ESTENOSE DO CANAL MEDULAR E MIELOPATIA

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Estenose do canal medular (lombar e toracico ) e mielopatia
ELIANE KOPCHINSKI
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ESTENOSE DA COLUNA VERTEBRAL
ESTENOSE VERTEBRAL
		Definição:
 Qualquer tipo de estreitamento do canal espinhal, do canal radicular ou do forame intervertebral. 
		Podendo ser local, segmentar ou generalizado, sendo causado por estruturas ósseas, partes moles ou ambos, resultando em compressão da medula espinhal.
pode ser estenosado (estreitado) de forma congênita (a pessoa já nasce com o canal vertebral com diâmetro reduzido) ou de forma adquirida, devido a um abaulamento/hérnia do disco intervertebral, hipertrofia (aumento) das articulações entre as vértebras (articulações facetárias) ou pela hipertrofia do ligamento amarelo. Pode também ocorrer em casos de espondilolistese (escorregamento de uma vértebra sobre a outra). 
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ESTENOSE VERTEBRAL
 Diâmetro do canal normal:
Sagital: 11.5 a 30mm
ESTENOSE VERTEBRAL
 Diâmetro do canal normal:
Sagital: 11.5 a 30mm
Coronal : 17 a 42mm
ESTENOSE VERTEBRAL
		Forâmen:
Altura: 20 a 23mm
ESTENOSE VERTEBRAL
		Forâmen:
Largura: 8 a 10mm
ESTENOSE VERTEBRAL
 ANATOMIA DO CANAL (VERBIEST 1954):
Diâmetro normal: 
 > 12 mm 
Estenose relativa: 
 10 mm à 12 mm 
Estenose absoluta:
 < 10 mm 			
ESTENOSE VERTEBRAL
Arredondado
Tipos de canal:
ESTENOSE VERTEBRAL
Arredondado
Oval
Tipos de canal:
ESTENOSE VERTEBRAL
Arredondado
Oval
Triangular
Tipos de canal:
ESTENOSE VERTEBRAL
Arredondado
Oval
Triangular
Trevo (15%)
	PIOR TIPO
Tipos de canal:
ESTENOSE VERTEBRAL
CLASSIFICAÇÃO DE LEE
1 – Zona de Entrada – Regiões cefalica e medial do recesso lateral
2 – Zona média – Região abaixo da Pars interarticularis e inferior ao pedículo
3 – Zona de Saída – Região do forame intervertebral
ESTENOSE VERTEBRAL
Classificação quanto a localização regional :
			
A- Central 
B- Recesso lateral
C- Foraminal
D- Extraforaminal
			
D D
ESTENOSE VERTEBRAL
CENTRAL
LATERAL
Entrada de Lee
FORAMINAL
Média de Lee
PÓS FORAMINAL
Sáida de Lee 
ANATOMIA
Estenose CENTRAL
Limites 
Entre as articulações facetárias
Conteúdo: dura mater e seus elementos
Causas
Protrusão discal (ânulo fibroso)
Osteófitos 
Hipertrofia ou dobramento do ligamento amarelo
Sintoma = claudicação neurogênica e dor generalizada nas pernas 
ANATOMIA
Estenose LATERAL
Recesso lateral ou Zona de Entrada de LEE = 1
Local onde a raiz sai da dura mater e corre distal e lateralmente
Limites
Medial: Borda lateral da dura-máter 
Superior: processo articular superior
Lateral: Borda medial do pedículo
Ventral: disco e LLP
Causas
Artrose facetária (+ comum desse local)
Osteofitose do corpo
Protrusão discal (ânulo fibroso)
Sintomas
Radiculares
ANATOMIA
Estenose FORAMINAL
Região foraminal ou Zona Média de LEE=2
Limites (ventral a pars articulares) – 	área entre pediculos superior e inferior
Medial: recesso lateral
Lateral: borda lateral do pediculo
Dorsal: pars articulares e ligamentos intertransversais
Ventral: corpo e porção posterior do disco
Causas
Fratura da Pars
Hérnia discal lateral 
Pode hipertrofia do amarelo ( + raro, só se altura forame <15mm e do disco <4mm )
30% desse espaço é ocupado pelo gânglio da raiz dorsal e pela raiz motora ventral –
Local onde a dura se torna confluente com a raiz  formando o epineuro
compressao gera sintomas radiculares
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ANATOMIA
Estenose PÓS-FORAMINAL
Região pós-foraminal ou Zona de Saída de LEE = 3
Limites
Está lateral a faceta articular
Causa
Hérnia discal muito lateral (extraforaminal)
Espondilolistese (subluxação associada)
Artrose da faceta inferior
Compressao da raiz – também gera sintomas radiculares
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ESTENOSE VERTEBRAL
Compressão resulta em :
Congestão venosa e hipertensao local
Leva a claudicação neurogênica intermitente (lombociatalgia com piora ao deambular causando claudicação.)
