Crises epiléticas e epilepsia

Prévia do material em texto

Crises epiléticas e epilepsia
Crise epiléticas / Icto (s)
Sinais clínicos paroxísticos (episódicos), estereotipados (fenômenos que ocorrem no paciente são semelhantes – região do córtex cerebral que está disparando essas crises epiléticas – lobo occipital pode afetar somente a visão – córtex frontal afeta o comportamento e a área de memoria – lobo temporal é parte do sistema límbico, onde se tem as emoções, alterações importantes do comportamento), transientes (duram de segundos a poucos minutos) e involuntários (se tiver uma crise epilética no córtex motor, posso ter movimentos involuntários no braço esquerdo por exemplo, posso perder a consciência, mas não consigo parar)
Nem todas as crises são convulsivas
Crises focais que podem ou não se projetar secundariamente
Motores, autonômicos e/ou comportamentais – de forma isolada ou relacionada entre eles
Atividade excessiva e hiperssincrônica de populações neuronais no cérebro – todos os neurônios estão disparando ao mesmo tempo
Cada região tem uma frequência diferente
Período mais comum de se ter uma crise epilética é durante o repouso – durante o sono a atividade cerebral ocorre de maneira hiperssincrônica, então um paciente com um limiar de excitabilidade mais baixo e entra no sono é mais fácil dele desenvolver uma crise epilética
Período pródromo (pré-ictais) e pós-ictais – nem sempre são bem definidos, sendo variável entre cada paciente, pode demorar de segundos a dias
Importante perguntar para o proprietário se ele sabe identificar esses períodos 
Quanto tempo dura a crise epilética do animal? Proprietário não sabe identificar o momento da crise, que dura alguns segundos a minutos – apenas observa o que vem depois
Epilepsia
É a doença em si, doença crônica, neurológica 
Pode ter cura em apenas 20% dos casos
Distúrbio cerebral (PROSENCÉFALO) – toda crise epilética causa dano cerebral devido ao dano neuronal naquela localização, quanto mais crise tem hoje, mais terá amanhã
Sinais clínicos: acontece de maneira recorrente e espontânea
Predisposição constante a gerar crises epiléticas recorrentes e espontâneas
Convulsiva
Não convulsiva
Se o paciente teve uma crise epilética agora e tem predisposição a ter uma nova, ele é considerado como tendo epilepsia
Crise reativa: resposta natural do cérebro normal frente a um transtorno, funcional transitório (de natureza metabólica ou tóxica), que é reversível quando a causa é corrigida
Intoxicação ou um problema metabólico (hipoglicemia, problema no fígado que faz com que a amônia chegue ao cérebro)
Enquanto não corrigir a alteração, o animal vai continuar tendo essas crises reativas, ele não pode ser considerado como epilético
Encefalopatia hepática: paciente possui um shunt (desvio porto sistêmico), compostos nitrogenados que deviam ser metabolizados estão caindo na circulação e vai pro encéfalo. Causa uma encefalopatia e gera as crises.
Crise provocada: crise reativa
Epilepsia: ao menos 2 crises não provocadas com uma diferença de tempo mínimo de 24 horas
Tem que ser descartado problemas metabólicos
Convulsão: termo LEIGO! Componente motor generalizado! “Contração violenta e involuntária dos músculos e/ou membros, bilateral”
Epilepsia pós-traumática: o paciente tem um trauma e só depois de anos, apresenta sinais clínicos
Tem uma região lesionada devido ao trauma, os neurônios que estão ao redor assumem a função dos neurônios que não estão funcionando mais (plasticidade sináptica – capacidade de compensação). Com o tempo vai tendo a perda de células, inclusive neurônios e chega uma hora que os neurônios que estavam compensando a região vão deixar de compensar e vai começar a ter crises epiléticas
Todo cérebro tem atividade excitatória ou inibitória e qualquer estímulo como stress, trauma, inflamação (DAMNTIV), qualquer coisa que mexa com esse equilíbrio vai desenvolver uma crise epilética. Tem paciente que possuem predisposição genética para ter epilepsia (idiopática).
