Clínica Médica II

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SÍNDROME NEFRÓTICA 
Drª Ana Matilde Schramm 
por Caio César Almeida 
CONCEITOS GERAIS 
Não é uma doença só. A síndrome nefrítica e a síndrome nefrótica são uma série de doenças 
que se agrupam por características em comum. Hematúria, fala mais a favor de nefrítica, e 
proteinúria é mais característico de nefrótica. Só que a proteinúria da síndrome nefrótica tem 
um valor muito específico que veremos a seguir. 
Na síndrome nefrótica, temos o seguinte: proteinúria, hipoalbuminemia, edema e 
dislipidemia. 
Quanto à epidemiologia: a síndrome nefrótica é 15 vezes mais comum em crianças. Pode 
apresentar caráter familiar e existem formas congênitas. Por isso foi dito na aula de 
insuficiência renal crônica que é importante pesquisar proteinúria em familiares de pessoas 
que têm distúrbio renal (rastreamento para diagnóstico precoce). 
Há várias formas de síndrome nefrótica, e as que serão explicadas mais adiante são todas 
primárias. Isso não quer dizer que a síndrome nefrótica não possa vir secundariamente a um 
lúpus, por exemplo (tanto que a classe IV do lúpus, membranosa, é uma síndrome nefrótica). 
Então, pode haver um quadro de HIV, neoplasia e evoluir com síndrome nefrótica. Porém, as 
formas secundárias têm mais ou menos as mesmas características. Ainda há a forma 
idiopática, cujo diagnóstico é por exclusão (procuram-se todas as possíveis causas e tal). 
FISIOPATOLOGIA 
Vamos lembrar, mais uma vez, da barreira de filtração glomerular: células endoteliais, 
membrana basal e os podócitos. 
Proteinúria. A característica principal da síndrome nefrótica é a proteinúria maior ou igual a 
3.5 g em 24 h. “Uma vez, eu coloquei 3.4 g na prova e responderam ‘quase nefrótica’ (serto). 
Se for 3.4 g, NÃO É SÍNDROME NEFRÓTICA”. Na criança é outro valor: acima de 50 mg/kg/dia. 
* Só pra lembrar que a quantidade considerada absolutamente NORMAL de proteínas na urina 
é de até 150 mg. Valores entre 150 – 300 mg podem ocorrer em algumas situações sem 
significado patológico direto: febre, exercício intenso, infecção urinária, gravidez. Acima de 
300 mg, proteinúria! 
Lembram-se, da aula de fisiologia renal, que o rim não foi feito pra deixar passar proteína? E as 
proteínas são muito maiores que os poros da barreira de filtração glomerular. Mesmo que 
houvesse ruptura razoável dessa estrutura, a barreira de filtração contém proteínas que 
conferem carga negativa a ela, e isso deveria repelir as proteínas. Se as proteínas estão 
passando, pode ter acontecido: “buraco” na barreira, perda da carga da barreira, ou a soma 
dos dois. Logo, deve haver alguma coisa errada na barreira de filtração que justifique 
proteinúria (não é normal que uma molécula de carga negativa passe por uma barreira de 
carga negativa) ou hematúria (a hemácia se espreme todinha, hemácias dismórficas). Esses 
150 mg que vemos na proteinúria normal são proteínas tubulares, que revestem as células 
tubulares. 
Hipoalbuminemia. Por causa da proteinúria muito intensa, ocorre hipoalbuminemia. O normal 
da albumina sérica é de 3.5 – 5 g/dL. É comum vermos pacientes com síndrome nefrótica com 
1 ou 2 g/dL de albumina. 
 
Edema. Existem várias teorias pra explicar o edema. A teoria mais simples e óbvia de 
entendermos é que as proteínas seguram o líquido dentro dos vasos (pressão oncótica). Se há 
hipoproteinemia, a pressão oncótica cai e a água vaza pro terceiro espaço. O edema nefrótico 
tem cacifo. Pode haver ascite, derrame pleural... 
 
