Coagulação, doença de Von Willembrand, Trombastenia de Glazmann, coagulopatias

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RESUMO DE PATOLOGIA CLÍNICA I – 3ª ETAPA
Fisiologia da coagulação, anticoagulação e fibrinólise
A formação do coágulo de fibrina no sítio de lesão endotelial representa processo crítico para a manutenção da integridade vascular -> para a perda excessiva de sangue e evitar a formação de trombos intravasculares, decorrentes de formação excessiva de fibrina.
Componentes do sistema hemostático:
Plaquetas
Vasos
Proteínas da coagulação do sangue
Anticoagulantes naturais
Sistema de fibrinólise
Coagulação
Formação de coágulo de fibrina envolve complexas interações entre proteases plasmáticas e seus cofatores -> culminam na formação da enzima trombina, que converte o fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel por proteólise.
Via intrínseca: Iniciada por componentes presentes dentro dos vasos que convergem no ponto de ativação do fator X (via final comum). A ativação do fator XII acontece quando o sangue entra em contato com uma superfície contendo cargas elétricas negativas (tipo parede de um tubo de vidro)
Via extrínseca: Envolve os componentes do sangue, elementos que geralmente não estão presentes no espaço intravascular. O fator VII plasmático (na presença de seu cofator/tromboplastina) ativa diretamente o fator X.
A separação entre via extrínseca e intrínseca é inadequada do ponto de vista da fisiologia da coagulação, já que essa divisão não ocorre in vivo.
Antigamente acreditava-se que a via intrínseca era mais importante na fisiologia da coagulação, por causa da importância os fatores intrínsecos VIII e IX (hemofilia A e B). Mas isso está errado pois a deficiência do fator XI é associada a distúrbio hemorrágico leve, e a deficiência dos fatores de ativação por contato (XII, por exemplo) não resultam em quadro hemorrágico.
Os fatores intrínsecos, portanto, não têm importância primária na geração de fator IXa durante o processo hemostático normal, que sucede a injúria vascular.
A deficiência de fator VII (crucial para a “ativação extrínseca” da coagulação do sangue) é associada a quadro hemorrágico similar à Hemofilia.
Dados demonstram que a ativação do fator IX não depende exclusivamente da via intrínseca e indicam que a coagulação do sangue é iniciada principalmente pela via do fator tecidual ou extrínseca
Complexos enzimáticos prócoagulantes: Serinoproteases dependentes de vitamina K (fatores II, VII, IX e X), cofatores (V e VIII) -> localizados em superfície de membrana de fosfolipídios.
Elementos biológicos: Tecidos vasculares lesados, células inflamatórias e plaquetas ativadas.
As plaquetas são os principais contribuintes (em número e lugares). 
Complexo tenase intrínseco: Fator IXa, VIIIa e X.
Complexo protrombinase: Fator Xa, fator Va e II.
Qualquer evento desencadeante -> início da coagulação do sangue se faz com expressão do componente “fator tecidual” e sua exposição ao espaço intravascular.
Fator tecidual: Glicoproteína de membrana que funciona como receptor para fator VII. Encontrando em queratinócitos, células epiteliais do TR e TGI, cérebro, musculo cardíaco e glomérulos renais.
Células endoteliais e monócitos geralmente não expressam fator tecidual, mas podem expressar quando há lesão endotelial ou estímulos como endotoxinas e citocinas (TNFa e IL-1).
Exposição do fator tecidual ao plasma = ligação ao fator VII e fator VIIa -> apenas complexo FT-VIIa exibe função enzimática ativa. Esse complexo também pode ativar o fator VII (auto-ativação).
Complexo fator IXa-VIIIa ativa o fator X com 50x mais eficiência do que o complexo VIIa-FT.
Produto das reações citadas acima é a trombina (IIa), que tem atividade pró-coagulante:
Converte fibrinogênio em fibrina
Promove ativação plaquetária
Ativa fator XIII da coagulação -> estabiliza o coágulo de fibrina.