Classificação do tipo de crises
Crises epiléticas focais: somente um dos hemisférios cerebrais está gerando uma crise epilética – o mesmo paciente pode ter vários tipos. Ela acaba por se generalizar secundariamente. Podem ou não levar a alterações no estado de consciência 
Motoras
Autonômicas
Comportamentais
Crises epiléticas generalizadas: quando todo o cérebro está originando uma crise epilética. Generalizada sempre causa perda de consciência 
Crise epilética generalizada primária: tem todo o cérebro disparando de forma sincrônica 
Convulsivas: Tônico-clônica, Tônica (contraídos), Clônica, Mioclônica (vários movimentos musculares)
Não convulsivas: Atônica (paciente perde o tônus muscular), Ausência (nenhum tipo de movimentação)
Crise epiléticas focais evoluindo para crise epiléticas generalizadas
Crise generalizada com perda de consciência 
Ex:. Crise focal devido ao acometimento na Zona Epileptogênica, pega somente um pedaço do diencéfalo e não vai ter alteração secundaria. O animal não tem generalização para todo o corpo dele e tem o que chamamos de automatismo orofacial. Componente motor e autonômico.
Animal caça mosca imaginária ou morder a mosca (fly catching e fly biting) – sinal de crise epilética
Síncope – animal tem a crise e levanta como se nada tivesse acontecido
Status epiléticos – crise epilética por um tempo prolongada
Benzodiazepínico (Diazepam) – utilizado para animal que chega na emergência com crises epiléticas – a gente quer fazer sedação nesse animal
Quando os sinais clínicos são mais exacerbados, tem que praticamente induzir o animal ao coma
Se o animal completamente saudável começou a apresentar crises epiléticas, o que vou suspeirar do DAMNTIV? Causas traumáticas e tóxicas. Pode ter começado como uma crise focal e ter piorado de acordo com o tempo e o proprietário só identificou quando teve crise
Sinais Clínicos: Animal tem alteração de marcha, lambedura (síndrome do chiclete), animal que corre atrás do rabo, Head Drop (quedas de cabeça), síncope, narco epilepsia (animal não consegue manter o seu ciclo de sono adequada – alterações do SARA) associada com cataplexia.
Diagnóstico:
Eletroencefalograma
Diagnóstico terapêutico
Classificação: duração de uma crise
Auto-limitantes
Reflexas: estímulo sensorial aferente precipitante (fogos de artifício)
Ex: crises epiléticas audiogênicas
Desenho do pokemon – comprimento de onda do raio do desenho causava crise epiléticas em crianças já predisponentes 
Crises seriadas – em “cluster”
Mais de 2 crises em um período de 24 horas
Prognóstico reservado – animais não respondem corretamente a medicação (são refratários)
Status epilepticus
Atividade epilética contínua com mais de 5 minutos (clínica)
Mais de 30 minutos (cientifico) causa lesões cerebrais
Mais de 2 crises generalizadas com recuperação incompleta
Emergência – risco de vida
Classificação segundo a etiologia
Epilepsia idiopática (3 subdivisões)
Epilepsia genética – um gene causador é identificado / fundo genético confirmado
Epilepsia com suspeita genética – influencia genética apoiada por alta prevalência racial (mais que 2%), analise genealógica e/ou acúmulo familial
Epilepsia de causa desconhecida - natureza da causa subjacente ainda é desconhecida e sem nenhuma indicação de epilepsia estrutural, sem nenhuma predisposição para epilepsia genética (shistzu e yorkshire)
Diagnóstico por exclusão – baixo limiar (genético)
Apresentam a crise
Cães: entre 6 meses e 6 anos de idade
Gatos: entre 1 e 7 anos
Ausência de alterações no exame físico e neurológico no período interictal (cuidado: FAE e pos ictus) – se der alteração significa que tem algo estrutural lá dentro
