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Sistematização da Assistência de Enfermagem Prof. Dra. Carolina Guizardi Polido Assistência Assistência O Assistência [Do lat. *assistentia.] O Substantivo feminino. O 1.Ato ou efeito de assistir. 2.Presença atual. 3.Conjunto de assistentes [v. assistente (2)]. 4.Proteção, amparo, arrimo: Não dá a menor assistência aos filhos. 5.Auxílio, ajuda: Vim ver se a minha assistência é necessária para o fim do trabalho. 6.Socorro médico: Morreu por falta de assistência. 7.Jur. Intervenção de terceiros em um processo, com o fim de auxiliar uma das partes litigantes, em cujo ganho de causa tenham legítimo interesse. [Cf. intervenção de terceiro.] 8.Jur. Intervenção da vítima, ou de seus representantes legais, no processo penal, a fim de auxiliar a acusação pública. 9.Jur. Intervenção de pessoas legalmente autorizadas em certos atos daqueles que têm relativa capacidade civil, para lhes suprir a deficiência. [Cf. autorização e representação.] 10.Bras. V. ambulância (3). 11.Bras. Hospital de pronto-socorro; pronto-socorro. 12.Basq. No basquete, passe que possibilita a um outro jogador fazer a cesta. 13.Fut. No futebol, passe que possibilita a outro jogador fazer gol. Fonte: Dicionário Aurélio SAE SAE O A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é um método para organização e prestação de assistência de enfermagem. O É uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem, já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro. SAE – DIAGRAMA DAS ETAPAS HISTÓRICO DE ENFERMAGEM ENTREVISTA EXAME FÍSICO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Padrões mínimos Específicos Risco Atual Bem-estar PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM Padrões mínimos Específicos SAE – DIAGRAMA DAS ETAPAS PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM Padrões mínimos Específicos EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM Padões mínimos Específicos Piorado Melhorado Resolvido Inalterado ALTA HISTÓRICO DE ENFERMAGEM CONCEITO “Roteiro sistematizado para a coleta de dados significativos do paciente que tornem possível a identificação de diagnósticos de enfermagem” Maria, 1998 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM BASES COLETA DE DADOS ENTREVISTA EXAME FÍSICO OBSERVAÇÃO HISTÓRICO DE ENFERMAGEM ENTREVISTA Permite que a Enfermeira adquira informações específicas, necessárias para diagnóstico e planejamento Facilita a relação Enfermeira-cliente, Enfermeira família, criando oportunidade para o dialogo Permite que o cliente receba informações e participe da identificação dos problemas e das metas a serem estabelecidas Auxiliar a Enfermeira na determinação de áreas para investigação específica Exige habilidades aprimoradas de comunicação e interação HISTÓRICO DE ENFERMAGEM NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS Necessidades Psicoespirituais Necessidades Fisiológicas Necessidades Psicossociais EXAME FÍSICO E ENTREVISTA HISTÓRICO DE ENFERMAGEM EXAME FÍSICO O “ É a coleta de dados objetivos sobre o estado do cliente incorporando exame da cabeça aos pés”. (Carpenito) EXAME FÍSICO: Inspeção Palpação Percussão Ausculta EXAME FÍSICO PADRÕES DE RESPOSTA HUMANAS Padrão trocar Padrão sentir Padrão escolher Padrão relacionar Padrão perceber Padrão valorizar Padrão conhecer Padrão expressar Padrão movimentar Exame físico e entrevista Diagnóstico de Enfermagem Levantar caracteristicas definidoras e fatores relacionados PADRÕES DE RESPOSTA HUMANAS O VALORIZAR - julgamento sobre o significado ou a importância das coisas (estado espiritual e suas práticas religiosas e culturais) O ESCOLHER - seleção de alternativas ou a tomadas de decisão (participação e adaptação individual, familiar e comunitária) DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM “ um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, família