Inibidores fisiológicos da coagulação
TFPI (tissue factor pathway inhibitor) -> se liga ao complexo fator VII-FT, inibindo. Seu segundo domínio liga-se e inibe o fator Xa (inibe a ativação direta do fator X).
Proteína C (PC) -> PCa inibe a coagulação, clivando e inativando fatores Va e VIIIa (e é potencializado pela PS, que atua como cofator não enzimático). 
Proteína S (PS) -> Atua como cofator não enzimático nas reações de inibição.
Antitrombina (AT) -> Inibidor primário da trombina, efeito inibitório sobre outras enzimas da coagulação (fatores IXa, Xa e XIa). Acelera dissociação do complexo VIIa-FT.
Sistema plasminogênio/plasmina (Sistema fibrinolítico)	Comment by Flávia Marques: 
Fibrinólise = degradação da fibrina, medida pela plasmina.
Enzimas do sistema fibrinolítico são todas serinoproteases, já os inibidores da fibrinólise são membros da família de proteínas serpinas (inibidores de proteases séricas).
Ativadores fisiológicos do plasminogênio: Ativador de plasminogênio do tipo tecidual (t-PA = tissue type plasminogen activator) e o ativador do tipo uroquinase (u-PA = urokinase-type plasminogen activator). Os dois tem alta especificidade de ligação com seu substrato (plasminogênio) e promovem hidrólise de uma única ponte peptídica que resulta na formação da plasmina.
A plasmina não degrada somente a fibrina, mas também o fibrinogênio, fator V e fator VIII em condições fisiológicas.
Fibrinólise -> processo altamente específico para fibrina -> ativação localizada restrita (não é sistêmica), cumprindo sua função de remover o excesso de fibrina do intravascular de modo equilibrado.
Plasma citratado: Tempo de protrombina -> avalia via de ativação extrínseca do sistema de coagulação. Reagente: Tromboplastina. Fator VII interage com fator tecidual, e esse complexo gera o fator X ativo -> fator V -> protrombina em trombina -> trombina converte fibrinogênio em fibrina. Isso leva em média 14 segundos.
TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada): Avaliar a via de ativação intrínseca do sistema da coagulação. Reagente XII.
Proteína C, Proteína S e Mutação do Fator V de Leiden
O mecanismo fisiológico e dinâmico da hemostasia procura evitar a saída do sangue do interior dos vasos, evitando hemorragia. Também mantém o sangue circulando, na forma líquida (se o equilíbrio hemostático romper pode-se ter a formação de coágulos).
Trombofilia: Doenças hereditárias ou adquiridas com risco de trombose.
Trombofilias hereditárias: Quando é demonstrada a presença de uma anormalidade hereditária que predispõe a oclusão vascular, mas que precisa de interação com outro componente hereditário ou adquirido para desencadear o episódio trombótico.
Alterações ligadas aos inibidores fisiológicos da coagulação: Antitrombina, proteína C e proteína S.
Mutações de fatores da coagulação: FV ou fator V de Leiden.
A coagulação descontrolada do sangue pode causar uma oclusão dos vasos sanguíneos (trombose) se os mecanismos protetores (PROTEÍNAS C e S) não estiverem operantes.
São inibidoras dos fatores de coagulação V e VIII
Trombina se liga ao receptor trombodulina da superfície da célula endotelial, e o complexo resultado ativa a serina-protease proteína C – vitamina K dependente – capaz de destruir fatores V e VIII ativados, evitando mais geração de trombina.
A ação da proteína C é amplificada por outra proteína dependente de vitamina K, a proteína S, que se liga a proteína C na superfície da plaqueta.
Um receptor endotelial de proteína C localiza-se na superfície endotelial e promove sua ativação pelo complexo trombina-trombodulina.
