Hanseníase: Conceito, Epidemiologia e Etiologia

Prévia do material em texto

HANSENÍASE 
· CONCEITO
· Doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium leprae, que acomete principalmente pele e/ou nervos periféricos. 
· A doença pode afetar praticamente todos os órgãos e sistemas em que existam macrófagos, exceto o sistema nervoso central.
· Evolui de maneira crônica, apresentando, eventualmente, períodos de agudização denominados reações. 
· Pode causar incapacidade física e social e, embora curável, seu diagnóstico causa grande impacto psicossocial, pelas deformidades físicas e os preconceitos e estigmas que envolvem a doença desde a antiguidade.
· OMS: aquela pessoa que apresente uma ou mais das seguintes características: 
(1) lesão (ões) de pele com alteração da sensibilidade; 
(2) acometimento de nervo (s) com espessamento neural; 
(3) baciloscopia positiva para M. leprae (no entanto, a baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico).
· EPIDEMIOLOGIA
· Endêmica nas áreas subdesenvolvidas ou em desenvolvimento da Ásia, África e América Latina
· Sudeste asiático tem maior número de casos novos (2014)
· A Índia continua sendo o país com o maior número de casos novos (125.785), seguida pelo Brasil com 31.064 e pela Indonésia com 17.260 casos = A Índia registra o maior número absoluto de casos anuais, mas tem uma população cinco vezes maior que a do Brasil, que tem o maior índice relativo de casos.
· Brasil
· Em algumas regiões do Brasil (clusters), observamos aglomeração de casos e indícios de transmissão ativa - concentram 53,5% dos casos novos detectados que se restringem a apenas 17,5% da população brasileira, e ocupam área de grande extensão territorial. 
· Foram determinados pelo MS os 10 principais clusters, abrangendo 1.173 municípios, que demonstram nítida predominância na região da Amazônia Legal, passando a orientar maiores esforços nessas regiões
· Maior concentração de casos nas Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste
· Praticamente não há predileção por sexo (55% casos novos no sexo masculino) 
· Maior nos indivíduos entre 30 e 59 anos de idade
· Relação da hanseníase com as populações socialmente desfavorecidas: baixo grau de escolaridade, condições precárias de vida e de saúde, o elevado número de pessoas convivendo em um mesmo ambiente, negros e pardos 
· O MS preferiu adotar o coeficiente de detecção em menores de 15 anos como o principal indicador para monitoramento da endemia, porque, raramente ocorre em crianças de 5 anos. Observa-se que crianças, menores de quinze anos, adoecem mais quando há uma maior endemicidade da doença.
· Nos últimos 5 anos, a detecção (número de casos novos) em crianças menores de 15 anos apresenta lenta tendência de queda
· ETIOLOGIA
· AE: Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que é um 
· Parasita intracelular obrigatório intracitoplasmático de macrófagos
· Bacilo álcool-acidorresistente
· Tropismo pelas células de Schwann (nervos periféricos) e células cutâneas
· O tempo de multiplicação do bacilo é lento, podendo durar, em média, de 11 a 16 dias. 
· Período de incubação: 2 – 7 anos (lento- às vezes até 20 anos) - Isso ocorre em virtude do M. leprae ser um micro-organismo “lento”, que se reproduz por divisão binária simples a cada 14 dias, sendo necessários muitos anos para que o organismo possua uma carga bacilar capaz de expressar-se clinicamente.
· O M.leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é infecta muitas pessoas no entanto só poucas adoecem. 
· M. leprae e M tubeculosis tem genes em comum, por isso que a vacina BCG pode ser servir como prevenção para hanseniase
· Transmissão:
· O homem é reconhecido como única fonte de infecção (reservatório), embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados.
· As vias aéreas superiores provavelmente constituem a principal via de inoculação e eliminação do bacilo. Soluções de continuidade na pele eventualmente podem ser porta de entrada da infecção. Secreções orgânicas como leite, esperma, suor e secreção vaginal podem eliminar bacilos, mas não possuem importância na disseminação da hanseníase.
· Quando a pessoa doente inicia o tratamento, ela deixa de ser transmissora da doença, pois as primeiras doses da medicação matam os bacilos, torna-os incapazes de infectar outras pessoas. 
· Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistência ao bacilo, constituindo os casos Paucibacilares (PB), que abrigam um pequeno número de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos Paucibacilares, portanto, não são considerados importantes fontes de transmissão da doença devido à sua baixa carga bacilar. Algumas pessoas podem até curar-se espontaneamente. 
· Um número menor de pessoas não apresenta resistência ao bacilo, que se multiplica no seu organismo passando a ser eliminado para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas. Estas pessoas constituem os casos Multibacilares (MB), que são a fonte de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica da doença.
· FISIOPATOLOGIA
· Após a penetração do M. leprae inicia-se uma luta entre o bacilo e as defesas do indivíduo, de cujo resultado vai originar-se o grau de patogenicidade. 
· Com base nessa diversidade de comportamento, Rabello (1938) definiu tipos polares, isto é, um polo benigno (hanseníase tuberculoide – HT) e um maligno (hanseníase virchowiana – HV). 
· Naqueles em que o sistema linfócito-macrofágico é competente do ponto de vista imunológico, a pessoa infectada não adoece, ou seja, estabelece-se uma infecção subclínica demonstrada por testes imunológicos (MIF – fator inibidor da migração de macrófagos, transformação blástica, e outros), culminando com a eliminação dos bacilos. 
· No entanto, se essas defesas forem parcialmente deficientes, surge a forma indeterminada ou incaracterística (I), podendo assim permanecer por meses ou anos, até que sofra uma definição imunopatológica no sentido da cura ou de evolução para um dos polos da doença (HT ou HV) ou para um tipo que incluiria aqueles pacientes imunologicamente mais instáveis, com características dos polos tuberculoide e virchowiano, a hanseníase dimorfa ou borderline (HD).
