Epistaxe - otorrino

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TUTORIAL 3 – OTORRINO (Epistaxe)
Anatomia:
Nariz:
Segmento superior das vias respiratórias.
Vascularização: vasos provenientes dos sistemas carotídeos interno e externo.
2 orifícios externos (narinas) e 2 internos (coanas), que se comunicam com a rinofaringe.
Dividido em: nariz externo ou pirâmide nasal, e nariz interno ou fossas nasais.
Pirâmide nasal:
- parte saliente e localizada no terço médio da face.
- forma triangular com duas faces externas limitadas, superiormente, pela linha supra-orbitária, inferiormente pelo sulco nasolabial e lateralmente pelos sulcos nasopalpebral e nasogeniano, e uma face interna que corresponde às fossas nasais.
- constituída de uma parte óssea, cartilaginosa, fibrosa e muscular.
- pirâmide óssea: ossos nasais, maxilar superior e frontal.
- pirâmide cartilaginosa: cartilagens superiores, inferiores e acessórias.
Fossas nasais:
- duas cavidades em forma de tubo de contorno irregular, separadas por um septo.
- 2 orifícios: narinas e coanas.
- 2 porções: anterior (vestíbulo de estrutura fibrocartilaginosa, atapetada pelo revestimento cutâneo), e posterior (fossas nasais propriamente ditas, atapetada de mucosa).
Vestíbulo nasal:
- A parede lateral do vestíbulo nasal é maior que a medial e corresponde à parte lateral da cartilagem inferior e somente a metade caudal é recoberta por vibrissas e glândulas sebáceas.
- terço cefálico, a parede medial do vestíbulo nasal, corresponde à cartilagem septal, de superfície lisa e livre de vibrissas.
- dois terços caudais correspondem ao septo membranoso, parte medial da cartilagem inferior e recoberta por revestimento cutâneo.
Fossas nasais:
- quatro paredes: inferior, superior, interna e externa.
- parede inferior ou soalho está formada pela lâmina palatina do maxilar superior e pela lâmina horizontal do palatino. O soalho separa a cavidade bucal da nasal e corresponde à abóbada palatina.
- parede superior ou teto está constituída pela face interna do osso frontal pela lâmina crivosa do etmoide (importância olfação).
- parede interna ou medial ou septal separa uma fossa nasal da outra e tem uma constituição osteocartilaginosa. 
Formação: atrás (lamina perpendicular do etmoide e vômer), frente (cartilagem septal ou quadrangular – importância crescimento nasal).
- parede externa ou lateral ou turbinal está formada pelos ossos maxilar superior, úngüis, sfenoi, palatino e corneto inferior. Estruturas salientes (cornetos ou conchas) e reentrâncias (meatos).
Cornetos: laminas osseas salientes inseridas na parede externa: superior, media e inferior.
Meatos: superior, médio e inferior.
- Inferior: entre o corneto inferior e o soalho e nele desemboca o orifício do conduto lacrimonasal. 
- Medio: entre os cornetos inferior e médio.
- Superior: entre corneto médio e superior.
- Revestimento: varia conforme a região olfatória ou respiratória.
Olfatória: cornetos superior e supremo, corneto médio e parte do septo. Mucosa neuroepitelial com células sensoriais especificas.
Respiratória: epitélio cilíndrico vibrátil, sobre a membra basal. Constituída por células ciliadas, calciformes ou muciparas e células basais. 
- Vascularização arterial da mucosa nasal:
Pela a. esfenopalatina (ramo da maxilar interna, que é ramo da carótida externa), e pelas a. etmoidal anterior e posterior (ramos da oftálmica, que é ramo da carótida interna).
Irrigação dos ramos terminais da a. palatina superior (ramo da maxilar interna) e da a. do subsepto (ramo da facial).
Encontro e anastomose destas diferentes artérias formam na região anterior do septo nasal uma fina rede vascular denominada zona de Kisselbach, que é o ponto de origem mais frequente de epistaxes.