Mutação do fator V de Leiden (resistência à proteína C ativada)
Causa hereditária mais comum de aumento do risco de trombose venosa
É uma condição autossômica dominante que resulta na dificuldade do fator V ser desativo pela proteína C ativada, favorecendo coagulação excessiva, que pode formar trombos e entupir os vasos.
Polimorfismo genético no gene do fator V, o que o torna menos suscetível a clivagem pela proteína C ativada. A PC quando ativada cliva o fator V, logo ela deve tornar a reação de coagulação mais lenta e alongar o TTPA (tempo da tromboplastina parcial ativada).
Substituição de arginina por glutamina no gene -> torna a inativação do fator Va menoseficiente e aumenta o risco de trombose.
As trombofilias hereditárias se manifestam como tromboembolismos venosos: 
Ocorrência em indivíduos jovens (<45 anos)
Recorrência frequente
História familiar de eventos trombóticos
Trombose migratória ou difusa ou em local pouco comum
Episódio trombótico desproporcionalmente grave em relação ao estímulo desencadeante.
Mais comum em caucasianos.
 Investigação laboratorial nas situações mencionadas acima
Deve ser realizada temporalmente distante do evento trombótico agudo:
Quantificação funcional dos inibidores da coagulação
Quantificação da homocisteína plasmática
Pesquisas de mutação do fator V, da protrombina e da presença de anticorpos anti-fosfolipídios (anticoagulante lúpico e anticardiolipina).
Presença de hiperfunção plaquetária (síndrome da plaqueta viscosa) deve ser investigada rotineiramente, por ser causa de tromboses arteriais e/ou venosas.
A presença de associações de defeitos trombofílicos implica em maior potencial trombogênico
A demonstração da presença ou ausência de anticorpos antifosfolipidios orienta quanto ao tempo e a intensidade da anticoagulação.
O diagnóstico das deficiências de PC e PS é estabelecido por meio da dosagem dessas proteínas no plasma, usando métodos funcionais ou imunológicos.
Os testes para PC e PS podem avaliar sua função (atividade) ou quantidade (teste antigênico).
Teste funcionais para PC e PS geralmente são solicitados junto com outros testes para avaliar hipercoagulabilidade.
Descobrir se o problema é adquirido ou hereditário, heterozigoto ou homozigoto.
Diagnóstico de RPCA: Pode ser estabelecido usando o ensaio baseado no TTPA, sendo que o emprego de plasma deficiente em fator V para diluição das amostras testadas resulta em discriminação precisa entre heterozigotos, homozigotos e não portadores do FVL. Técnicas de análise gênica podem ser usadas passa identificação precisa da mutação do FVL.
Precauções na requisição e na interpretação dos resultados laboratoriais
Não fazer o estudo das trombofilias durante episódio trombótico agudo (aguardar 6 meses)
Não fazer o estudo sob efeito da terapêutica anticoagulantes (aguardar 6 semanas após terminar a terapia).
Síndrome nefróticas, hepatopatias, contraceptivos orais e terapêutica hormonal de substituição diminuem concentração dos anticoagulantes naturais.
Gravidez aumenta fator VIII e diminui PS. Confirmação do diagnóstico 6 semanas após o parto (ideal de 3 a 6 meses depois)
Excluir hiperhomocisteinase secundária adquirida por deficiência de ácido fólico, vitaminas B6 e B12.
Doença de Von Willembrand
O fator de Von Willembrand é sintetizado por células endoteliais e megacariócitos e tem duas funções principais:
Mediar a adesão das plaquetas ao subendotélio lesado -> funciona como ponte entre receptores da plaqueta (glicoproteína Ib e IIb/IIIa) e o subendotélio lesado.
Manter níveis plasmáticos do fator VIII (pró-coagulante). O FvW se liga ao fator VIII retardando sua degradação.