ou comunidade, aos problemas de saúde ou processos vitais e potenciais, provendo as bases para a seleção de intervenções de enfermagem para atingir resultados pelos quais a enfermeira é responsável” NANDA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM DEFINIÇÃO O É o roteiro diário das intervenções que deverão ser prestados aos pacientes nas 24 horas - ações de enfermagem - cuidados de enfermagem determinadas a partir de ordens médicas - condutas de enfermagem EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM O Consiste na análise diária das respostas do paciente frente às intervenções de enfermagem, em função de resultados atingidos. As respostas do paciente são expressas diante de cada diagnóstico. O O Enfermeiro desenvolve a avaliação e afere os resultados da intervenção, possibilitando uma retro-avaliação contínua na intervenção necessária ao alcance dos resultados esperados. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM O São registros ordenados, efetuados pela equipe de enfermagem com a finalidade essencial de fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente de modo global. BASES LEGAIS PARA IMPLEMENTAÇÃO DA SAE O Lei 7498/86 O Decreto 94.406/86 O Resol. COFEN 311/06 O Resol. COFEN 159/97 O Resol. COFEN 267/01 O Resol. COFEN 272/02 OBJETIVOS DA SAE O Método específico para aplicação da abordagem científica ou da solução de problemas da prática de enfermagem; O Resolver e Tratar os problemas dos pacientes de maneira INDIVIDUALIZADA E HOLÍSTICA. O A SAE organiza o trabalho de enfermagem através da operacionalização de todas as fases da metodologia de planejamento; O A negligencia da SAE é uma das principais razões da desorganização e falta de confiança das atividades de enfermagem; FASES DA SAE 1- Investigação (Histórico e Exame Físico) 2- Diagnóstico de Enfermagem 3- Planejamento 4- Implementação 5- Avaliação Investigação Diagnóstico Processo PlanejamentoAvaliação Implementação COMPONENTE PROPÓSITO AÇÕES PRINCIPAIS Investigação Reunir, verificar e comunicar os dados Obtenção da História + Exame Físico Diagnóstico de Enfermagem Identificar as NHB Afetadas Formular D E Interpretação dos Dados Formulação de D E Planejamento Determinar as prioridades assistenciais Projetar as Estratégias Determinar critérios de resultados Identificar objetivos Seleção e delegação de ações de enfermagem Consulta Escrever Plano Assistencial Implementação Complementar as ações para execução do plano Reavaliação do Paciente Revisão e Modificação do Plano Execução das Ações Avaliação Determinar a extensão do alcance dos objetivos da assistência Comparação de respostas Análise dos resultados e conclusões Modificação do Plano RESUMO DO PROCESSO TEORIAS DE ENFERMAGEM Teorias de Enfermagem O Teorias: Conjunto de conceitos inter- relacionados que proporcionam visão sistemática de um fenômeno que é por sua natureza, explicativo e profético; O Teorias de Enfermagem: Forma de relacionar conceitos, através do uso de definições que sejam úteis ao desenvolvimento de inter-relações significativas para a descrição ou definição da prática; O As Teorias de Enfermagem não são meros conteúdos teóricos, traduzem em seus conceitos e modelos o infinito do trabalho profissional da Enfermagem;O As Teorias nos indicam, sugerem, apontam uma direção de como ver fatos e eventos para, assim, direcionar o planejamento e determinação das intervenções de Enfermagem; O As Teorias de Enfermagem são orientadas para a tese das necessidades e problemas. TEORIA AMBIENTAL Florence Nightingale O Associa o estado de saúde do cliente aos fatores ambientais, percebidos por meio da observação e coleta de dados. O Trabalha-se com enfoque em caracteres ambientais gerais como: iluminação, ruído, ventilação, higiene ambiental e pessoal, água pura, ambiente externo, utensílios do paciente e aspecto nutricional. TEORIA DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS Faye Abdellah O Enfatiza a atenção nos cuidados de Enfermagem para satisfazer as necessidades físicas, psíquicas, sociais e espirituais do indivíduo e família, com competências referentes às relações interpessoais, de psicologia, crescimento e desenvolvimento, comunicação e sociologia; O Além de conhecimentos das ciências básicas e competências específicas da Enfermagem. TEORIA DA DEFINIÇÃO DAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM Virgínia Henderson O Define a Enfermagem como auxílio ao indivíduo, doente ou sadio, na realização de atividades que contribuam para a saúde, recuperação ou morte pacífica e tranquila; O O indivíduo realizaria sem auxílio se tivesse força, vontade ou conhecimento necessário, realizando de forma que ele alcance, adquira a independência tão rapidamente quanto possível. TEORIA DO AUTO-CUIDADO Dorothea Orem O Consiste basicamente na idéia de que os indivíduos, quando capazes, devem cuidar de si mesmo, quando existe incapacidade, entra o trabalho do enfermeiro no processo do cuidar; O Uma das características que compõe a Teoria do Auto-Cuidado é a Teoria do Déficit, composta por 3 teorias inter-relacionadas: Déficit do Auto-Cuidado, Cuidado e Sistemas de Enfermagem. TEORIA DAS N. H. B. Wanda de Aguiar Horta O Nesta teoria, a enfermagem tem como propósito assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades básicas e, para isso, busca sempre acumular conhecimentos e técnicas empíricas, relacionadas entre si, que procuram explicar os fatos à luz do universo natural. O Necessidades Psicossociais/ Psicobiológicas/ Psicoespirituais TEORIA DE MASLOW TEORIA DE MOHANA TEORIA DAS N.H.B. TEORIA DO PROCESSO INTERPERSSOAL Hildegard Peplau O Focaliza o indivíduo, o enfermeiro e o processo interativo entre ambos; O O enfermeiro espera desenvolver uma relação enfermeiro-cliente em que ele seja uma pessoa de recurso, conselheiro e defensor; O Teoria orientada para Interação. TEORIA DOS SISTEMAS Betty Neuman O Tem enfoque holístico do indivíduo, fisiológico, sociocultural, de desenvolvimento, psico- espiritual, ajustando-se e sendo ajustado pelo ambiente, visto como um estressor; O Assistir o indivíduo, família e comunidade na obtenção e manutenção de nível máximo de bem-estar total através de intervenções propositais, com ações situadas nos níveis primários, secundário e terciário de prevenção TEORIA DA OBTENÇÃO DE METAS Imogene King O A estrutura conceitual preconizada por King inclui meta, estrutura, função, recursos e tomada de decisão como elementos essenciais para o trabalho do enfermeiro; O Nesse processo, o enfermeiro interage com cliente por meio de percepção, comunicação, transação, o ser, o papel de cada um, o estresse envolvido, o crescimento e desenvolvimento, o tempo e o espaço, estabelecendo-se metas a serem obtidas. MODELOS TEÓRICOS EM ENFERMAGEM O holismo - conservação da integridadeMyra E. Levine1967 Pessoas e ambiente são campos de energia que evoluem Martha Rogers1970 Necessidades humanas básicasWanda de A. Horta1970 O autocuidado mantém a integridadeDorothea E. Orem1971 Alcance dos objetivosImogene M. King1971 Estímulos rompem um sistema adaptativoIrmã Callista Roy1974 Cuidado transculturalMadeleine M. Leininger1978 Cuidado essencial - ajuda mútuaP. Benner & J. Wrubel1989 Os problemas do paciente determinam o cuidado Faye Abdellah1960 O processo interpessoal - maturação para a personalidade Hildegard E. Peplau1952 Ênfase PrincipalTeoristaAno Etapas da SAE DIAGNÓSTICO MÉDICO - Descreve o processo de doença - Orientado para a patologia - Mantém-se constante - Guia as ações médicas - Complementa o D. Enfermagem -Sistema de classificação bem definido Ex: Pneumonia DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM - Descreve uma resposta individual - Orientado para o indivíduo - Muda com as respostas - Guia