· Outra possibilidade é a de a doença estabelecer-se desde o princípio, de maneira definida, ou seja, ab initio, no sentido do polo tuberculoide ou no sentido do polo virchowiano. A tendência natural dos pacientes multibacilares é a evolução para o polo virchowiano que, devido à grande carga bacilar, acaba por deprimir ainda mais a imunidade celular.
· Após a entrada do M. leprae pelas vias respiratórias, e caso o sistema imunitário seja incapaz de deter a doença nessa fase, haverá invasão dos gânglios linfáticos, de onde partem êmbolos micobacterianos que passam a se localizar na pele e/ou nos nervos periféricos, produzindo os primeiros sintomas da doença. 
· Sua disseminação para outros tecidos (linfonodos, olhos, testículos, fígado) pode ocorrer nas formas mais graves da doença, nas quais o agente infectante não encontra resistência contra a sua multiplicação.
· Esse início, na maioria dos casos, ocorre de maneira insidiosa e eminentemente crônica (tempo de incubação, em média, de 2 a 5 anos); tende a ser mais precoce na forma tuberculoide, pois as manifestações clínicas são decorrentes da atividade da imunidade celular. 
· Ao contrário, na forma virchowiana, as manifestações clínicas são principalmente decorrentes da existência do bacilo e, portanto, há necessidade de tempo maior para que a multiplicação bacilar leve às manifestações clínicas. Em alguns casos, os êmbolos bacterianos são tão numerosos que provocam uma verdadeira bacilemia e, então, o início ocorre de maneira abrupta, como um quadro agudo de infecção ou de autoagressão grave. Nesses indivíduos, houve falência total do linfócito T, no entanto, com exaltação do linfócito B e, consequentemente, elevada produção de anticorpos anti-M. leprae e de anticorpos de autoagressão
· A defesa do hospedeiro contra o bacilo pode ser inata ou adaptativa (imunidade celular e humoral). 
· A imunidade inata desempenha papel importante na resposta inicial ao M. leprae. Os receptorestoll-like (TLR) fazem parte desta, sendo importantes no reconhecimento dos patógenos pelas células dendríticas e macrófagos. Os TLR são proteínas transmembrana que reconhecem sequências de aminoácidos de microrganismos, induzindo à produção de IL-12, responsável pela resposta Th1. Na hanseníase, existem evidências da participação dos TLR 1, 2 e 4. Este último parece ser importante no reconhecimento da micobactéria.
· A fagocitose do M. leprae pode ocorrer diretamente pelos macrófagos ou ele pode ser apresentado pelas células dendríticas (células de Langerhans – CL), queratinócitos, células de Schwann e células endoteliais a linfócitos T. Bacilos no interior dos macrófagos induzem sua ativação, resultando na produção de IL-1, TNF-α e IL-12 que, por sua vez, atuam sobre linfócitos T CD4+. Estes então vão produzir IFN-γ, que estimula ainda mais a ativação macrofágica.
· Dependendo da subpopulação de linfócitos T que for estimulada, haverá predominância de mecanismos de contenção ou disseminação da infecção. 
· Assim, no polo tuberculoide, predomina uma resposta celular Th1, com liberação de citocinas como IL-2, IFN-γ, TNF-α e IL-12. 
· Já no polo virchowiano, há predomínio de resposta Th2, com liberação de citocinas IL-4, IL-6 e IL-10, que diminuem a ativação de macrófagos e estimulam linfócitos B e mastócitos.
· Com relação à imunidade humoral, o paciente apresenta anticorpos séricos específicos contra o M. leprae, como o anti-PGL1 que apresenta níveis elevados nas formas bacilíferas e baixo ou negativo nas apresentações paucibacilares. Um quadro sorológico reacional inespecífico a diversos antígenos é demonstrado pelo aumento dos anticorpos antilipídicos (VDRL positivo), assim como encontram-se presentes o fator reumatoide, antiestreptolisina O, anticorpos antitireoglobulina, anticélulas germinativas, antinucleares (FAN, células LE), antipele (intercelular, tipo pênfigo, e membrana basal, tipo penfigoide) e com níveis elevados de imunoglobulinas. A imunidade humoral (dependente de anticorpos) é ineficaz contra o M. leprae. 
· A defesa é efetuada pela imunidade celular, capaz de fagocitar e destruir os bacilos, mediada por citocinas (TNF-alfa, IFN-gama) e mediadores da oxidação, fundamentais na destruição bacilar no interior dos macrófagos.
· Na forma paucibacilar (lesões tuberculoides), há predomínio de linfócitos Th1, produzindo IL-2 e IFN-gama, enquanto que na forma multibacilar (lesões virchowianas ou lepromatosas), o predomínio é de linfócitos T supressoras e Th2, produzindo IL-4, IL- 5e IL-10.
· Na hanseníase tuberculoide, a exacerbação da imunidade celular e a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1 e TNF-alfa) impedem a proliferação bacilar, mas podem se tornar lesivas ao organismo, causando lesões cutâneas e neurais, pela ausência de fatores reguladores. Na hanseníase virchowiana, a produção de substâncias pelo bacilo (ex.: PGL-1), no interior do macrófago, favorece seu escape à oxidação, pois estes possuem função supressora da atividade do macrófago e favorecem a sua disseminação.
· Paucibacilar- forte resposta th1 multibacilar- fraca resposta th1
· Papel da genética:
· A capacidade de resistência à infecção baseia-se na capacidade de o macrófago lisar ou não o M. leprae. É provável que essa capacidade seja inata e que, após o primeiro processamento intracitoplasmático do M. leprae, haja liberação de antígenos específicos capazes de sensibilizar o linfócito T, que passaria a comandar, daí em diante, essa resistência pela ativação específica do macrófago. 
· A característica maior da HV é a incapacidade de os macrófagos lisarem o M. leprae, decorrendo daí a transformação do macrófago em célula de Virchow, que nada mais é do que um macrófago com grande quantidade de M. leprae. 
· Por outro lado, os macrófagos dos indivíduos infectados sem doença, ou de pacientes com HT, são capazes de lisar o M. leprae.