Tipo 1: Tipo mais comum (60-80%). Defeito quantitativo onde a concentração do fator fica entre 20 e 50% do valor normal. Causa sangramentos de leve a moderado.
Tipo 2: Defeito qualitativo e acomete entre 20 e 30% dos casos.
2A: Subtipo mais comum. O fator tem dificuldade de se unir as plaquetas e há diminuição da presença de grandes multímeros.
2B: O fator tem grande afinidade de união as plaquetas, isso diminui a circulação livre dele.
2M: Não há ausência dos grandes multímeros, porém eles não têm a mesma capacidade de ligação às plaquetas.
2N: O fator perde a capacidade de ligação com o fator VIII
Tipo 3: Tipo mais grave, caracterizado pela deficiência total do fator. O paciente tem sangramentos profundos.
Adquirida: Relacionada a outras patológicas (doenças linfoides, mieloma múltiplo, macroglobulinemia, doenças mieloproliferativas, tumores, doenças autoimunes, etc.). Pode ser ocasionada por anticorpos anti-FvW ou não.
Sintomas
Sangramentos de leve a moderado que variam a intensidade da doença.
Hematomas
Sangramentos menstruais prolongados
Sangramentos nasais
Sangramentos excessivos após pequenos cortes
Sangramentos após extração dentária ou cirurgia
Gengivorragia, equimoses fáceis
Diagnóstico
TTPA, tempo de sangramento, dosagem de fator VIII e contagem de plaquetas encontram-se alterados.
Dosagem baixa de fator VIII não diagnostica a doença, já que o fator VIII diminui nos casos de hemofilia A.
Contagem de plaquetas apresenta-se normal em todos os tipos, exceto o 2B, que tem uma leve diminuição.
Teste específicos
Dosagem de antígeno de von Willebrand. -> boa resposta para os tipos 1 e 3, já que nem sempre os casos do tipo 2 apresentam baixa na concentração do fator.
Agregação induzida pela ristocetina: Paciente normal apresenta agregação, porém, quando há falta do FvW há falta de agregação. O tipo 2B tem aumento na sensibilidade de aglutinação, mesmo em concentrações menores.
Agregação plaquetária: A ristocetina é empregada nas concentrações de 1,2 e 06gm/dl
Concentração mais alta estimula a agregação plaquetária do plasma normal rico em plaquetas.
Concentração menor nunca estimula a agregação plaquetária do plasma normal rico em plaquetas.
O uso da menor concentração tem finalidade de observar a tendência de resposta exagerada a esta agregante, que ocorre na doença 2B.
Sindrome de Bernard-Soulier
É uma enfermidade rara que é caracterizada por tempo de sangramento prolongado, presença de trombocitopenia e plaquetas gigantes.
Clinicamente os portadores sofrem de distúrbios hemorrágicos que vão de discretos a severos, como: Espistaxes, menorragia, melena, sangramento gengival, etc.
Doença de transmissão hereditária autossômica recessiva, com maior prevalência em filhos de pais consanguíneos. 
Ocorre devido a adesão defeituosa das plaquetas na parede lesada de um vaso, que acontece devido a anormalidades quantitativas ou funcionais do receptor plaquetário para o fator de VW, o complexo GP Ib-IXV, que tem dois papeis importantes na função da plaqueta
Intermedeia a adesão da plaqueta na parede do vaso no local de injuria, prendendo o FvW e facilitando a ação da trombina em baixas concentrações, ativando a plaqueta.
Permite que a interação com o FvW induza a ocorrência de agregação plaquetária, e inicia adesão das plaquetas nos lugares de injúria vascular.
Diagnóstico
Contagem de plaquetas: Abaixo do normal
Análise do esfregaço pode revelar presença de plaquetas gigantes
Tempo de sangramento é prolongado
Agregação induzida pela ristocetina não acontece
Trombastenia de Glazmann
É uma trombocitopatia hereditária quase sempre autossômica recessiva, podendo ser raramente autossômica dominante.