Constitui uma verdadeira válvula de escape que o organismo usa no caso de hipertensão, ocasionando a epistaxe.
- Nervos:
Sensibilidade geral: pelo n. trigêmeo, através dos ramos oftálmico e maxilar superior.
Ramo oftálmico n. etmoidal anterior, etmoidal posterior e infratroclear.
Ramo maxilar superior n. nasais póstero-superior, nasais póstero-inferior e infraorbitários.
Sensibilidade especial: n. olfatório.
Sistema simpático-parassimpático: regula toda a vaso motricidade e a secreção glandular da mucosa nasal, provocando sintomas de obstrução e rinorréia.
Seios paranasais (seios da face):
Cavidades situadas ao lado das fossas nasais que se comunicam com estas por meio de orifícios óstios ou canais.
Representados pelo: maxilar, etmoidal, frontal e esfenoidal.
Originam-se de brotos embrionários da parede externa das fossas nasais.
Começam a se formar nos primeiros meses de vida intrauterina e continuam a se desenvolver após o nascimento. 
Células etmoidais aparecem aos 100 dias de vida intrauterina, e estão presentes ao nascimento. O seio maxilar tem seu esboço no segundo ou quarto mês e encontra-se presente ao nascimento. O frontal tem seu esboço no oitavo mês e sua presença é geralmente reconhecida entre o segundo e o terceiro ano de vida; seu desenvolvimento total ocorre na puberdade. O sfenoide é bem pequeno por ocasião do nascimento e completa o seu desenvolvimento na adolescência.
Dividias em:
- Anteriores: maxilares, etmoidais anteriores e frontais
- Posteriores: etmoidais posteriores e esfenoides.
- As anteriores comunicam-se com as fossas nasais no meato médio e as posteriores, no meato superior.
Seio maxilar:
- cavidade no interior do osso maxilar.
- tem comunicação através do óstio situado bem acima e atrás no meato médio da fossa nasal.
- relaciona-se com a parede externa das fossas nasais.
- Paredes:
Inferior: relaciona-se com abobada palatina e alvéolos dentários
Superior: soalho da orbita (canal do n. infraorbitário)
Posterior: relaciona-se com a fossa pterigopalatina.
- mucosa que reveste o seio é do tipo respiratório, com cílios que levam o muco para o óstio.
Seio etmoidal:
- Conjunto de células que se abrem no meato superior e médio das fossas nasais.
- Paredes:
Superior: relaciona-se com a cavidade craniana através da lamina crivosa.
Inferior: contato com seio maxilar.
Posterior: relaciona-se com seio esfenoidal
Externa: lamina papirácea (forma parede interna da orbita).
Interna: parede externa fossas nasais.
Seio esfenoidal:
- Cavidade no corpo do osso esfenoide e desemboca no meato superior das fossas nasais.
- Paredes:
Superior: em contato com endocrânio.
Inferior: coana e nasofaringe
Anterior: relaciona-se com o etmoide posterior e canal optico.
Seio frontal:
- Localização: entre as tabuas externa e interna do osso frontal e se comunica com o meato médio da fossa nasal através do casal nasofrontal.
- Paredes:
Posterior: fossa cerebral anterior
Inferior: relaciona-se com o teto da orbita e fossa nasal.
Anterior: tabua externa do osso frontal
Interna: septo intersinusal (divide seio frontal do lado oposto).
Fisiologia dos seios nasais: 
- Importância: respiração, olfação e fonação.
- Respiração: através de purificação, aquecimento e umedecimento do ar inspirado.
Purificação: feita pelas vibrissas, pelos no vestíbulo das fossas nasais; reflexo esternutatorio, ação bactericida do muco e pelos cílios do epitélio de revestimento da mucosa pituitária. 
Objetivo filtrar ar inspirado tornando-o asséptico, protegendo vias aéreas.
- Vibrissas: retêm impurezas maiores, e reflexo esternutatorio (espirro) promove filtração do ar inspirado.
