Meningoencefalites em cães e gatos

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Meningoencefalites em cães e gatos 
Vamos falar das condições clínicas mais importantes em neurologia, principalmente com o advento da criação de raças como o Shih-Tzu, Pug, Lhasa Apso, Maltês, que são propensas às meningoencefalites.
Classificadas como: sépticas, infecciosas, assépticas ou não infecciosas.
A Raiva é um dos principais diagnósticos diferenciais. As principais são cinomose para cão, PIF para gato, associada a FIV e FeLV, toxoplasmose, erlichiose e a babesiose.
Antes de se pensar em qualquer coisa, se descarta, em neurologia, doenças infecciosas. Quando um paciente com sinais encefálicos chega, eu solicito além do hemograma e bioquímicas, um SNAP pra cinomose e se for possível um PCR pra cinomose. Pensando em PIF é possível ser feito teste de Rivalta (especificidade de 97% e sensibilidade de 86% - é feito misturando-se gotas de efusão do paciente acometido por PIF à ação de gotas de uma solução aquosa [água + ácido acético a 8%] ); essa gota vai ser mais densa e ela vai cair no fundo.
Toxoplasmose e neosporose: sorologia é o mais comum. Erlichiose e babesiose: fazer SNAP e pesquisa de hematozoário. FIV e FeLV: SNAP.
É importante que façamos esses exames, antes de pensar em diagnósticos que não sejam causas infecciosas.
Esse grupo de processos inflamatórios é de causa desconhecida, pode ter componente genético, mas se sabe que pode ser imunomediado, pois responde bem à terapia imunossupressora. Quais são essas enfermidades?
Meningoencefalite granulomatosa (MEG); meningoencefalite necrosante (MEN); leucoencefalite necrosante (LEN). Estas últimas, conhecidas como encefalites necrosantes e estas associadas a MEG, são conhecidas como meningoencefalites de origem desconhecida.
Na prática não se procura diferenciar, quando chega um paciente braquicefálico, com sinais encefálicos, em torno de 2-3 anos, procura-se fazer a identificação dessa condição porque no tratamento não vai diferenciar.
Essas três estão dentro das não infecciosas, que só se consegue diferenciar avaliando sinais de exame físico, tomografia, mas principalmente anatomopatológico. O diagnóstico definitivo é no pós-mortem. Em clínica, elas são classificadas como meningoencefalites de causa desconhecida.
A sintomatologia clínica por si, não é suficiente, para diagnóstico de meningoencefalites. Independente da causa, a sintomatologia está centrada na localização da lesão. No que diz respeito a encéfalo, medula... nos associamos os sinais clínicos a uma determinada área, principalmente encéfalo.
Quando observamos depressão, estupor, alterações de comportamento, crises epilépticas, desvio lateral de cabeça, andar compulsiva e a compressão cefálica, isso é próprio de prosencéfalo, que é a porção que corresponde a 80% do encéfalo e que é formado pelo telencéfalo e pelo diencéfalo.
Quando o paciente apresenta desequilíbrio, hipermetria...chamamos de cbt (?). Quando apresenta estupor e coma: déficit de nervos cranianos . ataxia proprioceptiva, paresia ou paralisia, se tiver associado principalmente (?), nós estamos falando de tronco encefálico. Deficits de nervos cranianos, geralmente são bastante sugestivos de alterações de tronco.
Por fim na medula cervical nós vamos ter como sinais: ataxia proprioceptiva, paresia ou paralisia, dor cervical. A dor cervical é comum nas meningoencefalites. O processo inflamatório das meninges é o que faz sentir dor. O que faz sentir dor em acometimento de estruturas neurológicas é meninge. O cérebro, o parênquima nervoso não tem receptor pra dor, quem tem receptor pra dor é meninge. E as meninges dessa região mais caudal e da região do menisco cervical (?). Isso pode nos confundir bastante, achando que o individuo tem uma instabilidade neuroabaxial, tem uma hérnia, ou discoespondilite, mas na verdade isso é encefalite.