Se caracteriza por ausência de agregação plaquetária e discrasia hemorrágica crônica.
O defeito básico consiste em anomalias quantitativas de qualitativas do complexo de GP IIb/IIIa, geralmente presente na membrana plaquetária.
Classifica-se de acordo com a quantidade de GP IIb/IIIa
Tipo I: É o mais deficiente (< 5%)
Tipo II: >5% e é variante com cerca de 50%, correspondem na clínica ao estado de portador.
Achados laboratoriais
Tempo de hemorragia prolongado
Agregação plaquetária deficiente com ADP, colágeno, epinefrina e trombina
Contagem e morfologia plaquetária são normais, assim como tempo de protrombina e APTT.
Diagnósticos laboratorial das coagulopatias
Coagulopatias são alterações da hemostasia que ocorrem no sistema da coagulação.
Fases da hemostasia:
Hemostasia primária
Vasoconstrição -> adesão plaquetária ao endotélio vascular lesado.
Ligação entre a glicoproteína Ib/IX/V na superfície das plaquetas e colágeno exposto mediada pelo fator de Von Willebrand (ponte plaqueta-colágeno).
Ativação plaquetária (mudam de forma e liberam os grânulos no plasma = tromboxane, ADP e fator de ativação plaquetária/PAF).
Agregação plaquetária -> trombo branco.
Sistema de coagulação
Sistema fibrinolítico
Hemostasia secundária (cascatade coagulação)
Via extrínseca e intrínseca -> trombina
Trombina: Converte fibrinogênio em fibrina, ativa o fator XIII, fator XIIIa liga fibrina-fibronectina-colágeno (estabilizando a fibrina). Ativa os fatores VIII e V e proteína C (na presença de trombomodulina).
A aspirina inativa enzima cicloxigenase evitando a síntese de PGH2 e tromboxano, prolongando o tempo de sangramento.
A via intrínseca é ligada a ativação de enzimas dentro do próprio sangue, e é desencadeada quando ocorre estase sanguínea (quando o fluxo diminui muito no local da lesão, a velocidade do fluxo diminui muito, leva a facilitação de interação entre alguma proteína, desencadeado a coagulação e formação de trombo).
A via extrínseca está relacionada a lesão vascular, e a exposição desses fatores intrínsecos a substâncias no interstício.
Independente de qual via se dá o processo, o resultado será ativação da protrombinase, que catalisa a transformação de protrombina em trombina. A trombina é importante pois catalisa a transformação de fibrinogênio em fibrina, formando a rede de coágulos sobre o qual vai se desenvolver o tampão.
Avaliação laboratorial da hemostasia
Necessidade de confirmar ou excluir uma diátese hemorrágica.
Queixas de sufusões hemorrágicas a mínimos traumas.
Avaliações pré-operatórias ou no seguimento clínico de outras doenças.
Equimoses espontâneas ou sangramento muscular
Pesquisas de história de sangramento excessivo após extração dentária ou pequenos cortes.
Causas de púrpuras não palpáveis: Plaquetopenia, plaquetopatias qualitativas, púrpura senil, escorbuto, síndrome de Curshing, púrpura simplex, CIVD, doença do soro.
Causas de púrpuras palpáveis: Púrpura de Henoch-Schonlein, vasculites sistêmicas, criofibrinogenemias, crioglobulinemias.
Hemostasia anormal
Sangramento de mucosas (epistaxe): Probabilidade de ser secundário a uma coagulopatias aumenta se o sintoma for recorrente, se piora com a idade, se ocorre nas duas narinas, sem causa anatômica identificada, história de sangramento anormal em outro lugar do corpo.
Sangramento traumático e pós-cirúrgico: Pode dar pistas importantes para a presença de uma coagulopatias.