o cuidado independente - Complementa o D. Médico -Não é ainda universalmente aceito Ex: Eliminação traqueobrônquica ineficaz Processo de Enfermagem O É um método sistematizado para avaliar o estado de saúde do cliente, diagnosticar suas necessidades de cuidados,formular um plano de cuidados,implementá-lo e avaliá-lo quanto à sua efetividade.” (NANDA, 2001) O Fornece estrutura para a tomada de decisão durante a assistência de enfermagem, tornando-a mais científica e menos intuitiva.” (Jesus, 2002) Primeira etapa Segunda Etapa Terceira Etapa Quarta Etapa Quinta Etapa Investigação Diagnóstico de enfermagem Planejamento Implementação da assistência Avaliação Histórico de Enfermagem (Levantamento de Problemas) Prescrição de Enfermagem HISTÓRICO DE ENFERMAGEM O A coleta de dados é a primeira fase do processo de enfermagem; O Momento de interação entre profissionais e clientes; O Interação entre os Instrumentos Básicos da Enfermagem; O Melhora na qualidade da assistência; O Favorece o desenvolvimento dos papéis científicos da Enfermagem e demonstra a complexidade do cuidado; O Composta por ENTREVISTA e EXAME FÍSICO; O É um processo organizado e sistemático de coleta de dados utilizado para avaliar as necessidades específicas e as condições de saúde do paciente; O Coleta de dados é subsídio para o Diagnóstico de Enfermagem e as Intervenções, afim de minimizar ou satisfazer as necessidades do cliente; O Atentar para as formas de comunicação: Verbal e Não Verbal; TIPOS DE COLETA DE DADOS O Objetivos: informações referentes ao paciente colhidas por meio da observação e mensuração; Ex: métodos propedêuticos, exames, SSVV... O Subjetivos: informações obtidas no momento da entrevista, onde o paciente expressa a percepção que ele tem de si mesmo; Ex: HDA, Queixas, História Pregressa FONTES DE DADOS O Primário: Informações dadas pelo próprio paciente; O Secundário: Informações dadas por familiares, membros da equipe de saúde, exames, prontuário do paciente; DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Diagnóstico O Linguagem padronizada; O Importante para realização de uma intervenção de enfermagem correta, sistematizada; O Permite maior confiabilidade autonomia; O Oferece a base necessária para intervenções de Enfermagem, para que sejam alcançados os resultados pelos quais o enfermeiro é responsabilizado. CONCEITO Julgamento clínico das respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos processos vitais ou aos problemas de saúde reais ou potenciais, os quais fornecem a base para a seleção das intervenções de enfermagem, para atingir resultados, pelos quais o enfermeiro é responsável. IMPORTÂNCIA DE SE FAZER O DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM O A precisão e a relevância de todo plano dependem de sua capacidade para identificar de forma clara e específica, tanto os sinais e sintomas como as causas. O A criação de um plano pró-ativo que promova a saúde e previna problemas, antes que comecem, depende de sua capacidade para reconhecer fatores de risco. O Os recursose os pontos que você identifica constituem a chave para a redução de custos e a maximização da eficiência. Taxonomia I: O 9 Padrões de Resposta da Pessoa Humana: Trocar, Comunicar, Relacionar, Valorizar, Escolher, Mover, Perceber, Conhecer e Sentir. 