PRINCÍPIOS DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E BIÓPSIA NA ODONTOLOGIA

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PRINCÍPIOS DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E BIÓPSIA
Exame e métodos diagnósticos:
 Quando uma lesão é descoberta, muitos passos devem ser tomados:
História de saúde;
História da lesão específica;
Exame clínico;
Exame radiográfico;
Investigação laboratorial;
Se necessário, procedimento cirúrgico para obter um espécime para exame patológico.
História de saúde:
 A história médica é de suma importância para a investigação de uma lesão. A primeira razão é a preexistência de um problema médico que pode afetar ou ser afetado pelo tratamento instituído pelo dentista ao paciente. A segunda razão é a lesão sob investigação poder ser uma manifestação oral de uma doença sistêmica.
História da lesão:
 O paciente deve ser questionado sobre:
Há quanto tempo a lesão está presente?
A lesão mudou de tamanho? Se a resposta for positiva, a que taxa e magnitude? – Lesão de crescimento mais rápido pode indicar uma lesão maligna;
A lesão mudou a sua característica (um tumor que se tornou uma úlcera, ou uma vesícula que se tornou úlcera?
Quais sintomas estão associados à lesão? (ex: dor, alterações de sensibilidade, anestesia, sensação de aumento de volume, odor ou sabor desagradável)? – A dor está mais frequentemente associada a lesãos que contenham componente inflamatório. O câncer geralmente não produz dor. 
Existem sintomas constitucionais associados (ex: febre, náuseas, anorexia)? – Com essa pergunta o dentista procura possível manifestação de doença sistêmica;
Há alguma razão histórica para a lesão? (ex: trauma na área, dor de dente recente).
Exame clínico:
 Uma descrição e ilustração permitem ao dentista seguir o curso da lesão ao longo do tempo e determinar se ela está se resolvendo ou mudando sua natureza. Um exame inclui: a inspeção, palpação, percussão e auscultação (escuta dos sons internos do corpo, normalmente usando um estetoscópio). A inspeção é sempre feita antes da palpação, permitindo o dentista descrever a lesão antes de manipula-la. Os pontos mais importantes a serem avaliados são:
A localização anatômica da massa: averiguar quais os tecidos contribuem para a lesão. Sempre que uma lesão é descoberta, o dentista deve tentar elucidar a causa da lesão com base na sua localização anatômica.
A característica física global da lesão;
O tamanho e a forma da lesão;
Lesões múltiplas versus solitárias: é raro descobrir áreas múltiplas de carcinoma na boca, já as lesões vasiculobolhosas se apresentam como tal padrão;
A superfície da lesão: pode ser lisa, lobulada ou irregular, com presença de úlcera. O leito da ulcera pode ser liso, cheio de granulação, coberto com necrose, membrana ou crosta, fungóide.;
A cor da lesão: é importante. Pois uma lesão de coloração azulada pode indicar lesão vascular, ao passo que uma lesão azulada que não descolore pode sugerir uma lesão com muco. Uma lesão eritomatosa pode ser mais perigosa que uma branca;
A precisão dos limites da lesão: se uma massa está presente, ela está fixada aos tecidos profundos ou apresenta livre movimentação? Isso nos ajudará a estabelecer se a massa é fixa ao osso, está crescendo a partir do osso e se estendendo aos tecidos moles ou é de natureza infiltrativa. A margem pode ser plana, socavada, roliça ou evertida;
A consistência da lesão à palpação: macia, dura ou firme.
Presença de flutuação: movimento ondular sentido à palpação, contendo fluido.
Presença de pulsação: pode revelar uma sensação pulsátil, indicando grande componente vascular. Ter cuidado pois caso haja uma tentativa de biopsia, pode causar hemorragia;
Exame de linfonodos: antes de qualquer biópsia deve ser feito.
 
 Nos achados a serem registrados, cinco características devem ser rotineiramente incluídas: localização, tamanho, dando preferencialmente o diâmetro em centímetros, sensibilidade (com ou sem dor), grau de fixação – se é móvel, aderido ou fixo; e textura se é macia, dura ou firme.