Sangramento menstrual: Menorragia (sangramento menstrual excessivo) é manifestação comum nas coagulopatias, porém é mais frequente que seja secundária a causas ginecológicas. É quando a menstruação dura mais que 7 dias, ou fluxo abundante por mais de 3 dias.
Dificuldade de conter fluxo apenas com absorventes.
Inabilidade de fazer atividades do dia a dia 
Desenvolvimento de anemia ferropriva secundária em mulheres com dieta adequada
Sangramento articular e muscular: Hemartroses e hematomas musculares são característicos das hemofilias. Raramente ocorre em outras doenças, como Von Willebrand tipo 3. Causam muita dor e aumento do volume da articulação.
Doenças associadas e uso de medicamentos: Sangramento cutâneo ou mucosa pode ser consequência de uma hepatopatia, nefropatia grave, hipotireoidismo ou manifestação de falência de medula óssea. Síndrome de Cushing e amiloidose também pode se manifestar dessa forma. O uso de AINES, anticoagulantes orais, corticosteroides e aspirina também podem estar associado.
Coagulograma
Contagem de plaquetas: Detectar TROMBOCITOPENIA, que é a contagem de plaquetas inferior a 150mil. 
Tempo de sangramento: Teste de screening in vivo da hemostasia primária (plaqueta). 
Prolongado: Indica uma anormalidade plaquetária quantitativa ou qualitativa, defeiro na interação plaqueta-vaso (von Willebrand) ou doença vascular primária (vasculite, amiloidose, cushing)
A trombocitopenia prolonga o TS quando a contagem cai para menos de 100 mil (ex: 80 mil leva mais ou menos 10min, 40 mil leva aproximadamente 20 minutos, 10 mil ou menos leva mais de 30 min).
Tempo de protrombina: Avalia a via EXTRÍNSECA. 
O reagente tromboplástico não contém os fatores V, VII e X, que devem ser fornecidos pelo plasma do paciente, junto com a protrombina e o fibrinogênio. Se houver deficiência de qualquer um desses fatores, vai haver prolongamento do TP. 
Fibrinogênio em concentração normal -> prolongamento do TP deve-se a deficiência de alguns fatores do complexo da protrombina.
Plasma com fatores 5, 7 e 10, protrombina e fibrinogênio. Adiciona tromboplastina e cálcio. Avalia via extrínseca.
Causas de TP prolongado: Anormalidade na via extrínseca e comum (fatores VII, V, X, protrombina e fibrinogênio), uso de cumarínico (warfarina), deficiência de vitamina K (protrombina, fatores VII e X), doença hepática, inibidor de fator VII, ou deficiência hereditária de FVII (tipo hemofilia).
Tempo de tromboplastina parcial e ativador: Analisa VIA INTRÍNSECA e comum da cascata de coagulação (PK, CAPM, fatores XII, XI, IX, VIII, X e V, protrombina e fibrinogênio).
Mais sensível a deficiência de VIII e IX do que XI e XII e os da via comum;
Monitorização da anticoagulação com heparina e para screening do anticoagulante lúpico.
Prolongado se maior que 36 segundos, curto se menor que 24 segundos.
Prolongado: Uso de heparina, doença de von Willebrand adquirida, anticoagulante lúpico, inibidores de fatores VIII, IX, XI ou XII.
Tempo de coagulação: Tempo necessário para que o sangue coagule in vitro. É prova pouco sensível para detectar alterações no sistema global de coagulação.
Prolongamento: Hipofibrinogemia, deficiência de fatores intrínsecos, presença de anticoagulantes circulantes.
Método de controle de terapia com anticoagulantes, especialmente heparina
Agregação plaquetária: Exame in vitro para medir a taxa na qual as plaquetas em uma amostra de plasma, formam um aglomerado após a adição de reagente agregador.
Avaliar agregação plaquetária, detectar desordens congênitas e adquiridas de sangramento de plaquetas. Paciente precisa estar em jejum por pelo menos 4 horas.
