelos pacientes, pode buscar trabalhar os valores de vida e morte para os indivíduos de modo realista, considerando a particularidade de cada um quanto à visão que tenha sobre esses valores. 
Segundo Venâncio (2003), em muitos hospitais a prática psicanalítica não é aconselhada, visto que os pacientes estão muito fragilizados para a vinda de informações duras, passadas do inconsciente para a consciência. Nos Estados Unidos, muitos hospitais optaram pela terapia cognitivo-comportamental por não ser de longa duração e se prender ao presente do paciente. 
Apesar da importância do trabalho psicológico durante o tratamento do câncer, ainda não há número satisfatório de psicólogos nas equipes dos hospitais e clínicas para desempenhar todas as tarefas que lhes caberiam no processo de tratamento do câncer. O quadro real atribui ao psicólogo o acompanhamento do caso ainda de modo muito superficial, sem o trabalho efetivo com pacientes, família e profissionais do hospital. Ainda há muito espaço para a Psicologia ocupar na saúde, inclusive no tratamento do câncer. 
Conclusão
 
 Percebe-se que o Psicólogo vive diante de inúmeras situações difíceis na área da saúde e para lidarem com diversas situações de perdas humanas relacionadas com doenças crônicas é preciso que tenham uma formação explícita nas questões voltadas para esse fim. Doenças muitas vezes que acaba afetando um conjunto de indivíduos que não têm capacidades psicológicas para lidar com determinada doenças e, portanto, nesse momento precisam encontrar o profissional capaz de auxiliar no enfrentamento da doença. Assim, deixando de lado os maiores conflitos internos que de alguma forma pode acabar contribuindo para o seu adoecimento. 
 O profissional de Psicologia voltado exclusivamente para o trabalho com essas doenças, precisa trabalhar em conjunto com outras disciplinas visando à melhora do paciente como um todo. 
 O trabalho com doenças crônicas acaba sendo complexo, pois abarca não somente o paciente em si, mas também todo um conjunto de indivíduos que de alguma forma vive esse momento com ele. O sofrimento vivenciado pelo paciente atinge aspectos biopsicossociais, atinge a família do indivíduo, e esse profissional precisa trazer orientações junto à família e o paciente do quadro das doenças, explicando como serão os tratamentos, os medicamentos utilizados, com a finalidade de orientar os familiares nas fases da doença. 
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