2000, Taxonomia II, determinada na 14ª Conferência da NANDA; O Com 07 eixos ou dimensões da resposta humana que devem ser levados em conta no processo diagnóstico; O Compreende 3 níveis: domínios, classes e diagnósticos; O 13 Domínios / 47 Classes / 188 Diagnósticos EIXOS – DIMENSÕES DA RESPOSTA HUMANA Eixos que devem ser levados em conta no processo diagnóstico Eixo 1 O conceito diagnóstico Eixo 2 Tempo (de agudo a crônico, curta duração, longa duração Eixo 3 Unidade de cuidado (indivíduo, família, comunidade, grupo-alvo) Eixo 4 Idade (de feto a idoso) Eixo 5 Potencialidade (real, risco para, oportunidade ou potencial para crescimento/aumento) Eixo 6 Descritor (limite ou especificação do significado do conceito diagnóstico) Eixo 7 Topologia (partes/regiões do corpo) 13 DOMÍNIOS E 47 CLASSES Promoção da Saúde Nutrição Eliminação/ Troca Atividade/ Repouso Consciência Da Saúde Controle da Saúde Ingestão Digestão Absorção Metabolismo Hidratação Sistema Urinária Sistema Gastrintestinal Sistema Respiração Sistema Tegumentar Sono/ Repouso Atividade/ Exercício Equilíbrio de Energia Respostas Cardiovasc e Pulmonar Autocuidado Percepção/ Cognição Sexualidade Relacionamentos de Papel Auto- Percepção Enfrentamento Tolerância ao Estresse Atenção Orientação Sensação/ Percepção Cognição Comunicação Autoconceito Auto-estima Imagem Corporal Identidade Sexual Função Sexual Reprodução Resposta Pós-Trauma Resposta de Enfrentar Estresse Neurocom- portamental Papeis de Cuidador Relações Familiares Desempenho De Papel Segurança/ Proteção Conforto Crescimento/ Desenvolvimento Princípios de Vida Valores Crenças Coerência Entre Valor/Crença/ Ação Infecção Lesão Física Violência Riscos Ambientais Processos Defensivos Termorregu- lação Conforto Físico Conforto Ambiental Conforto Social Crescimento Desenvolvimento COMPONENTES DO DIAGNÓSTICO O Título: estabelece um nome para um diagnóstico. É um termo ou expressão concisa que representa um padrão de indícios relacionados. O Definição: é a descrição clara e precisa; delineia seu significado e ajuda a diferenciá-lo de diagnósticos similares. O Características Definidoras: são indícios/ inferências observáveis que se agrupam como manifestações de um diagnóstico de enfermagem real ou de bem estar. O Fatores Relacionados: fatores que parecem mostrar algum tipo de relação padronizada com o diagnóstico de enfermagem O Fatores de Risco: fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, uma família ou uma comunidade a um evento insalubre. DIAGNÓSTICO REAL X DIAGNÓSTICO DE RISCO ODiagnóstico Real: TÍTULO + DEFINIÇÃO + CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS + FATORES RELACIONADOS ODiagnóstico de Risco: TÍTULO + DEFINIÇÃO + FATORES DE RISCO EXEMPLO DE DIAGNÓSTICO REAL DE ENFERMAGEM - NANDA Eliminação Urinária Prejudicada Distúrbio na eliminação de urina. 1- Dano sensório-motor 2- Infecção do Trato Urinário 3- Múltiplas causas 4- Obstrução Anatômica Disúria, Poliúria, Hesitação Urinária Incontinência, Noctúria Retenção Urinária, Urgência Urinária TÍTULO DEFINIÇÃO CARACTERÍSTICA DEFINIDORAS (MANIFESTAÇÕES) FATORES RELACIONADOS (CAUSAS) EXEMPLO DE DIAGNÓSTICO DE RISCO DE ENFERMAGEM - NANDA Risco de Infecção Risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos. 1-Agentes farmacêutico (imunossupressor) 2- Defesas primárias inadequadas 3-Conhecimento insuficiente para evitar exposição a patógenos 4- Desnutrição 5- Doença crônica 6- Traumas... TÍTULO DEFINIÇÃO FATORES DE RISCO PLANEJAMENTO PLANEJAMENTO O O Planejamento visa traçar um programa de ações objetivas a partir dos diagnósticos de enfermagem; O Um Planejamento Eficaz é aquele elaborado a partir da interação enfermeiro/paciente, buscando proporcionar maior participação no cuidado e melhor qualidade na assistência; O O Planejamento é a fase que envolve estratégias que tem por finalidade reforçar as respostas saudáveis do paciente, prevenir, minimizar ou corrigir as não saudáveis; O PLANEJAMENTO É CONSIDERADO UM PROCESSO INTELECTUAL POR QUE DETERMINA, CONSCIENTEMENTE, UM CURSO DE AÇÃO BASEADA EM OBJETIVOS, FATOS E ESTIMATIVAS SUBMETIDAS A ANÁLISE. FASES DO PROCESSO DE PLANEJAMENTO O 1ª FASE: Estabelecimento de diagnóstico prioritário; O 2ª FASE: Definição dos resultados e metas de enfermagem; O 3ª FASE: Prescrição das intervenções de enfermagem; O 4ª FASE: Registro do Plano de Cuidados 3ª FASE: PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM; O F fazer O A auxiliar / ajudar