TIPOS FÍSICOS DAS LESÕES:
Bolha e vesícula: Fluido localizado dentro ou abaixo do epitélio da pele ou mucosa; MAIOR que a vesícula. São vesículas as lesões que não ultrapassem 3 mm no maior diâmetro, sendo as demais bolhas. As bolhas são formadas por uma única cavidade, enquanto a vesícula por várias (ex: herpes). A vesícula pode ser dentro ou debaixo do epitélio;
Crosta: proteína sérica ressecada ou coagulada na superfície da pele ou mucosa;
Erosão: É uma úlcera superficial (escoriação). Tem perda parcial do epitélio sem exposição do tec. Conjuntivo. Surgem em decorrência de variados processos patológicos, predominantemente de origem sistêmica, que produzem atrofia da mucosa bucal, que se torna fina, plana e de aparência frágil;
Escama: acúmulo macroscópico de ceratina;
Mácula: área circunscrita com alteração de cor, sem elevação;
Nódulo: massa palpável, larga, elevada acima da superfície epitelial. De conteúdo sólido, e com as dimensões entre 5-15 mm;
Pápula: Pequena massa palpável, elevada acima da superfície epitelial. Seu diâmetro não ultrapassa 5mm. Podem ser únicas ou múltiplas, de superfície lisa, rugosa ou verrucosa, arredondadas ou ovais, pontiagudas ou achatadas. Quando aglomeradas, constituem a chamada placa papulosa;
Placa: lesão plana elevada. Sua altura é pequena em relação a sua extensão, consistentes à palpação e sua superfície pode ser rugosa, verrucosa, ondulada, lisa ou apresentar diversas combinações;
Pústulas: vesículas opacas ou brancas, tal cor resulta da presença de leucócitos polimorfonucleados (pus);
Úlcera: perda do epitélio. Lesões de caráter crônico;
Tumor: Lesão elevada de conteúdo solido com a dimensão superior a 15mm
Exames radiográficos: 
A imagem radiográfica fornece frequentemente pistas sobre a real natureza da lesão. 
Periapicais;
Panoramica;
Tomografias;
Ressonância magnética;
Sialografia (A sialografia é um meio complementar de diagnóstico minimamente invasivo que consiste na introdução de um produto de contraste pelo canal das glândulas parótida ou submandibular e na realização de uma série de radiografias da glândula salivar a ser estudada).
PRINCÍPIOS DE BIÓPSIA:
 
A biópsia prevê̂ a remoção de tecidos do organismo vivo para o diagnóstico final a partir do exame microscópico, com avaliação morfológica das células e estrutural dos tecidos. Deve ser realizado sempre quando um diagnóstico definitivo não possa ser obtido utilizando-se modalidades diagnosticas menos invasivas. 
Indicações para biópsia: 
Qualquer lesão que persista por mais de 2 semanas sem etiologia aparente;
Qualquer lesão inflamatória que não responda ao tratamento local após 10-14 dias;
Alterações hiperceratóticas persistentes na superfície dos tecidos;
Qualquer tumefação persistente, ou visível ou palpável, abaixo do tecido relativamente normal;
Alterações inflamatórias de causa desconhecida que persistam por longos períodos;
Lesões que interfiram com a função local;
Lesões ósseas não especificamente identificadas por achados clínicos e radiográficos;
Qualquer lesão que possua as características de malignidade.
Características de malignidade:
Eritroplasia: lesão totalmente vermelha ou com aspecto salpicado de branco e vermelho/
Ulceração;
Duração: a lesão dura mais de 2 semanas;
Taxa de crescimento: crescimento rápido;
Sangramento: lesão sangra à mínima manipulação;
Endurecida: a lesão e os tecidos circundantes são firmas à palpação;
Fixação: a lesão parece estar aderida às estruturas subjacentes.
CITOLOGIA ORAL:
 Deve ser utilizada como um auxiliar e não como substituto da biópsia. É um exame incerto (grande número de falso-negativo). Ela é a ação de raspar células para estudo. Coleta e exame das células adquiridas através da raspagem. A citologia permite o exame de células individuais , mas não fornece a arquitetura histológica. Geralmente é indicado quando amplas áreas de mucosa devem ser monitoradas para alterações displásicas, ex: herpes, pênfigo.
Classe O: material inadequado para exame;
Classe I: células normais;
Classe II: célulasatípicas, sem evidência de malignidade;
 Classe III: células sugestivas, mas não conclusivas de malignidade;
Classe IV: células fortemente sugestivas de malignidade;
Classe V: citologia conclusiva de malignidade;
 
BIÓPSIA POR ASPIRAÇÃO/PUNCIONAL:
 Consiste na utilização de uma agua e uma seringa para penetrar numa lesão e aspirar seu conteúdo. A impossibilidade de aspirar fluido ou ar indica que a massa provavelmente é sólida. Uma aspiração de lesão radiolúcida na mandíbula que resulte em fluido cor de palha é mais passível de ser uma lesão cística. Se o aspirado for pus, deve-se considerar um processo inflamatório ou infeccioso. A aspiração de ar pode indicar que se penetrou em uma cavidade óssea traumática. Sangue no conteúdo aspirado pode indicar diversas lesões, como a malformação vascular. Qualquer lesão radiolúcida nos ossos maxilares devem ser aspiradas antes de intervenção cirúrgica, a fim de descartar uma lesão vascular que possa resultar em hemorragia. Liquido marrom: queratocisto, ameloblastoma(branco).