· A resistência do indivíduo é específica e parece ter uma conotação genética. Rotberg (1937) chamou de fator N (natural) um fator relacionado com a imunidade natural à hanseníase e que existiria congenitamente na maioria dos indivíduos (80 a 95%). Os não portadores do fator N estariam na margem anérgica (5% dos indivíduos), sendo capazes de desenvolver as formas graves da doença
· Existem marcadores imunológicos relacionados à capacidade dos macrófagos em destruir o bacilo ou simplesmente deixá-lo se multiplicar. Os fenótipos HLA-DR2 e HLA-DR3 estão relacionados à forma paucibacilar; e o fenótipo HLA-DQ-1, à forma multibacilar da doença.
· CLASSIFICAÇÃO 
Classificação operacional/OMS
· É a mais usada
· A OMS, procurando superar as dificuldades técnicas e de pessoal em muitas regiões, adotou uma classificação operacional para o tratamento dos pacientes com base no número de lesões de pele. São considerados casos paucibacilares (PB) aqueles com até 5 lesões de pele, e multibacilares (MB) aqueles com mais de 5 lesões de pele. No caso da disponibilidade do exame baciloscópico, a positividade com qualquer número de lesões faz com que o caso seja considerado MB. Paucibacilares e multibacilares, por sua vez, serão tratados com esquemas diferentes.
Classificação de Madri
· Boa para estudar casos específicos de hanseníase
· A classificação adotada no Congresso Internacional de Madrid (1953), considera critérios de ordens clínica, imunológica, bacteriológica, histopatológica e evolutiva. A hanseníase teria, então, 2 tipos estáveis (imutáveis), que correspondem aos 2 polos da doença: o virchowiano (HV) e o tuberculoide (HT); e 2 tipos instáveis: a apresentação indeterminada ou incaracterística (HI), que pode evoluir para qualquer tipo polar da hanseníase, permanecer como tal ou curar-se espontaneamente, e a apresentação dimorfa (HD) que representa o espectro não polar da doença.
· Hanseníase indeterminada
· a forma inicial da doença, todo mundo passa por ela, paucibacilar
· Caracteriza-se por manchas hipocrômicas ou eritemato-hipocrômicas com hipoestesia. 
· Geralmente, são poucas lesões, as bordas podem ter boa ou má definição e não há local preferencial; no entanto, em crianças, é comum a localização na face e nos membros inferiores
· Pode evoluir para cura, não causa sequelas
· Hanseníase tuberculoide
· As lesões da hanseníase tuberculoide (HT) podem apresentar aspecto papuloso ou tuberoso, na maior parte das vezes agrupando-se em placas, de tamanhos variados, bem delimitada e com atrofia central
· Paucibacilar, período de incubação de 5 anos
· Outras vezes, formam lesões circinadas ou anulares, assimétricas, quase sempre únicas ou pouco numerosas. 
· A hipo ou anestesia é precoce e sempre ocorre. Em geral, o comprometimento neurítico é de um ou poucos nervos. 
· Em raros casos (elevada resistência), pode haver necrose do nervo (neurite coliquativa, impropriamente chamada abscesso de nervo). 
· O sinal da raquete é caracterizado por um nervo espessado que forma um trajeto a partir de uma lesão cutânea, em geral mais perceptivo nas reações 
· Histopatologia: um granuloma do tipo tuberculóide (ou epitelióide) que destrói pequenos ramos neurais, agride a epiderme e outros anexos da pele. A procura de bacilos (BAAR) é negativa. 
· Hanseníase dimorfa ou borderline
· As lesões da hanseníase dimorfa ou borderline (HD) são infiltradas e a cor varia do eritema à coloração ferrugínea. 
· Pauci ou multibacilar
· Lesões anulares com borda interna nítida e externa apagada (denominadas “esburacadas” ou em “queijo suíço”) são encontradas com frequência. Sua distribuição é assimétrica. Eventualmente, a infiltração de um único lóbulo auricular sela o diagnóstico. 
· Alguns casos apresentam muitas características da apresentação virchowiana e outros exibem características da tuberculoide; ainda, podem existir lesões com características de ambas as apresentações no mesmo paciente, daí a designação dimorfa. 
· O comprometimento dos nervos é assimétrico e a instabilidade imunológica faz com que, nesses pacientes, os episódios reacionais sejam frequentes.
· Borderline Tuberculoide(BT): placas ou manchas eritematosas por vezes anulares, de maior extensão, distribuição assimétrica, pouco numerosas ou com lesões satélite.
· Borderline Borderline (BB): lesões bizarras, semelhantes ao “queijo suíço” (“esburacadas”), também descritas como anulares ou foveolares, com limite interno nítido e limites externos imprecisos, com bordos de cor ferruginosa. As lesões são mais numerosas que a BT, mas de distribuição assimétrica.
· Borderline Virchowiana (BV): múltiplas lesões elevadas eritematoinfiltradas, algumas de aspecto anular.
· Na hanseníase dimorfa, há um infiltrado linfo-histiocitário, que varia desde inespecífico até com a formação de granulomas tuberculóides; a baciloscopia da biópsia é frequentemente positiva, sobretudo nos nervos dérmicos e nos músculos lisos dos pelos
· Hanseníase virchowiana
· Caracterizada por lesões cutâneas eritematoinfiltradas com limites externos pouco nítidos. 
· A cor das lesões é eritematoacastanhada e eritematoamarelada; tubérculos e nódulos ocorrem com frequência. São, em geral, simétricas e localizam-se em praticamente todo o corpo. 
· Na face, as infiltrações produzem a chamada fácies leonina. Os pavilhões auriculares, sobretudo os lóbulos, apresentam-se infiltrados; ocorre madarose (queda dos terços externos dos supercílios) bilateral. 
· A anestesia é mais tardia, “em luva” ou “em bota”, bilateral; é comum a polineurite simétrica. As mucosas nasal, orofaríngea e ocular apresentam-se infiltradas. 
· Pode haver adenopatia e comprometimento de outros órgãos (laringe, testículos, baço, fígado, dentre outros
· Na hanseníase virchowiana, encontra-se um infiltrado histiocitário xantomizado ou macrofágico, e a pesquisa de bacilos mostra incontáveis bacilos dispersos e organizados em grumos (globias). 
