Capítulo 11

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capítulo 11
Condições Dolorosas da Coluna Lombar e Membros Inferiores
Dor Lombar ................................................................................... 349
Distensão Lombossacral ......................................................... 350
Inclinação Pélvica Anterior................................................ 350
Inclinação Pélvica Posterior............................................... 354
Inclinação Pélvica Lateral ................................................. 355
Distensão Sacroilíaca .............................................................. 356
Deslizamento Facetário .......................................................... 358
Coccialgia................................................................................ 359
Levantamento de Peso ............................................................... 359
Dor Nas Pernas.............................................................................. 361
Tensão no Tensor da Faseia Lata e Banda Iliotibial............. 361
Alongamento do Tensor da Faseia Lata e
Banda Iliotibial..................................................................... 362
Dor Ciática ............................................................................... 364
Problemas de Joelho................................................................... 366
Rotação Medial do Quadril e Pronaçâo dos Pés ............... 366
Hiperextensão de Joelho........................v.............................. 367
Flexão de Joelho ..................................................................... 367
Arqueamento........................................................................... 367
"Valgo"......................................................................................368
Problemas dos Pés e Indicações de Tratamento..................... 368
Pronaçâo ............................................................................. 368
Distensão do Arco Metatársico......................................... 369
Artelhos para dentro........................................................... 369
Artelhos para fora ............................................................... 371
HáluxValgo.......................................................................... 371
Calçados....................................................................................... 372
Correções para os Calçados e Órteses .................................... 373
Exercícios Corretivos para os Pés ............................................... 374
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O ENIGMA DA DOR LOMBAR
A etiologia de muitas condições dolorosas comuns permanece obscura. A dor lombar, que é uma das mais comuns, continua a intrigar os especialistas. A literatura está repleta de afirmações sobre a di​ficuldade de fazer um diagnóstico definitivo.
A inabilidade de delimitar claramente os pro​blemas tem resultado em uma infinidade de solu​ções. Com a tecnologia moderna, uma quantidade impressionante de informações se acha disponível, mas é ainda inconclusiva com respeito ao diagnós​tico adequado. DeRosa e Porterfield afirmam que "...atualmente, a identificação com qualquer cer​teza dos tecidos exatos envolvidos na maior parte das dores lombares é virtualmente impossível" (54).
O resultado é que, na área de tratamento con​servador (não cirúrgico), os sinais e sintomas são amplamente a base para determinação do trata​mento. Apesar de os sinais poderem ser objetivos, a interpretação de sua significância varia. Vários sistemas de tratamento surgem de interpretações - suportados por evidências de sucesso.
É frequentemente estimado que uma alta per​centagem (de até mesmo 80%) dos casos de dores lombares se recuperam dentro de 2 semanas com ou sem tratamento. Em vista dessas estatísticas, não é de se estranhar que haja uma alta incidên​cia de sucesso independentemente da abordagem ou do sistema de tratamento. Mas não há dúvida nas mentes daqueles que foram aliviados da dor intensa que o tratamento foi de ajuda. O trata​mento pode vir em várias formas: repouso no leito e medicação; mobilização bem-sucedida (manipu​lação); aplicação imediata de um suporte que pro​porcione imobilização ou tratamento suave que emprega várias modalidades e procedimentos para alívio da dor.
Independentemente da abordagem de tratamen​to, existem referências constantes na literatura quanto à necessidade de correção postural como parte do tratamento. Às vezes o cuidado imediato envolve correção do alinhamento, mas a correção e prevenção finais dos problemas futuros são as​pectos ainda mais importantes da assistência. Essa é a área de tratamento com a qual esse texto tem a preocupação primária.
A correção de defeitos posturais envolve o exa​me do alinhamento e provas para o comprimento e força dos músculos. A preservação do bom ali​nhamento depende do estabelecimento e manuten​ção de um bom equilíbrio muscular. Essa foi a tese básica defendida pêlos autores originais deste li​vro em um panfleto intitulado Study and Treatment of Muscle Imbalance in Cases of Low Back and Sciatic Pain (1936) e em Posture and Pain (1952) (55, 15).
�Este capítulo enfoca a avaliação e tratamento com base nos achados das provas de alinhamento, amplitude de movimento, comprimento muscular e força muscular. Não são colocados rótulos na maioria dos tipos de condições dolorosas lombares além do nome do alinhamento associado e dos pro​blemas de desequilíbrio muscular. Para apresen​tar as complexidades do alinhamento postural, todo o capítulo 4 foi dedicado a esse assunto, e as descrições detalhadas das várias provas citadas neste capítulo são encontradas nos capítulo 3 e 6-8.
A avaliação da postura defeituosa deve incluir exame das partes relacionadas e não se limitar às áreas onde aparecem os sintomas. Uma distensão mecânica ou funcional que cause desequilíbrio de uma parte do corpo irá logo resultar em alterações compensatórias em outras partes do corpo. A me​cânica da região lombar é inseparável da mecâni​ca postural geral, principalmente da pelve e dos membros inferiores. A dor manifesta na perna pode ser devido a um problema de fundo na coluna. De outro modo, os sintomas que aparecem na coluna lombar podem ser devidos à mecânica defeituosa de fundo dos pés, pernas ou pelve. Muito frequentemente, contudo, os sintomas e defeitos aparecem na mesma área.
Um desequilíbrio pode começar com fraqueza ou distensão nos músculos abdominais resultante de cirurgia ou obesidade. Entre mulheres, a gravi​dez pode ser a causa. A dor lombar acompanha com frequência o ato de carregar crianças, e os pacien​tes têm recebido alívio completo da dor através de tratamento para fortalecer os músculos abdomi​nais e corrigir má postura.
Em adultos, muito poucas atividades requerem uso extenuante de músculos abdominais enquan​to que a maioria das atividades tende a fortalecer os músculos lombares. Um fator importante a ser considerado como causa predisponente de encur​tamento de músculos da coluna e relaxamento dos músculos abdominais é que os músculos eretores da espinha são numerosos e curtos e se inserem em uma forte estrutura óssea, enquanto que os músculos abdominais são longos com fortes inser​ções fasciais, porém sem uma estrutura óssea de suporte. Além disso, os músculos abdominais sus​tentam a distensão pelo peso das vísceras abdomi​nais e, para mulheres, o alongamento e distensão que acompanham a gestação.
Os problemas lombares descritos neste capítu​lo são aqueles associados com inclinação pélvica anterior, posterior e lateral. Os problemas de dor em membros inferiores são aqueles associados com um tensor da faseia lata e banda iliotibial tensionados ou alongados, com dor ciática associ​ada com protrusão de um disco ou com um
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piriforme alongado, com dor e fraqueza na região do glúteo médio posterior, e com problemas de joe​lho e pé onde o alinhamento defeituoso e desequilíbrio muscular são fatores importantes. DOR LOMBAR
As condições abordadas nessacategoria incluem distensão lombossacral, distensão sacroilíaca e, resumidamente, deslizamento facetário e coccialgia. A distensão lombossacral pode ser de origem postural. As outras três não são considera​das primariamente problemas posturais, mas há geralmente problemas associados de alinhamento e de desequilíbrio muscular que afetam essas con​dições.
Distensão Lombossacral A distensão lombossacral é o tipo mais comum de problema lombar. A palavra "distensão," que de​nota uma tensão que causa lesão, não cobre con​tudo os defeitos mecânicos que estão presentes. Esses são essencialmente dois problemas: Com​pressão indevida sobre estruturas ósseas, presen​te especialmente durante sustentação de peso (em pé ou sentado); tensão indevida sobre os músculos e ligamentos durante a sustentação de peso e du​rante movimentos. (Vide também p. 333.)
Uma coluna pode ter bom alinhamento na sus​tentação de peso, mas se os músculos lombares fo​rem tensos eles serão sujeitos à tensão indevida em uma tentativa súbita ou descuidada de incli​nar-se para frente. Pode ocorrer distensão muscu​lar aguda.
Uma coluna pode ter um alinhamento defeituo​so acentuado, como uma lordose sem retração dos músculos lombares. O movimento pode não cau​sar uma distensão, mas ficar em pé por certo perí​odo de tempo pode dar origem à dor. A sobrecarga compressiva que resulta do mau alinhamento, quando acentuada ou constante, pode provocar sin​tomas dolorosos. Esse tipo de postura é mais co​mum entre mulheres que entre homens. O defeito é geralmente associado com fraqueza dos múscu​los abdominais. O surgimento dos sintomas é ge​ralmente gradual em vez de agudo, e os sintomas geralmente permanecem mais ou menos crónicos. A dor é menor se a pessoa está ativa do que se a pessoa está em pé parada e é aliviada pela posição recumbente ou deitada.
Quando está presente uma combinação de ali​nhamento defeituoso e retração muscular, tanto a posição quanto o movimento podem dar origem à dor. A dor tende a ser constante embora possa va​riar em intensidade com a mudança de posição. As sobrecargas que não seriam excessivas sob cir​cunstâncias normais podem dar origem à dor. Um ato aparentemente sem consequências pode pro​vocar uma crise aguda de dor.