Espessamento do ligamento amarelo
Leva a compressão da raiz nervosa
Sintomas ocorrem isolados ou em conjunto
	
Pequeno trauma ou ocupação -> exarceba condição preexistente ( mas não causa )
Inclinação para frente - melhora os sintomas
Sinais e Sintomas
um quadro de lombalgia (dor lombar) com dor irradiada para os membros inferiores, que caracteristicamente piora quando o paciente anda alguns ou vários metros (claudicação neurogênica) e melhora quando o paciente inclina o tronco para a frente ou quando senta/deita.
Provavelmente, a congestão venosa e a hipertensão resultantes são
responsáveis pelo sintoma complexo conhecido como claudicação
neurogênica intermitente. Um trauma leve e a atividade profissional
não parecem afetar signi fica tivamente o desenvolvimento da doença,
mas podem agravar uma condição preexistente.
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ESTENOSE VERTEBRAL
Quanto a localização anatômica:
Localizada
Difusa
Mais comum na região lombar
Raramente na torácica
Classificação
Provavelmente, a congestão venosa e a hipertensão resultantes são
responsáveis pelo sintoma complexo conhecido como claudicação
neurogênica intermitente. Um trauma leve e a atividade profissional
não parecem afetar signi fica tivamente o desenvolvimento da doença,
mas podem agravar uma condição preexistente.
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Tipos – CLASSIFICAÇÃO DE ARNOLD E COLS (1976)
forma congênita - nasce com o canal vertebral com diâmetro reduzido
forma adquirida, - devido a 
Degenerativa – Central, Recesso lateral e formaminal - abaulamento/hérnia do disco intervertebral, 
Combinada – degeneração discal + hipertrofia das articulações facetárias e hipertrofia do ligamento amarelo
Espondilolistese e espondilólise
Iatrogenica – pós laminectomia e pós-artrodese
Pós-traumatica
Metabólica 
ESTENOSE VERTEBRAL
DEGENERATIVA
 É a mais comum
Acima dos 50 anos e central mais comum
Hipertrofia das Articulações facetárias e ligamento amarelo
L4-L5 – mais comum (depois L5-S1 e L3-L4) – bilateral e simétrico frequentemente
Síndrome de Forestier (Hiperostose e rigidez vertebral em idosos) 
Sd de forestier - A doença de Forestier, também denominada hiperostose esquelética idiopática difusa, consiste em uma entesopatia não inflamatória, de etiologia desconhecida, caracterizada pela calcificação de tendões, ligamentos e cápsulas articulares
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ESTENOSE VERTEBRAL
	Fisiopatologia
ESTENOSE DO CANAL
VERTEBRAL
A estenose espinal degenerativa é uma doença progressiva que envolve a totalidade da unidade motora vertebral, como descrito por
Kirkaldy-Willis. A degeneração dos discos intervertebrais res ulta em relativa instabilidade inicial e hipermobilidade das ar ticulações.
O aumento da pressão sobre as articulações, secundário ao estreitamentodo espaço discai, e o aumento do ângulo de extensão podem
provocar a hipertrofia da face ta articular, particularmente no processo articular superior. A progressão do processo de hipertrofia e a destruição
articular podem resultar em anquilose local. A calcificação e a hipertrofia do ligamento amarelo são fato res que comumente contribuem.
Anatomicamente, o resultado final é a redução das dimensões do canal vertebral e a compressão dos elementos neurais.
