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ESTENOSE DO CANAL MEDULAR E MIELOPATIA

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amarelo
Protusão do disco degenerado
ESTENOSE VERTEBRAL
 Fisiopatologia:
Doença degenerativa do disco
Perda da altura do disco		
Formação de osteófitos
Hipertrofia do ligamento amarelo
Protusão do disco degenerado
Estreitamento do canal vertebral lombar
ESTENOSE VERTEBRAL
HISTÓRIA NATURAL
Desenvolvimento insidioso dos sintomas
Exacerbação por traumas ou atividades extenuantes
Sem correlação clinico-radiológica
Tratamento conservador (15 a 50% melhoram)
50% tem melhora em 8 a 10anos, mas menos qualidade de vida que os operados
Tratamento cirúrgico
Melhores resultados que o tratamento conservador (Weinstein et al.)
Indicado na piora do quadro após conservador
Muitos pacientes têm alterações radiográficas significativas com queixas ou achados físicos mínimos.
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ESTENOSE VERTEBRAL
QUADRO CLÍNICO
GERAL:
Lombalgia– 95%
Ciatalgia – 91%
Claudicação neurogênica – Sinal do carrinho de supermercado
Alteração de sensibilidade – 70%
Alteração motora – 33%
Distúrbios de micção – 12%
ESTENOSE VERTEBRAL
QUADRO CLÍNICO
DISTRIBUIÇÃO DOS SINTOMAS
L5 – 91%
S1 – 63%
L1-L4 – 28%
S2-S5 – 5%
ESTENOSE VERTEBRAL
QUADRO CLÍNICO POR REGIÃO
CENTRAL
Bilateral 
Nádegas e face posterior da coxa
Não-dermatomal
Claudicação neurogênica
LATERAL 
Dor mais intensa no repouso e à noite
Dermatomal – Comprime um nervo específico
Maior tolerância à marcha
Com a estenose
do recesso lateral, os sintomas geralmente correspondem aos dermátomos,
porque eles estão relacionados com um nervo específico que
está sendo comprimido.
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ESTENOSE VERTEBRAL
Diagnóstico Diferencial:
Hérnia de disco central 
Síndrome da cauda equina
 Neuropatia periférica
 Claudicação vascular 
Osteoatrose de quadril e joelhos
Artrite Reumatoide 
Normalmente, os sintomas vasculares sentidos na panturrilha superior são aliviados depois de um breve descanso (5 minutos), enquanto ainda se
está de pé, não necessitam de se sentar ou de flexão e pioram quando se anda em subidas ou em bicicleta estacionária. A claudicação neurogênica
melhora com a flexão do tronco, inclinando-se, ou se deitando, mas pode exigir 20 minutos para melhorar. Os pacientes frequentemente
relatam wna resistência melhor ao andar em subidas ou escadas e toleram andar de bicicleta melhor do que andar em un1a esteira por
causa da postura flexionada do tronco. Empurrar carrinho de supermercado também possibilita a flexão da coluna vertebral, o que aumenta
a resistência e diminui o desconforto na maioria dos pacientes com claudicação neurogênica (sinal positivo do "carrinho de compras").
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ESTENOSE VERTEBRAL
Exame Físico:
		
Lasegue frequentemente negativo
		
Retificação da lombar
ESTENOSE VERTEBRAL
Exame Físico:
		