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Inclinação Pélvica Anterior. Quatro grupos de músculos sustentam a pelve em alinhamento an-terior-posterior. Os extensores lombares tracionam para cima a partir da pelve posteriormente, os isquiotibiais tracionam para baixo posteriormen​te, os músculos abdominais tracionam para cima anteriormente e os flexores de quadril tracionam para baixo anteriormente. Quando existe bom equi​líbrio muscular, a pelve é mantida em bom alinha​mento. Com desequilíbrio, a pelve inclina-se ante​riormente ou posteriormente. Com a inclinação pélvica anterior, a coluna lombar se arqueia para frente em posição de lordose. Ocorre compressão indevida posteriormente sobre as vértebras e as facetas articulares, e ocorre tensão indevida sobre o ligamento longitudinal anterior na área lombar.
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Postura de cifose-lordose	Flexão do quadril com tronco
inclinado para frente
Os desequilíbrios musculares associados com uma inclinação anterior podem incluir todas ou parte das seguintes ocorrências: Músculos abdo​minais anteriores fracos; Músculos flexores de qua​dril tensionados (principalmente o iliopsoas); Mús​culos da coluna lombar tensionados; Músculos extensores de quadril fracos.
As figuras acima mostram esses desequilíbrios musculares. A figura A apresenta uma lordose acentuada; a lordose na figura B seria também acentuada se a pessoa assumisse uma posição ere-ta. Quando os quatro grupos musculares estão envolvidos, a correção da inclinação pélvica ante​rior requer que os músculos abdominais anterio​res e os extensores de quadril sejam fortalecidos, e que a coluna lombar e os músculos flexores do quadril tensionados sejam alongados. Qualquer um dos fatores acima pode ser o fator primário mas a tensão lombar e fraqueza dos músculos extensores do quadril são menos prováveis de se​rem a causa primária.
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Frank Ober afirmou que "E bem sabido que uma coluna lordótica pode ser uma coluna dolorosa, mas isso, obviamente, não é válido para todos os casos" (20). Farni e Trueman enfatizaram a associação comum de uma lordose lombar aumentada e a dor lombar (56). Isso é válido para algumas pessoas com lordose e queixa de dor lombar, enquanto que outros com uma lordose mais grave podem não se queixar de qualquer dor. Uma lordose pode ser habitual, mas se os músculos da coluna forem fle​xíveis o suficiente para que a posição possa ser mudada de tempos em tempos, os sintomas podem não se desenvolver. Contudo, uma coluna tensionada demais a ponto de a posição lordótica ficar fixada tende a ser uma coluna dolorosa em qualquer posição do corpo.
O melhor indicador com respeito a dor lombar não é o grau de lordose ou outro defeito mecânico visível ao exame de alinhamento mas a extensão de retração muscular que mantém um alinhamen​to antero-posterior fixado, e a extensão de fraque​za muscular que a posição defeituosa ocorra e per​sista.
Músculos Abdominais Anteriores Fracos. A fraqueza dos músculos abdominais anteriores per​mite que a pelve se incline para frente. Os múscu​los são incapazes de exercer tração para cima so​bre a pelve, que é necessária para ajudar a manter um bom alinhamento. Na medida em que a pelve se inclina para frente, a coluna lombar é colocada em posição de lordose.
O indivíduo com uma lordose onde a fraqueza dos músculos abdominais seja o principal proble​ma geralmente se queixa de dor na coluna lombar. Nos estágios iniciais ela é descrita como fadiga e depois como uma sensação de dor, que pode ou não progredir para ser agudamente dolorosa.
A dor é geralmente pior no final do dia e é alivi​ada por recumbência em uma extensão tal que após o repouso noturno o indivíduo pode se achar livre de sintomas. Dormir sobre um colchão firme per​mite que a coluna se retifique e essa mudança da posição lordótica dá alívio e conforto ao paciente.
A coluna pode ser melhorada na posição senta​da apoiando-se-á contra o encosto da cadeira, evi​tando a posição ereta que tende a arquear a colu​na lombar. O alívio da dor pode ocorrer também com o uso de um suporte apropriado que ajude a corrigir o alinhamento defeituoso e aliviar a distensão sobre os músculos abdominais fracos. (O Aparelho de Flexão de William e o Aparelho de Goldthwait foram elaborados para suportar o ab​dome e corrigir a lordose.) (Vide também p. 353.)
Quando existe fraqueza acentuada, o paciente deve iniciar um programa de exercícios e continu​ar com o uso do suporte por um certo tempo en​quanto trabalha para melhorar a força muscular.
�Esse conselho é contrário ao conceito aceito e sem​pre repetido de que os músculos ficarão mais fra​cos se for usado um suporte. A fraqueza por usar um suporte ocorrerá somente se o paciente não se exercitar para melhorar os músculos. O uso de suporte ajuda a manter o alinhamento e aliviar o alongamento e distensão dos músculos fracos até que eles recuperem a força através dos exercícios.
A fraqueza nos músculos abdominais se acha presente por períodos variáveis de tempo após a gestação. Sendo conscientes desse fato, os médi​cos geralmente dão às pacientes uma lista de exer​cícios com a intenção de fortalecer esses múscu​los. Infelizmente, essas listas incluem geralmente exercícios de sentar-se acima e de levantamento das duas pernas estendidas que não deveriam ser dados quando os músculos abdominais estão mui​to fracos. (Vide pp. 158-159 e 166 para exercícios de fortalecimento dos músculos abdominais.)
Quando existe retração dos extensores da colu​na ou flexores dos quadris, é necessário tratar es​ses músculos para restaurar o comprimento nor​mal antes que possa se esperar que os abdominais funcionem de forma ideal. (Vide pp. 53 e 55, e 117-118 para exercícios de alongamento.) Flexores de Quadril Uniarticulares Retraídos (Principalmente o Iliopsoas). Flexoresde qua​dril uniarticulares retraídos provocam uma incli​nação anterior da pelve na posição em pé. A colu​na lombar apresenta lordose quando a pessoa fica em pé ereta. Ocasionalmente, uma pessoa se in​clina para frente fletindo os quadris, evitando a posição ereta que poderia resultar em uma lordose acentuada. (Vide página anterior).
A gravidade da lordose depende diretamente da extensão da retração nos flexores do quadril. A sobrecarga sobre a coluna lombar na posição lordótica é geralmente aliviada quando a tensão nos flexores dos quadris cede. Em pé, isso se con​segue fletindo levemente os joelhos. Na posição sentada, os quadris são fletidos e os flexores ficam com "folga". Algumas pessoas podem sentar por longos períodos de tempo sem dor ou desconforto mas têm dor quando ficam em pé por curtos perío​dos. Nesses casos deve-se examinar se há encur​tamento dos flexores do quadril. O decúbito dorsal ou lateral com quadris e joelhos fletidos relaxa a tração dos flexores de quadril retraídos sobre a coluna lombar. Os pacientes geralmente buscam esse meio para aliviar a dor na coluna e fazem isso legitimamente no estágio agudo. Contudo, o pro​blema é que ceder à retração através da flexão dos quadris nessas diferentes posições agrava o pro​blema muscular de fundo, permitindo encurtamen​to adaptativo adicional aos mesmos músculos que estão causando o problema.
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Quando os joelhos são fletidos para aliviar o desconforto na coluna, deve-se fazer um esforço de não fleti-los mais que o necessário. Após os flexores do quadril serem alongados com exercícios apro​priados, não é necessário fletir os quadris e joe​lhos para conseguir conforto em decúbito dorsal.
Em decúbito dorsal com quadris fletidos o sufi​ciente para permitir que a coluna se retiíïque, o paciente fica mais confortável sobre um colchão firme que sobre um macio. Sobre um colchão ma​cio, a pelve afunda e inclina-se anteriormente, pro​vocando uma posição lordótica da coluna lombar.
O decúbito ventral não é tolerado porque os flexores de quadril tensionados mantêm a coluna em posição lordótica. Contudo, o decúbito ventral pode ser tornado confortável colocando-se um tra​vesseiro firme diretamente sob o abdome para aju​dar a retificar a coluna lombar e permitir leve flexão dos quadris.
Um suporte de coluna pode proporcionar algum alívio para uma coluna dolorosa que seja mantida em lordose por flexores de quadril retraídos, mas não pode ajudar a alongar os flexores de quadril retraídos. (Vide p. 53 sobre exercícios de alonga​mento para flexores do quadril, e p. 158-159 para exercícios para fortalecer os músculos abdominais inferiores.)
É difícil tentar conseguir alongamento de flexores de quadril retraídos através de períodos de tratamento ocasionais se a ocupação requer que se fique na posição sentada. O paciente precisa compreender que poderá ser necessário alongar os músculos retraídos diariamente para contrapor os efeitos da posição sentada contínua. Flexores de Quadril Biarticulares Retraídos. O grau de retração que é visto geralmente nos flexores de quadril biarticulares (reto femoral e tensor da faseia lata) não provoca lordose na posi​ção em pé. A razão é que os músculos não são alon​gados sobre a articulação do joelho quando o joe-
A retração provoca, contudo, lordose na posição ajoe​lhada. Quando alguém se queixa de que somente a posi​ção ajoelhada provoca dor na região lombar, é impor​tante examinar se há encurtamento dos flexores de quadril biarticulares. (Vide prova para comprimento dos flexores do quadril, pp. 33-35).
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As vezes essa retração é muito acentuada, e o alonga​mento deve ser feito de modo que não sobrecarregue a patela durante a flexão do joelho. Por essa razão, reco​menda-se que o joelho seja colocado em flexão, figura A, de modo que a patela possa correr sobre a articulação do joelho antes de começar um alongamento adicional. Prossiga para o alongamento dos flexores do quadril tracionando para cima e para dentro com os músculos abdominais inferiores até inclinar posteriormente a pelve e estender a articulação do quadril como em B.
lho está estendido. (A retração teria que ser muito intensa para ficar tensionada sobre as duas arti​culações.)