Dislipidemia. O fígado tenta compensar a baixa de albumina produzindo lipoproteínas, 
principalmente VLDL e LDL. A manifestação disso é a lipidúria. 
RESUMO: proteinúria → hipoalbuminemia (e aumento de LDL e VLDL) → baixa pressão 
oncótica → diminuição do volume extravascular → extravasamento de plasma pro terceiro 
espaço → rim interpreta isso tudo como hipovolemia → estimula sistema renina-angiotensina-
aldosterona → retenção de sódio e água. (Em destaque, os dois mecanismos que culminam 
em edema.) 
 Baixa pressão oncótica: UNDERFILL. 
 Reabsorção de sódio e água: OVERFLOW. 
(Para as pessoas que ouviram o áudio: a professora fala o contrário nesse momento, e se 
corrige lá na frente depois. Coloquei logo o certo aqui pra não confundir tudo.) 
O edema nefrótico pode levar à anasarca. (Nessa hora, ela aponta no slide “↓PV” e não 
lembra o que é. Também não faço ideia do que seja.) É raro ter hipertensão. 
É importante fazer a diferenciação entre o edema nefrítico e o edema nefrótico: 
 No nefrítico, como é um processo inflamatório e o lúmen dos capilares está diminuído, 
o paciente não vai urinar direito: oligúria, retenção de líquido → hipervolemia; 
 No nefrótico, o paciente é normovolêmico. O que acontece é que ele não tem pressão 
oncótica suficiente pra manter o plasma no intravascular. “Mas professora, e essa 
retenção de sódio e água aqui?” Ok, ele retém sódio e água, mas como não há 
albumina pra segurar esse plasma, ele vaza por terceiro espaço. Por causa disso que a 
hipertensão é rara. 
Pode haver diarreia (por edema das alças intestinais), anorexia, distrofia nutricional, dor 
abdominal que chamamos de crise abdominal nefrótica (decorrente de ascite + edema das 
alças intestinais). 
A diferença entre underfill e overflow: 
 Underfill Overflow 
Filtração glomerular > 50 < 50 
Albumina < 2 g/dl > 2 g/dl 
Hipertensão Ausente Presente 
Hipotensão postural Presente Ausente 
 
Dividir sintomas em caixinhas bonitinhas em se tratando de corpo humano não dá. Na 
verdade, as duas coisas acontecem ao mesmo tempo. Algumas pessoas têm mais 
hipoalbuminemia e “incham” tanto quanto aquelas que têm menos hipoalbuminemia. Isso 
ocorre porque numa ocorre mais reabsorção de sódio e água que na outra, respectivamente. 
Logo, as duas teorias são válidas. 
Como é um conjunto de doenças, para a investigação precisamos de: proteína totais e frações, 
perfil lipídico, EAS e proteinúria de 24h. O paciente pode ter edema, hiperlipidemia, 
hipoalbuminemia, tudo bonitinho pra ser síndrome nefrótica. Se a proteinúria de 24h não vier 
maior ou igual a 3.5g, NÃO É SÍNDROME NEFRÓTICA! 
Pode haver glicosúria. Ela reflete dano nos túbulos (que leva a diminuição da capacidade de 
reabsorção de glicose). Ainda que a síndrome nefrótica seja manifestação de uma alteração 
glomerular, isso não quer dizer que será o único local de dano, visto o dano tubular. 
Pra fazer investigação laboratorial, solicita-se: 
 Dosagem de complemento; 
 Eletroforese de proteínas: pode-se verificar elevação de α-2 e β-globulinas, e isto 
traduz uma hipoalbuminemia antiga; se houver elevação de γ-globulina, a síndrome 
nefrótica é secundária a outra doença, não-idiopática; e se houver diminuição de γ-
globulina, a síndrome nefrótica geralmente é primária, mas também pode ser 
secundária); 
 Sorologia (HIV, HBV, HCV...); 
 Dosagem de anticorpos; 
 Hemograma; 
 Pesquisa de parasitos: algumas parasitoses podem causar síndrome nefrótica, como a 
esquistossomose e a malária. 
Isso aqui é uma eletroforese de proteínas. A albumina é a proteína em maior quantidade. E 
estas são as outras: α1-antitripsina, α-fetoproteína, α2-globulina, macroglobulina, β-
lipoproteína, transferrina, imunoglobulinas (IgM, IgG, IgA...). Isso aqui é o normal. 
 