Escoliose
		
Pode ter déficit motor ou Sensitivo ( maioria normal )
Teste de inclinação positivo – alivio dos sintomas (após a marcha)
Teste da inclinação – paciente anda rapidamente, ocorre exacerbação dos sintomas sensitivos e motores e o paciente assume a postura curvada para aliviar os sintomas ou se senta e inclina para frente – considera-se teste positivo.
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ESTENOSE VERTEBRAL
CLAUDICAÇÃO
NEUROGÊNICA
VASCULAR
DISTÂNCIA DE MARCHA
VARIÁVEL
FIXA
ALÍVIO
SENTADO – FLEXIONADO
EM PÉ
PIORA
ANDAR/FICAR EM PÉ
ANDAR
SUBIDA
INDOLOR
DOLOROSO
DESCIDA
DOLOROSO
DOLOROSO
ANDAR NA BICICLETA
NEGATIVO
POSITIVO (DOLOROSO)
IRRADIAÇÃO DOR
PROX->DISTAL
DISTAL->PROX
TIPO DA DOR
AMORTECIMENTO
CÃIBRA
FRAQUEZA / ATROFIA
OCASIONAL
INCOMUM
PULSO
NORMAL
DIMINUÍDO
PELE
NORMAL
BRILHANTE; SEM PÊLOS
CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA X CLAUDICAÇÃO VASCULAR
ESTENOSE VERTEBRAL
EXAMES :
Radiografia 
Mielografia 
Tomografia computadorizada
Ressonância magnética
Eletroneuromiografia (ENMG)
ESTENOSE VERTEBRAL
RADIOGRAFIA
AP
Estreitamento da distância interpedicular
PERFIL
Pedículos curtos
Ossificação de ligamentos
Artrose facetária  estreitamento foraminal
ESTRESSE - Flexão e extensão máxima  Sinais de instabilidade
Translação > 4mm
Rotação > 10 a 15°
ESTENOSE VERTEBRAL
RADIOGRAFIA: Avaliação inicial 
Dor persistente > 6 sem
Trauma recente
História de Câncer
Imunosspurimidos 
Idade >50 ou < 20
Déficit neurológico
Cirurgia prévia 
ESTENOSE VERTEBRAL
RADIOGRAFIAS:
Osteófitos
Espondilolise e Espondilolistese
Diminuição do espaço discal
 Ossificação de ligamentos
Escoliose degenerativa
 Degeneração facetária – estreitamento foraminal
ESTENOSE VERTEBRAL
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA + MIELOGRAFIA (MIELO-TC)
Define melhor a parte óssea
Acurárica de 91% no diagnóstico
24 a 34% de falsos positivos – correlação clinica.
ESTENOSE VERTEBRAL
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA + MIELOGRAFIA (MIELO-TC)
Área transversal do saco dural < 100mm² = estenose sintomática
Altura do recesso lateral < 2mm = confirma estenose lateral
Estenose do recesso lateral e pós foraminal é melhor identificada
Indicações:
Dor na perna no Pós-Operatório ( artefatos RNM )
Estenose dinâmica (vistas laterais de flexão e extensão em pé)
Contra Indicações à RNM (Implantes metálicos)
Escoliose e espondilolistese severas
Persistência de sintomas com ausência de achados na RNM
ESTENOSE VERTEBRAL
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Padrão ouro – para confirmação diagnóstica
Não deve ser solicitado como triagem = alto índice de falsos positivos
A RM deve ser confimatoria em pacientes com historico donsistente de claudicaçãoneurogenica ou radiculopatia não deve ser usa como triagem –
Imagem em T2 – o liquido e a gordura ficam com hipersinal (claro)
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ESTENOSE VERTEBRAL
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
T2 – estenose central
Imagem similar ao mielograma
T1 – estenose foraminal
Diminuição de gordura ao redor da raiz = estenose
Desvantagens :
Má definição de imagens quando há deformidade significativa ( escoliose, espondilolistese)
Alto custo
A RM deve ser confimatoria em pacientes com historico donsistente de claudicaçãoneurogenica ou radiculopatia não deve ser usa como triagem –
Imagem em T2 – o liquido e a gordura ficam com hipersinal (claro)
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ESTENOSE VERTEBRAL
OUTROS EXAMES
Eletroneuromiografia
Dúvida sobre neuropatia ( ppte DM )
Doppler
Avaliação do fluxo vascular
Teste de esforço 
Dúvida sobre claudicação vascular
ESTENOSE VERTEBRAL
 TRATAMENTO CONSERVADOR 
Geralmente com bons resultados (69% em 3 anos) 
Pior prognóstico quando já com escoliose (responde mal)
Repouso (2 dias)
Analgesia + AINE
Exercícios estabilizadores do tronco + aeróbicos
Tração – não tem benefício comprovado
Estenose lombar – não resulta em paralisia, portanto o tratamento conservador garante boa função e sintomas administráveis
Estenose da coluna cervical e toracica – podem gerar paralisia indolor (mielopatia cervical e toracica)- exigem maior rigor no acompanhamento. 
ESTENOSE VERTEBRAL
 TRATAMENTO CONSERVADOR 
Injeção Epidural de Corticoides 
Age na redução da migração dos leucocitos, inibiçao de citocinas e estabilização da membrana – diminuição do edema aliviando sintomas de compressão
Úteis para alívio de dor incessante e realização da FST 
Sem benefício comprovado a longo prazo – melhora dos sintomas nos 3 primeiros meses .
 
Complicações:
Hematoma ou abscesso epidural
Paralisia temporária
Meningite quimica
Complicações – hipercorticismo, hematoma, etc
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ESTENOSE VERTEBRAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Indicação 
Não resposta ao tratamento conservador
Quanto ao paciente – intolerante ao estilo de vida restrito, falta de um bom tratamento conservador e entendimento do paciente que a cirurgia talvez não alivie sua dor e pode até agravá-la
Taxa de melhora – 64 a 91% - 
mantém queixas menores – lombalgia, artrite degenerativa
Pacientes com DM – 42%
Reoperações – 6 a 23%
Queixas neurológicas (dor radicular irradiada) – melhora significativa
Indicação absoluta de cx só se for déficit agudo
Paciente mantem queixas menores como a lombalgia