Retração dos Músculos Lombares. Músculos lombares retraídos provocam uma inclinação an​terior da pelve e mantêm a coluna lombar em po​sição de lordose. Ao mesmo tempo que esses mús​culos cruzam sobre articulações da coluna vertebral, eles não cruzam sobre outra articula​ção onde o músculo possa ceder à retração. Inde-
O indivíduo ilustrado acima apresenta retração acentu​ada nos flexores do quadril que é limitada pela exten​são da articulação do quadril. Ele também apresenta limitação da extensão da coluna. Para erguer-se da mesa, o movimento ocorre na articulação do joelho. Como exer​cício esse movimento não é apropriado para ele,
pendentemente da posição que o corpo assuma, a coluna lombar permanecerá em um grau de ex​tensão que corresponda ao grau de retração des​ses músculos. Na inclinação para frente, a coluna lombar permanece com curvatura anterior e não se retifica. (Vide p. 47).
Em casos onde a retração da coluna lombar é um fator primário, a dor pode ser crónica mas ge​ralmente apresenta um surgimento agudo. A dor
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moção da força muscular abdominal são as metas a longo prazo. (Vide p. 55 sobre alongamento lom-
é aumentada pelo movimento, ao invés de pelas posições em pé e sentada, e geralmente o início de uma crise aguda tende a ser desencadeada por ele. O problema tende a ser mais comum entre homens que entre mulheres.
A dor pode ser aliviada ou piorar com a posição deitada. O alívio da dor ao deitar-se é devido à re​moção da parte da distensão causada pelo movi​mento, ou pela ação muscular na manutenção da posição ereta. O aumento da dor na recumbência ocorre quando o peso corporal em decúbito dorsal impõe uma distensão sobre os músculos da colu​na. Durante o repouso no leito no estágio agudo, algum alívio é obtido dando "folga" à coluna atra​vés da colocação de um pequeno rolo sob a coluna. Esse rolo deve conformar-se ao contorno e dar su​porte para a coluna lombar. Além de dar algum suporte, a pressão contra a coluna lombar oferece certo alívio. Quando é indicado um suporte com formato de colete ou uma órtese, é às vezes acon​selhável usar o suporte tanto quando deitado quan​to ao sustentar peso.
Além do alívio que vem da restrição de movi​mento, a dor é aliviada pela pressão que vem do suporte contra a coluna lombar. Hastes de aço nos suportes para coluna (ilustrados na página ao lado) devem ser curvados para conformar-se à coluna, e pode ser acrescentado um enchimento caso ele dê conforto adicional.
O alívio da dor que pode acompanhar a imobili​zação e o medo de repetir o movimento que desen​cadeia a crise aguda podem ficar tão fixados na mente do paciente que ele fica relutante quanto a cooperar com o tratamento para restaurar o movi​mento. A recuperação depende da cooperação do paciente, e isso não se obtém a menos que o paci​ente compreenda o procedimento.
O procedimento de ceder à posição lordótica e dar suporte para a coluna nessa posição para o alívio da dor não deve ser visto como a meta do tratamento. O alongamento dos músculos lomba​res para restaurar a flexibilidade normal e a pro-
�bar, e pp. 158-159 para fortalecimentos dos mús​culos abdominais inferiores.)
Abaixo apresentamos várias formas de supor​tes abdominais e para coluna.
Enfaixamento com fita adesiva pode ser usado naqueles que necessitam somente de suporte tem​porário, ou pode ser usado até que um suporte mais rígido seja obtido.
Um pedaço de musselina é colocado sob o abdo​me com o paciente em decúbito ventral. As fitas adesivas são presas à musselina dos dois lados. Uma série de espátulas finas de madeira, coloca​das sobre um outro adesivo, é então colocada so​bre a fita na coluna lombar.
As espátulas são quebradas com uma leve pres​sãopara que se conformem ao ápice da curvatura na coluna lombar e então são aplicadas várias ou​tras tiras de fita adesiva. A musselina age como suporte abdominal e, como ancora as fitas nelas, não há chance de irritação pela fita adesiva.
As pessoas que apresentam lordose geralmente se queixam de uma "coluna fraca". O termo é usa​do devido à sensação de dor e fadiga na coluna lom​bar e devido à inabilidade de levantar objetos pe​sados sem dor. Esse tipo de coluna é mecanicamente fraca e ineficiente por causa do mau alinhamento, mas os músculos lombares não
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Suporte leve com hastes de aço leves
�Suporte moderado com has​tes de aço pesadas
�Suporte firme com Órtese de Bennett
�Órtese de Taylor para suporte da coluna su​perior e inferior
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são fracos. A conotação da palavra "fraco" é a de que os músculos da coluna são fracos e precisam de exercícios de fortalecimento. Pelo contrário, os músculos são fortes, superdesenvolvidos, e curtos, e os exercícios de extensão da coluna são contra-indicados.
A postura lordótica com músculos lombares re​traídos tende a dar origem a dor ao movimento ou posicionamento. A mudança de posição do corpo não dá alívio quando a retração é acentuada. A coluna continua imobilizada em alinhamento de​feituoso pela retração muscular, esteja o paciente em pé, sentado ou deitado.
Anos atrás não era raro encontrar retração na coluna lombar. Fatores ambientais e culturais afe-tam os hábitos posturais. A retração dos músculos lombares, suficiente para manter a coluna em uma curvatura anterior fixada, não é mais um achado comum. É possível que sentar para o trabalho, sen​tar em carros e a ênfase em exercícios que flexionam a coluna (especialmente os "abdominais" com joelhos fletidos), venha revertendo esses pro​blemas e criado alguns novos com respeito à dor lombar.
Músculos Extensores do Quadril Fracos. Os extensores do quadril consistem do glúteo máxi​mo uniarticular e dos músculos isquiotibiais biarticulares. A fraqueza desses músculos rara​mente é vista como fator primário na inclinação pélvica anterior, mas quando encontrada junto com encurtamento dos flexores do quadril ou fraqueza dos músculos abdominais, a inclinação pélvica e lordose tendem a ser mais exageradas que quan​do a fraqueza dos extensores do quadril não está presente.
A fraqueza leve a moderada do glúteo máximo e isquiotibiais permite que a pelve se incline para frente quando na posição em pé. A fraqueza dos isquiotibiais sozinha não afeta a posição pélvica na mesma extensão. A fraqueza acentuada ou pa​ralisia dos extensores do quadril apresenta o qua​dro oposto. Com fraqueza extrema, a única posi​ção estável dos quadris é obtida deslocando-se a pelve para frente e o tronco superior para trás (como na postura "desleixada") distribuindo o peso do corpo sobre o centro de gravidade com a articu​lação do quadril travada em extensão e a pelve em inclinação posterior. (Vide p. 223 sobre exemplos comparáveis de fraqueza acentuada de abdutores do quadril.)
A fraqueza dos isquiotibiais ocorre mais frequentemente devido ao alongamento excessivo que devido a falta de exercício. O primeiro passo para fortalecer esses músculos é evitar movimen​tos ou posições que os alonguem excessivamente. Exercícios para fortalecer isquiotibiais podem ser acrescentados na forma de uma flexão de joelho
�com resistência com o quadril fletido, ou flexão de joelho em decúbito ventral com o quadril estendi​do. Em decúbito ventral o joelho não deve ser fletido a ponto desses músculos biarticulares serem colo​cados em uma posição encurtada inefetiva. A posi​ção ideal para fortalecimento e testagem é em um ângulo de aproximadamente 50° a 70° de flexão de joelho em decúbito ventral. (Vide p. 39 sobre comprimento normal dos isquiotibiais, e pp. 208-209 sobre posições de prova e exercício ideais.)
Em pé os músculos isquiotibiais podem parecer tensionados quando estão alongados ou curtos. No exame postural, essa tensão é geralmente inter​pretada como retração dos isquiotibiais e então é prescrito o tratamento para alongar os isquiotibiais como uma medida corretiva. Quando essa tensão está associada com isquiotibiais alongados, o alon​gamento é contra-indicado. A prova acurada do comprimento dos isquiotibiais, como está descrito no Capítulo 3, é necessária para o diagnóstico pre​ciso e para a prescrição dos exercícios terapêuticos. O alinhamento postural defeituoso é indicativo do comprimento dos isquiotibiais: uma lordose e joe​lhos hiperextendidos sugerem a presença de isquiotibiais alongados; nas posturas com dorso plano e postura "desleixada", os isquiotibiais ten​dem a ser curtos.
Inclinação Pélvica Posterior. Dois tipos de pos​tura exibem inclinação pélvica posterior, extensão da articulação do quadril e fraqueza do músculo iliopsoas: O dorso plano, como o nome indica, é uma coluna retificada tanto na área lombar quan​to torácica, exceto que existe algum grau de flexão na área torácica superior que acompanha a posi​ção anteriorizada da cabeça- A roíTura "desleixada" é aquela onde existe uir. ie-sjccamento posterior
=:;:_'a 'Desleixada"
1 baiano: rara traí i: mzoj superior e um deslo​camento ar. ter. ;r rülaro: para frente) da pelve. Ocorre urra . :r_ra rriée r^e se estende para a re​gião .'i-mrar supenir f zma retifïcação da região
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lombar baixa. As fibras póstero-laterais do exter​no oblíquo são alongadas. (Vide ilustrações nas pp. 160 e 161.)