· Variedades da hanseníase virchowiana
Forma difusa. Também conhecida como hanseníase de Lucio, diferencia-se pela ausência das lesões características da hanseníase (placas, tubérculos etc.). O tegumento apresenta-se como uma única infiltração, conferindo à pele um aspecto luzidio (hanseníase bonita de Latapi); com perda dos pelos e alterações sensitivas. Nestes pacientes, embora não exclusivamente neles, foram descritas lesões necróticas de aparecimento súbito (fenômeno de Lucio).
Forma histoide. É caracterizada por lesões que lembram, clínica e histologicamente, dermatofibromas (Azulay e Wade). É rica em bacilos e, algumas vezes, há relato em pacientes resistentes à terapia. Lesões histoides podem também ser encontradas nas ocorrências habituais da forma virchowiana; por vezes formam placas e lesões molusco-símile.
Obs: outras formas
Hanseníase da infância
Nesta faixa etária, é possível observar todas as apresentações de hanseníase. Contudo, existe uma variante particular do tipo tuberculoide, que acomete crianças de 1 a 4 anos de idade, chamada impropriamente de hanseníase nodular infantil (Souza Campos, 1937), caracterizada por lesão tuberonodular e não por um nódulo (Figura 42.11). Em geral, é única, ocorrendo com maior frequência na face. No entanto, podem ocorrer casos com mais de uma lesão e localização em outras partes do corpo. Uma característica importante é a involução espontânea, deixando cicatriz atrófica. Quando a manifestação clínica é a da hanseníase virchowiana, pode haver grave repercussão no desenvolvimento da criança.
Forma neural pura (neurítica)
Ocorre em todos os sexos e em qualquer faixa etária e a principal característica é a ausência de lesões dermatológicas, o que pode ocorrer em qualquer faixa etária. O paciente queixa-se de sintomatologia parestésica, que evolui para hipo ou anestesia da área, progredindo para o comprometimento motor. Há espessamento neural e pode haver amiotrofias. Na maioria dos casos, o comprometimento é assimétrico e as características imunológicas e bacterioscópicas são de pacientes tuberculoides ou dimorfos (TT a BL). Em geral o acometimento é de mais do que um tronco nervoso. Os nervos ulnar, mediano e fibular são os mais comumente afetados. A diferença com o acometimento neural dos quadros reacionais é que, nestes, em geral, o nervo estará doloroso, espontaneamente ou à palpação. A confirmação diagnóstica é realizada pela biopsia de um nervo sensitivo superficial.
Doença autoagressiva hansênica
A doença autoagressiva hansênica (Azulay, 1978) caracteriza-se por um quadro de doença aguda com manifestações variadas como febre (às vezes, é o único sintoma), astenia, emagrecimento, artralgias, eritema polimorfo e nodoso, vasculite, adenopatia generalizada, orquiepididimite, uveíte e neurite aguda. É ocasionada por um mecanismo de imunocomplexos caracterizado pela existência de diversos autoanticorpos séricos (Capítulo 64).
Hanseníase virchowiana visceral primitiva
Trata-se de manifestação clínica excepcionalmente rara, sem lesões cutâneas e neuríticas, no entanto, com comprometimento virchowiano de vísceras, com exclusão do sistema nervoso central. Observa-se ainda adenopatia generalizada, simulando linfoma.
· QUADRO CLÍNICO
Os principais sinais e sintomas da hanseníase são:
• Áreas da pele, ou manchas esbranquiçadas (hipocrômicas), acastanhadas ou avermelhadas, com alterações de sensibilidade ao calor e/ou dolorosa, e/ou ao tato;
• Formigamentos, choques e câimbras nos braços e pernas, que evoluem para dormência – a pessoa se queima ou se machuca sem perceber;
• Pápulas, tubérculos e nódulos (caroços), normalmente sem sintomas;
• Diminuição ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente nas sobrancelhas (madarose);
• Pele infiltrada (avermelhada), com diminuição ou ausência de suor no local.
• Dor, choque e/ou espessamento de nervos periféricos;
• Diminuição e/ou perda de sensibilidade nas áreas dos nervos afetados, principalmente nos olhos, mãos e pés;
• Diminuição e/ou perda de força nos músculos inervados por estes nervos, principalmente nos membros superiores e inferiores e, por vezes, pálpebras;
• Edema de mãos e pés com cianose (arroxeamento dos dedos) e ressecamento da pele;
• Febre e artralgia, associados a caroços dolorosos, de aparecimento súbito;
• Aparecimento súbito de manchas dormentes com dor nos nervos dos cotovelos (ulnares), joelhos (fibulares comuns) e tornozelos (tibiais posteriores);
• Entupimento, feridas e ressecamento do nariz;
• Ressecamento e sensação de areia nos olhos.
Sistema reticuloendotelial
· Pode ocorrer hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia; esta pode ocorrer mesmo na ausência de reação. O aumento dos linfonodos é doloroso e cursa com febre. A disfunção hepática com aumento de transaminases não tem correlação com a carga bacilar ou a existência de granulomas, não leva à cirrose.
Rim
· A falência renal é uma das principais causas de óbito nos pacientes virchowianos. Lesões renais incluem glomerulonefrite por complexos imunes, abscessos piogênicos, necrose tubular aguda, pielonefrite e amiloidose sistêmica secundária.
Medula óssea
· A invasão bacilar pode interferir na hematopoiese, ocasionando anemia.
Suprarrenais
· Em pacientes com eritema nodoso recidivante, pode ocorrer insuficiência suprarrenal.
Ossos e músculos
· As mãos e pés são particularmente acometidos por osteomielite causada por invasão óssea pelo M. leprae. Pode haver periostite na tíbia de pacientes jovens na forma virchowiana. É rara a ocorrência de miosite. A musculatura lisa também pode estar envolvida, como o músculo eretor do pelo, o dartos do escroto e a camada muscular dos vasos.