Qual a utilidade em pedir a eletroforese de proteínas? Geralmente quando a albumina cai, as 
outras podem subir. Elas podem indicar uma paraproteinemia (mieloma múltiplo, amiloidose). 
Então, fazemos a eletroforese de proteínas pra verificar se as outras proteínas estão 
aumentadas. Se isso ocorrer, dificilmente a síndrome nefrótica é idiopática, provavelmente é 
secundária a outra doença. Isto serve para fazermos essa distinção. 
Quando fazer biópsia renal em adultos? SEMPRE,porque síndrome nefrótica em adulto 
sempre é ruim. Em idoso, a síndrome nefrótica tem muita relação com neoplasia. As crianças 
com síndrome nefrótica geralmente têm um prognóstico muito bom. As situações em que 
deve ser feita a biópsia em crianças: síndrome nefrótica depois dos 7 anos de idade 
(resistência a corticoide, recidivas frequentes ou redução da função renal). 
* Se a síndrome nefrótica aparecer antes dos dois anos, muito provavelmente é uma forma 
congênita. 
Vamos, então, aos principais tipos de síndrome nefrótica, que são quatro. Estas são as 
primárias. As secundárias também podem aparecer com esses tipos histológicos. Então, 
pedem-se o FAN, complemento, eletroforese de proteínas, EAS, sorologia (hepatites, HIV), 
pesquisa de parasitos... Tudo isso pra achar uma causa que confira a síndrome nefrótica do 
paciente como secundária. Se não há causa base, a síndrome nefrótica é primária/idiopática (o 
diagnóstico é por exclusão). 
Eis os quatro tipos histológicos: 
I. Lesão mínima; 
II. Glomeruloesclerose segmentar focal; 
III. Glomerulonefrite membranosa (a mesma do lúpus); 
IV. Glomerulonefrite membranoproliferativa (quase igual a classe IV da nefrite lúpica). 
LESÃO MÍNIMA 
Ocorre principalmente em crianças. É uma das formas mais benignas que existe. Lembram-se 
disso aqui? 
Quando acontece a síndrome nefrítica pura, é pós-infecção estreptocócica, e a síndrome 
nefrótica pura é por lesão mínima. É a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças. 
Quando presente em adultos, é secundária a drogas, toxinas, HIV, linfomas. Inicia-se entre dois 
e seis anos de idade (necessidade de biópsia se acima de sete anos) com predomínio no sexo 
masculino. Constitui uma síndrome nefrótica pura, como já dito, tendo característica nefrítica 
(hematúria) em apenas 15 – 20% dos casos. 
Isso aqui destacado são os podócitos, para 
que possamos ver como os pedicelos dos 
podócitos estão intimamente ligados, e entre 
os pedicelos ocorre a filtração glomerular. (: 
Na síndrome nefrótica por lesão mínima, os 
podócitos perdem essa interdigitação e se 
separam. Abre-se um espaço por onde a 
albumina pode escapar. ): 
Professora faz um comentário sobre o uso do 
termo “fusão dos pedicelos” que não está 
mais em voga. 
Se fizermos biópsia renal, não veremos NADA na microscopia óptica. Talvez com muito boa 
vontade dê pra ver os podócitos. Quem sabe um patologista experiente consiga ver... 
 
 
Por isso que chamamos de lesão mínima. Não 
tem nada na microscopia óptica (proliferação, 
excrescente) 
Na biópsia renal, retiram-se três partes: uma 
pra microscopia óptica, uma pra microscopia 
eletrônica e outra pra imunofluorescência. 
 