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ESTENOSE VERTEBRAL
	Fisiopatologia:
Doença degenerativa do disco
ESTENOSE VERTEBRAL
	Fisiopatologia:
Doença degenerativa do disco
Perda da altura do disco		
ESTENOSE VERTEBRAL
	Fisiopatologia:
Doença degenerativa do disco
Perda da altura do disco		
Formação de osteófitos
ESTENOSE VERTEBRAL
	Fisiopatologia:
Doença degenerativa do disco
Perda da altura do disco		
Formação de osteófitos
Hipertrofia do ligamento amarelo
ESTENOSE VERTEBRAL
	Fisiopatologia:
Doença degenerativa do disco
Perda da altura do disco		
Formação de osteófitos
Hipertrofia do ligamentoamarelo
Protusão do disco degenerado
ESTENOSE VERTEBRAL
 Fisiopatologia:
Doença degenerativa do disco
Perda da altura do disco		
Formação de osteófitos
Hipertrofia do ligamento amarelo
Protusão do disco degenerado
Estreitamento do canal vertebral lombar
ESTENOSE VERTEBRAL
HISTÓRIA NATURAL
Desenvolvimento insidioso dos sintomas
Exacerbação por traumas ou atividades extenuantes
Sem correlação clinico-radiológica
Tratamento conservador (15 a 50% melhoram)
50% tem melhora em 8 a 10anos, mas menos qualidade de vida que os operados
Tratamento cirúrgico
Melhores resultados que o tratamento conservador (Weinstein et al.)
Indicado na piora do quadro após conservador
Muitos pacientes têm alterações radiográficas significativas com queixas ou achados físicos mínimos.
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ESTENOSE VERTEBRAL
QUADRO CLÍNICO
GERAL:
Lombalgia– 95%
Ciatalgia – 91%
Claudicação neurogênica – Sinal do carrinho de supermercado
Alteração de sensibilidade – 70%
Alteração motora – 33%
Distúrbios de micção – 12%
ESTENOSE VERTEBRAL
QUADRO CLÍNICO
DISTRIBUIÇÃO DOS SINTOMAS
L5 – 91%
S1 – 63%
L1-L4 – 28%
S2-S5 – 5%
ESTENOSE VERTEBRAL
QUADRO CLÍNICO POR REGIÃO
CENTRAL
Bilateral 
Nádegas e face posterior da coxa
Não-dermatomal
Claudicação neurogênica
LATERAL 
Dor mais intensa no repouso e à noite
Dermatomal – Comprime um nervo específico
Maior tolerância à marcha
Com a estenose
do recesso lateral, os sintomas geralmente correspondem aos dermátomos,
porque eles estão relacionados com um nervo específico que
está sendo comprimido.
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ESTENOSE VERTEBRAL
Diagnóstico Diferencial:
Hérnia de disco central 
Síndrome da cauda equina
 Neuropatia periférica
 Claudicação vascular 
Osteoatrose de quadril e joelhos
Artrite Reumatoide 
Normalmente, os sintomas vasculares sentidos na panturrilha superior são aliviados depois de um breve descanso (5 minutos), enquanto ainda se
está de pé, não necessitam de se sentar ou de flexão e pioram quando se anda em subidas ou em bicicleta estacionária. A claudicação neurogênica
melhora com a flexão do tronco, inclinando-se, ou se deitando, mas pode exigir 20 minutos para melhorar. Os pacientes frequentemente
relatam wna resistência melhor ao andar em subidas ou escadas e toleram andar de bicicleta melhor do que andar em un1a esteira por
causa da postura flexionada do tronco. Empurrar carrinho de supermercado também possibilita a flexão da coluna vertebral, o que aumenta
a resistência e diminui o desconforto na maioria dos pacientes com claudicação neurogênica (sinal positivo do "carrinho de compras").
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ESTENOSE VERTEBRAL
Exame Físico:
		
Lasegue frequentemente negativo
		
Retificação da lombar
ESTENOSE VERTEBRAL
Exame Físico:
		
Escoliose
		
Pode ter déficit motor ou Sensitivo ( maioria normal )
Teste de inclinação positivo – alivio dos sintomas (após a marcha)
Teste da inclinação – paciente anda rapidamente, ocorre exacerbação dos sintomas sensitivos e motores e o paciente assume a postura curvada para aliviar os sintomas ou se senta e inclina para frente – considera-se teste positivo.