Aparelho genital
· Nos pacientes virchowianos, pode ocorrer atrofia bilateral dos testículos, resultando em esterilidade e, mais tardiamente, impotência. Nos quadros reacionais tipo 2, podem ocorrer orquite e orquiepididimite. A ginecomastia pode manifestar-se como consequência da doença.
Olhos
· Pode ocorrer lesão por invasão primária do bacilo ou secundária ao comprometimento neural. A primária afeta córnea, conjuntiva, esclera, corpo ciliar e íris. A secundária pode ser por alteração sensitiva ou motora, resultando em ceratite, úlcera de córnea, lagoftalmo. Nos quadros reacionais, éimportante a avaliação adequada dos olhos, para evitar complicações que podem conduzir à cegueira.
· Olho vermelho crônico (conjuntivite); sensação de “areia nos olhos”; embaçamento da visão (alteração da córnea)
Laringe
· Nos pacientes virchowianos, pode ocorrer comprometimento das cordas vocais com disfonia.
Exames laboratoriais que podem ser (inespecificamente) positivos: VDRL, FAN, Fator Reumatóide, Crioglobulinas, Anticorpos Anticardiolipinas, Anticoagulante Lúpico, entre outros.
· DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de hanseníase deve ser baseado na história de evolução da lesão, epidemiologia e no exame físico (nervos periféricos espessados e/ou lesões de pele ou áreas de pele com alterações de sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil, alterações autonômicas circunscritas quanto à reflexia à histamina e/ou à sudorese). Em algumas situações, os exames subsidiários (baciloscopia e biópsia de pele) podem ser necessários para auxiliar o diagnóstico, porém sempre devemos considerar as limitações desses exames, valorizando essencialmente os achados clínicos encontrados
· OMS: aquela pessoa que apresente uma ou mais das seguintes características: 
(1) lesão (ões) de pele com alteração da sensibilidade; 
(2) acometimento de nervo (s) com espessamento neural; 
(3) baciloscopia positiva para M. leprae (no entanto, a baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico).
Exame físico
· No exame neurológico, a identificação das lesões deve ser feita pelas seguintes etapas no exame físico:
(1) inspeção dos olhos, nariz, mãos e pés; 
(2) palpação dos troncos nervosos periféricos
(3) avaliação da mobilidade articular; 
(4) avaliação da força muscular; 
(5) avaliação de sensibilidade nos olhos, membros superiores e membros inferiores. = AVALIA GRAU DE INCAPACIDADE FÍSICA
· Incapacidade física também é avaliada com a força muscular
· Critérios:
· O Grau de Incapacidade Física (GIF) é uma medida que indica a existência de perda da sensibilidade protetora e/ou deformidade visível em consequência de lesão neural e/ou cegueira. É um indicador epidemiológico que pode ser utilizado na avaliação do programa de vigilância de hanseníase, determinando a precocidade do diagnóstico e o sucesso das atividades que visam a interrupção da cadeia de transmissão.
· Portanto, a avaliação do GIF constitui uma importante ferramenta na identificação de pacientes com maior risco de desenvolver reações e novas incapacidades, durante o tratamento, no término da poliquimioterapia e após a alta.
· Todos os doentes devem ter o grau de incapacidade física e o escore OMP avaliado, no mínimo, no momento do diagnóstico e da cura, comparando as duas classificações e no pós-alta, a fim de comparar a avaliação com a classificação no momento da alta da PQT
· O Escore OMP (olhos, mãos e pés) é um instrumento complementar de avaliação
 da graduação da incapacidade no paciente de hanseníase e tem como objetivo proporcionar maior detalhamento sobre cada incapacidade isoladamente, possibilitando uma melhor qualidade do cuidado.
· O Escore OMP é a soma dos graus de incapacidades atribuídos a cada segmento
direito e esquerdo (Olhos, Mãos e Pés), determinando a soma máxima que varia de 0 a
12, representando assim, uma medida mais precisa ao classificar o comprometimento
em diferentes seguimentos
· Deve-se verificar se há queixa de dor espontânea no trajeto do nervo; de choque ou de dor; se há espessamento do nervo palpado comparado com o nervo correspondente, no lado oposto; se há alteração na consistência do nervo (endurecimento, amolecimento); se há alteração na forma do nervo (abscessos e nódulos); se o nervo apresenta aderências.
· Pesquisar sensibilidade
· Térmica: tubos de ensaio quente e frio
· Dolorosa: alfinete
· Tátil: estesiometro, é a última a ser perdida
Baciloscopia de raspado intradérmico
· Se houver lesões suspeitas de hanseníase dimorfa e o diagnóstico clínico não puder ser confirmado por meio do exame dermatoneurológico (deficientes mentais, 25 pacientes não responsivos, etc), a coleta da baciloscopia deve ser feita, preferencialmente, na borda da(s) lesão(ões) de pele suspeita(s), e na(s) mais infiltrada(s). 
· Deve ser feito com a linfa obtida em pelo menos 4 locais (lóbulos das orelhas e/ou cotovelos e lesões cutâneas, se houver). Os resultados devem considerar uma avaliação quantitativa (índice baciloscópico, IB) e uma qualitativa (índice morfológico, IM). O IB varia de 0 a 6 e corresponde ao número de bacilos no esfregaço. A análise qualitativa refere-se à morfologia dos bacilos, isto é, se estão íntegros (viáveis), fragmentados ou granulosos (não viáveis)
· Positividade indica que paciente é multibacilar
· Negativo= não descarta
· Pode ser coletado material também dos lóbulos das orelhas e dos cotovelos (áreas “frias” da pele), quando não houver lesões de pele visíveis. Havendo lesões visíveis, sempre uma lesão de pele, pelo menos, deve ser representada
· Caso seja negativa, levar em consideração o quadro clínico para o diagnóstico e classificação desse doente (manter a classificação MB se o quadro clínico for de hanseníase dimorfa ou virchowiana). 