Não pode fazer o exame após o uso de fármacos antiepiléticos
Não avaliar no período pós-ictal
Ausência de anormalidades significativas na base de dados mínimas de análise de sangue de urina
Grau de confiança – não pode ter alterações
Grau I de confiança: hemograma, bioquímica sérica (sódio, potássio, cloro, cálcio, fosfato, ALT, FA, bilirrubina total, ureia, creatinina, proteínas totais,albumina, glicose, colesterol, triglicerídeos e ácidos biliares em jejum e/ou amônia), urina (densidade urina específica, proteínas, glicose, Ph e citologia de sedimento). Comorbidade neurocomportamental – RM e análise de FCE
Grau II de confiança: nível I + ausência de alterações dos ácidos biliares pré e pós prandiais, na RM e na análise do FCE. Repetir RM depois de 16 semanas livre das cruses
Grau III de confiança: níveis I + II + achados anormais ictais ou intersticiais no EGG
Epilepsia estrutural
Problemas estruturais nesse cérebro DAMNTIV
Crises provocadas por afecção intracraniana/cerebral: doenças vasculares, inflamatórias/infecciosas, traumáticas, anômalas/do desenvolvimento, neoplásicas e degenerativas confirmadas por imagem, análise do fluído cérebro-espinhal, teste de DNA ou achados post mortem
Suspeita de doenças e descarte
Encefalopatia hepática: ácidos biliares pré e pós prandiais, amoníaco em jejum e US abdominal
Distúrbios tireoideanos: T4 total, T4 livre e TSH
Insulinoma: frutosamina, curva de glicose e/ou relação glicose/insulina
Neoplasias metastáticas: imagens de tórax e abdome
Hipertensão arterial: exames de fundo de olho e medicação não invasiva da PAS
Disturbios musculares: níveis de atividade de CK sérica e de lactato
Disturbios infecciosos regionais: sorologia/PCR/provas de antígeno
Mal absorção de cobalmina: vitamina B12
Hipocalcemia: cálcio ionizado
Exposição a toxinas: provas de toxinas ou detecção toxicológica especifica por espectromia de massa
Erros inatos do metabolismo: quantificação de aminoácidos e ácidos orgânicos e determinação de glicosaminoglicanos, oligossacarídeos, purinas, pirimidinas no soro, análise de FCE ou urina
Mutação genética conhecida: provas genéticas
Diagnóstico por imagem
Radiografia
Tomografia – depende da alteração
Ressonância magnética
Principais diferenciais
Caçar mosca: oftalmopatias e gastropatias
Mascar chiclete; odontopatias e oropatias
Perseguir a cauda: neuropatias periféricas, encefalopatias, vestibulopatias
Síncope – crise atônicas 
Fraqueza episódica
Tremores
Espasmos, dor
Síndromes vestibulares agudas - desorientação
Mudanças comportamentais
Distúrbios paroxístico do movimento
Terapia antiepilética
Fármacos antiepiléticos
Eles somente equilibram as sinapses excitatórias que estão desiquilibradas
Elucidar a causa primaria
Objetivo
Reduzir ou eliminar (não é realidade) as crises epiléticas
Frequencia, duração e gravidade
Todos os fármacos tem efeito colateral por isso tem que acompanhar o paciente de perto
Evitar e reduzir a gravidade dos efeitos secundários
Reduzir a mortalidade e as comorbidades associadas
Qualidade de vida do paciente e de seu tutor
Quando iniciar o tratamento? (de acordo com o bom senso)
Período interictal menor que 6 meses (2 ou mais crises)
Sinais pós-ictais graves (agressão, cegueira) ou duram mais de 24 horas
Frequencia, duração e/ou gravidade das crises aumentando ao longo de 3 periodos interictais
Cluster/status epilepticus
Qual FAE utilizar inicialmente?
Quando associar os fármacos? Quando já estiver no limite superior, com efeitos colaterais e aumentando as crises. Mensurar sempre o Fenobarbital e Brometo.