Animais com lesão cervical e sinais encefálicos, fiquem atentos a encefalite. Agora se ele não estiver com sinais encefálicos e como único sinal tiver alterações cervicais, podemos atentar para região do pescoço. Devemos associar sinal clínico com estrutura acometida, isso ajuda bastante na identificação da localização da lesão no encéfalo.
O cerebelo tem a função muito importante de controle da atividade motora. Quando ele está acometido perde essa capacidade. Animais com lesões cerebelares, geralmente tem movimentação exagerada. Quando vai realizar uma movimentação que exige a movimentação da cabeça ele (?), além de desequilíbrio para os lados.
Vamos falar das assépticas. Não se sabe ao certo a etiologia, a maioria é de origem desconhecida, ou pode ter natureza congênita ou imunomediada.
Meningoencefalite granulomatosa
Dados epidemiológicos: principalmente cães de raça Toy. O intervalo de idade é grande: 6 meses, mas até 5 anos. 
Possui três formas: ocular, focal e multifocal. Ocular é mais rara, acomete retina até (?)
No exame oftalmológico, o oftalmologista vai querer identificar (?) e neurite do nervo óptico. 
O principal sinal clínico do paciente vai ser cegueira.
Cachorro braquicefálico daquelas raças citadas que chega com sinal de cegueira, fique atento que pode ser meningoencefalite de causa desconhecida.
Focal pode afetar o prosencéfalo, o tronco, pode haver acometimento de cerebelo.
Forma multifocal pode acometer várias áreas, por isso tem o nome de multifocal: prosencéfalo, tronco e medula cervical, podendo causar dor.
O que ajuda no diagnóstico? Além de todos os dados epidemiológicos, além de evidenciação de sinais encefálicos, o liquor pode nos ajudar.
O que se observa no liquor é hiperproteinorraquia, que pode chegar até 400mg/dL, celularidade extremamente alta de 500 a 900, e a pleocitose vai ser linfocítica ou neutrofílica, ou associação desse tipo de células. A pleocitose é o que chamamos de leucocitose só que no liquor.
Na histologia observa-se granulomas angiocêntricos e infiltrado linfoplasmocitário. 
Células linfoplasmocitárias vão se concentrar em pontas de vasos e vão produzir uma lesão expansiva, de aspecto granular. O que confere na ressonância magnética e no comportamento da doença como se fosse uma neoplasia. Então observa-se lesões hiperintensas principalmente na substancia branca que vai exercer um efeito de massa, e esse efeito de massa empurra um hemisfério para o outro lado, fazendo com que ocorra assimetria ventricular, esta pode levar a um quadro de hidrocefalia. Muitas vezes a clínica do indivíduo é uma clínica decorrente de uma hipertensão intracraniana. Prognóstico reservado a desfavorável. Não há prescrição de cura, o que se tem é simplesmente a proposta terapêutica imunossupressora e expectativa de aumentar a sobrevida do paciente.
Os quadros iniciais geralmente respondem bem a prednisona na dose imunossupressora que é de 2 a 4 mg/kg SID VO. Funciona bem por semanas. Quando o paciente tende a recidivar, nós associamos agentes imunossupressores, mas o que mais se utiliza é citosina arabinosídea, que é citrato, no nome comercial, na dose de 250mg/m2 durante 4 horas de infusão intravenosa bem lenta, no mínimo 4 horas, devendo ser repetida a cada 3 semanas ou pode ser utilizado micofenolato de mofetila 21mg/kg BID.
Esses agentes imunossupressores serão utilizados nessas doses, mas com o tempo vai fazendo reduções em ambos os fármacos de forma que minimize os efeitos adversos associados a alterações hepatológicas e gastrointestinais, diminui também a “pressão” em cima do sistema imune, mas de forma que haja condição clínica satisfatória. Esse paciente tem que estar com sinais clínicos bastante leves, em condições de ser mantido com qualidade de vida.