· OBS:  É importante lembrar que, nos pacientes virchowianos e dimorfos, com grande número de bacilos, os macrófagos são incompetentes para efetuar a eliminação dos bacilos mortos, podendo o paciente manter-se com baciloscopia positiva (bacilos fragmentados ou granulosos) durante muito tempo após a alta 
Exame histopatológico (biópsia de pele)
· raramente necessária
· Na hanseníase indeterminada, encontra-se, na maioria dos casos, um infiltrado inflamatório que não confirma o diagnóstico de hanseníase. A procura de bacilos (BAAR) é quase sempre negativa. 
· Na hanseníase virchowiana, encontra-se um infiltrado histiocitário xantomizado ou macrofágico, e a pesquisa de bacilos mostra incontáveis bacilos dispersos e organizados em grumos (globias). 
· Resultados negativos para baciloscopia da biópsia NÃO excluem o diagnóstico clínico da hanseníase. Em pacientes com clínica de hanseníase multibacilar, desconsidere a baciloscopia da biópsia e trate-os como MB
Prova da histamina 
· A prova de histamina exógena consiste numa prova funcional para avaliar a resposta vasorreflexa à droga, indicando integridade e viabilidade do sistema nervoso autonômico de dilatar os vasos cutâneos superficiais, o que resulta no eritema. Quando disponível, a prova de histamina exógena aplica-se ao diagnóstico de hanseníase e aos diagnósticos diferenciais em lesões hipocrômicas. Como resposta ao difosfato de histamina 1,5%, em áreas normais, são esperados três sinais típicos que caracterizam a tríplice reação de Lewis: 1. Sinal da punctura: lesões puntiformes avermelhadas que surgem quase que imediato (até 15 segundos) à escarificação por agulha de insulina dentro da gota aplicada sobre a área hipocrômica; 2. Eritema reflexo: eritema que atinge de 2 a 8cm ao redor da área com limites fenestrados percebido a partir de 30 a 60 segundos após a escarificação; 3. Pápula: caracteriza-se por lesão intumecida lenticular que surge após 2 a 3 minutos no local da punctura/escarificação.
· Se não ocorrer o eritema, não sendo uma lesão de nascença (nervo anêmico), ou se o paciente não estiver utilizando antialérgicos, essa ocorrência (prova da histamina incompleta) é altamente sugestiva de hanseníase. O teste deve ser feito também em uma área de pele não comprometida, para controle positivo, onde a prova deve ser completa
· também permite avaliar a função vascular por meio da liberação de histamina endógena que consiste em traçar uma reta na pele do paciente utilizando-se de um instrumento rombo (tampa de caneta esferográfica, cotonete, chave, etc). O traçado deve ser aplicado com moderada força e de maneira contínua, iniciando na região supostamente normal superior, passando pela área de lesão e terminando distalmente sobre área de normalidade. Deve-se ficar atento às mesmas fases descritas acima, esperando-se um eritema reflexo linear e homogêneo de 0,5 a 1cm de largura junto ao traço. Nas lesões de hanseníase, esse eritemanão acontece internamente e as manchas se tornam mais definidas em contraste ao eritema externo intenso.
Avaliação da sudorese (suor) 
· A hanseníase pode levar a alteração da função sudoral (suor), que pode ser percebida pelo achado de áreas secas, que geralmente tornam-se mais evidentes porque não permitem o acumular de poeira como ocorre com pedreiros pelo cimento, marceneiros pela serragem e professores pelo pó de giz. É importante lembrar que, semelhante ao que ocorre com as alterações de sensibilidade, a alteração da função sudoral também ocorre em ilhotas, ou seja, são áreas de hipoidrose ou anidrose circunscritas por periferia de normoidrose 
Reação de Mitsuda
· Mais para avaliar a hipersensibilidade tardia
· Inoculação intradermica do antígeno no antebraço direito
· Avalia 28 dias depois se tem uma área de dermorreação, significa que tem resposta th1 efeitiva, bom prognostico (tuberculoide), pois avalia a capacidade de destruição desses bacilos
· Prognostico e subtipo (pauci x multibacilar)
· Negativa em multibacilares
Testes sorológicos (anti-PGL-1) e a reação em cadeia da polimerase (PCR – polymerase chain reaction) - mais utilizados nas pesquisas
· A detecção de anticorpos anti-PGL-1 é feita por ELISA ou imunodifusão. Seus níveis variam conforme o espectro da doença, sendo mais altos na HV e mais baixos na HT. Neste caso, os níveis são comparáveis aos da população normal. A técnica do ML flow, um teste rápido, desenvolvido com a finalidade de detecção de anticorpos anti-PGL-1 IgM, para diagnóstico no campo e para pesquisa, não mostrou grande sensibilidade como teste preditório de adoecimento, embora o número de casos em contatos tenha sido 3,8 a 27 vezes maior que em não contatos, sendo questionado seu uso em programas de controle.
· A reação de PCR pode aumentar a acurácia diagnóstica, principalmente nas formas neurais puras, utilizando tanto material de biopsia cutânea quanto de nervo; é muito sensível e específica. No entanto, não deve ser considerada um teste diagnóstico isolado ou preditor de adoecimento em contatos, porque sua positividade pode não representar hanseníase como doença ativa, mas apenas infecção hansênica.
· TRATAMENTO
· O objetivo maior do tratamento é a cura do paciente, o mais precocemente possível, a fim de interromper a cadeia epidemiológica da doença e evitar, consequentemente, o aparecimento das incapacidades. 
· O esquema terapêutico deverá ser o mais potente e eficaz, evitando o aparecimento de resistência microbiana, aliado à baixa ocorrência de efeitos colaterais. Ao lado do tratamento medicamentoso, deverão ser tomadas medidas para prevenção e tratamento das incapacidades.
· Esquema atual: poliquimioterapia (PQT) - baseia-se na classificação dos pacientes em 2 grupos: paucibacilares (PB) e multibacilares (MB - pacientes com 5 ou mais lesões).
· Tempo de tratamento: 12 doses/cartelas 
· Esquema Paucibacilar
· Rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) supervisionada,
· Dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária autoadministrada; Pode ser substituída pela Clofazimina
· Duração do tratamento: 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina. 
