Doen�as card�acas-DLDH-A

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Aspectos ImunolAspectos Imunolóógicosgicos
das Doendas Doençças Cardas Cardííacasacas
PROFA. TÂNIA MARA PINTO DABÉS 
GUIMARÃES
taniadg@ufmg.br
Laboratório de Imunologia Clinica- FAFAR/UFMG
FEBRE REUMÁTICA
“A febre reumática é uma doença 
inflamatória,
sistêmica, 
não supurativa,
freqüentemente recidivante,
comumente relacionada a uma infecção 
precedente com estreptococos beta-hemolíticos do 
grupo A .
Provavelmente representa uma reação 
imunológica, 
de algum modo induzida por 
estreptococos.”
FEBRE REUMÁTICA
FARINGITE
FEBRE REUMÁTICA
NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
ARTRITE CARDITE
ERITEMA MARGINADO
CORÉIA
Febre Reumática
É uma complicação tardia, de uma infecção estreptocócica, que lesiona o 
tecido conjuntivo, com maior freqüência no coração, articulações, sistema 
nervoso central e pele. 
Streptococcus pyogenes, β hemolíticus do grupo A,
Sorogrupos B, C e G Faringite estreptocócica
Seqüelas pós-estreptocócicas:
• Febre reumática aguda (FRA)
• Glomerulonefrite difusa e aguda (GNDA)
Manifestações clínicas:
Pode envolver além do coração, articulações , pele, tecidos subcutâneos, 
sistema nervoso central.
Cinco manifestações características:
1 - cardite (40-50%)
2 - poliartrite ( 75%)
3 - coréia (15%) 
4 - nódulo subcutâneo 
5 - eritema marginado ( - 10%)
Início dos sintomas: 1-5 semanas
queixa inicial: poliartrite aguda febre alta
Febre reumática 
- Cardiopatia reumática -
ESTREPTOCOCO
REUMATOGÊNICO
FEBRE REUMÁTICA
HOSP. PREDISP.
IDADE 5-15 a 35 a
MEIO AMBIENTE
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Reação auto-imune inflamação não-supurativa do tecido conjuntivo.
Mimetismo molecular:
Ac anti Ag estreptocócicos podem ter reação cruzada com componentes do 
tecido cardíaco, como a miosina.
Nova infecção estreptocócica 
exacerbação da reação imunológica.
CARDIOPATIA REUMÁTICA
• INCIDÊNCIA
–– BRASIL BRASIL -- não existem dados definitivosnão existem dados definitivos
• PREVALÊNCIA (cardiopatia reumática)
–– BRASIL BRASIL -- 30 % das cirurgias card30 % das cirurgias cardííacasacas
• O estreptococo O estreptococo éé a causa de aproximadamente 20% das faringites a causa de aproximadamente 20% das faringites 
infantisinfantis
•• Somente 1 Somente 1 -- 3% dos casos de infec3% dos casos de infecçção por estreptococos desenvolvem ão por estreptococos desenvolvem 
febre reumfebre reumááticatica
15 a 20 milhões de casos novos / ano nos paises do terceiro 
mundo 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Pode comprometer os 3 folhetos cardíacos: endocárdio, 
miocárdio e pericárdio;
• Duração de até 2 meses de atividade inflamatória aguda;
• Endocárdio: sopro cardíaco no foco mitral e regurgitação mitral 
aguda;
• Miocardite reumática: nódulos de Aschoff;
• Insuficiência cardíaca fulminante com choque cardiogênico e 
alta letalidade.
Incapacidade do coração em manter fluxo sanguíneo adequado aos tecidos, 
resultando em deficiência metabólica, mesmo em repouso, com conseqüente 
hipóxia tissular na presença de adequado volume intravascular.
FATORES DE RISCO
• História prévia de FR, principalmente a cardite
reumática (até 50%);
• Magnitude da resposta imunológica (risco até 5 vezes 
maior com altos títulos de AEO);
Recidiva em torno de 20% dos casos, geralmente 
nos primeiros 2 a 5 anos após o primeiro episódio.