Falando da ressonância magnética: líquor fica preto. Toda a área afetada, principalmente a substância branca, por compressão. Notem a assimetria ventricular, tudo em virtude não só do crescimento do granuloma, mas também de edema perigranular ou peritumoral.
Na ponderação T2, o líquido normal fica branco e notem a evidenciação de edema inflamatório. 
Em C tem uma ponderação que se chama Flare: retiram a marcação de líquido normal e deixam apenas líquido anormal(inflamatório).
O objetivo do tratamento: reduzir o tamanho da lesão e diminuir o edema.
Meningoencefalite necrosante
Acomete cães Toy. Primeiramente foi encontrada em Pug (chamou-se meningoencefalite do Pug). Geralmente de 6 meses a 7 anos, com a média de 2,5 anos.
Afeta o prosencéfalo que é a região cortical (substância cinzenta) e aracnóide e pia máter, principalmente esta. Pode conferir ao paciente dor cervical. Observamos hiperproteinorraquia com aumento de celularidade e a pleocitose que pode ser predominantemente linfocítica com presença ou não neutrófilos.
Na histologia: necrose cortical que é circundada por infiltrado inflamatório.
O que marca a meningoencefalite necrosante é necrose da substância cinzenta, o que a difere da leucoencefalite necrosante.
Na RM: lesões difusas multifocais hiperdensas na região tálamo-cortical em ponderação T2. Tratamento é o mesmo e os mesmos efeitos adversos também.
O contraste usado é intravenoso, chamado gadolínio, que marca a região que está afetada. 
O Flare mostra o edema inflamatório na região cortical
Leucoencefalite necrosante
Ocorre necrose da substância branca.
Ele cita as raças mais acometidas e a idade: no slide
Afeta substância branca do prosencéfalo e também do tronco. É o mesmo padrão, tem aumento proteinorraquia, aumento de celularidade e a pleocitose é linfocítica, monocítica? ou mista. O que chama atenção é a substância branca, reparar na presença de macrófagos e axônios necrosados, e na região onde os tratos e feixes escorrem para ser direcionados para o tronco encefálico.
Na RM: lesões difusas multifocais hiperdensas na substância branca em ponderação T2.
Tratamento é o mesmo.
Muitas vezes observamos a perda do limite entre substância cinzenta e branca (na RM). Ocorre necrose e não lesão com comportamento de compressão.
Muitas vezes não é possível diferenciar as enfermidades pela RM e precisa associar os dados da resenha, da sintomatologia clínica e do líquor. Ou infelizmente anatomopatológico.
AST E LDH aumentadas são indicativos de lesão de parênquima.
Nistagmo é sinal de acometimento do n. vestibulococlear. 
Sinais de acometimento do n. vestibulococlear associado com um quadro de déficit motor: a lesão está no tronco encefálico.
Os animais apresentam mais comumente alteração de tronco do que do cérebro.
Pode utilizar ciclosporina.
Meningoencefalites sépticas ocorrem menos comumente, cerca de 5%.
95% asséptica.
Meningoencefalite bacteriana
Há uma infinidade de gêneros bacterianos envolvidos, mas é importante saber que podem ser bactérias gram – e + e outras.
Geralmente os animais acometidos são expostos por meio de mordedura principalmente em região de face, por via hematógena, ou uma infecção direta a partir da orelha média interna. Pacientes com otite média e interna, ou externa curada indevidamente, em virtude da proximidade pode acessar o tronco e produzir a afecção. Também pode ocorrer por via respiratória, infecções nas fossas nasais, tem a passagem do nervo olfatório, e as bactérias também aproveitam esse trajeto, tendo acesso a cavidade intracraniana, resultando na doença. Afeta encéfalo de modo geral.
Para diagnóstico o ideal é análise do líquor, consequentemente o encaminhamento dele para cultura.
Se for colher liquor: colher 3 tubos (estéreis). O primeiro pode ter mais contaminantes como sangue, esse eu mando pra biologia molecular. O segundo vai para o microbiológico e o 3º é para a análise do líquor. 