- Muco nasal: produzido pelas células muciparas e glândulas, possui enzima lisozima, que atua sobre bactérias.
- Movimento ciliar: pelos cílios vibráteis que levam muco nasal com partículas para rinofaringe. Movimento realizado quando pH do muco é neutro e na temperatura entre 18 e 33º.
Aquecimento: através da vascularização da mucosa nasal. Realizado pela vasomotricidade controlada pela inervação trigêmeo-simpatico. 
Umidificação: através das secreções nasais, da transudação serosa dos vasos pituitários e da secreção lacrimal. 
- saliências e reentrâncias da mucosa: aumentam superfície de contato com o ar. 
- Ar inspirado penetra nas fossas, seguindo o eixo do vestíbulo(de baixo para cima e de diante para trás), cujas extremidades correspondem às narinas e coanas. 
Descreve então uma curva de concavidade inferior, tendo o ápice no nível do meato médio, dirigindo-se para baixo e para trás, para as coanas. 
Ao lado dessa corrente aérea principal tem-se uma corrente acessória inferior, que segue o corneto inferior, e outra superior que vai entrar em contato com a parede superior das fossas nasais onde está a zona olfativa.
- Ar expirado mesma trajetória, porém em sentido inverso.
Epistaxe:
- Sangramento proveniente das fossas nasais secundário a uma alteração na hemostasia da mucosa nasal.
- Emergência mais comum em otorrino (60%)
- Epidemiologia:
Distribuição bimodal, mais frequente em menores de 10 anos e em maiores de 45 anos.
Hospitalização aumenta com a idade.
Variação sazonal na incidência, mais frequente durante o inverno (associado a modificações na mucosa nasal relacionadas as variações na da temperatura e umidade e ao aumento na incidência de infecções de vias aéreas superiores e crises de rinite alérgica).
- Epistaxe pode ser dividida em:
Anterior: mais comum (90 a 95%) e tende a ser de menor intensidade e mais autolimitada.
- mais comum em criança;
- proveniente de uma rica rede de anastomoses na região anterior do septo nasal (plexo de Kiesselbach) onde ocorre confluência de 4 principais artérias: ramo nasal lateral da a. esfenopalatina, ramo septal da a. etmoidal anterior, a. labial superior, ramo da a. facial, e a a. palatina marior.
Posterior: mais raros (5 a 10%), tendem a ser mais volumosos e a necessitar de atendimento especializado.
- Mais comum em pacientes > 40 anos.
- artéria mais envolvida: a. esfenopalatina (ramo da a. maxilar, que é ramo da carótida externa). 
- Epistaxes provenientes das a. etmoidal anterior e posterior são menos frequentes. Essas artérias são ramos da a. oftálmica, que faz parte do sistema carotídeo interno, suprindo a região septal e nasal lateral superior.
- Epistaxe da etmoidal anterior: associada a trauma facial ou a lesão iatrogênica durante cirurgia endoscópica nasosinusal.
QUESTÕES:
Como atender um paciente que chega ao pronto socorro com epistaxe?
Cauterização:
Se ponto de sangramento for identificado cauterização química ou elétrica.
Cauterização química (1ª escolha)
Deve-se anestesiar paciente com nitrato de prata.
Inicialmente cauterização é realizada ao redor do ponto sangrante, e só posteriormente na área central.
Tamponamento nasal anterior:
Se cauterização inicial for ineficaz
Deve-se realizar anestesia e vasoconstrição.
Inicialmente tamponamento anterior unilateral, caso não cesse o sangramento, deve-se fazer o tamponamento bilateral.
Reavaliar e remover o tampão em 24 a 48h.
Tamponamento anteroposterior:
Pacientes com epistaxe posterior severa e pacientes com sangramento refratário ao tamponamento anterior.
Material mais usado é a sonda de Foley, associado ao tamponamento anterior com gaze.
Uma sonda de Folley 10 a 16 é introduzida pela fossa nasal até ser visualizada na orofaringe. O cuff deve ser insuflado com 10 a 15ml de agua destilada, e a sonda, posteriormente tracionada até impactar na rinofaringe.