Postura "Desleixada". No passado, as palavras "lordose" e "balanço para trás", referente à postu​ra "desleixada", eram usadas como sinôninos para referir-se à curvatura nas áreas lombar e torácica inferior. As diferenças posturais entre a lordose e a postura "desleixada" foram identificadas em Posture and Pain, mas o nome "desleixada" só veio a ser aplicado na terceira edição de Músculos, Pro​vas e Funções, publicada em 1983. A separação do uso desses termos também diferencia essas duas posturas. Elas são distintamente diferentes com respeito à inclinação ântero-posterior da pelve, a posição da articulação do quadril, e os desequilíbrios musculares que existem. A fraque​za do iliopsoas é um achado constante na postura "desleixada" em contraste com o fato de ser forte na postura lordótica. Como foi determinado pela prova dos músculos abdominais inferiores, o oblí​quo externo é geralmente fraco tanto na postura lordótica quanto na "desleixada".
As posturas se assemelham no fato de haver uma curvatura na região lombar. Na postura lordótica, ocorre um aumento na curvatura ante​rior da coluna lombar; na "desleixada", ocorre um aumento na curvatura posterior nas regiões torácica e toracolombar. Na postura lordótica, a distensão é geralmente sentida através da coluna lombar; na postura "desleixada", a distensão ocor​re geralmente na área da junção toracolombar.
O tratamento requer que a coluna seja mantida em bom alinhamento com a coluna lombar em cur​vatura anterior normal e a coluna superior em cor-reção da cifose longa. Um suporte apropriadamente ajustado deve ser considerado caso a postura te​nha atingido um estado doloroso, ou se a coluna superior e os músculos abdominais inferiores esti​verem fracos demais para manter a correção postural. Os exercícios para fortalecer o iliopsoas. e os exercícios para os músculos abdominais infe​riores, são geralmente indicados para a pessoa com postura "desleixada". Em decúbito dorsal, com a coluna lombar mantida retificada sobre a mesa, o levantamento alternado (não simultâneo) das per​nas pode ser usado para fortalecimento dos flexores do quadril.
A partir da posição neutra da pelve, a amplitu​de de movimento na direção da inclinação posteri​or é menor que na direção da inclinação anterior. Os mesmos quatro grupos musculares sustentam a pelve anteriormente e posteriormente: múscu​los abdominais anteriores; flexores do quadril (principalmente o iliopsoas); músculos da coluna lombar; extensores do quadril.�Dorso Plano. Ao descrever a postura de dorso plano, é necessário identificar dois tipos, o que é flexível (o mais comum), e o dorso plano rígido. Como a flexão normal é definida como retificação ou achatamento da coluna lombar, os dois tipos de dorso plano exibem flexão normal. Na coluna fle​xível, a extensão não é limitada; na coluna rígida, a extensão é limitada. (A segunda não está incluí​da na discussão a seguir.)
A postura de dorso plano flexível parece ser mais comum entre certas culturas que entre outras. Os asiáticos parecem exibir esse tipo de postura mais frequentemente que a maioria dos americanos ou europeus. Esse tipo de dorso plano não dá origem a nenhum problema de dor lombar que ocorre na postura lordótica ou "desleixada". A amplitude de movimento em extensão é geralmente normal e pode ser excessiva.
Os músculos lombares são fortes; os músculos abdominais, especialmente o inferiores, tendem a ser mais fortes que a média; os extensores de qua​dril são geralmente fortes e os isquiotibiais geral​mente apresentam encurtamento. De forma con​sistente, os flexores de quadril uniarticulares são fracos. Essa fraqueza não é evidente ao fazer o teste usual do grupo de flexores de quadril na posição sentada, mas é evidente ao fazer a prova em decúbito dorsal para o iliopsoas (vide p. 214) ou a prova que requer que se complete a flexão da arti​culação do quadril na posição sentada (vide p. 215). Quando os isquiotibiais são tensos, indica-se exer​cícios de alongamento. iVide p. 54.)
A seguir é feita uma afirmação pelo autor origi​nal desse texto em uma publicação de 1936.
Em minha experiência eu não tenho tido contato com algum paciente que apresente um chamado dorso plano normalmente flexível, com equilíbrio entre a força dos músculos da coluna e do abdome, que se queixe de dor lombar crónica...A linha de sustenta​ção de peso do corpo fica próximo do normal nesses pacientes e eles não exibem o tipo de dor lombar cró​nica associada com as posturas defeituosas extremas (55).
Deve ser dada cuidadosa consideração ao exa​me de achados quando se planeja um curso de tra​tamento. E um engano assumir que são indicados exercícios de extensão — eles podem ser desneces​sários ou podem ser contra-indicados. A postura de dorso plano é aquela onde a articulação do qua​dril fica em extensão e os isquiotibiais são fortes e, geralmente, curtos.
Se existe esse tipo de postura sem dor lombar, não é necessário modificá-la. Se a coluna é doloro​sa, e é indicada a restauração da curvatura ante​rior normal, a medida de escolha deve ser o forta​lecimento dos flexores de quadril fracos. Os
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problemas com a extensão da coluna a partir do decúbito ventral são que ela envolve forte exten​são da articulação do quadril e ação muscular ertensora para estabilizar a pelve na coxa de modo a poder levantar o tronco; desse modo a extensão do quadril alonga o iliopsoas já enfraquecido.
Quando é indicada a extensão lombar, por qual​quer que seja a razão, ela poderá ser feita em posi​ção sentada, ou através da ação de estabilização da coluna lombar durante um levantamento alter​nado de pernas em decúbito ventral - levantando a perna em apenas 10° de extensão. Flexão Excessiva (ou Hiperflexão). A flexão excessiva da coluna lombar não é rara. Ela é vista como uma cifose da coluna lombar na posição sen​tada, mas raramente aparece como cifose na posi​ção em pé. (Vide fotografia da p. 37). Na maioria dos casos de flexão lombar excessiva, os músculos extensores da coluna não são fracos, mas os isquiotibiais são geralmente retraídos. (Vide pp. 47 e 49.)
Alguns indivíduos que apresentam flexão exces​siva na posição sentada irão ficar em pé com posi​ção lordótica. Certos exercícios promovem flexão excessiva da coluna lombar, ao mesmo tempo que fortalecem e tendem a encurtar os flexores do qua​dril. Notadamente, o exercício de sentar-se acima com tronco enrolado e joelhos fletidos cria uma demanda para enrolamento completo do tronco, incluindo a coluna lombar, e exercitam o iliopsoas na flexão da articulação do quadril até o final da amplitude de movimento.
Quando a coluna lombar é dolorosa e existe hipermobilidade em flexão, o tratamento de esco​lha é o uso de um suporte que impeça amplitude de movimento excessiva. Se os isquiotibiais se acham retraídos e são feitos exercícios para alongá-los, deve-se evitar a inclinação para frente e usar um suporte para a coluna ao fazer levantamento passivo ou ativo das pernas estendidas. (Vide p. 54.)
Inclinação Pélvica Lateral. Problemas de dor lombar postural associados com inclinação pélvica lateral são comuns, mas muitos passam desaper​cebidos. O problema mecânico é principalmente o de compressão indevida nas facetas articulares da coluna no lado alto da pelve. O foco de dor que corresponde com a área de maior compressão é geralmente sobre a faceta articular da quinta vér​tebra lombar no lado alto.
Os desequilíbrios musculares acham-se geral​mente presentes no tronco lateral ou póstero-late-ral e nos músculos da coxa laterais ou ântero-late-rais em casos de inclinação pélvica lateral. Os músculos póstero-laterais do tronco e a faseia lombodorsal são mais tensos no lado alto da pelve enquanto que os abdutores de quadril e tensor da
�faseia lata são mais tensos no lado baixo da pelve. No lado alto, a perna assume uma posição de adução postural em relação à pelve e os abdutores, particularmente a parte posterior do glúteo mé​dio, mostram fraqueza. (Vide figura da p. 222.) Pode ser também observado um desequilíbrio nos adutores do quadril. O padrão visto mais frequentemente em indivíduos destros é o de tensor esquerdo retraído, glúteo médio direito fraco e adutores do quadril direito e músculos laterais do tronco direito mais fortes.
Indivíduos sinistros tendem a apresentar o re​verso desse padrão. Contudo, seus padrões adqui​ridos de desequilíbrios musculares tendem a ser menos fixados que nos indivíduos destros. A maio​ria dos equipamentos e instrumentos é elaborada para uso com a mão direita quando existe um ele​mento de assimetria envolvido e os indivíduos si​nistros são obrigados a usar os instrumentos do modo como os indivíduos destros utilizam.
Como resultado de um alinhamento lateral de​feituoso e desequilíbrios musculares, a dor pode surgir na coluna lombar ou na perna. O exame cuidadoso irá geralmente revelar problemas em ambas as áreas independentemente da área de queixa principal.
O tratamento relaciona-se primariamente com o realinhamento. Essencialmente, o tratamento consiste na aplicação de uma elevação reta no sal​to do calçado no lado baixo da pelve. Raramente é necessário ou aconselhável usar um salto de mais de 1/8 a 3/16 polegadas. Uma palmilha firme de borralha e couro para o calcanhar que pode ser inserida dentro do calçado geralmente é suficiente.
