Resumo Avaliação Geriátrica

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Habilidades Médicas
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AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
Senescência – alterações fisiológicas do envelhecimento; é um processo natural.
Senilidade – quando as doenças incidem e alteram o envelhecimento natural; envelhecimento patológico.
	A AGA é um processo diagnóstico multidimensional, geralmente interdisciplinar, para determinar as deficiências ou habilidades dos pontos de vista médico, psicossocial e funcional. Avalia-se a capacidade cognitiva e funcional do idoso utilizando escalas e testes para cada item que se deseja avaliar
	Denomina-se ampla por fazer uma abordagem global ou abrangente, avaliando as três dimensões do completo estado de bem-estar. Difere de um atendimento médico habitual por se concentrar nos idosos frágeis, portadores de múltiplas morbidades; por usar, com frequência, equipe interdisciplinar; por dar ênfase ao estado funcional e à qualidade de vida. Além disso, é bastante comum o uso de escalas de avaliação, o que facilita a comunicação entre os membros da equipe e a comparação evolutiva. É também conhecida como Avaliação Geriátrica Multidimensional (AGM) ou Avaliação Geriátrica Global (AGG).
	Tem como objetivos principais obter um diagnóstico global, desenvolver um plano de tratamento e de reabilitação e facilitar o gerenciamento dos recursos necessários para o tratamento. Para tanto, seguem três principais pontos:
- o idoso propriamente dito, com seus complexos problemas;
- a condição funcional e a qualidade de vida, enfaticamente focados;
- envolvimento de uma equipe interdisciplinar. 
	Vários estudos confirmam os objetivos e benefícios da AGA. Dentre eles:
Maior precisão diagnóstica;
Melhora do estado funcional e mental;
Redução da mortalidade;
Diminuição da internação hospitalar;
Ajuda a estabelecer critérios para internação hospitalar ou em instituições de longa permanência;
Orienta adaptações ambientais;
Avalia o grau de comprometimento mental, motor ou psíquico;
Estabelece metas nutricionais e de otimização terapêutica;
Criação de politicas públicas de ação na saúde e destinação de recursos.
	Pacientes idosos considerados de alto risco para rápida deterioração clínica:
Idade superior a 80 anos
Vivem sós
Estado de luto ou deprimidos 
Tem deficiência cognitiva
Caem com frequência
Tem incontinência urinaria e/ou fecal
Não souberam lidar com acontecimentos do passado 
Parâmetros avaliados: 
Equilibrio e mobilidade
Funcao cognitiva
Capacidade de o indivíduo realizar atividades básicas da vida diária 
Capacidade do indivíduo de realizar as atividades instrumentais da vida diária
Condições emocionais
Disponibilidade e adequação de suporte familiar e social
Condições ambientais
Estado e risco nutricional 
A OMS conceitua três domínios específicos que definem os objetivos da AGA:
deficiência – definida como a perda da estrutura corpórea, aparência ou função de um órgão ou sistema;
incapacidade – refere-se a restrição ou a perda da habilidade;
desvantagem – restrições ou perdas sociais e/ou ocupacionais experimentados por uma pessoa. Na realidade, define dependência.
Avaliação clínica
	Frequentemente, a apresentação clinica do idoso é atípica e tardia, dando-se por meio de queixas inespecíficas, vagas e mal caracterizadas. O conceito de “doença única”, na qual todos os sinais e sintomas seriam explicados por um único problema, não vale para o idoso, que se apresenta com a soma dos sinais e sintomas de uma ou mais doenças agudas ou subagudas e uma ou mais doenças crônicas.
Equilíbrio e Mobilidade 
	O aparelho locomotor sofre importantes modificações, reduzindo a amplitude dos movimentos, alterando a marcha caracterizada, então, por passos mais curtos e mais lentos, e, não raro, pelo arrastar dos pés. Os movimentos dos braços perdem em amplitude e tendem a se manter mais próximos do corpo. O centro de gravidade corporal se adianta e a base de sustentação se amplia, buscando maior segurança e equilíbrio. 
	O equilíbrio e a mobilidade são fundamentais para uma vida independente, sendo também avaliados por testes. Entre os testes, destacamos:
Teste do equilíbrio e marcha – realizado por meio do protocolo de Mary Tinetti. A grande propensão dos idosos à instabilidade postural e à alteração de marcha aumenta o risco de quedas. O teste é capaz de avaliar as condições vestibulares e da marcha do paciente. 
Equilíbrio:
Marcha:
Get up and Go – é realizado com o paciente levantando-se de uma cadeira reta e com encosto, fazendo o paciente caminhar 3 metros e voltando, após girar, para o mesmo local e tornando a sentar-se. Avalia-se mobilidade, equilíbrio e marcha. 
Timed get up and go test – É avaliado o tempo necessário para o indivíduo realiazar a tarefa.
