ANEMIAS CARENCIAIS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Prévia do material em texto

FACULDADE ANHANGUERA DE SANTA BÁRBARA D’OESTE
ANEMIAS CARENCIAIS: DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
SANTA BÁRBARA D’OESTE
Novembro de 2010
INTRODUÇÃO
As Anemias Carenciais representam um grupo de alterações no qual, apesar de não apresentar doença específica há carência de elementos essenciais para produção de hemácias (ferro, folato ou Vitamina B12). As anemias carenciais podem ocorrer em qualquer idade, sendo mais freqüente na criança devido à grande necessidade de produção de células, nesta fase, para fazer frente ao processo de crescimento A correspondem às causas mais freqüentes de anemias carenciais,em nosso meio.
Entre as causas de carência alimentar devemos ressaltar a ingestão deficiente de elementos ricos em ferro. A principal fonte de ferro é a mioglobina de origem animal (sobretudo carne, fígado e ovos) e nos de origem não animal, verduras, legumes e vegetais. No entanto, o organismo humano tem uma capacidade muito maior de absorver o ferro de origem animal.
Na faixa etária do recém nascido, a alimentação inadequada é a principal causa de anemia. No pré-escolar (1 a 6 anos), além da dieta inadequada, a verminose representa outra causa muito comum. A incidência de anemia carencial nas mulheres jovens e adultas é maior que nos homens. 
No indivíduo adulto e no idoso, além da carência alimentar, a perda sangüínea digestiva (por hérnia de hiato, úlceras, gastrite ou hemorróidas), deve constar entre as causas mais comuns de anemia.
Além de deficiência de ferro, a dieta inadequada leva à carência de outros elementos essenciais, como vitamina B12, ácido fólico e proteínas. A Vitamina B12 e as proteínas são encontradas nas carnes, enquanto que as verduras cruas correspondem à principal fonte de ácido fólico. A ingestão freqüente de álcool pode levar à anemia, tanto pela ingestão alimentar deficiente, como por inibir a absorção de alguns elementos nutritivos.
As doenças crônicas de origem infecciosa, inflamatória ou neoplásica também podem levar a anemia. Entre essas, as mais freqüentemente associadas à anemia são a Artrite Reumatóide e a Tuberculose.
As anemias não são doenças contagiosas (não passam para outras pessoas), e nem apresentam um caráter pré-maligno, ou seja, o desenvolvimento de leucemia ou outra malignidade não é decorrente de uma “anemia mal curada”.
ANEMIA FERROPRIVA
		A anemia nutricional é definida como um estado em que a concentração de hemoglobina encontra-se baixa devido a carência parcial ou total de um ou mais nutrientes envolvidos na hematopoiese. Quando este quadro ocorre devido à deficiência de ferro, a anemia é denominada ferropriva. 
É importante lembrar que a anemia ferropriva já instalada, caracterizada por níveis baixos de hemoglobina, é considerada o terceiro e último estágio da escassez de ferro no organismo, num processo que ocorre de maneira gradual e contínua. 
Diagnóstico laboratorial 
O diagnóstico de anemia ferropriva costuma ser fácil, caracteriza-se por ser e facilmente caracterizado no exame hematológico Hipocromica microcitica pelo menor número de hemácias, descoradas (hipocrômicas), com tamanho menor (microcítica), este achado laboratorial obriga criteriosa investigação etiopatogênica. Faz parte dessa avaliação, a história clínica, com ênfase às perdas crônicas nos casos de anemias carenciais. O interrogatório complementar, antecedentes pessoais e familiares e o exame físico estabelecem base de raciocínio em relação à dinâmica do quadro: início agudo (hemorragia aguda ou hemólise aguda), insidioso (“carenciais”, hereditárias, secundárias às doenças inflamatórias crônicas ou neoplásicas etc.). 
Fase inicial: normocítica 
Hemograma completo:
Hematócrito (Ht - volume plasmático ocupado pelos eritrócitos em%) e Hemoglobina (Hb) : O valor baixo da hemoglobina e hematócrito de uma pessoa diz que ela tem anemia, mas não pode elucidar qual tipo de anemia.