A diferença no nível das espinhas posteriores, como se vê quando o paciente está em pé com os joelhos estendidos, deve proporcionar a base para determinação da necessidade de um calço e de que altura. Medidas do comprimento aparente da per​na tiradas em decúbito dorsal para uso como base para determinação do lado de aplicação do calço são infelizmente enganosas na maioria das vezes. (Vide análise do erro que ocorre nessa questão, p. 103.)
Quando existe retração do tensor da faseia lata em um lado, o mau alinhamento não será automa​ticamente corrigido com a aplicação do calço no calçado. Pode ser necessário tratar essa retração mesmo que não haja sintomas específicos na área. Tal tratamento deverá ou preceder ou acompanhar o uso de um calço para calçado. Poderá consistir meramente em exercícios ativos de alongamento ou de alongamento assistido. (Vide pp. 60 e 117.) Fraqueza do Glúteo Médio. Pode haver descon​forto, incómodo ou, em alguns casos, dor, na área do nr_Í5>rul: glr^ieú tt^m-ti: p§;.s:erior. Essa pode co-
o na posição
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em pé. E pode progredir para dor na posição em pé ou decúbitolateral. Em decúbito lateral, poderá doer quando se estiver tanto sobre o lado afetado quando sobre o outro. Ficar em pé habitualmente com o peso sobre uma das pernas mais do que so​bre a outra dá origem a fraqueza por alongamen​to, que, quando persiste, pode resultar na queixa de desconforto ou de dor. O tratamento pode ser simplesmente quebrar o hábito de ficar em pé com o peso sobre o lado afetado.
A fraqueza do glúteo médio, que está geralmen​te presente no lado alto da pelve, precisa ser corrigida para manter um bom alinhamento late​ral. O calço do calçado no lado oposto que é usado para nivelar a pelve remove o elemento de tensão sobre o glúteo médio mais fraco desde que a pes​soa fique em pé igualmente sobre os dois pés e evi​te ficar em pé em adução sobre o lado do glúteo médio fraco. Como regra geral, não são necessári​os exercícios específicos para o glúteo médio para indivíduos que sejam normalmente ativos. O exer​cício envolvido na atividade funcional comum de marcha geralmente é suficiente para fortalecer esse músculo.
Geralmente aconselha-se no mínimo 6 semanas de uso de um calço. A necessidade de um período mais longo dependerá, em grande parte, do tempo que se passou desde o surgimento do problema postural imediato, se existe alguma diferença real no comprimento das perna e se as atividades ocupacionais ou hábitos posturais podem ser mu​dados para permitir a manutenção de um bom ali​nhamento.
Embora possa ser leve, algum grau de rotação da pelve sobre os fémures geralmente acompanha uma inclinação pélvica lateral. A pelve tende a rodar para a frente no lado de um quadril alto. Em outras palavras, ocorre geralmente uma rota​ção anti-horária da pelve quando o quadril direito está alto e a perna direita se acha em adução postural sobre a pelve. A rotação tende a desapa​recer quando a pelve está nivelada lateralmente. Distensão Sacroilíaca
O tipo de articulação e a quantidade de movimen​to permitida pela articulação sacroilíaca é um tó​pico central para qualquer discussão relativa à identificação e tratamento de distensões sacroilíacas.
AArticulação Sacroilíaca. Basmajian descreve duas áreas de articulação na articulação sacroilíaca. Quando se olha lateralmente, as asas do sacro apresentam áreas anteriores e áreas pos​teriores. A área anterior tem o formato de uma orelha e é chamada de superfície auricular. Sua articulação com o ílio é chamada de articulação sacroilíaca sinovial. A área posterior é rugosa e chamada de tuberosidade. Essa articulação com o
�ílio é chamada de articulação sacroilíaca fibrosa e "dá inserção aos fortes ligamentos sacroilíacos pos​teriores e interósseos que unem os ossos e permi​tem somente um mínimo de movimento" (57).
Essa distinção ajuda a esclarecer a confusão que ocorre quando a articulação é descrita de formas variadas como uma articulação do tipo sindesmose (imóvel), do tipo sincondrose (levemente móvel) ou como uma do tipo sinovial (livremente móvel).
Sabe-se que ocorre movimento durante o parto e que alguns dos problemas sacroilíacos recorren​tes para mulheres são resultado de um único par​to ou de partos subsequentes. Hipócrates acredi​tava que a articulação era imóvel exceto durante a gestação (58).
De acordo com os anatomistas: Gray refere-se a essa articulação como uma sincondrose (13); Sabotta afirma que é uma articulação quase imó​vel e que as tuberosidades são unidas anteriormen​te por uma articulação e posteriormente por uma sindesmose (59).
Os ortopedistas, como grupo, têm tido mais ex​periências que médicos de outros ramos da medi​cina em lidar com problemas da articulação sacroilíaca. As frases a seguir, muitas delas cita​ções de texto diretamente, expressam visões de ortopedistas renomados entre 1918 a 1986.
Davis: "Uma pequena quantidade de movimen​to é possível na maioria dos casos..." (60).
Jones & Lovett: "...o consenso de opinião é que o relaxamento sacroilíaco é um fenómeno raro" (61).
Ober, em Lovett's Lateral Curvature os the Spine: "A forte articulação entre o sacro e o ílio através da qual todo o peso corpo é transmitido é uma sincondrose. Sabe-se que é permitido algum movi​mento, mas essa quantidade de movimento é pe​quena" (62).
Steindler: "E uma verdadeira articulação, com facetas articulares, revestimento sinovial e cáp​sula, mas tem uma superfície tão irregular, com suas inúmeras elevações e indentações intertravadas, que praticamente não é possível movimento nessas articulações sob condições nor​mais" (63).
Hoppenfeld: "Para todas as intenções e propósi​tos, a sínfise sacroilíaca e púbica são articulações praticamente imóveis e, enquanto que podem ser envolvidas patologicamente, raramente restrin​gem a função ou provocam dor" (21).
Cyriax, proeminente no campo da medicina fí​sica e reabilitação, afirma: "Ocorre movimento na articulação sacroilíaca; nos extremos de flexão e extensão de tronco, ocorre rotação entre o sacro e o ílio...Nenhum músculo separa a articulação. Não há um menisco intra-articular. Afinal, há pouca coisa que possa dar errado." "A única condição encontrada com alguma frequência é a espondilite
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anquilosante" < 70 >. De acordo com Hinwood: "A articulação move-se somente alguns milímetros e de forma tridimensional" (71).
As citações a seguir são de dois fisioterapeutas.
Saunders: "O fato de que a articulação sacroilíaca se move não é motivo de espe​culação... Como a articulação sacroilíaca é uma articulação sinovial, ela pode ser lesada do mesmo modo que qualquer outra articulação sinovial" (72). O termo articulação sinovial implica em articula​ção livremente móvel. Quando aplicado à articu​lação sacroilíaca, o termo deveria ser qualificado para assegurar que não implique que a articula​ção sacroilíaca seja livremente móvel.
Norkin: "A articulação sacroilíaca é parte sinovial e parte fibrosa" (73). O fato de que são descritas duas superfícies articulares, com tipos diferentes de revestimentos articulares (um sinovial, o outro uma fina camada cartilaginosa) não significa que, funcionalmente, se esteja tra​tando com duas articulações independentemente móveis. A sacroilíaca, considerada funcionalmen​te como articulação, é somente muito levemente móvel.
Quando se coloca a amplitude de movimento em termos de milímetros, a quantidade é muito pe​quena:
Cyriax afirma que "...ocorre rotação entre o sa​cro e o ílio, mas essa é limitada a 0,25mm" (70).
Lovett refere-se a um estudo feito por Klein que constatou que "... 25kg de força aplicados à sínfise com o sacro fixo produziam uma rotação do ílio sobre o sacro, que na média, medida pela excursão da sínfise, era 3,9mm em homens e 5,8mm em mu​lheres. Medida na articulação sacroilíaca essa ex​cursão era de cerca de um sexto dessa quantida​de; ou seja, em homens, a quantidade média de movimento da articulação sacroilíaca, medida na parte posterior da articulação, era cerca de 0,6mm." (61).
Cox afirma que "Atualmente é geralmente acei​to que ocorre movimento tanto no sacro quanto no ílio; contudo, esse movimento é somente na ampli​tude de l a 2mm e é desse modo muito difícil de medir (58).
Para aqueles que precisam pensar em termos de polegadas, l milímetro é aproximadamente l/ 25 polegadas. Certamente essas medidas colocam essa articulação claramente na classificação de uma articulação quase imóvel, ou na melhor das hipóteses, levemente móvel. Quando se considera também que as articulações sacroilíacas e a sínfise púbica, como a sutura sagital do crânio, mantêm as duas metades do corpo unidas, o conceito de uma articulação quase imóvel é algo muito importante. Lógica do Tratamento. Ocorrem distensões sacroilíacas. Como afirmado pêlos autores de
�Posture and Pain "Como a amplitude de movimen​to normal da articulação é pequena, apenas um pouco mais será excessiva. Uma tensão suficiente para provocar distensão ligamentar pode não apa​recer no raio-x" (15).
O tratamento varia da abordagem conservado​ra de nada além da aplicação de suporte na forma de uma cinta, colete ou aparelho,até o uso de téc​nicas sofisticadas de mobilização.
Em qualquer probabilidade, a maioria das distensões sacroilíacas são resultado de tensão indevida sobre os ligamentos sem qualquer des​vio. Não há como saber quantos casos jamais bus​cam ajuda profissional mas saram espontaneamen​te. Muito frequentemente a aplicação de uma cinta ou outro suporte dá alívio imediato. Essa resposta à imobilização é forte indicação de que ocorreu so​mente distensão.