Achados anormais podem indicar VW, síndrome de Bernard-Soulier, Trombastenia de Glanzmann, policitemia vera ou trombocitemia.
Podem ocorrer por medicamentos que interferem na função plaquetária (aspirina e AAS), uremia, microglobulinemia, doenças mieloproliferativas.
Tempo de trombina
Dosagem de fibrinogênio
É preciso saber informação sobre medicações em uso
Lesão tecidual por punção venosa deve ser mínima.
Os coagulantes de escolha são citrato de sódio (uma parte de coagulante para nove de sangue).
Plasma deve ser separado em até 30 minutos após a coleta, pode ser congelado por no máximo 4 horas.
Realizar testes em duplicata, paralelos
TP, TTPa e TT têm resultados expressos em segundos e comparados com o controle normal.
Nenhum exame laboratorial isolado informa sobre o comportamento global da hemostasia.
DISTÚRBIOS DAS PLAQUETAS E DA PAREDE DO VASO
Púrpura trombocitopênica imune ou trombótica
Sindrome hemolítica urêmica
Trombastenia de Glanzmann
Sindrome de Bernard-Soulier
Hemoglobinúria paroxística noturna
Síndrome da plaqueta cinza
DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO E TROMBOSE
Coagulação intravascular disseminada
Hemofilias A (VIII), B (IX) e C (XI – sangramento suave)
DVW
Inibidores de fator e disfunção plaquetária
DISTÚRBIOS DAS PLAQUETAS E DA PAREDE DO VASO
Trombocitopenia induzida por heparina
Sindrome antifosfolipide -> lúpus anticoagulante, anticorpo anticardiolipina
Fator V de Leiden e resistência a proteína C ativada
Deficiência de proteína C, S e antitrombina II
Mutação da protrombina
Niveis aumentados dos fatores VIII e XI
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAF)
Também é conhecida como síndrome de Hughes.
Doença sistêmica autoimune na qual o organismo produz anticorpos antifosfolipideos, que afetam a coagulação sanguínea e leva a formação de coágulos.
Obstrução da passagem do sangue = trombose.
Esses anticorpos estão presentes nos níveis séricos de forma continua
É causa importante de trombofilia adquirida em homens e mulheres de qualquer idade, assim como de abortos repetidos. 
Mais comum em indivíduos jovens e adultos de meia idade, predominante no sexo feminino.
A ocorrência da síndrome em pacientes com LES é de 34 a 42%.Causas
Não se conhece o mecanismo que leva a formação desses autoanticorpos
Associação de anticorpos antifosfolipideos com doenças autoimunes ou reumáticas, malignidades, doenças hematológicas, infecções, doenças neurológicas e drogas.
Fatores desencadeantes: Podem agir como gatilho para eclosão da SAF em indivíduo predispostos.
Intervenções cirúrgicas
Infecções graves (que requerem internação de ATB EV)
Gestação
Paciente em tratamento para SAF com falha no acompanhamento das dosagens de INR ou suspensão do uso de anticoagulante.
Fisiopatologia
Mecanismos pelos quais os AAFs interagem com a cascata da coagulação produzindo eventos cíclicos são especulativos.
É preciso ter atenção em indivíduos com LES doença primária que favorece a ocorrência de distúrbio de coagulação secundário!!
SAF é um distúrbio secundário tromboembolia secundária. 
Possíveis mecanismos pelos quais os AAFs induzem eventos trombóticos:
Podem se ligar com fosfolipídios de membrana das plaquetas, resultando em aumento de sua adesão e agregação.
Podem combinar com fosfolipídios da membrana das células endoteliais junto com a anti-b2-glicoproteina e induzir a ativação da célula endotelial (alteração na expressão de moléculas de adesão, citocinas, metabolismos das prostaciclinas, aumentando a adesão e agregação das plaquetas)
Podem interferir na interação com as proteínas C e S e afetas a formação do complexo de controle da coagulação
Esses anticorpos criam uma espécie de blindagem que impede a interação da trombomodulina com a trombina impedindo a ativação de proteína C.