VCM (volume médio dos eritrócitos - em fentolitros) é o mais importante dos índices hematimétricos, parece ser um indicador confiável da redução de síntese de hemoglobina. Abaixo do normal, VCM < 30 ; hemácias de pequeno volume, microcítica. 
HCM (conteúdo médio de Hb por eritrócitos – em picogramas). Abaixo do normal, HCM < 75; por faltar-lhes conteúdo hemoglobínico, hipocromia (hemácias pouco coradas).
CHCM (media da concentração de num dado volume de eritrócitos agrupados– g/dL) mais tardiamente se torna anormal na deficiência de ferro. Abaixo do normal. 
Índice de anisocitose (RDW) coeficiente de variação do volume dos eritrócitos. O RDW costuma estar alto.
Esfregaço:
Microcitose (diminuição do VCM) hemácias em pequeno volume
 Hipocromia( diminuição do HCM e CHCM) hemácias pouco coradas, por faltar-lhes conteúdo hemoglobínico.
Poiquilocitose (variação da morfologia) hemácias em forma de alvo.
Anisocitose (variação do tamanho)
Exames complementares:
Dosagem de ferro sérico: Na anemia ferropriva a concentração de ferro sérico é geralmente baixa <70µg/dL (50-150mcg/dL), podendo, porém estar normal. 
Transferrina: (aumento) >400 µg/ml
Saturação da transferrina. Na A. ferropriva ela está com níveis <15% 
Ferritina sérica: Na A. ferropriva ela está baixa, <10ng/l.O normal no sangue varia de 10 a 80 ng/l. 
TIBC: Capacidade de ligação de ferro total (TIBC) está aumentada para compensar a deficiência. 
Reticulócitos: normais ou levemente alterados. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
A vitamina B12 e o ácido fólico são nutrientes indispensáveis para a hematopoese normal. Uma vez que não são produzidos pelo organismo, é necessária a ingestão regular e absorção normal desses nutrientes para que não se desenvolva carência. Sua atuação como cofatores de enzimas envolvidas na síntese de DNA torna os tecidos com atividade proliferativa vulneráveis ao estado de deficiência, particularmente aqueles com intensa atividade de divisão celular como o sistema hematopoético. 
Os estados de deficiência estão relacionados geralmente com distúrbios absortivos, sendo a redução da ingestão restrita aos pacientes adeptos de dietas vegetarianas estritas. As conseqüências da privação prolongada desses nutrientes podem ser devastadoras e mesmo fatais. A característica potencialmente reversível das seqüelas da deficiência de folato e vitamina B12, principalmente do sistema hematopoético, torna necessário o diagnóstico correto e terapêutica precoce, muitas vezes pelo resto da vida do paciente.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O hemograma pode revelar desde anemia isolada discreta até quadros de pancitopenia. O VCM tende a ser elevado, variando de 100 a 140fl, assim como a hemoglobina corpuscular média. O número de reticulócitos está reduzido em relação ao grau de anemia. Observa-se hipersegmentação de granulócitos. O mielograma revela uma medula óssea hipercelular, à custa principalmente da série eritrocitária, com alterações megaloblásticas (assincronismo de maturação núcleo-citoplasmático, cromatina frouxa e “rendilhada”). Na série branca observamos as células de Tempka-Brown, que são metamielócitos gigantes. A dosagem de vitamina B12 deve mostrar níveis inferiores aos valores normais. Entretanto, até 40% dos pacientes com deficiência isolada de ácido fólico podem apresentar níveis de vitamina B12 tão baixos como < 150pg/mL. 
O teste de Schilling é um meio indireto de avaliar a absorção da vitamina B12. Administra-se 1000μg de vitamina B12 não marcada com radioisótopos, com a finalidade de saturar os sítios de ligação do organismo. Em seguida é administrada uma dose de 0,5 a 2,0μg via oral de vitamina B12 marcada com radioisótopo, coletando-se a urina de 24 ou 72h para mensuração da radioatividade. Pode-se ainda realizar uma etapa que consiste na administração de vitamina B12 marcada associada ao FI. Se a associação do FI resultar num teste de Schilling normal, provavelmente se trata de diminuição ou disfunção desta proteína. Pode ser pesquisadoainda o anticorpo anti-FI ou a anticélula parietal gástrica, potencialmente responsáveis pela má-absorção no caso da anemia perniciosa juvenil.