Existem amplas variações de opinião com res​peito à necessidade de mobilização. Em alguns casos poderá ser o tratamento de escolha e ser apropriado; em outros casos, poderá ser desneces​sário e desaconselhável. Se uma cinta não ofere​cer alívio, e uma mobilização sim, é plausível que um pequeno desvio tenha sido corrigido pela ma​nipulação. Muitos indivíduos irão ser auxiliados por um suporte após o tratamento de mobilização. Uma pessoa que seja sujeita a crises recorrentes precisa urgentemente de um suporte para prote​ger a articulação de tornar-se mais móvel do que ocorre na pessoa que apenas teve uma simples distensão.
A articulação sacroilíaca é suportada por fortes ligamentos. Não existem músculos cruzando dire-tamente sobre a articulação para suportá-la. Não haveria razão útil para um tecido elástico e contrátil como o músculo agir sobre uma articula-
As fotografias acima mostram uma calcinha alta com uma tira de cerca de 3 polegadas de largura (7,5cm) presa à circunferência através de três tiras de velcro. Um pe​daço é preso no centro posteriormente e um de cada lado ântero-lateralmente. A tira fica no lugar tanto na posi​ção em pé quanto sentada. Quando há um problema lom​bar, para o qual a pessoa esteja usando um colete, a tira poderá ser presa a ele.
cão que quase não apresenta movimento. Contu​do, fraqueza ou retração de músculos em outras partes podem afetar a articulação sacroilíaca.
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Quando o movimento é restringido em uma área adjacente como a coluna ou as articulações do qua​dril, a sobrecarga sobre as articulações sacroilíacas é aumentada durante qualquer movimento de in​clinação para frente.
A distensão sacroilíaca em pessoas com postura de dorso plano e isquiotibiais retraídos tende a ser mais comum entre homens que entre mulheres. De outro modo, a distensão sacroilíaca em pessoas com lordose é encontrada mais frequentemente entre mulheres. A distensão sacroilíaca pode ser bilateral, mas mais frequentemente é unilateral. Pode haver mais dor na posição sentada que em pé ou andando. A distensão pode ser desencadeada quando se senta em flexão sem suporte da região lombossacral (p. ex., ao sentar no chão como "Buda", agachar, ou sentar sobre uma poltrona ou sofá que seja mais fundo de frente para trás).
Geralmente ocorre hipersensibilidade sobre a área sacroilíaca afetada; pode haver dor difusa, não facilmente definida, através da pelve, nádegas e na coxa; a dor pode ser referida no abdome infe​rior e área da virilha; às vezes, pode ser associada com sintomas de dor ciática. Em alguns casos ocor​re dor na flexão do quadril.
Para imobilização com uma cinta, as cintas co​merciais são geralmente disponíveis e adequadas para os homens. Com as mulheres é mais difícil evitar que a cinta escorregue subindo da posição de suporte.
Deslizamento Facetário
As articulações ou facetas que conectam uma vér​tebra com a outra podem apresentar desvios anor​mais de alinhamento, chamados de deslizamento facetário. De modo conceituai, um deslizamento pode ocorrer no limite da amplitude de flexão ou em hiperextensão. Como um defeito em hiperextensão, pode resultar ou de um movimen​to súbito naquela direção, ou de uma lordose lom​bar grave e persistente. Essa última é vista em raio-x (74). Os espaços intervertebrais são dimi​nuídos e a lordose é tão acentuada que a força de compressão faz com que as estruturas articulares cedam e permitam o "escorregamento" de uma faceta sobre a outra.
O surgimento súbito, a intensidade da dor agu​da e a ausência de sintomas neuromusculares pré​vios sugere que alguns casos de dor lombar aguda podem ser devidos a deslizamento facetário. A des​crição do paciente de "ter ouvido um clique como se algo escorregasse para fora do lugar" sugere que ocorre um defeito de alinhamento. Geralmente esses incidentes são de duração momentânea, e como tal não são confirmados por raio-x. O diag​nóstico se baseia necessariamente em achados subjetivos ao invés de objetivos.
�O movimento do corpo e a direção da sobrecar​ga denotam a direção do defeito de alinhamento. Muito frequentemente ele ocorre durante a flexão e o paciente relata ser incapaz de retificar-se.
Quando a sobrecarga resulta de movimentos de hiperextensão, a chamada "fisgada nas costas" pode ser espasmo muscular ou pode envolver mo​bilidade excessiva na forma de deslizamento facetário.
Os defeitos de alinhamento e mobilidade que resultam em mobilidade articular excessiva são os fatores básicos a serem considerados na correção ou prevenção de defeitos desse tipo. Coccialgia
Coccialgia ou coccigodinia refere-se a dor no cóc-cix ou área vizinha. Numerosos fatores. incluindo trauma, são responsáveis por coccialgia. A posição defeituosa do corpo pode não ter relação com surgimento dos sintomas mas pode ocorrer secun​dariamente e tornar-se um fator importante.
Alguém que apresente coccialgia persistente tende a sentar em posição muito ereta com hiperextensão (lordose) da coluna em um esforço para evitar pressão indevida sobre o cóccix doloro​so. Anos passando sentado em tal posição pode resultar em retração na coluna lombar e fraqueza nos músculos glúteo máximo.
O tratamento conservador consiste em prover algum acolchoamento para o cóccix através do uso de um colete que seja usado baixo para manter as nádegas unidas. Preferivelmente, é um colete com laços atrás que cruzam por cima e são tensionados por tiras laterais.
O colete deve ser apertado enquanto o paciente está em pé. Os músculos glúteos desse modo for​mam um enchimento para o cóccix na posição sen​tada. Uma almofada macia pode ser incorporada ao colete. A dor pode ser aliviada através desse simples procedimento. LEVANTAMENTO DE PESO A dor lombar é geralmente causada ou desencadeada pelo ato de erguer peso. Por essa razão, uma breve discussão desse tópico foi inclu​ída neste capítulo.
Ficar em pé o mais perto possível do objeto
Ficar em pé com os pés separados e um pé levemente
na frente do outro.
Fletir os joelhos.
Começar a erguer o peso lentamente sem trancos.
Evitar torcer-se na posição curvada para frente.
Muito tem sido escrito sobre como levantar pe​sos, sobre as condições no local de trabalho que precisam ser corrigidas, e sobre problemas que afetam aquele que levanta pesos. O peso do objeto a ser levantado, a frequência e a duração do le​vantamento, o nível a partir de onde o objeto pré-
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cisa ser erguido, são questões importantes sobre como o levantador de peso é afetado.
Devido às muitas variáveis envolvidas no levan​tamento, não pode haver um modo correto de le​vantar peso. Existem alguns pontos de concordân​cia, contudo, que se relacionam com o levantador e o objeto a ser levantado.
Existe também concordância de que levantar o peso da altura do chão apresenta muitos riscos. E preferível que os objetos não estejam no nível do chão, mas se não houver escolha, um dispositivo de assistência deveria ser usado se possível.
Existem diferenças de opinião sobre se deve es​tar agachado ou não, e se a coluna lombar deve estar retifïcada ou curvada anteriormente (na di-reção de uma lordose). O agachamento envolve flexão moderada de joelho; a outra posição envol​ve curvar-se para frente fletindo os quadris ou o tronco, ou ambos, e com leve flexão de joelho.
O levantamento de peso com agachamento tem sido defendido como meio de colocar a carga mais sobre as pernas e reduzir o peso sobre a coluna. Contudo, a posição agachada para o levantamen​to de peso coloca o quadrícepsem desvantagem mecânica e o submete a uma forte sobrecarga. Além disso, muitas pessoas apresentam problemas de joelho que proíbem o levantamento a partir da po​sição agachada. Alguns que podem tolerar a posi​ção mas não têm força necessária podem ser capa​zes de aumentar a força do quadríceps no caso de uma profissão que requeira esse tipo de levanta​mento; outros podem não ser capazes disso. A flexão profunda do joelho tem sido desencorajada em programas de exercício já há muito tempo e a posição agachada não deve abordar uma flexão profunda de joelho para o levantamento de peso.
Em muitos casos, o levantamento a partir da posição agachada não é uma opção e a única alter​nativa é curvar-se para frente. Levantar um bebé de um berço, ajudar um paciente a levantar-se de uma cadeira para ficar em pé, e erguer objetos a partir do nível da coxa até uma posição mais ele​vada são exemplos de situações onde é necessário curvar-se para frente.
A mecânica do levantamento é importante, mas a mecânica corporal do levantador é ainda mais importante. O modo de erguer deve levar em con​sideração a habilidade ou vulnerabilidade do levantador. Na população em geral, existem am​plas variações na mobilidade da coluna lombar. variando de excessiva a limitada, A flexão excessi​va e a extensão excessiva representam problemas potenciais relacionada csxc. o ievantâmento. A li​mitação do movimento até a extensão de rigidez na coluna lombar apresenta o prcõüenia àe sobre​carga indevida em algum Iiigar. q-j-ar-õ: não na própria coluna lombar.