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ESTENOSE VERTEBRAL
CLAUDICAÇÃO
NEUROGÊNICA
VASCULAR
DISTÂNCIA DE MARCHA
VARIÁVEL
FIXA
ALÍVIO
SENTADO – FLEXIONADO
EM PÉ
PIORA
ANDAR/FICAR EM PÉ
ANDAR
SUBIDA
INDOLOR
DOLOROSO
DESCIDA
DOLOROSO
DOLOROSO
ANDAR NA BICICLETA
NEGATIVO
POSITIVO (DOLOROSO)
IRRADIAÇÃO DOR
PROX->DISTAL
DISTAL->PROX
TIPO DA DOR
AMORTECIMENTO
CÃIBRA
FRAQUEZA / ATROFIA
OCASIONAL
INCOMUM
PULSO
NORMAL
DIMINUÍDO
PELE
NORMAL
BRILHANTE; SEM PÊLOS
CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA X CLAUDICAÇÃO VASCULAR
ESTENOSE VERTEBRAL
EXAMES :
Radiografia 
Mielografia 
Tomografia computadorizada
Ressonância magnética
Eletroneuromiografia (ENMG)
ESTENOSE VERTEBRAL
RADIOGRAFIA
AP
Estreitamento da distância interpedicular
PERFIL
Pedículos curtos
Ossificação de ligamentos
Artrose facetária  estreitamento foraminal
ESTRESSE - Flexão e extensão máxima  Sinais de instabilidade
Translação > 4mm
Rotação > 10 a 15°
ESTENOSE VERTEBRAL
RADIOGRAFIA: Avaliação inicial 
Dor persistente > 6 sem
Trauma recente
História de Câncer
Imunosspurimidos 
Idade >50 ou < 20
Déficit neurológico
Cirurgia prévia 
ESTENOSE VERTEBRAL
RADIOGRAFIAS:
Osteófitos
Espondilolise e Espondilolistese
Diminuição do espaço discal
 Ossificação de ligamentos
Escoliose degenerativa
 Degeneração facetária – estreitamento foraminal
ESTENOSE VERTEBRAL
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA + MIELOGRAFIA (MIELO-TC)
Define melhor a parte óssea
Acurárica de 91% no diagnóstico
24 a 34% de falsos positivos – correlação clinica.
ESTENOSE VERTEBRAL
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA + MIELOGRAFIA (MIELO-TC)
Área transversal do saco dural < 100mm² = estenose sintomática
Altura do recesso lateral < 2mm = confirma estenose lateral
Estenose do recesso lateral e pós foraminal é melhor identificada
Indicações:
Dor na perna no Pós-Operatório ( artefatos RNM )
Estenose dinâmica (vistas laterais de flexão e extensão em pé)
Contra Indicações à RNM (Implantes metálicos)
Escoliose e espondilolistese severas
Persistência de sintomas com ausência de achados na RNM
ESTENOSE VERTEBRAL
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Padrão ouro – para confirmação diagnóstica
Não deve ser solicitado como triagem = alto índice de falsos positivos
A RM deve ser confimatoria em pacientes com historico donsistente de claudicaçãoneurogenica ou radiculopatia não deve ser usa como triagem –
Imagem em T2 – o liquido e a gordura ficam com hipersinal (claro)
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ESTENOSE VERTEBRAL
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
T2 – estenose central
Imagem similar ao mielograma
T1 – estenose foraminal
Diminuição de gordura ao redor da raiz = estenose
Desvantagens :
Má definição de imagens quando há deformidade significativa ( escoliose, espondilolistese)
Alto custo
A RM deve ser confimatoria em pacientes com historico donsistente de claudicaçãoneurogenica ou radiculopatia não deve ser usa como triagem –
Imagem em T2 – o liquido e a gordura ficam com hipersinal (claro)
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ESTENOSE VERTEBRAL
OUTROS EXAMES
Eletroneuromiografia
Dúvida sobre neuropatia ( ppte DM )
Doppler
Avaliação do fluxo vascular
Teste de esforço 
Dúvida sobre claudicação vascular
ESTENOSE VERTEBRAL
 TRATAMENTO CONSERVADOR 
Geralmente com bons resultados (69% em 3 anos) 
Pior prognóstico quando já com escoliose (responde mal)
Repouso (2 dias)
Analgesia + AINE
Exercícios estabilizadores do tronco + aeróbicos
Tração – não tem benefício comprovado
Estenose lombar – não resulta em paralisia, portanto o tratamento conservador garante boa função e sintomas administráveis
Estenose da coluna cervical e toracica – podem gerar paralisia indolor (mielopatia cervical e toracica)- exigem maior rigor no acompanhamento. 