Penicilina G benzatina: reduz recidiva de 20% para 2%.
.
CARDIOPATIA REUMÁTICA
• 50% dos pacientes com cardiopatia reumática negam ter 
sofrido ataques anteriores - CARDITE SILENCIOSA
• Manifestação mais grave da febre reumática:
– porque é a única que pode causar a morte durante o ataque 
agudo, 
- ou produzir anormalidades estruturais que podem levar a 
uma incapacidade residual e finalmente à morte
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RESPOSTA IMUNE
Proteína M = responsável pela virulência do 
estreptococos.
•Anticorpos protegem contra infecção por germes 
homólogos.
•O pico de anticorpos se dá por volta da 2ª-3ª
semana após a infecção aguda.
•Permanece num patamar por volta de 3-6 meses e 
declina a níveis normais por 3-6 meses.
•Diversidade da resposta imune
há um padrão definido para cada tipo de infecção por estreptococos.
•As lesões da FRA são estéreis.
•Não há liberação de toxinas
•Maior número de evidências: mecanismo autoimune baseado em reações 
cruzadas entre antígenos cardíacos e anticorpos induzidos por um dos vários 
antígenos estreptocócicos (Prot. M)
•HISTOPATOLOGIA:
•Lesões inflamatórias exsudativas e proliferativas nos tecidos conjuntivos, 
principalmente coração, articulações e tecidos cutâneos.
•Inicialmente: edema, fragmentação de fibras colágenas, infiltração celular e 
degeneração fibrinóide.
•Coração: degeneração difusa e até necrose das células musculares. 
•Mais tarde, lesões inflamatórias perivalvulares focais.= nódulos de Aschoff
(patognomônicos da FR)
Imunidade Celular
• Histopatologia dos tecidos cardíacos: infiltrado predominantemente linfo
monocitário, formado principalmente por linfócitos do tipo CD4+ (atividade 
imunológica celular)
Nódulos de Aschoff
MODELO HIPOTÉTICO
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Imunidade Celular
• Aumento da relação CD4/CD8 (aparente redução da população de 
linfócitos supressores)
• Aumento das populações de linfócitos CD16 (células NK) e CD25 
(linfócitos ativados)
• Pacientes apresentam uma resposta celular exacerbada em comparação 
à de controles
– Persiste por ~ dois anos após o ataque inicial
– Não é observada em pacientes com glomerulonefrite
Imunidade Celular
• L T encontradas em lesões
cardíacas e no sangue 
periférico de pacientes 
reconhecem:
• Ag da proteína M 
• proteínas de tecidos 
cardíacos de forma 
cruzada.
• Expansão celular do tipo 
oligoclonal
Lesão tecidual
Apresentação
de antígenos
teciduais
Auto-imunidade
Expansão oligoclonal
de linfócitos
auto-reativos
Mimetismo Molecular
Citocinas na Febre Reumática
• Produção de IL-1, TNFα e IL-2 correlaciona-se com:
– progressão dos nódulos de Aschoff
– expansão dos linfócitos CD4+
Th 1
Th 2
Padrão de 
resposta imune 
predominante
IL-13Cardiopatia leve
IL-1
TNFα
IL-2
Cardiopatia Grave
IL-6
IL-10
Coréia
IL-4
IL-5
Artrite
Citoquinas
dominantes
Manifestação
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Cultura do swab de orofaringe em ágar sangue
• Positiva em apenas 10-20% dos pacientes que se apresentam com FR;
• Influenciada pelo uso de antibióticos;
• Tempo de crescimento do microorganismo;
Testes sorológicos
melhor escolha.
TESTES SOROLÓGICOS
• Determinação da anti estreptolisina O ( AEO);
• Reação do Látex;
• Detecção de AEO por nefelometria;
• Detecção da estreptozima
•Detecção de anti-DNAse B;
•Detecção de anti-hialuronidase por turbidimetria ou nefelometria;
• Reação imunoenzimática.
Reação do Látex (AEO)
1 gota soro
diluído
+
Reagente de Látex
Sensibilizado com
AEO
Leitura
• Sensibilidade 91%;
• Especificidade 86%.