Fenobarbital – não usa com paciente hepatopata
De primeira eleição, de baixo custo, baixa toxicidade
Dose 3-5 mg/kg/ BID (caes) e 2-3 mg/kg/BID (gatos), sempre a cada 12hrs
Concentrações plasmáticas de 25-35 miligramas por ml
Efeito colateral: poliuria, polidipsia e polifagia (CUIDADO), hipotireoidismo
Eficaz para diminuir a frequencia de crises
Epilepsia idiopática em caes e felinos
Dosagem sérica
14 dias (inicio ou modificação) – estabilização na corrente sanguinea
Antes disso tem picos de altos e baixo – podendo ter sedação ou crises epiléticas
Meço somente depois de 14 dias
6 semanas – tolerancia metabolica
A cada 3-6 meses
Dosagem novemente para acompanhar
Qualquer momento – estado de equilíbrio
Crises refratarias: percistencia com concentração maior que 40 miligramas/ml
Retirada = máximo de 20-25% da dose mãe por mês 
Associar com o segundo fármaco se não estiver adiantando
Interações farmacocinéticas
Diminui o efeito de FAEs – emergência duplicar as doses
Corticoides, ciclosporina, metronidazol, digoxina, fenilbutazina e anestésicos (tiopental)
Cimetidina, omeprazol, lanzoprazol, cloranfenicol, trimetropim, fluoroquinolonas, tetraciclinas, ketoconazol, fluconazol, itaconazol, fluoxetina, felbamato e topiramato – inibem o metabolismo de fenobarbital e aumentam sua concentração sérica – toxicidade
Brometo de Potássio – cuidado com pacientes renais (não pode comer alimentos salgados, não pode burlar a dieta)
Primeira eleição para hepatopatas, SID – baixa frequência de crises; UE complementar
Pode causar sedação inicial, flatulência, comedoes na pele (remover)
40 mg/kg/SID-BID, com alimentos (cães); 5-10 mg/kg/BID (gatos) – asma
Só usa em gato quando já se usou de tudo
Concentração sérica terapêutica: 3 meses, mudanças e a cada 6 meses
Farmacocinética
Não há metabolização hepática
Excretado inalterado na urina – pacientes renais
Reabsorvidos tubularmente competindo com cloro
Dieta com alto teor de Cl – maior excreção renal
Interações farmacocinéticas
Furosemida – maior eliminação de KBr
**NÃO APLICAR DIAZEPAM TODA VEZ QUE SEU ANIMAL TIVER EPILEPSIA
Qual FAE associar caso a primeira opção não seja satisfatória?
Levetiracetam
Alta tolerabilidade e segurança
Sem evidencia para uso primário. Poucos estudos
Dose: 20 mg/kg/ TID-QID (PO, SC, IM, IV)
Tratamento para crises em cluster
60 mg/kg depois de sinais pré-ictais ou primeira crise
20 mg/kg/TID até 48 horas sem crise
Farmacocinética
Mínima metabolização hepática e eliminação renal
Tolerância – efeito “lua de mel”
FB altera sua disponibilidade, aumenta a sua eliminação
Monitoração
Níveis de concentração plasmática desconhecido
Hematologia e bioquímica antes e a cada 6 meses
Diazepam
Ausência de tolerância funcional
Segunda escolha para manutenção
Meia vida de 20 horas
Cães: rápido desenvolvimento de tolerância funcional, ação muito curta
Status epilepticus ou clusters/ diagnostico terapêutico
Usado somente em emergência
Dose: 0,25 – 2 mg/kg/TID
Compete com fenorbital por receptor gabaérgico
Um inibe o outro, usar a associação somente na emergência 
5 dias: necrose hepática fatal aguda - gato
2 semanas: sinais de hepatotoxidade
Controle a cada 3-6 meses
Cabe ao proprietário
Confiar na terapia e não julga-la nas primeiras 2 semanas
Não mudar ou suspender a medicação
Evitar modificação no ambiente (maior excitação)
Não suspender/diminuir a medicação depois de controlada as crises
Ajustes na dose ou associação de fármacos podem ser necessários
Fracasso da terapia
Doença progressiva
Orientação inadequada
Colaboração insuficiente
Uso incorreto de fármacos
Baixas concentrações terapêuticas
Epilepsia refratária (20-30 %)
Perspectiva para refratários
Estimulação do nervo vago
Cirurgia (zona epileptogênica) – ainda não é realidade
Canabidiol – imunosseptores para caratenoides (?)
Terapia celular
Dieta hipoalergênica
Dieta cetogênica