A dosagem de DHL, apesar da baixa especificidade, pode ser de auxílio diagnóstico, quando em níveis muito elevados, num contexto onde se suspeite de anemia megaloblástica.
O metabólito da vitamina B12 metilmalonato encontra-se aumentando na urina de pacientes com deficiência desta vitamina.
ANEMIA PERNICIOSA 
A anemia perniciosa é uma anemia macrocítica megaloblástica causada por uma deficiência de vitamina B12. Mais comumente, a deficiência de vitaminas é secundária a uma falta do fator intrínseco (FI), uma glicoproteínas no suco gástrico que é necessária para a absorção da vitamina B12 na dieta. O teste de Schilling auxilia na identificação da causa precisa desta anemia. 
A Anemia Perniciosa se refere a uma doença auto-imune que resulta na perda da função das células gástricas parietais, que secretam ácido clorídrico para acidificar o estômago e o fator intrínseco gástrico que facilita a absorção da vitamina B12. Essa anemia é comum em pós-operatório de cirurgia bariátrica, gastrite auto-imune e em pacientes com úlcera péptica extensa.
A falta de vitamina B12 causa anemia megaloblástica, mas somente quando há má absorção devido à falta de fator intrínseco esta anemia é chamada de anemia perniciosa. 
A Vitamina B12 é necessária para produzir uma quantidade adequada de células vermelhas do sangue na medula óssea. A Vitamina B12 só está disponível em comidas de origem animal (carne e produtos laticínios) ou é extraída de fungos (como o levedo da cerveja). A deficiência de Vitamina B12 é definida pelos baixos níveis armazenados no corpo que podem resultar em anemia perniciosa. A vitamina B12 é umas das substancias essências para a síntese de DNA, pois participa da formação da timina,umas das quatro bases do DNA.
A deficiência de B12 é mais comum em vegetarianos mal nutridos, em pessoas parasitadas pelo Diphyllobothrium latum (parasita de peixes), nas que sofrem de má absorção no intestino delgado e nas que têm divertículos intestinais ou obstruções parciais onde haja pouca oferta de B12 para muita demanda de vermes ou bactérias.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
	O médico fará o diagnóstico da anemia perniciosa baseado em histórico pessoal e familiar, exame físico, e resultados de testes como hemograma. O médico desejará descobrir se a anemia perniciosa (decorrente de deficiência de vitamina B12) é devida à falta de fator intrínseco (necessário para absorção de vitamina B12) ou à outra causa. 
	Observa-se no exame de sangue, a presença de oligocitemia, baixa da hemoglobina e macrocitose. A determinação do volume corpuscular dos eritrócitos (VCM) é importante, pois ele aparece sempre aumentado. Pode ser obserado também anisocitose e poiquilocitose acentuados no sangue periférico, frequentemente encontra-se corpos de Howel-Jolly e de eritroblastos.
	Quando há deficiência de cobalamina, ferro ou de outros fatores, o volume corpuscular pode ser normal ou até mesmo diminuídos (micrócitos). 
	É encontrado leucopenia no sangue, e as plaquetas podem aparecer em número normal ou pouco diminuído. Os neutrófilos apresentam uma hiperpigmentação nuclear característica. Na medula óssea há um aumento da série vermelha e pode existir alta porcentagem de megaloblastos e de macroeritroblastos. Os precursores granulocíticos às vezes são de grande tamanho (células de Tempka-Braun).
	Quando há possibilidade de se dosar a vitamina B12 no sangue, encontram-se valores baixos (valores normais de B12 = 200-900 ng/l). Valores entre 100-200 ng/l já são sugestivos de deficiência de B12. 