Inferior ou igual a 10 segundos: individuo independente sem alterações no equilíbrio 
Inferior ou igual a 20 segundos: indivíduo independente em transferências básicas 
Superior ou igual a 30 segundos: indivíduo dependente em muitas atividades da vida diária 
Sinal de Romberg – realizado com o individuo em posição ereta, pés unidos e olhos fechados. É positivo se há aparecimento de oscilações corpóreas, podendo ocorrer quedas ou apoiar com uma perna na frente. 
Função Cognitiva
Cognição é um conjunto de processos mentais que permite pensar, perceber e aprender. Inclui atenção, percepção, memória, raciocínio, juízo, imaginação, pensamento, linguagem e etc. 
Suas doenças causam perda da autonomia e progressiva dependência e sobrecarga aos familiares e cuidadores 
Necessita de uma ampla equipe multiprofissional para o atendimento das necessidades 
Necessita de escalas e testes para detectar precocemente as alterações 
Miniexame do estado mental (MEEM) – Instrumento mais usado e há grande influencia da escolaridade. 
Analfabetos: 20 pontos
1-4 anos: 25 pontos
5-8 anos: 26 pontos 
9-11 anos: 28 pontos
Superior a 11 anos: 29 pontos
Questionário resumido do estado mental (MSQ) – Avaliacao geral da cognição sem interesse em detectar alterações mínimas ou localizadas. Sofre influencia da escolaridade. Um ponto para resposta errada: 
0 a 2 pontos: intacto
3-4 pontos: dano leve
5-7 pontos: dano moderado
8 a 10 pontos: dano grave 
Fluência Verbal 
Teste realizado para o estudo da linguagem e da memoria semântica
Solicitar o indivíduo que diga o maior numero de itens da mesma categoria semântica (animais, frutas) ou fonêmica (mesma letra) durante 1 minuto. 
Escore é a soma do numero de itens e exclui as repetições 
Escolaridade menor que 8 anos: mínimo 9 itens
Escolaridade maior que 8 anos: mínimo de 13 itens 
Capacidade do indívíduo realizar as atividades básicas da vida diária 
São definidas como atividades básicas da vida diária as tarefas que o indivíduo realiza para o seu autocuidado. A incapacidade em executá-las indica 
Alto grau de dependência com consequente complexidade 
Aumento do custo social e financeiro
Avalia-se a capacidade do indivíduo de realizar essas tarefas, observando:
Se é independente, Total dependente ou Parcialmente dependente 
E se necessita de ajuda mecânica como bengalas, andadores ou cadeiras de rodas. No item referente à incontinência, deve-se observar se é intermitente, contínua ou noturna. 
As escalas se baseiam em informações do paciente ou de cuidadores sobre as dificuldades e a necessidade de ajuda para execução das atividades avaliadas. 
Há diversas escalas e testes para avaliação desse item, porém apresentam limitações e, por esse motivo, são insuficientes para um diagnóstico funcional completo 
Dentre as escalas mais utilizadas em nosso meio, podemos citar a escala de Katz (Quadro 12.11) e a escala de Barthel (Quadro 12.12) 
É a que apresenta a adaptação transcultural para o nosso meio: 
O - Independente em todas as seis funções; 
1 - Independente em cinco funções e dependente em uma função; 
2 - Independente em quatro funções e dependente em duas funções; 
3 - Independente em três funções e dependente em três funções; 
4 - Independente em duas funções e dependente em quatro funções;5 - Independente em uma função e dependente em cinco funções; 
6 – Dependente em todas as seis funções
Outra escala muito utilizada é a escala de Barthel, que avalia 10 funções:
Essa escala permite uma gradação mais ampla na classificação da dependência, indo desde a dependência total (0) até a independência máxima (100). 
Capacidade do indívíduo realizar as atividades instrumentais da vida diária 
São atividades necessárias para uma vida independente e ativa na comunidade. 
De acordo com a capacidade para realizar essas atividades, é possível determinar se o indivíduo pode viver sozinho. 

Uma escala muito utilizada no nosso meio é a escala de Lawton e o questionário de pfeffer
Escala de Lawton:
O questionário de Pfeffer para atividades funcionais (1982) é utilizado para avaliar a autonomia funcional do indivíduo referente às atividades do dia a dia. 
É utilizado frequentemente para avaliar se o déficit cognitivo é acompanhado de limitações na capacidade funcional. Não adaptado e não validado. 
O escore para um indivíduo normal é menor que 6 pontos; 
Valores superiores indicam comprometimento, ou seja, dificuldade em realizar atividades instrumentais
Condições emocionais do paciente: 
É um processo complexo que depende das vivencias, condições sociais e culturais. Valorização excessiva de produzir e consumir, leva muitos idosos a se considerarem mais dependentes e incapazes e aceitar sinais e sintomas de doenças como algo próprio do envelhecimento. 