O O orientar O S supervisionar O E encaminhar O Nesta 3ª etapa há a determinação dos resultados esperados (metas específicas) e a identificação das intervenções para alcançar os resultados; O As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir, resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico de Enfermagem; SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO O INTERVENÇÃO = NIC Nursing Interventions Classification O RESULTADOS = NOC Nursing Outcomes Classification ESTRUTURA DA NIC O 3 Níveis 1º nível representado por 7 DOMÍNIOS: fisiológico básico e complexo, comportamental, segurança, família, sistema de saúde e comunidade; 2º nível representado por 30 CLASSES: organizadas dentro dos domínios 3º nível constituído por 486 INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM ESTRUTURA NOC O Possui 260 RESULTADOS, dispostos em ordem alfabética, sendo que destes 247 estão relacionados ao INDIVÍDUO, 7 a FAMÍLIA e 6 à COMUNIDADE; O 7 DOMÍNIOS da NOC estão distribuídos em: saúde ocupacional, saúde fisiológica, saúde psicossocial, comportamento e conhecimento em saúde, saúde percebida, saúde da família e saúde da comunidade. IMPLEMENTAÇÃO IMPLEMENTAÇÃO O É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de Enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas e específicas do ser humano; O O momento da realização pode ser: admissional, complementar, diária ou de alta O Dividida para fins didáticos em 2 etapas distintas e interdependentes: Prescrição de Enfermagem (Enfermeiro) Execução da prescrição (Equipe de enfermagem) DIRETRIZES DA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM O Dirigidas pelos diagnósticos de enfermagem (DE) O Utilizar verbos no infinitivo e de ação: Fazer/ Orientar/ Encaminhar O Numerada de acordo com o DE O Atividade privativa do enfermeiro O Letra legível e sem rasura O Validade do horário de acordo com período O Deve determinar detalhadamente a ação (o que/ quem/ como/ quando/ onde) O Divisão de trabalhos por período O Checagem com rubrica O Data, nome e COREN (utilizar carimbo) AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO O É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto está sob assistência profissional; O É a avaliação global da Prescrição de Enfermagem; O É a análise das respostas do cliente frente aos cuidados de Enfermagem prescritos em função dos resultados obtidosno prazo determinado A avaliação determina se: O Os resultados foram atingidos; O Se as intervenções de enfermagem foram efetivas e se são necessárias de modificação. INDICADORES – QUALIFICADORES DE AVALIAÇÃO O Ausente – Presente O Melhorado – Piorado O Mantido – Resolvido EVOLUÇÃO COMO REGISTRO DE AVALIAÇÃO Evolução é o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do cliente. Deve ser feita diariamente, ou refeita, na vigência de alteração no estado de saúde. OBSERVAÇÕES O A fonte primária de dados é o cliente, mas há a família e os outros cuidadores; O O enfermeiro redefine as prioridades – reflexão crítica; O Quando as metas não são alcançadas o enfermeiro identifica as variáveis ou fatores que interferem e realiza mudanças; O Reavaliar garante uma base de dados atual e precisa. NORMAS PARA EXECUÇÃO O EXCLUSIVA DO ENFERMEIRO; O Diária, complementar e de alta; O Realizada em impresso próprio; O Constar assinatura e Coren do enfermeiro. PARA ELABORAR UMA EVOLUÇÃO O Entrevista O Exame Físico O Analisar dados sobre o estado de saúde do cliente nas ultimas 24 horas(anotações de enfermagem, prescrição médica e de enfermagem...) , comparar resultados e pedidos de exames, reexame da prescrição. DIFERENÇA ENTRE ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM Dados brutos Dados analisados Equipe de enfermagem Enfermeiro/a Momento Período Pontual Processada e contextualizada Observação Reflexão ?
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