Após colocação da sonda, confeccionar tamponamento anteior.
Tampão deve ser desinsuflado em 24 a 48h e, se não houver sangramento ativo, removido.
RESUMO:
Avaliação vias aéreas e hemodinâmica (visualização do trauma, aferir PA)
Verificar se o sangramento esta ativo.
Aspirar o sangue (sonda), colocar algodão com adrenalina (vasoconstritor)
- Adrenalina: 1 ampola para 1 ml de lidocaína.
- colocação algodão: pinça baioneta e especulo nasal.
Esperar 3 a 5 minutos!
Cauterização (química) – nitrato de prata ou ATA.
Tamponamento anterior – introduzir a gaze utilizando o dedo indicador entre concha inferior e septo (pode ocorrer reflexo vasovagal)
- Passar lidocaína gel antes
- 2 dias (se for efetivo).
Cauterização elétrico (centro cirúrgico)
Caso tamponamento anterior não tenha sido resolutivo retirar e colocar tamponamento posterior
- 2 dias se for efetivo.
- ATB: clavulim.
2) Quais as causas mais comuns de epistaxe?
Alterações locais:
Trauma por manipulação digital: + comum em criança.
Trauma facial: sangramentos anteriores
Lesão iatrogênica: pós procedimentos otorrinolaringológicas.
Alteração da umidade ambiental: ambientes secos podem causar ressecamento e irritação da mucosa com consequente sangramento
Corpo estranho
Alterações infecciosas: rinossinusite, alergia ou infecção
Alterações neoplásicas: tu nasossinusais: carcinoma escamocelular, adenoide cístico, melanoma, papiloma invertido e nasoangiofibroma juvenil.
Alterações anatômicas: desvios septais.
Uso de medicamentos ou drogas: uso crônico de corticoide tópico.
Aneurisma ou pseudoaneurisma da a. carótida: epistaxe volumosa ou recorrente.
Alterações sistêmicas:
Disturbios da coagulação: alterações plaquetarias, hemofilias, doença de von willebrand, leucemias e hepatopatias.
Uso de anticoagulantes/antiagregantes
Uso de fitoterápicos: podem alteração agregação plaquetaria ginkgo biloba, óleo de peixe, extrato de alho, vitamina E e ginseng.
Hipertensão
3) Quais outros sintomas e sinais o Juvenal poderia apresentar?
Obstrução nasal e perda do olfato.
- Sintomas como dor, fraqueza, tontura, confusão, náusea (pela deglutição de sangue).
- Sinais de desidratação, palidez, pulso fraco, pressão arterial alterada, orientação, ansiedade.
4) Quais os possíveis locais de sangramento do Juvenal?
Epistaxe pode ser dividida em anterior e posterior.
Anterior:
- Mais comum (90-95%)
- Tende a ser de menor intensidade e mais autolimitada.
- Proveniente de uma rica rede de anastomoses na região anterior do septo nasal plexo de Kiesselbach, localizado na área de Little.
Na região ocorre confluência de 4 principais artérias: ramo nasal lateral da a. esfenopalatina, ramo septal da a. etmoidal anterior, a. labial superior, ramo da a. facial, e a a. palatina maior.
Posterior:
- Mais raros (5-10%)
- Tendem a ser mais volumosos e a necessitar de atendimento especializado para resolução.
- Mais comuns em pacientes > 40 anos.
- Artéria envolvida: a. esfenopalatina (ramo da a. maxilar, que é ramo da carótida externa).
Penetra na cavidade nasal pelo forame esfenopalatino, acima da região posterior no final da concha media, dividindo-se em a. septal e nasal lateral posterior.
Artéria septal supre principalmente o septo e as paredes nasais superiores.
Artéria nasal lateral posterior irriga cornetos médio e inferior.
 - Epistaxes das a. etmoidal anterior e posterior são menos frequentes. 