Possíveis mecanismos pelos quais AAFs podem ser produzidos:
Autoimunidade
AAFs são uma resposta a antígenos da membrana interna (exemplo: fosfoserina), que são expostos por células não eliminadas da circulação devido à sobrecarga ou defeito no sistema de limpeza.
Também podem ser anticorpos de reação cruzada induzidos por antígenos exógenos de microorganismos.
A principal causa do início de produção desses anticorpos é devido a reações cruzadas. 
Doença autoimune é processo inflamatório. 
Esses anticorpos podem causar glomerulonefrites se agirem em vasos sanguíneos renais. Pode dar síndrome nefrítica (aguda, hematúria maciça, distrofismo eritrocitário) (síndrome nefrótica é crônica.)
Classificação
Primária ou idiopática: Aquelas em que os anticorpos surgem sem nenhuma doença subjacente.
Secundária: Associação com uma doença previamente existente, sendo comum associada a LES e outras colagenoses nas quais o anticoagulante ou inibidor lúpico também e comumente presente.
Pode ser secundária a neoplasias (linfoma, leucemia), doença infecciosas e uso de drogas (fenitoína, Clorpromazina, cocaína).
Sintomas
Variam de acordo com o local do vaso acometido
Trombocitopenia pode ser a primeira manifestação
Manchas esparsas na pele que aumento no frio (livedo)
Tromboflebite (oclusão de vasos sanguíneos superficiais)
Insuficiência cardíaca
Microtrombose disseminada (de vasos de pequeno calibre por todo o organismo).
Diagnóstico
Suspeita embasada na presença de evento trombótico em pessoas sem riscos importante como diabetes e aterosclerose.
Depende da associação de critérios clínicos como trombose de artérias ou veias e eventos obstétricos e critérios laboratoriais (anticorpos antifosfolipideos)
Os AAFs podem ser de três tipos principais:
Anticardiolipina
Anti beta-2 glicoproteína (valorizado apenas em títulos moderados ou altos)
Lúpus anticoagulante (o anti está relacionado ao anticorpo -> lúpus anticorpo de coagulação -> ele é antifosfolipideo).
Diagnóstico diferencial é a biópsia renal que busca síndrome nefrítica
Tratamento
Não tem cura, mas paciente pode evitar eventos trombóticos evitando ou corrigindo fatores de risco para trombose
Terapia com anticoagulante oral para o resto da vida (inibidores da vitamina K, como a Warfarina).
Tratamento deve ser moderado por exames de sangue periódicos.
Tempo de atividade de protrombina: Valor do índice internacional de normatização (INR) deve estar de acordo com a recomendação do reumatologista (ajustar NRI de acordo com objetivo terapêutico através de ajuste de dose da terapia anticoagulante).
Via intrínseca é menos importante no começo da coagulação do que a extrínseca, mas é muito importante para amplificar a cascata. Fatores que se ativam. 12 ---------superfícies negativas----------> 12a, que converte 11 em 11a, que converte 9 em 9ª
O fator 9a converte o 10 em 10a com ajuda do fator 8ª. O 10ª converte protrombina em trombina com ajuda do fator 5ª. Trombina converte fibrinogênio em fibrina
Via extrínseca é mais importante para dar início ao processo de coagulação. O fator tecidual é liberado de tecido lesado. O fator 7 é convertido em 7ª, e o fator tecidual e o 7ª se combinam para converter fator 10 em 10ª, aí continua como via intrínseca.
Trombina -> acelera a produção de fatores 11ª, 8ª e 5ª, logo, a cascata é amplificada para produzir o tanto de fibrina necessária em um tempo hábil.
Lesão tecidual -> colágeno exposto -> plaquetas grudam no colágeno ->