Pra ver o pedicelo dos podócitos MESMO, precisaremos da microscopia eletrônica. Se a 
localidade em que você está não possuir microscopia eletrônica e/ou imunofluorescência, não 
dá pra fazer biópsia. 
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR FOCAL 
É mais ou menos parecida com a classe III da nefrite lúpica. Ela faz uma esclerose segmentar 
(num pedaço do rim) e focal (em pedaços de glomérulo). 
 Não tem um bom prognóstico; 
 Costuma evoluir muito rapidamente com insuficiência renal crônica; 
 Pode causar síndrome nefrótica idiopática ou secundária a drogas (heroína), HIV, 
anemia falciforme; 
 Desencadeia proteinúria não-seletiva, ou seja, a perda não é exclusiva de albumina 
(são excretadas imunoglobulinas, por exemplo, que podem gerar quadro de 
imunossupressão); 
 Pode ter caráter familiar; 
 30 – 50% desses pacientes são hipertensos; 
 Hematúria associada em até 75% dos casos; 
 Quase 30% dos pacientes já possuem insuficiência renal no momento do diagnóstico. 
 Pode cursar com glicosúria (indicativo de esclerose tubular associada). 
Observem a diferença entre um glomérulo normal e um glomérulo com esclerose segmentar 
focal: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se a esclerose segmentar focal progredir, o glomérulo fica assim, todo esclerosado: 
 
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA 
É a mesmíssima membranosa do lúpus. Aqui será explicado o porquê do nome “membranosa”. 
 Pode ser primária; 
 Se for secundária, relaciona-se com: lúpus, síndrome de Sjögren, tireoidite, neoplasia 
de mama/cólon/pulmão, leucemia, linfoma, hepatite B, malária, hanseníase e uso de 
anti-inflamatórios não-esteroides; 
 Grande maioria dos pacientes tem mais de 30 anos de idade; 
 Quanto mais avançada a idade, maior associação com cânceres. Proteinúria MACIÇA 
(muito edema; colesterol pode chegar a 900 mg/dl, sendo que: menor 200 é 
considerado desejável; 200 a 239, limítrofe; maior ou igual a 240, alto); 
 Risco elevado de tromboses como TEP e TVP (pela perda de antitrombina III). 
 Não há consumo de complemento; 
Por que o nome “membranosa”? Lá na fisiologia foi dito que quem se adere à membrana basal 
é o podócito. Um não vive sem o outro. Na glomerulonefrite membranosa, imunocomplexos 
se interpõem entre podócito e membrana basal. Com isso, a membrana basal faz espículas 
(spikes) pra tentar englobar os imunocomplexos e ficar em contato íntimo com os podócitos. É 
uma tentativa malsucedida de resolver o problema. 
 
 
A membrana basal acaba ficando muito espessa, ferrando com a filtração glomerular, e é esta 
a alteração vista no histopatológico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA 
Muito parecida com a classe IV da nefrite lúpica. 
 É uma causa de glomerulonefrite crônica em crianças mais velhas (10 anos) e adultos 
jovens; 
 Consome complemento; 
 Mais comum na segunda década de vida; 
 Maioria dos pacientes cursa com síndrome nefrótica, mas também pode apresentar 
síndrome nefrítica (presença de hematúria, por vezes macroscópica); 
 Hipertensão é muito comum; 
 Possui tipos histológicos I, II, III. “Não vou entrar em detalhes, mas o tipo III tem 
recidiva de 100% nos transplantes, nem adianta transplantar”; 
Aqui, o imunocomplexo se deposita entre a membrana basal e a CÉLULA ENDOTELIAL. A matriz 
mesangial tenta resolver o problema, emitindo projeções visando a retirada dos 
imunocomplexos (geralmente sem sucesso). Isso acaba ferrando a filtração glomerular. 
O que vemos na microscopia é um “duplo-contorno”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
Há o tratamento geral e o tratamento específico pra cada uma das variantes (lesão mínima, 
membranosa...). Medidas do tratamento geral são: 
 Restrição sódica; 
 Diurético: cuidado ao usar diuréticos de alça! Lembrar que o paciente está 
NORMOVOLÊMICO; 
 Usar antiproteinúricos: IECA e BRA. Eles não irão acabar com a proteinúria, mas sim 
tentar proteger o glomérulo dos efeitos deletérios da proteinúria! Visa melhorar o 
prognóstico, na tentativa de evitar a insuficiência renal crônica. Os IECAs vão gerar 
uma vasodilatação da arteríola eferente, diminuindo a hipertensão intraglomerular e a 
filtração glomerular, e consequentemente a proteinúria; 
 O que vai acabar com a proteinúria é o uso de imunossupressores. 
Os tratamentos específicos, não serão cobrados em prova (sic): 
a) Lesão mínima: corticoide! “Não quero que vocês saibam doses, basta saber que são 
prednisona, ciclofosfamida e ciclosporina. Só.” (Mas tá aí o slide, pra quem gosta dos 
detalhes.) 
 