Essas artérias são ramos da a. oftálmica, que faz parte do sistema carotídeo interno, suprindo a região septal e nasal lateral superior.
- Epistaxe da etmoidal anteior associada a trauma facial ou lesão iatrogênica durante cirurgia endoscópica nasossinusal.
5) O que orientar a um paciente que apresentou epistaxe?
Repouso pelo menos 2 dias, utilizar cabeceira elevada, retirar anticoagulante, uso de gelo com toalha por 20 minutos de 2 em 2h. Evitar banhos e comidas quentes, medicações derivadas do ácido acetilsalicílico e não tomar sol.
6) Como fazer o diagnóstico diferencial da obstrução nasal na criança e no adulto?
Uma anamnese completa, em busca de sintomas como prurido nasal, ocular, faringeo, otológico, rinorreia, crises esternutatorias, epistaxe, dor facial, uso de medicações e cirurgias nasais previas, antecedentes pessoais, e exame físico com inspeção nasofacial externa, palpação cervicofacial, rinoscopia classica, fibroendoscopia nasal, oroscopia, otoscopia, fibroendoscopia nasofaringes.
Os exames de imagem são os exames mais importantes na avaliação de obstrução nasal:
- A radiografia dos seios paranasais nas três incidências clássicas é um exame de sensibilidade moderada, mas pode dar uma informação, embora limitada, sobre o estado dos seios: espessamento de mucosa, nível líquido, opacificação e destruição óssea. Pode ser usado ainda no diagnóstico de fraturas da pirâmide nasal, desvios dosepto nasal, hipertrofia das conchas nasais, hiperplasia adenoideana. Corpos estranhos radiopacos, rinólitos e tumores calcificados também podem ser identificados por esse método.
- A tomografia computadorizada (TC) do nariz e dos seios paranasais é o exame de imagem ideal ("padrão ouro") para o estudo das doenças do nariz e dos seios paranasais. Apresenta alta sensibilidade porque fornece informações precisas sobre as partes viscerais e ósseas da cavidade nasal, dos seios paranasais, das órbitas e do endocrânio. A TC é um exame realizado em cortes axiais e coronais, com possibilidades de reconstruções sagitais, com o emprego de contraste endovenoso, quando necessário. É útil para identificar anormalidades estruturais como as deformidades septais, hipertrofias ósseas das conchas nasais, conchas bulhosas, fraturas nasais, atresia coanal, rinossinusites, corpos estranhos, tumores. 
- A ressonância nuclear magnética (RNM) delimita melhor as lesões de partes moles e ajuda no diagnóstico diferencial de certos tumores nasais, como meningoencefaloceles e gliomas Auxilia também no caso de complicações orbitárias e/ou cerebrais que não foram bem definidas pela TC.
Quando há evidência de doença pulmonar coexistente, deve ser solicitada uma radiografia do tórax.
A audiometria e a imitanciometria devem ser solicitadas quando o paciente apresentar alterações ao exame otoscópico.
Obstrução por corpo estranho:
A obstrução nasal ocorre mais frequentemente em crianças, nos casos de adultos, em pacientes com quadro de doenças psiquiátricas.
O quadro clínico clássico é o paciente apresentar quadro de secreção nasal mucopurulenta unilateral associado a mau odor, ocasionalmente pode estar presente raias de sangue. A vestibulite unilateral (infecção da região posteior à narina), em pacientes pediátricos, é um fator favorável para obstrução nasal.
A realização da rinoscopia com auxílio de espéculos nasais ou otoscópio costuma ser eficiente a fim de encontrar a causa da obstrução. É importante ressaltar a procura por sinais de complicações como a perfuração septal.
Caso não encontrada a obstrução, uma radiografia de crânio em perfil deve ser solicitada.
Período neonatal:
Rinite aguda do lactente 
Rinite aguda catarral 
Atresia coanal persistência da membrana bucofaríngea
- Emergência ORL – dispnéia, cianose, asfixia – traqueotomia
- suspeita diagnóstica ocorre habitualmente já no berçário, em razão da intensa dificuldade respiratória apresentada pelo recém-nascido e também pelo obstáculo à passagem da sonda por ocasião da aspiração nasal.