Agitação
3 min
Presença de aglutinação indica um conteúdo de AEO igual 
ou superior a 200 UI/mL
Quantitativo: Turbidimetria ou Nefelometria
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EXAMES LABORATORIAIS
EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO
Índices de anticorpos
– Antiestreptolisina O (AEO) - 80% positividade (> 333U)
– Anti-hialuronidase, antiestreptoquinase
declinam após um a dois meses
– Cultura geralmente negativa
EVIDÊNCIA DE INFLAMAÇÃO
– VHS, proteína C reativa, mucoproteínas
ENVOLVIMENTO CARDÍACO
– Rx de tórax, ECG, ECO
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES 
Anti-estreptolisina O
• Presente em 80% dos casos de FR;
• Primeira dosagem negativa: deve-se repetir a 
dosagem após 30 dias;
• Elevação em pelo menos dois títulos: infecção prévia.
• Dosagens paralelas: elevação da sensibilidade para 
até 95%
TRATAMENTO DA FEBRE REUMÁTICA
Controle da atividadeinflamatória e erradicação do patógeno
• Erradicação do S. pyogenes: penicilina, eritromicina;
• Tratamento da poliartrite, febre e sintomas gerais;
• Tratamento da cardite reumática (corticosteróide);
• Tratamento da coréia (aloperidol, ácido valpróico);
PROFILAXIA DA FEBRE REUMÁTICA
Profilaxia primária
• Tratamento de qualquer faringoamigdalite estreptocócica, antes do 
primeiro episódio de FR;
• Cultura de swab de orofaringe dos contatos próximos;
PROFILAXIA DA FEBRE REUMÁTICA
Profilaxia secundária
• Após erradicação do patógeno, inicia-se um esquema crônico de 
antibioticoterapia;
• A duração da profilaxia secundária é de no mínimo 5 anos após o 
primeiro episódio de FR, podendo até mesmo perdurar pela vida toda.
Tosse irritativa
Rouquidão
Coriza
Conjuntivite
Linfonodos cervicais 
enfartados
Quadro clínico de febre 
exantemática*
Outros sinais
ao exame
Rubor da faringe, com 
ou secreção 
esbranquiçada.
Hiperemia da faringe com 
edema e exsudato em pontos 
(flocos amarelos);
Hipertrofia de amígdalas com 
exsudato;
Hiperemia, edema e 
hemorragias puntiformes do 
palato mole (terço posterior).
Inspeção
da faringe
Não tão altaAcima 38ºFebre
Dor à deglutiçãoDor moderadaSintomas 
iniciais
Mais gradualSúbitoModo de início
Todas as idades5- 15 anosIdade mais 
comum
Faringoamigdalite
não-estreptocócica
Faringoamigdalite
estreptocócica
Características
clínicas
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DISCUSSÃO
A febre reumática é uma doença auto-imune decorrente de uma reação cruzada. 
Explique por quê.
A presença de anti-estreptolisina O é detectada em 80% dos pacientes com 
quadro de febre reumática. Um teste negativo para anti-estreptolisina O descarta 
o diagnóstico de febre reumática?
Títulos altos de AEO estão relacionados a um risco aumentado de 
desenvolvimento de febre reumática? Explique 
Obrigada!
Detecção de anti-DNAse B
DNAse B + DNA degradação do DNA e redução da coloração 
DNA + Verde de metila coloração esverdeada
• Estabilidade da enzima a longo prazo;
• Boa reprodutibilidade.
O inverso da maior concentração que inibe a atividade 
enzimática representa o título do Ac anti-DNAse B no soro.
Anti-DNAse B presente no soro inibe a atividade da DNAse B
É uma enzima que tem a capacidade de digerir DNA genômico. 
Detecção de anti-hialuronidase por turbidimetria
Hialuronidase tem ação despolimerizante redução da turvação
Ácido hialurônico + proteínas com pH = 3 turvação
Ac anti-hialuronidase no soro inativam a hialuronidase, 
aumentando a turvação da solução