Algumas pessoas não se dão muito bem com corticoide por causa dos efeitos colaterais 
(hipertensão, acnes, úlcera gástrica, síndrome de Cushing, entre outros). Quando a pessoa tem 
muito efeito colateral com corticoide, podemos partir pra essas alternativas (ciclofosfamida e 
ciclosporina). Pode acontecer, ainda, de o paciente não responder ao uso de corticoide a 
proteinúria não melhora nada, então podemos associar“os dois” (corticoide + 
imunossupressor). 
b) Glomeruoesclerose segmentar focal: já se deve iniciar a terapia com associação entre 
corticoide e imunossupressor. 
 
Geralmente, usa-se a ciclofosfamida ou o micofenolato de mofetil (MMF). É difícil conseguir 
remissão com apenas corticoide. É diferente da lesão mínima que o tratamento inicia com 
corticoide e só passamos pro imunossupressor se houver alguma 
impossibilidade/inconveniência no seu uso. Aqui, já começamos com imunossupressor. 
c) Glomerulonefrite membranosa e membranoproliferativa: sempre tem que fazer corticoide 
com alguma outra coisa! 
 
COMPLICAÇÕES 
 Infecção! Isso porque o paciente perde imunoglobulina, perde proteínas como 
transferrina, etc. Peritonite (edema de alças intestinais piora a peritonite), celulite, 
infecção do trato urinário, viroses. É importante manter a atenção em relação a essas 
complicações para que seja instituída a antibioticoterapia precocemente, se 
necessário. Em alguns casos, pode-se fazer antibioticoprofilaxia; 
 Outra complicação é a dislipidemia. A dislipidemia é ruim, principalmente pro sistema 
cardiovascular; 
 Pode haver anemia (perda de transferrina), osteopenia (perda de vitamina D); 
 Disfunção tubular progressiva (com possível evolução para insuficiência renal crônica); 
 Tromboembolismo é uma complicação muito comum que pode acontecer 
principalmente na glomerulonefrite membranosa (por perda da antitrombina III e da 
proteína S e aumento dos fatores pró-coagulantes com o de von Willebrand). Ainda há 
No Brasil, é 
o esquema 
mais usado. 
a hiperagregabilidade plaquetária. O tromboembolismo pode se manifestar como TEP, 
TVP, trombose de veia renal ou de veia cava. 
PROGNÓSTICO 
 Da lesão mínima: ótimo. Se for criança entre 2 e 7 anos, ótimo! Prognóstico muito 
bom. Remissões e recidivas em até 95% dos casos. As recidivas costumam ser leves e é 
só recomeçar o mesmo tratamento anterior que há resposta, exceto naqueles que têm 
resistência aos corticoides e precisam de imunossupressores. Nos adultos, remissões e 
recidivas em até 75% dos casos. Neles, o prognóstico não é ruim, mas não é tão bom 
quanto em crianças. 
 Da glomeruloesclerose segmentar focal: Num intervalo de 6 a 20 anos, cerca de 60% 
desses pacientes evoluem para IRC. Se houver colapso glomerular, a progressão pra 
insuficiência renal é mais rápida (em 3 anos). 
 Da glomerulonefrite membranosa: em até 30% dos casos há remissão total e 
espontânea. Remissão parcial em 25%. Leva cerca de 30 anos até evoluir pra IRC. 
Atenção em pacientes idosos com síndrome nefrótica por glomerulonefrite 
membranosa, procurar NEOPLASIA. Se houver lesão tubular, pode ocorrer atrofia 
tubular consequente. É um pouco mais frequente no sexo masculino. 
 Da glomerulonefrite membranoproliferativa: 50% evolui pra IRC, com necessidade de 
diálise. Os pacientes com tipo histológico III não tem pra transplante renal, porque a 
recidiva da síndrome nefrótica é de 100%.