�Na inclinação para frente, algumas pessoas exi​bem flexão excessiva (hiperflexão) onde a coluna lombar curva-se convexamente em sentido poste​rior e assume uma posição de cifose lombar. Essa condição não é rara. Embora os músculos lomba​res permaneçam fortes, os ligamentos posteriores são alongados e a coluna fica vulnerável à distensão durante o levantamento de peso. Quando existe essa condição, o tratamento escolhido é um supor​te que impeça a flexão excessiva durante o levan​tamento. A alternativa é tentar manter a coluna em posição neutra através de forte co-contração dos músculos da coluna e abdome.
Alguns exibem extensão excessiva onde a colu​na lombar curva-se convexamente em direção an​terior e assume uma posição de cifose acentuada. Pope et ai. refere-se ao trabalho de Farni: "...na medida em que a lordose lombar aumenta, o pla​no do disco L5 e SI se torna mais vertical e fica sujeito a maior atrito e forças torcionais cíclicas, enquanto que os segmentos não lordóticos são su​jeitos a forças compressivas" (56, 64). Pope et ai. em referência ao trabalho de Farfan: "As cargas de curvamento e torção são de interesse particu​lar, já que o volume de achados experimentais su​gere que essas cargas, e não as compressivas, são as que mais lesam os discos" (64, 65).
A curvatura anterior normal na coluna lombar é uma leve curvatura, convexa anteriormente. Não é uma posição estável — o movimento pode ocor​rer tanto em sentido anterior quanto posterior. Além disso, não há estabilidade oferecida por res​trição ligamentar em nenhuma direção. Os mús​culos do tronco precisam trabalhar para estabili​zar o tronco.
Quando se defende que a coluna seja mantida em curvatura anterior normal (ou em algum grau de lordose) durante o levantamento, surge a ques​tão sobre precisamente quais músculos precisam entrar em ação para manter a posição exata. Se os músculos da coluna contraem-se sem oposição, a curvatura anterior e a inclinação pélerca aumen​tam e o potencial para excesso de trabalho dos mús​culos e lesão da coluna lombar também aumenta e predispõe a pessoa a um problema a mais. Chaffin, referindo-se ao trabalho de Poulson et ai., e Tishauer et ai.: "...os músculos lombares (como to​dos os músculos esqueléticos) sofrem dor isquêmica quando são contraídos estaticamente por períodos prolongados de carga moderada a intensa" (66-68).
A força de oposição que impede um aumento na curvatura deve ser provida por músculos abdomi​nais anteriores, mais especificamente os abdomi​nais inferiores. As provas e exercícios específicos para esses músculos devem ser aplicados. A fra​queza dos músculos abdominais inferiores é um achado comum mesmo entre indivíduos fortes e
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essa fraqueza apresenta um risco potencial com respeito ao levantamento de peso. O fortalecimen​to dos músculos abdominais pode afetar mais que meramente a estabilidade da coluna. Pope et ai. constataram que "...a pressão intradiscal caía quando a pressão abdominal era aumentada. As​sim na postura em pé a pressão intradiscal é dimi​nuída coincidentemente com o aumento da ativi-dade muscular abdominal" (64).
As fotografias a seguir são de um levantador de peso que desenvolveu uma lombalgia e precisou parar com o levantamento até que fortalecesse seus músculos abdominais. Ele havia retornado para os levantamentos de peso e demonstrava a manei​ra como ele pegava um objeto pesado do chão. Para aqueles que apresentam fraqueza dos músculos
�abdominais e continuam a erguer peso, é aconse​lhável usar um suporte que proporcione estabili​zação abdominal e da coluna.
Muitos indivíduos exibem um dorso plano lom​bar na posição inclinada para frente. A flexão da coluna lombar é o movimento na direção da retifi-cação da coluna lombar e uma coluna lombar retificada representa flexão normal. Quando a co​luna lombar flexiona até,porém não além, do pon​to de retifïcação, há estabilidade oferecida por essa limitação de movimento assim como a estabilida​de oferecida pela articulação do joelho quando não se hiperestende. Na coluna essa limitação propor​ciona um "encosto fabricado" que dá estabilidade quando se faz o levantamento com a coluna retificada.
O potencial para distensão dos músculos e liga​mentos da coluna lombar existe com a hiperflexão; o potencial para dor isquêmica existe com a colu​na lordótica; e os problemas de discos podem re​sultar dos dois casos (69).
Do ponto de vista de prevenção, é preciso avali​ar como alguns exercícios afetam adversamente o corpo em relação aos riscos potenciais do levanta​mento de peso. Os exercícios abdominais (sentar-se acima) com joelhos fletidos conduz à flexão lom​bar excessiva e ao desenvolvimento excessivo e encurtamento dos flexores do quadril. Entre os adolescentes quando as pernas são longas em re​lação ao tronco e existe uma tendência para retração nos isquiotibiais, a inclinação anterior para alcançar ou passar os artelhos geralmente resulta em flexão de coluna excessiva. "Flexões de braço" (levantamento do corpo) em decúbito ven-tral que enfatizam a extensão da coluna até o pon​to de extensão completa dos cotovelos encorajam amplitude de movimento excessiva em extensão.
Com ênfase na manutenção ou restauração da boa mecânica corporal ou equilíbrio muscular, ou na compensação de déficits por meios tais como o uso de órteses quando necessário, ocorrerão me​nos problemas de coluna lombar devido ao levan​tamento de peso. DOR NAS PERNAS
As condições discutidas neste subtítulo incluem dor associada com tensor da faseia lata e banda iliotibial retraídos, tensor da faseia lata e banda iliotibial alongados e dor ciática associada com protrusão de disco intervertebral ou com estiramento de piriforme.
Tensor da Faseia Lata e Banda Iliotibial Re​traídos
Uma condição, às vezes erroneamente diagnosticada como dor ciática, é a dor associada com retração do tensor da faseia lata e banda iliotibial. A área de dermátomos de distribuição cutânea corresponde de perto com a área da dor.
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A dor pode ser limitada à área coberta pela faseia ao longo da superfície lateral da coxa ou pode es​tender-se para cima sobre as nádegas, envolvendo também a faseia glútea.
N. fibular comum
Bíceps femoral
Fibular longo
N. fibular superficial
N. fibular profundo
Art. tibial ant. Art. t Dial
Ex:. onco dos dedos
Er "co ao
A palpação sobre toda a extensão da faseia lata, desdesua origem sobre a crista ilíaca até a inser​ção da banda iliotibial no côndilo lateral da tíbia, pode desencadear dor ou hipersensibilidade. Ocor​re hipersensibilidade especialmente ao longo da margem superior do trocanter e no ponto de inser​ção perto da cabeça da tíbia.
Os sintomas dolorosos podem ser limitados à área da coxa ou podem aparecer na área suprida pelo nervo fibular. Uma revisão da anatomia da face lateral do joelho mostra a relação entre o ner​vo fibular e os músculos e faseias nessa área.
O ramo fibular do nervo ciático passa obliqua​mente para frente sobre o colo da fíbula. cruzando diretamente sob as fibras de origem do músculos fibular longo. E bem aceito que qualquer pressão prolongada sobre essa área. mesmo que leve. deve ser evitada por causa do perigo de paralisia do nervo fibular. Mesmo na aplicação de tracão ade​siva na parte inferior da perna é preciso ter extre​mo cuidado para evitar pressão sobre o nervo ou tracão excessiva sobre os tecidos moles nesse pon​to.
O mecanismo pelo qual o nervo fibular é irrita​do em casos de retração da banda iliotibial podem ser explicados com base no efeito da pressão pelas bandas rígidas de faseia ou pêlos efeitos da tracão sobre essa parte. Quando a faseia é colocada em tensão como nos movimentos de andar, ou no teste de retração, a faseia se mostra geralmente extre​mamente rígida.
O efeito da tracão é geralmente visto nos casos agudos. Com o paciente em decúbito lateral com a perna afetada por cima, a mera queda do pé em
�inversão (para baixo em direção à mesa) tensiona o músculo e banda fascial. Os sintomas de irritação nervosa na área suprida pelo nervo fibular podem ser desencadeados através desse simples movimen​to do pé. Quando o decúbito lateral é assumido para sono ou tratamento e travesseiros são colocados entre as pernas para manter a perna em abdução, o pé deverá também ficar suportado para impedir que caia em inversão. A falha em identificar a cau​sa periférica dessa irritação do nervo fibular tem geralmente resultado em explicaçõe obscuras des​se problema.
A retração do tensor da faseia lata e banda iliotibial pode ser bilateral ou unilateral, mas é mais frequentemente unilateral quando a retração é acentuada. Atividades como andar de skate, es​quiar ou cavalgar podem contribuir para retração bilateral.
Indicações de Tratamento para Sintomas Agudos. O calor pode ser aplicado na face lateral da coxa com o paciente em uma posição de ceda à retração. Isso é conseguido abduzindo-se a perna em decúbito dorsal ou lateral. Para suportar a per​na em abdução em decúbito lateral, são colocados travesseiros firmes entre as coxas e a parte inferi​or da perna, certificando-se que o pé também fi​que suportado. Um travesseiro na coluna ou abdo​me ajuda a equilibrar o paciente confortavelmente no decúbito lateral. Assim que o paciente puder tolerar, o que ocorre durante o primeiro tratamen​to ou 2 ou 3 dias depois, é iniciada massagem. A massagem deverá ser firme porém não profunda. Geralmente um frotamentó superficial é mais ir​ritante do que uma pressão firme e cuidadosa. Massagear para baixo poderá ser mais efetivo que o frotamentó usual para cima. Os pacientes frequentemente descrevem sua reação à massa​gem como algo que "dói mas é bom". Eles se conscientizam da retração e descrevem "o desejo de fazer o músculo se soltar" ou que "se sentiriam bem se alguém o alongasse." Os pacientes devem evitar exposição ao frio ou esforço porque mesmo a mais leve exposição geralmente provoca um au​mento na dor.