ESTENOSE VERTEBRAL
 TRATAMENTO CONSERVADOR 
Injeção Epidural de Corticoides 
Age na redução da migração dos leucocitos, inibiçao de citocinas e estabilização da membrana – diminuição do edema aliviando sintomas de compressão
Úteis para alívio de dor incessante e realização da FST 
Sem benefício comprovado a longo prazo – melhora dos sintomas nos 3 primeiros meses .
 
Complicações:
Hematoma ou abscesso epidural
Paralisia temporária
Meningite quimica
Complicações – hipercorticismo, hematoma, etc
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ESTENOSE VERTEBRAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Indicação 
Não resposta ao tratamento conservador
Quanto ao paciente – intolerante ao estilo de vida restrito, falta de um bom tratamento conservador e entendimento do paciente que a cirurgia talvez não alivie sua dor e pode até agravá-la
Taxa de melhora – 64 a 91% - 
mantém queixas menores – lombalgia, artrite degenerativa
Pacientes com DM – 42%
Reoperações – 6 a 23%
Queixas neurológicas (dor radicular irradiada) – melhora significativa
Indicação absoluta de cx só se for déficit agudo
Paciente mantem queixas menores como a lombalgiadecorrente da artrite degenerativa
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ESTENOSE VERTEBRAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
FATORES DE PROGNÓSTICO BOM:
Compressão por Hernia discal
Monorradiculopatia
Estenose 1 nivel
Idade < 65 anos
Fraqueza menor do que 6 semanas
CANAL COM DIAMETRO <6MM
FATORES DE PROGNÓSTICO RUIM:
Depressão
Doença psiquiátrica
Doença cardiovascular
Diabetes Mellitus
Cirurgia Prévia
IMC alto
Escoliose
Fratura previa da coluna Vertebral
Desordem afetando deambulação (artrote do quadril ou joelho)
ESTENOSE VERTEBRAL
CIRURGIA: PRINCÍPIOS
Descompressão (tratamento de escolha)
Laminectomia – idosos + estenose grave +vários níveis
Fenestração (laminotomias bilaterais e facetectomias parciais)–
Preservam estruturas da linha média
jovens + discos intactos – 
Laminotomias bilaterais geram menos instabilidade
Laminotomias unilaterais – resultados iguais às laminotomias bilaterais - beneficios de menor perda sanguínea e menor tempo cirúrgico
ESTENOSE VERTEBRAL
INDICAÇÃO DE ARTRODESE (INSTABILIDADE)
Excisões > 1 nível
Espondilolistese pré-operatória
Facetectomia total ou >50% bilateral
Escoliose degenerativa grande
Instabilidade vertebral prévia 
Hérnia discal ou estenose pós descompressão
Degeneração do segmento adjacente após artrodese prévia (Sd transicional) 
Ocorre em 35 a 45% das vezes
Causa desconhecida – provavelmente pela hipolordose ´pós-operatoria e rigidez do segmento fundido. 