Alterações no comportamento que persistem por um tempo de 2 semanas como irritabilidade, pessimismo, sensação de menos valia, falta de interesse, distúrbios de memoria e o afastamento social – não devem ser considerados normal (possíveis sinais de depressão) 
A depressão tem maior prevalência; a duração costuma ser mais longa e tem mais recorrência nos idosos, o que justifica o uso rotineiro de escalas para sua detecção. Na maioria das vezes, está mascarada em sintomas físicos, os quais não melhoram apesar de inúmeros tratamentos. A escala de depressão geriátrica (GDS) é uma das mais utilizadas:
Escala de depressão de Yesavage 
Disponibilidade e adequação de suporte familiar e social 
Redes de suporte social – conjunto de pessoas que mantem entre si laços típicos das relações de dar e receber, atendendo á motivação do ser humano de viver em grupo. 
As redes de suportes sociais são classificadas em: 
Sistemas informais de suporte: todas as redes de relacionamento entre membros de uma família, amigos e vizinhos
Sistemas formais de suporte: hospitais, atendimento domiciliar, instituições de abrigo e programas formais de capitação pessoal voltados ao atendimento da população 
A falta de suporte e de adequação do idoso contribuem negativamente para saúde e capacidade funcional. As perguntas sugeridas são: 
O paciente sente-se satisfeito e pode contar com familiares para ajudá-lo a resolver seus problemas? 
O paciente participa da vida familiar e oferece apoio quando os outros membros têm problemas? 
Há conflitos entre as gerações que compõem a família? 
As opiniões emitidas pelo paciente são acatadas e respeitadas pelos membros que compõem o núcleo familiar? 
O paciente aceita e respeita as opiniões dos demais membros da família? 
O paciente participa da vida comunitária e da sociedade em que vive? 
O paciente tem amigos e pode contar com eles nos momentos difíceis? 
O paciente apoia os seus amigos quando têm problemas?
Outro tipo de avaliação é a utilização do Apgar da família e Apgar dos amigos
Maus-tratos 
É um grave problema que acomete a população infligidos por familiares, cuidadores ou outras pessoas de sua convivência.
Estado e risco nutricionais 
O processo de envelhecimento é acompanhado de varias modificações morfológicas e funcionais que interferem na alimentação e nutrição: 
Aumento do tecido adiposo
Diminuicao da massa muscular e da agua corporal total
Reducao e perda do paladar e olfato
Diminuicao da producao de pepsina e do acido cloridrico 
Reducao da ingesta de alimentos e absorcao de vitamina B12, derro e folato
A triagem e a avaliacao nutricional são itens para identificar os idosos em risco nutricional ou desnutridos na triagem e provaveis causas e quantificar o grau de comprometimento na avaliacao nutricional.
Triagem – realizada por escalas 
Avaliação Nutricional – É realizada pela historia clinica (perda ou ganho de peso, alterações do padrão alimentar, sintomas gastrointestinais, avaliação da capacidade funcional, antecedentes patológicos, uso de medicamentos, historia social, historia dietética), exame físico, antropometria, exames laboratoriais, índices múltiplos, escalas e exames que medem a composição corporal. 
Peso 
Medida importante para avaliação da composição corporal. Realizar diariamente nos hospitalizados e mensalmente nos pacientes ambulatoriais. Importante avaliar se há perda de peso e em qual período ela ocorreu. 
Em pacientes acamados: 
CP – Circunferência da panturrilha 
AJ – Altura do joelho 
CB – Circunferência do braço 
DCSE – Dobra cutânea subescapular 
Altura 
Ela reduz a partir dos 40 anos de idade e cerca de 1 a 2,5 cm por década. Em idosos acamados, medir a altura com um indivíduo deitado em uma superfície plana ou usar a equação de Chumlea: 
Outro modo, utiliza-se a medida da envergadura do braço, que é equivalente a altura (Medida do comprimento entre a extremidade distal do 3o quirodáctilo direito e esquerdo):
Altura do Joelho
Perna flexionada em um ângulo de 90°; Posicionando a base da régua embaixo do calcanhar, a haste pressionando a superfície da fíbula com o indivíduo deitado.
Circunferência do Braço
Avalia gordura subcutânea e músculo; Medida com braço relaxado ao longo do corpo na linha média, que foi definida com o braço flexionado, entre olécrano e acrômio
Circunferência da Panturrilha
Medida mais sensível para avaliação da massa muscular em idosos. É feita na maior circunferência no espaço entre tornozelo e joelho.
Circunferência Abdominal
Medida feita com uma fita métrica não extensível, com o idoso em pé, no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca; 
Há uma correlação com o IMC e prediz o depósito de gordura visceral na região abdominal e consequente risco cardiovascular
Circunferência da Cintura
Medida feita com uma fita métrica não extensível, com o idoso em pé, no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca; Deve ser feita no local da cintura natural ou na menor curvatura entre a última costela e a crista ilíaca. 
Razão Cintura-Quadril
Medida de avaliar a distribuição intra-abdominal de gordura e esta associado ao aumento de processos mórbidos
RCQ de risco:
    -Homens >1,0
    -Mulheres >0,85
Índice de massa corporal 
Medida para a avaliação da massa corporal em idosos e utiliza-se a seguinte formula: kg/ m²