- diagnóstica é baseada na história clínica, confirmada por exame endoscópico e tomografia computadorizada.
Hemangioma tumor vascular (malformações vasculares)
- Obstrução nasal, epistaxes frequentes, associação com lesões cutâneas. 
Hematoma septal 
Cisto dermóide obstrução nasal unilateral
- Fistula cutânea em dorso nasal, sinal de Furstenburg negativo (não aumenta de tamanho com a compressão da veia jugular), deformidade pirâmide nasal. 
- dermoide apresenta componentes ectodérmicos e mesodérmicos
- Tomografia computadorizada e ressonância magnética são exames de eleição tanto para o diagnóstico quanto para o planejamento cirúrgico
Encefalocele herniação das meninges ou tecido cerebral, além dos limites cranianos, através de defeito ósseo. 
- Massa nasal vinhosa, brilhante e polipóide que aumenta com os esforços (choro, evacuação) SINAL DE FURSTENBURG POSITIVO. 
- Obstrução nasal unilateral + rinorréia aquosa
- estudo radiológico, principalmente através da tomografia computadorizada e ressonância magnética, é obrigatório para uma correta avaliação da localização e extensão do tumor. 
Infância:
Hipertrofia adenoide Hipertrofia exagerada de tecido linfóide em oro e rinofaringe.
- Obstrução nasal crônica; Respiração bucal e roncos noturnos; Secreção nasal mucopurulenta; otites de repetição. 
- “Fácies adenoideana” - face alongada, retração lábio superior, hipotonia de lábios, edema ocular, palato ogival.
Rinite alérgica Resposta imunológica alterada da mucosa nasal frente a um antígeno específico.
- ESPIRROS, PRURIDO NASAL, CORIZA HIALINA, OBSTRUÇÃO NASAL; associação com asma e urticaria. 
Corpo estranho Obstrução nasal unilateral
- Secreção mucopurulenta unilateral; Odor fétido nasal unilateral.
Adulto:
Rinite alérgica 
Rinite crônica 
Desvio septal Traumático ou congênito
- Obstrução nasal permanente ou alternante, uni ou bilateral; Cartilaginoso e /ou ósseo
- obstrução mecânica bloqueio dos ósteos de drenagem dos seios da face estase e contaminação das secreções RINITES E SINUSITES CRÔNICAS.
- detectado na rinoscopia anterior.
Polipose nasossinusal 
Rinossinusite crônica 
Fratura nasal 
Nasoangiofibroma adolescente, obstrução nasal unilateral, epistaxe.
Papiloma invertido Lesão exofítca benigna que se origina do meato médio, sendo mais frequente em homens. Aspecto histológico característico com inversão do epitélio.
Carcinoma
- geralmente é causada por alterações na anatomia e fisiologia nasal, secundária a algumas doenças, como veremos a seguir, no entanto pode ser simplesmente expressão de parte do ciclo fisiológico normal.
- Ciclo nasal - o ciclo nasal é alternante (lado a lado), rítmico, de acordo com a congestão e descongestão dos seios cavernosos das conchas nasais.
- As crianças normalmente não apresentam ciclo nasal bem estabelecido em vez da alternância de ciclo, variando de lado a lado, como ocorre nos adultos, ocorre variação da resistência aérea nasal total, simultaneamente em ambos os lados e, consequentemente, períodos longos de obstrução nasal.
- Obstrução nasal paroxística - crianças maiores e adultos, portadores de obstrução unilateral de longa data, decorrente, por exemplo, de desvio de septo nasal não raramente se queixam de obstrução do lado permeável. Nestes casos, acredita-se que o lado não obstruído funcione como um todo, e as queixas acontecem principalmente quando o ciclo nasal intermitentemente obstrui o lado patente.