· Critério de alta: 6 doses supervisionadas em até 9 meses
· Esquema Multibacilar (MB)
· Rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada; 
· Clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cápsulas de 100 mg) com administração supervisionada e uma dose diária de 50mg autoadministrada; 
· Dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária autoadministrada; 
· Duração do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina; 
· Critério de alta: 12 doses supervisionadas em até 18 meses
Dezembro 2020: os dois tipos de pctes vão receber o mesmo tratamento do multibacilar
O tempo de tratamento é que continua o mesmo para cada subtipo
Rifampicina= interação com anticoncepcional
O trat pode ser usado em gestantes e durante amamentação
Crianças acima de 50 kg – o trat é igual
 2 horas após o almoço
Dapsona: mais efeito adverso, reação alérgica interrompe a medicação e vá para a referencia do trat, anemia
· ESTADO REACIONAL E TRATAMENTO
· As reações hansênicas são fenômenos de aumento da atividade da doença, com piora clínica que podem ocorrer de forma aguda antes, durante ou após o final do tratamento com a poliquimioterapia. 
· Pacientes com carga bacilar mais alta (virchowianos) geralmente apresentam reações de início mais tardio, ou seja, no final ou logo após o término da PQT. 
· Essas reações resultam da inflamação aguda causada pela atuação do sistema imunológico do hospedeiro que ataca o bacilo. 
· As características típicas dessa resposta são: edema, calor, rubor, dor e perda da função. Uma vez que os bacilos da hanseníase afetam a pele e os nervos, as reações hansênicas cursam com inflamação nesses lugares. 
· A inflamação em uma lesão de pele pode ser incômoda, mas raramente é grave; por outro lado, a inflamação em um nervo pode causar danos graves, como a perda da função originada do edema e da pressão no nervo. 
· É de fundamental importância o rápido diagnóstico e manejo da reação, pois constituem a maior causa de lesão no nervo periférico e aumento das incapacidades. 
· Não ocorrem em todos os pacientes, mas são frequentes, principalmente entre os pacientes multibacilares. 
· É recomendável realizar o exame odontológico nos pacientes, pois focos infecciosos podem ser possíveis desencadeantes das reações hansênicas. É ainda importante atentar para infecções assintomáticas como, por exemplo, do trato urinário em idosos.
· Vários fatores desencadeantes foram correlacionados com as reações (infecções intercorrentes, estresse, trauma físico ou psicológico, contraceptivos orais e outras substâncias, vacinas), contudo, sem comprovação por estudos clínicos controlados. Os eventos reacionais podem incidir em qualquer uma das manifestações clínicas, exceto na HI e nas formas polares da doença.
· O manejo dos estados reacionais é geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por médico. O acompanhamento do doente com reação deve ser realizado preferencialmente nos serviços de referência
· Os 2 tipos de reações hansênicas – reação tipo 1, ou reação reversa (RR), e reação tipo 2, ou eritema nodoso hansênico – refletem o processo inflamatório imunomediado, envolvendo distintos mecanismos de hipersensibilidade. Os surtos reacionais são, em geral, autolimitados, sendo em média de 1 mês para a reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico), e de 3 a 6 meses para a reação tipo 1.
· Reação tipo 1 ou reversa
· Corresponde a um súbito aumento da imunidade mediada por células, constituindo um exemplo típico da reação de hipersensibilidade tardia in vivo, reação tipo IV na classificação de Gell e Coombs. 
· Corroborando esta fisiopatogenia, a reação tipo 1 tem sido observada em pacientes com AIDS, em torno do terceiro mês de iniciado o tratamento antirretroviral, na síndrome inflamatória de reconstituição imune
· as lesões cutâneas preexistentes tornam-se mais eritematosas, intumescidas, edematosas e infiltradas  e podem ulcerar nos casos graves (PIORA DAS LESOES PRÉ-EXISTENTES)
· Os limites das lesões tornam-se mais evidentes e definidos.
· piora dos sinais neurológicos de perda de sensibilidade ou perda de função muscular - hiperestesia ou acentuação da parestesia sobre as lesões cutâneas
· surgimento abrupto de novas lesões de pele até 5 anos após a alta medicamentosa
· A ocorrência de lesões em regiões sobrepostas aos troncos nervosos atribui maior gravidade a este tipo de reação hansênica pelo alto risco de comprometimento neural. Na face, confere gravidade o acometimento de áreas perioculares pelo risco do comprometimento da musculatura orbicular, resultando em lagoftalmo. Intumescimento e dor espontânea ou à palpação dos troncos nervosos caracterizam a neurite aguda, que pode acarretar deficiência sensorimotora permanente. Em alguns casos, o paciente relata apenas a perda progressiva da funçãoneural (neurite silenciosa). A histopatologia de lesões cutâneas exibe edema intersticial e intracelular, expansão do granuloma, aumento marcante de linfócitos, das células epitelioides, das células gigantes, deposição de fibrina e redução do número de bacilos. Podem ser observadas hiperplasia epitelial e alterações mais graves, como necrose focal ou confluente, que resultam em ulcerações
· Nos casos tuberculoides ou dimorfotuberculoides, podem ser observados 2 quadros reacionais com características distintas, atualmente agrupados como casos de reação tipo 1: (1) que se instala agudamente com exacerbação das lesões preexistentes e/ou com surgimento de lesões novas, infiltradas, muito eritematosas e dolorosas; (2) que ocorre ab initio, isto é, o paciente anteriormente sem lesões abre o quadro de hanseníase com lesão única (em geral, periorificial, na face) ou lesões eritematoedematosas numerosas disseminadas pelo tronco e membros. Esses 2 quadros são conhecidos pelos hansenólogos brasileiros como hanseníase tuberculoide reacional e costumam ser acompanhados de neurite. Muitas vezes, uma lesão preexistente da forma tuberculoide torna-se infiltrada e edemaciada, sendo o quadro chamado de hanseníase tuberculoide em reação.