BIÓPSIA INCISIONAL:
 Exame que recolhe amostras de somente uma parte representativa ou particular de uma lesão. Se a lesão é de grandes dimensões ou apresenta diversas características em diferentes locais, mais de uma área da lesão pode requerer amostragem. A biópsia incisional é indicada para lesão tumoral maior e/ou profunda, de difícil acesso, única, múltipla ou com suspeita de malignidade.
 Apenas é removido um fragmento representativo do volume total, porém de tamanho que possibilite a manipulação do tecido e a preparação das lâminas. Deve ser evitado remoção de tecido necrótico. O material deve ser colhido da margem da lesão para incluir algum tecido normal. A recomendação é aguardar os próximos exames após a inclusão da peça em parafina. As indicações dessa técnica são claras para determinar a natureza benigna, maligna ou inflamatória.
BIÓPSIA EXCISIONAL:
 A biópsia excisional consiste na remoção total da lesão para exame histopatológico e diagnóstico final. É indicada para lesões de superfície ou exofíticas bem delimitadas, médias a pequenas, com até́ 1 cm de diâmetro. Ao exame clínico tenha aspecto benigno.
A proposta de biópsia excisional corresponde ao tratamento definitivo da patologia localizada, o que recomenda uma margem de segurança de tecido normal com 2 a 3 mm circundando a lesão e incluída na peça removida. Após a incisão, o acesso e a remoção da lesão, a ferida cirúrgica deve ser preferencialmente suturada.
TÉCNICAS DE BIÓPSIA DE TECIDOS MOLES E PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS:
 Toda a mucosa oral é passível de biópsia, e a técnica apenas difere de acordo com a anatomia local e o tamanho e tipo de lesão. Esses princípios se aplicam a biópsia como a qualquer outro procedimento cirúrgico na cavidade bucal. São eles:
Anestesia: as anestesias não devem ser injetadas dentro dos tecidos a serem removidos.;
Estabilização dos tecidos; 
Hemostasia: deve-se evitar o uso de uma ponta de sucção para aspirar a hemorragia cirúrgica durante a biópsia;
Incisão: duas incisões na forma de V para a base da lesão proporcionam yum bom espécime e deixam uma ferida de fácil cicatrização. Espécimes finos e profundos são preferíveis a espécimes largos e rasos. Deve-se tentar manter as incisões paralelas ao curso normal dos nervos, artérias e veias. Se a lesão parece benigna, é adequada uma margem de 2 a 3 mm. Se a lesão parece maligna, pigmentada, vascular ou apresenta bordas difusas, deve se submeter 5 mm de margem;
Manipulação do tecido: uma vez aplicada uma pinça de tecido ao espécime, deve-se evitar o repetido soltar e apreender do instrumento. O uso de sutura de tração através do espécime é excelente método para evitar trauma ao tecido;
Identificação das margens cirúrgicas: As margens devem ser marcadas com uma sutura de seda para orientar o patologista. Se a lesão é diagnosticada como requerendo tratamento adicional, o patologista pode determinar quais margens apresentam tumor residual;
Cuidados com o espécime: após a remoção, o tecido deve ser imediatamente mergulhado em solução formalina (formaldeído –formol), cujo volume seja pelo menos 20 vezes superior ao tamanho da peça. O tecido deve estar totalmente imeso e sem encostar nas paredes do recipiente;
Fechamento cirúrgico.
FORMULÁRIO DE REGISTRO DE BIÓPSIA:
 Todos os espécimes devem ser cuidadosamente rotulados e identificados com os dados demográficos, tanto do paciente, como dos consultórios, em um formulário de registro de biópsia. O dentista deve enviar uma cópia das radiografias junto com o tecido, caso seja uma lesão de tecido duro. Lembrar sempre que é melhor um espécime estreito e profundo do que largo e raso. 
OBS: Se o resultado histopatológico não corrobora a impressão clínica da lesão, então deve-se repetir o procedimento de biópsia. Sempre ter em mente que o resultado histopatológico pode dar errado.
RECOMENDAÇÕES PARA O ALUNO:
Preenchimento da ficha com letra de forma, nome completo do paciente checar com o RG- sem abreviaturas;
Assinatura do professor responsável;
Tirar fotos da ficha preenchida;
Exames de imagem- mandar as imagens do centro odontológico para o email- cobrar da radiologia o envio das imagens;
Enviar exames de imagem do paciente (arquivo da faculdade) e das fotos para o email do laboratório;
Entregar peça cirúrgica, ficha preenchida e exames de imagem no laboratório.