- Reflexo nasopulmonar - adultos e crianças maiores, na vigência de um resfriado comum, frequentemente se queixam de falta de ar, desproporcional à obstrução nasal observada pelo médico. Isto provavelmente seja resultante da diminuição da capacidade vital, secundária à estimulação do reflexo nasopulmonar, devido à obstrução nasal.
- Puberdade e período menstrual - no período puberal, os adolescentes podem apresentar queixa de obstrução nasal sem causa aparente. Isso pode ocorrer em decorrência do aumento do nível de estrógeno e parcialmente da testosterona, os quais aumentam a reação vasomotora fisiológica, por diminuição da atividade da acetilcolinesterase.
- Fatores psicossomáticos - alterações emocionais (ansiedade, estresse, fadiga e raiva) podem provocar reações vasomotoras intensas em nível da cavidade nasal, mediadas por reflexos hipotalâmicos. Este quadro é caracterizado por obstrução nasal e rinorreia, podendo ser acompanhado de cefaleia do tipo enxaqueca, a qual é mediada pelos mesmos reflexos 
7) Que exames realizar em casos de trauma do nariz e seios paranasais?
Exame físico fratura nasal:
Desvios da pirâmide nasal
Presença de lacerações, edemas e hematomas
Crepitação e dor a palpação dos ossos nasais.
Exame físico fratura do complexo nasoetmoidal:
Permeabilidade das fossas nasais
Integridade do ligamento cantal interno
Permeabilidade das vias lacrimais
Presença de fistula liquorica
Alterações do olfato
Equimose periorbital
Afundamento dos ossos nasais
Aumento da distancia intercantal (distancia intercantal normal é igual a metade da distancia interpupilar ou igual a distancia interalar)
Exame radiológico:
Exames de imagem são secundários no diagnóstico de uma fratura nasal.
Incidências: Caldwell (frontonaso), a incidência de Waters (mentonaso) e a incidência de perfil.
TC: mais sensível e específico para o diagnóstico de uma fratura nasal, fornecendo uma visão definitiva do deslocamento dos ossos da pirâmide nasal e da cartilagem septal.
Exclui a lesão deestruturas adjacentes, como a órbita, o seio frontal e a área nasoetmoidorbital.
Exame clínico:
 - Inspeção a fim de avaliar edema, equimose ou hematoma, telecanto, desvio da pirâmide nasal e afundamentos frontais ou laterais, uni ou bilaterais.
- Palpação: edema, mobilidade e cremitações ósseas e dor
- Rinoscopia anterior: avaliar sangramento ativo, hematoma septal, posição do septo na crista maxilar, desvios anteriores, médios e posteriores, relação com as valvulas nasais interna e externa, presença de lacerações de mucosa do septo e das conchas.
Exames complementares:
- Nasofibroscopiafiexível: complementa a rinoscopia anterior, principalmente para localizar sangramento originado em regiões posteriores.
- Radiografia simples: raramente indicada, todavia deve ser solicitada para confirmação diagnóstica e documentação médico-legal. Geralmente é realizada na emergência, mas o diagnóstico baseia-se em história e exame clínico, pois até 47% dos pacientes com fratura nasal apresentam radiografia sem evidências de fraturas.
- Tomografia computadorizada: é mandatária em pacientes com lesões mais significativas, associações com outras fraturas (orbitárias, naso-etmoido-orbitárias, maxilares) e na presença de fístula liquórica.
- Um hemograma completo deve ser realizado, principalmente em pacientes com epistaxe severa, visando acompanhar o nível de hemoglobina/hematócrito para avaliar a necessidade de realizar hemotransfusão. A solicitação de coagulograma, apesar de comum, não possui embasamento científico para avaliação inicial, com exceção de pacientes em uso de anticoagulantes com comorbidades (hepatopatia ou disturbios de coagulação) ou crianças com sangramento volumoso. 
REFERENCIAS:
Pilcher – rotinas em otorrino
Seminario USP – epistaxe
Aula da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP – obstrução nasal
Artigo Obstrução nasal – Scielo