O ideal é fazer a análise e cultura do líquor pra saber com qual agente está lidando. 
Na análise do líquor o que chama atenção é o aumento da proteína e a pleocitose principalmente neutrofílica e bacteriofagia (internalizadas dentro de monócitos e neutrófilos), então na bacteriana tem que ter isso. Quando não se tem bacteriofagia, pomos em xeque o resultado: pode ser que não seja bacteriano.
Na RM, pode ser observado é uma hidrocefalia secundária ao processo inflamatório e nos casos em que a infecção está alojada em espaços intra? e intracranianos, principalmente perto das meninges, pode ser visto empiema, e se tiver empiema o prognóstico é extremamente desfavorável: precisa fazer acesso cirúrgico pra retirar, antibiótico não resolve.
Antibiótico pra quando não sabe o que é: sulfa com trimetoprim 30mg/kg SID ou 15 BID por 10 dias e até resolução dos sinais clínicos. Resolução, continuar mais dez dias.
Se for gram – o melhor é enrofloxacina, principalmente nos 3-4 primeiros dias.
Se for gram + , ampicilina.
Se for anaeróbico: metronidazol.
Se for um processo inflamatório bastante agressivo, como uma forma de amenizar os SC pode ser adicionado prednisona ou dexametasona, só nos primeiros 2-3 dias.
Para os processos inflamatórios de um modo geral é isso que se tem de protocolo.
Fornecer tratamento suporte também.
Meningoencefalite fúngica
Principais agentes envolvidos: Criptococcus, Coccidioides, Blastomyces...
Criptococcus: importância – podemos ser acometidos também.
A infecção pode se dar por via hematógena, por otite interna ou também pelas vias respiratórias. Idade é menos importante, pode ter em qualquer. 
O encéfalo é a área mais afetada, o paciente apresentará sinais de depressão, anorexia. Observar se não há sinais respiratórios (principal via). Sinais oftálmicos devidos a proximidade. O que pode nos auxiliar é o líquor: aumento de proteína e pleocitose mononuclear ou mista. Também presença de estruturas leveduriformes no líquor. Como identificar? Corando o esfregaço do líquor com tinta nanquim. 
Na RM: áreas hiperintensas de aspecto granulomatoso. 
Cães e gatos com sinais respiratórios > fazer radiografia de tórax: estruturas de aspecto granular. Podemos pensar também em neoplasia. O líquor vai ajudar.
O antibiótico de escolha é o fluconazol 5mg/kg BID, que tem boa penetração hematoencefálica; utilizar por 6 – 12 meses. Tem período de incubação longo (meses), recuperação demorada.
Meningoencefalite pelo vírus da cinomose
Mais importante para cão, de maior ocorrência. É produzida por um vírus: Morbillivirus. Transmissão principalmente por fômites, inclusive médico veterinários.
Pode ficar por anos no ambiente.
Enfermidade do coxim duro: pela hiperqueratose de coxim e muflo. Outros sinais: secreção ocular, vomito, diarreia, hipoplasia do esmalte dentário (jovens), piordermite, foliculite, mioclonias.
Acomete todos os carnívoros, inclusive felídeos. Nem tanto gatos domésticos, mas os silvestres sim. 
Geralmente acomete filhotes, não vacinados. Pode acontecer em animais velhos também, mesmo vacinados. Então é sempre bom considerar como diagnóstico diferencial, mesmo sendo vacinado, fazer um SNAP ou uma PCR.
É uma doença multissistêmica, acomete sistemas e tratos que tem epitélio. Ele precisa de tecidos com alta atividade mitótica: respiratório, digestivo, da pele...
Dessa forma, o paciente vai chegar com alterações nesses sistemas: lesões na pele, lesões oculares, como ceratite ulcerativa e até KCS. 
Pode ocorrer infecção do TRS ou até mesmo pneumonia.