ANEMIA APLÁSICA 
A Anemia Aplástica ocorre quando a medula óssea produz em quantidade insuficiente os três diferentes tipos de células sanguíneas existentes: glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. O termo Anemia pode ser reservado apenas para a deficiência de glóbulos vermelhos, enquanto que a diminuição de leucócitos seria chamada de leucopenia e a diminuição de plaquetas de trombocitopenia. A diminuição das três linhagens celulares pode ser chamada de aplasia de medula.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Os achados que caracterizam o diagnóstico de anemia aplástica são:
• Hemograma completo e contagem de reticulócitos: graus variáveis de pancitopenia e reticulocitopenia;
• Mielograma: hipocelularidade global com substituição do tecido normal por gordura;
• Biopsia de medula óssea: hipoplasia intensa e reposição gordurosa são requisitos indispensáveis para o diagnóstico;
• Eletroforese de hemoglobina: a hemoblobina fetal pode estar aumentada nas anemias aplásticas constitucionais;
• Ferro sérico, índice de saturação da transferrina, ferritina: podem estar aumentados pela diminuição do clearence urinário do ferro e em casos de pacientes previamente transfundidos;
• Dosagem de vitamina B12 e do folato eritrocitário: a anemia megaloblástica pode cursar com pancitopenia periférica, como na anemia aplástica. Porém os pacientes apresentam dosagem de vitamina B12 e/ou ácido fólico diminuídas;
• Sorologia para infecções virais: são solicitadas na busca dos possíveis agentes etiológicos, incluindo os vírus citomegalovírus, parvovírus, Epstein Baar, HIV e das hepatites A, B e C;
• Exames bioquímicos gerais: exames de função hepática e renal são solicitados para controle da toxicidade hepática e renal associada às drogas utilizadas no tratamento;
caso clinico
Caso clinico 27 
Na avaliação de uma anemia crônica, a verificação da existência de macrocitose permite que se afaste a seguinte etiologia: 
Esferocitose hereditária
Insuficiência hepática
Anemia aplásica 
Hipotireoidismo 
O diagnóstico inicial deveria ser baseado em todos os seguintes EXCETO:
Historia e exame físico completo
Contagem total de células e seus índices hematimétricos
Eletroforese de hemoglobina
Contagem de reticulócitos
			CASO CLINICO 28 
 Menina de 1 ano encaminhada a pronto socorro por apresentar irritabilidade a 3 dias, apresenta-se descorada, ictérica, taquicárdica, com dor e edema em mãos e pés. O exame físico: discreta esplenomegalia. Os pais são primos em primeiro grau. Hemograma realizado a um dia: leucócitos de 20.000 (8% bastonete, 42% segmentados, 44% linfócitos e 6% monócitos), Hb de 7,0, poiquilocitose, presença de drepanócitos, reticulócitos de 8%. A principal hipótese de dignostico é: 
Anemia ferropriva
Anemia hemolítica auto-imune
Esferocitose
Anemia falciforme 
Artrite reumatóide 
 
No diagnostico diferencial das anemias associação correta é: 
Anemia ferropriva = RDW (coeficiente de variação eritrocitária) com valores abaixo de 14%.
Anemia ferropriva = ferritina sérica apresentando valores altos.
Talassemia minor = aumento acentuado da hemoglobina fetal.
Anemia falciforme = teste da resistência osmótica evidenciando hemólise em meio pouco diluído. 
Esperocitose = anemia microcitica associada púrpura e pancitopenia. 
Referências 
http://www.hemorio.rj.gov.br/Html/pdf/Manuais/Anemia_carencial.pdf (acessado em 5 de novembro de 2010).
http://www.atencaoprimaria.to.gov.br/nutricao_publico_anemia.php?obj=nutricao&status=abre (acessado em 5 de novembro de 2010). 
Laura Yolanda Chialanza Garcia, et al. Anemias carenciais na infância
 - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Disponível em http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/364.pdf acessado em 6 de novembro de 2010. 
http://www.cabuloso.com/portal/news/view/anemia-aplastica-sinais-sintomas-e-tratamento-da-doenca (acessado em 7 de novembro de 2010)
Projeto Diretrizes. Anemia Aplática Grave: Tratamento. 2008