· Devido a presença quase invariável de lesão neural, ou quando a reação é ulcerada, deve ser iniciada a prednisona 1 mg/kg/dia via oral (pela manhã, no café da manhã) ou dexametasona 0,15 mg/kg/dia em casos de doentes hipertensos ou cardiopatas, conforme avaliação clínica, após avaliação sensitivo-motora com monofilamentos. Para a “dor nos nervos”, associar antidepressivo tricíclico em dose baixa (amitriptilina 25 mg por dia), associado a clorpromazina 5 gotas (5 mg) duas vezes ao dia, ou a carbamazepina 200 a 400 mg por dia. Não trate “dor nos nervos” com prednisona nem com talidomida. A dose de amitriptilina pode chegar a 75 mg por dia e a de clorpromazina até 50 mg por dia, em aumentos graduais. 
· PRECAUÇÕES: verificar se o paciente não possui outras doenças (“pressão alta”, diabetes, osteoporose, infecções, imunossupressão, insuficiência cardíaca ou renal, etc). Fazer profilaxia para Strongiloydes stercoralis, causador da estrongiloidíase, prescrevendo albendazol 400 mg/dia durante 3 a 5 dias consecutivos, ou ivermectina, se houver. Em caso de gestação, deverão ser considerados os critérios recomendáveis para tratamento antiparasitário em gestantes. Se necessário, fazer profilaxia para osteoporose: cálcio 1000 mg/dia associado a vitamina D 400-800 UI/dia e/ou bifosfonatos (alendronato 70 mg/semana, administrado com água, pela manhã, em jejum). Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentação matinal seja realizado(a), no mínimo, 30 minutos após a ingestão do comprimido do alendronato. Deve-se também estimular a prática de exercícios físicos e a restrição ao fumo e álcool. 
· O paciente deve retornar mensalmente, sendo que retornos mais curtos (semanal ou quinzenalmente) podem ser necessários, dependendo da gravidade do quadro e do risco de incapacidade. Em todos os retornos, deve ser feita nova avaliação sensitivo-motora com os monofilamentos. Se houver melhora da função dos nervos, ou estabilização, iniciar a redução lenta e gradual da dose da prednisona (10 mg por mês), até a menor dose possível onde os sintomas não retornem.
· Reação tipo 2 ou eritema nodoso hansênico
· A reação tipo 2 é reconhecida como alteração da imunidade humoral, sendo um exemplo da reação por complexos imunes circulantes e que corresponde à hipersensibilidade tipo III de Gell e Coombs.
· A reação tipo 2 acomete pacientes virchowianos e dimorfo-virchowianos. 
· Podemos observar o aparecimento de pápulas, nódulos e placas, eritematosas ou eritematovioláceas, dolorosas, na pele de aspecto normal, distribuindo-se universalmente em todo o corpo, com preferência pelas superfícies extensoras dos membros e face. Essas lesões podem evoluir raramente com necrose central. (APARECIMENTO DE NOVAS LESÕES)
· Algumas vezes, o quadro é o de eritema multiforme-símile ou de eritema multiforme propriamente dito. 
· Simultaneamente, há sintomatologia sistêmica e manifestações extracutâneas, podendo ocorrer febre, mal-estar, hiporexia, perda de peso, neuropatia, orquiepididimite, glomerulonefrite por imunocomplexos, miosite, artralgia, artrite de grandes articulações, sinovite, dactilite, dores ósseas, iridociclite e uveíte, comprometimento da faringe, laringe e traqueia. Hepatoesplenomegalia, infartamento ganglionar generalizado, edema acrofacial ou generalizado, rinite e epistaxe podem ser observados.
· O exame histopatológico revela uma reação inflamatória aguda com dilatação vascular, tumefação endotelial, exsudação serofibrinosa e neutrofílica que desorganiza os granulomas preexistentes. 
· O denso infiltrado inflamatório neutrofílico observado na derme superficial, profunda e/ou subcutâneo pode resultar em destruição tecidual decorrente de acentuada ação enzimática. 
· Nas reações mais intensas, há necrose tecidual, microabscessos, trombose de pequenos vasos e vasculite aguda ou subaguda de pequenas artérias e veias. Há redução local da carga bacilar com a visualização de numerosos bacilos fragmentados e granulosos. Esta histopatologia é diferente do quadro de eritema nodoso, que é uma hipodermite predominantemente septal, sem vasculite. É passível de consideração que a doença autoagressiva hansênica seja um tipo de apresentação da reação tipo II.
· Para a dor nos nervos, utilizar o mesmo esquema antiálgico da reação tipo 1. Iniciar talidomida 100 a 400 mg/dia via oral (de preferência à noite, pela possibilidade de sonolência), de acordo com a gravidade do caso. Como alternativa, para mulheres em idade fértil ou em pacientes com contraindicações a talidomida, pode-se utilizar a pentoxifilina 400 mg três vezes ao dia, ou antiinflamatórios não hormonais. Associar prednisona 1 mg/kg/dia via oral (pela manhã, após o café da manhã) em casos de comprometimento dos nervos periféricos (bem definido após a palpação e avaliação da função neural), ou de outros órgãos que não a pele (olhos, articulações, testículos, etc), ou se houver ulcerações extensas (necrose da pele). Quando houver associação de talidomida e corticoide, deve-se prescrever ácido acetilsalicílico 100 mg/ dia como profilaxia de tromboembolismo. 
· PRECAUÇÕES: Devido aos graves efeitos teratogênicos, a talidomida somente poderá ser prescrita para mulheres em idade fértil após avaliação médica com exclusão de gravidez através de método sensível e mediante a comprovação de utilização de, no mínimo, 2 (dois) métodos efetivos de contracepção, sendo pelo menos 1 (um) método de barreira.. O uso prolongado da talidomida pode levar a neuropatias periféricas; por isso, sempre esteja atento a esses sintomas no manejo da neurite hansênica. As precauções da prednisona foram descritas no item anterior. O manejo das doses das medicações será feito da mesma forma descrita para as reações tipo 1, ou seja, baseado na melhora clínica ou estabilização dos sinais e sintomas.