Vômitos, diarreia (até com sangue). Depois de passar por esses sistemas, o vírus se dirige para SNC, só que existem cepas extremamente neurotrópicas, então há pacientes com sinais inicialmente neurológicos e depois sistêmicos. No SNC acomete prosencéfalo, tronco e medula espinhal, produzindo todos aqueles sinais citados anteriormente. Pode ter também crises epilépticas e cegueira. Pra esse paciente tem que administrar antiepiléptico também para terapia de suporte.
Hemograma: nos quadros iniciais até no máximo 7 dias > linfopenia e corpúsculo de inclusão (também pode ser obtido por esfregaço de conjuntiva), porém no quadros iniciais: é o corpúsculo de Lentz.
Diagnóstico: líquor > pleocitose linfocítica (aumento de linfócitos). Pode utilizar SNAP (amostra de urina). Fazer PCR.
Tratamento: terapia de suporte, uso de antiepiléptico (fenobarbital), tratar as alterações de envolvimento dos sistemas (KCS, pneumonia). Recomenda fazer antibioticoterapia também com sulfa + trimetoprim. Vitaminas A,E e do compl. B. Agentes imunomoduladores (a cinomose também promove um processo imunomediado). 
Até vacina intravenosa pode ser indicada. Fisioterapia e acupuntura. 
Meningoencefalite por Toxoplasma e Neospora
Eram conhecidas antigamente como uma doença só. A Neosporose foi identificada mais recentemente devido a estudos genéticos. Tanto uma como a outra é transmitida por ingestão de oocistos (por exemplo em fezes de gatos, hortifrutigranjeiros contaminados, carne crua [toxoplasmose e neosporose]).
Sinais: encefalite. Acomete principalmente animais com imunossupressão (gatos com FIV e FeLV). Humanos: toxoplasmose em pacientes aidéticos.
Animais que chegam com contratura da musculatura pélvica, com grande atrofia, dor, marcha rígida, há grande chance de ser neosporose. 
Dor muscular, contração, atrofia, pode ser neosporose.
Como diagnosticar? Por meio da sorologia, é feito geralmente amostra pareada. Hoje uma, em torno de 14 dias outra (se tem infecção patente, tem que ter um aumento de pelo menos 4x). Se tiver, pode entrar com tratamento.
Sorologia pode fazer para ambos, na mesma amostra pode fazer PCR. PCR capta se tiver o agente. 
Tratamento: sulfa + trimetoprim ou clindamicina (doses no slide).
Meningoencefalite por PIF
Peritonite infecciosa felina tem prognóstico extremamente desfavorável, não tem tratamento específico, apenas suporte.
O vírus da PIF é um coronavírus mutante, não é o mesmo coronavírus entérico, é um mutante deste. Hoje já se consegue detectar a variante mutante. O PCR de coronavírus puro só, não serve pra PIF. 
Acomete machos inteiros, jovens de raça pura. Sinais neurológicos associados à PIF seca. Tem duas formas: a seca e a úmida (com efusão). O vírus causa vasculite disseminada. A sintomatologia está associada a esse processo inflamatório: acomete fígado, rins, olho, snc, pâncreas, encéfalo (ependimite: processo inflamatório das células ependimárias > cavidade ventricular revestida por essas células. Uma pequena variação dessas células se transforma no plexo coróide). Causa inflamação intensa nessas células de tal forma que o líquor vai desenvolver hiperproteinorraquia intensa, ao ponto de na hora da punção o líquor estar muito espesso.
Diagnóstico: além da clínica, o líquor apresentará pleocitose neutrofílica e hiperproteinorraquia intensa. Sorologia pode ser feita. PCR do soro também. Teste de Rivalta pode ser feito: diferenciar transudato de exsudato. Veremos uma “gota enforcada”, que acaba se soltando e descendo. Padrão ouro: imunohistoquímica do líquido. 
Na RM: hidrocefalia secundária congênita e hiperintensidade periventricular, justamente por causa do processo inflamatório das células ependimárias.
Terapia de suporte. Terapia que pode dar certo conforto: Associação de prednisona na dose de 1-2mg/kg e ???