30% necessita artrodese complementar
ESTENOSE VERTEBRAL
COMPLICAÇÕES PÓS-CIRURGICAS:
Instabilidade
Lesão da dura máter
Fibrose epidural
Pseudoartrose (mais comum em L4-L5)
Aracnoidite
Trombose venosa profunda- profilaxia com bombas pneumaticas e deambulação precoce
Tromboembolia pulmonar - rara
Infecção
Lesão de raiz
mielopatia
MIELOPATIA
CONCEITO
Termo usado para descrever qualquer déficit relacionado a medula óssea
CAUSAS
Compressão mecânica ao canal medular
Herniação de disco
Trauma 
Degeneração (Osteófitos)
Tumorações (benignas e malignas, cistos)
Infecções
Deficiencias vasculares
Deficiencias nutricionais
Causas idiopáticas
O termo mielopatia é usado para descrever qualquer déficit relacionado à medula óssea (1). Freqüentemente, a mielopatia é devida à compressão da medula óssea por osteófito ou material de disco extruído na coluna cervical. Esporão osteofítico e herniação de disco podem, também, produzir mielopatia localizada na coluna torácica, embora esta seja menos comum. As próximas fontes mais comuns de mielopatia são as compressões da medula óssea devido a massas extradurais causadas por carcinoma metastático ósseo e trauma fechado ou penetrante. Muitas enfermidades primárias neoplásicas, infecciosas, inflamatórias, neurodegenerativas, vasculares, nutricionais e idiopáticas podem também resultar em mielopatia, embora essas sejam muito menos comuns que a doença discogênica, metástases e traumas. Uma variedade de cistos e neoplasias benignas pode, também, comprimir a medula; estas tendem a surgir intraduralmente. As mais comuns destas variedades são os meningiomas, tumores de bainha do nervo, cistos epidermóides e cistos aracnóides 
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CLASSIFICAÇÃO
Quanto ao tempo
Aguda – 0 a 14 dias
Sub-aguda – 15 -30 dias
Cronica - > 30 dias
Quanto a localização
Lesões extradurais
Intradurais
Intramedulares
MIELOPATIA 
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DIAGNÓSTICO
Diagnóstico - Clinico + Imagem
Exame Clinico
Avaliaçao da localização neurologica do achado na medula ossea
Vai ser influenciado pela: ausência ou presença
Trauma significante
Dor e caráter de instalação da mesma
Presença prévia de tumor ou infecção
MIELOPATIA
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QUADRO CLÍNICO
A mielopatia pode se apresentar de várias formas
Parestesias das mãos ou diminuição do controle motor fino (fasciculações em MMSS);
Fraqueza de extremidades ou instabilidade da marcha (Espasticidade); 
Alterações sensoriais no tronco ou extremidades; 
Alterações no intestino, bexiga (urgências urinárias), ou função sexual – mau prognóstico
MIELOPATIA
MIELOPATIA 
CERVICAL
Clônus na extremidade inferior
Sinal de Babinski – 
Extensão lenta do Hálux – Presente
Presença do sinal de Babinski indica lesão do trato corticoespinhal
Hiperreflexia
Sinal de Hoffman- 
Pinçamento da falange distal do dedo 3 QRD, exercendo pressão sobre a unha. Positivo se houver flexão da falange distal do polegar
Positivo – Lesão do neuronio motor superior
EXAMES DE IMAGEM
Radiografia 
Capaz de retrar o estreitamento por osteófitos
Tomografia
Melhor definição de imagem em relaçao ao RX
Boa detecção da Invasão ossea
Demonstra a compressao sobre estruturas neuras por disco
Tomografia + mielografia
Complementa a visualização das estruturas neurais 
Auxilia no planejamento cirúrgico
Ressonância Nuclear Magnética
Padrão ouro
Melhor resolução de partes moles
MIELOPATIA
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TRAUMA
Diagnóstico
Rx simples 
TC – útil na avaliação de lesões ligamentares e especificação das lesões ósseas
RNM – é o exame de escolha:
Se paralisia incompleta
Necessidade de visualização direta de estruturas neurais ou ligamentares
Avaliação da Hérnia de disco ou Hematoma
Tratamento	
Prioridade – estabilização mecanica da lesao
Remoção de fragmentos ósseos
MIELOPATIA 
TUMORES E INFECÇÕES
Podem gerar mielopatia dolorosa
Diagnóstico Diferencial 
Doença Desmielinizante
Siringomielia
MIELOPATIA 
VASCULARES
Progressão lenta ou ataque súbito
Causas
Malformações vasculares
Infarto da medula óssea
Hematoma epidural
Exame
RNM realçada por gadolínio
Angioressonancia
Mielografia
MIELOPATIA 
MIELOPATIAS DE EVOLUÇÃO RÁPIDA
Vasculares
Infecciosas
Inflamatórias
Parasitárias
MIELOPATIAS DE EVOLUÇÃO LENTA
Lesões expansivas
Doenças Hereditárias
Doenças Degeneratias
Doenças carenciais
MIELOPATIA 
TRATAMENTO
Excluir causas compressivas – descompressão
Outras Causas – Punção lombar, exames laboratoriaise e de imagem – tratar a causa
Vasculares , 
Metabolicas, 
Doenças demielinizantes, 
Denças neoplasicas, etc.
MIELOPATIA 
fim