O alívio quase imediato dos sintomas, em al​guns casos, indica que a condição é basicamente o problema de retração de músculos e faseia. (Essas reações ao tratamento diferem daquelas na dor ciática. Os mesmos procedimentos aplicados à área dolorosa junto com os músculos isquiotibiais em casos de irritação ciática devem dar origem a au​mento de dor.)
Para Estágios Subagudos. Na medida em que a dor aguda cede, os tratamentos seguintes devem ser direcionados para o alongamento da faseia re​traída. A posição e movimento para o alongamen​to assistido estão ilustrados na p. 117.
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O auto-alongamento na posição em pé (corno descrito inicialmente por Frank Ober (19), pode ser feito se o quadril não rodar ou fletir interna​mente, mas isso é difícil de controlar (vide p. 60). Ao contrário, um alongamento mais preciso pode ser usado, como está descrito e ilustrado na p. 60.
A correção no calcado indicada para correção de inclinação pélvica lateral associada com retração do tensor da faseia lata também age como auxílio no alongamento gradual da faseia. Por essa razão, tais alterações nos calçados poderão não ser tole​radas até que os sintomas agudos tenham cedido, e até que algum tratamento ativo, na forma de calor e massagem e alongamento, tenha sido ins​tituído para relaxar e alongar a faseia retraída. Tensor da Faseia Lata e Banda IliotibialAlon-gados
Embora a condição de dor associada com um tensor da faseia lata contraturado seja mais comum, exis​tem casos de distensão no lado alto da pelve. Quan​do a perna está em posição de adução postural,
ocorre uma contínua tensão sobre os abdutores da coxa naquele lado. Os sintomas de dor podem se tornar bastante agudos. Quando presentes, eles são tratados com o alívio da distensão - ou seja, nivelamento da pelve e correção de qualquer retração dos músculos oponentes que possa estar causando a tensão persistente. Como o oponente principal é o tensor do lado oposto, esse problema
�pode às vezes ser resolvido com o tratamento dos músculos e faseia contraturados no lado baixo, embora os sintomas de distensão possam estar presentes no lado que é mais alto.
Existem casos onde o tensor e a faseia lata são alongados através de uma queda para o lado ou
A fita é direcionada da pelve ântero-lateral para uma área póstero-lateral do joelho de modo que a flexão de quadril e joelho não seja restringida na posição senta​da.
por uma força empurrando para o lado onde a pelve move-se lateralmente sobre o membro fixado, em​purrando a articulação do quadril em adução.
Em várias ocasiões, a colocação de fitas adesi​vas tem sido usada com sucesso como um modo de
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limitar a adução. As ilustrações a seguir explicam o procedimento. A fita adesiva, preferivelmente com 4cm de largura, é cortada em comprimentos que se possam estender da área da espinha ântero-superior da pelve até logo abaixo da articulação do joelho lateralmente.
A pessoa remove o calçado no lado afetado, ou se os dois calçados forem removidos, é colocado um aumento de cerca de 1/2 polegada (l,25cm) sob o lado não afetado. A pessoa fica em pé com os pés separados para colocar a perna afetada em algu​ma abdução. Não se espera que a fita mantenha o mesmo grau de abdução — a fita sempre cede um pouco.
E muito importante que os pacientes sejam exa​minados quanto à sensibilidade à fita adesiva, particularmente quando usada durante o alto ve​rão. A tintura de benzoína tem sido usada sobre a pele cada vez que o procedimento de enfaixamento é feito.
Breve História de Caso. A pessoa prendeu o cal​canhar direito na margem de um degrau e evitou a queda ao longo de uma grande escadaria pulan​do subitamente três degraus para baixo com a per​na esquerda.
Inicialmente, sentiu dor no quadril esquerdo. Dois dias depois o joelho esquerdo cedeu. O joelho esquerdo continuou dolorido.
Quatro dias após a lesão, a paciente foi vista por um ortopedista que tirou um raio-x do joelho esquerdo. Cinco dias depois, a paciente foi vista por outro ortopedista que radiografou o quadril e joelho.
Duas semanas após a lesão, a paciente foi vista por um neurocirurgião que recomendou cirurgia para o disco.
Quatro dias depois, a paciente foi encaminhada para um fisioterapeuta. A seguir apresentamos os achados pertinentes:
1. Em decúbito dorsal, a paciente não podia deixar o joelho estender-se sem dor intensa.
2. Quando a paciente foi colocadana posição sentada e testada quanto à força do quadríceps, o joelho es​tendeu- se completamente sem dor de qualquer tipo.
3. Quando a paciente foi colocada novamente em decúbito dorsal e a coxa foi suportada para manter o quadril em flexão, a paciente estendeu o joelho sem dor.
4. Qualquer tentativa de estender o joelho em decúbito dorsal ao mesmo tempo que se estendesse o quadril resultava em dor intensa no joelho.
5. A prova de força do tensor da faseia lata foi doloro​sa.
6. À palpação, o músculo tensor da faseia lata pare​ceu apresentar espasmo.
Impressão. O local de lesão pareceu ser no mús​culo tensor da faseia lata com dor referida no joe-
�lho lateral através da faseia lata (i.e., o músculo em espasmo tensionando o trato iliotibial quando o quadril era estendido).
Após o exame, a paciente recebeu calor úmido e massagem (frotamento para baixo) no tensor da faseia lata. A paciente sentiu considerável alívio da dor em decúbito dorsal, mas havia dor quando em pé.
A face ântero-lateral da coxa esquerda foi enfaixada da crista até o ílio até logo abaixo do joelho (de modo a não interferir com a flexão do quadril ou do joelho. A paciente sentiu grande alí​vio dos sintomas após o enfaixamento. (Foi usada fita não alergênica).
Dois dias depois (e novamente 6 dias depois), o enfaixamento foi verificado para certificar-se que não havia irritação e para ser reforçado com mais fita.
Três dias depois, não foi encontrada irritação na pele e um novo enfaixamento foi aplicado.
Seis dias após a visita, a paciente removeu o enfaixamente e andava sem bengala.
Aproximadamente 5 semanas após a remoção do enfaixamento, uma nota recebida de seu médi​co afirmava: "O exame da perna (da paciente) as​segura que ela está bem e que não há resíduos. Eu acho que ela pode receber alta e assumir suas ati-vidades gerais".
O procedimento de enfaixamento foi o mesmo ilustrado nas fotografias acima. Dor Ciática
Dor ciática refere-se ao tipo de dor neurítica ao longo do curso do nervo ciático. A dor se estende até a coxa posterior e parte inferior da perna até a sola do pé e ao longo da face lateral da parte infe​rior da perna até o dorso do pé.
A dor ciática pode ocorrer em conexão com vári​as infecções ou processos de doenças inflamatóri​as ou pode ser devido a algum fator mecânico de compressão ou tensão.
Os sintomas podem se originar de uma lesão de uma ou mais raízes nervosas que mais tarde se unem através de um plexo para formar o nervo ciático. Uma protrusão de disco intervertebral é um exemplo de irritação mecânica que está pre​sente no nível onde as raízes nervosas emergem do canal vertebral. A distribuição da dor tende a estender-se da origem da raiz até as terminações nervosas, sendo, como resultado, totalmente dis​seminada. Uma lesão em L5, por exemplo, pode dar origem, não somente aos sintomas descendo no curso do nervo ciático, mas também a dor na região da coxa posterior e lateral suprida pêlos ner​vos glúteos inferior e superior.
Os sintomas de dor ciática podem surgir de irritação em qualquer parte ao longo do curso do plexo sacral, do tronco do nervo ciático ou de seus
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ramos de nervos periféricos. Amenos que seja tão grave a ponto de desencadear um mecanismo re​flexo, a lesão ao longo do curso do nervo ou seus ramos pode geralmente ser distinguida de uma lesão em raiz nervosa pela localização da dor na distribuição abaixo do nível da lesão.
Além da raiz, existem dois locais comumente identificados de lesões que dão origem à dor ciáti​ca: 1) a região sacroilíaca onde os nervos espinhais emergem através do forame sacral; 2) no nível do músculo piriforme onde o tronco do nervo ciático emerge através da incisura ciática e passa ou atra​vés ou sob o músculo piriforme.
Essa discussão sobre ciática relaciona-se com mecânica corporal defeituosa em relação à protrusão de discos e com sintomas ciáticos asso​ciados com síndrome do piriforme. Não discutire​mos a dor ciática em relação à distensão sacroilíaca além da sugestão de que uma mecânica defeituo​sa que cause essa distensão pode tensionar o plexo sacral devido à íntima associação entre as estru​turas envolvidas nessa área. Protrusão de Disco Intervertebral. Os concei​tos básicos sobre movimentos de flexão e extensão da coluna em relação à protrusão de discos têm papel importante na determinação do tratamen​to. As citações a seguir são pertinentes a este tópi​co:
Nordin e Frankel afirmam: "A inclinação ante​rior da coluna faz o disco ser expulso no lado côn​cavo. Assim, quando a coluna é fletida o disco faz protrusão anteriormente e é retraído posteriormen​te" (75). Pope et ai. registraram os achados de Brown et ai. e Roaf (64). Brown et ai. relataram protrusão do disco anteriormente durante a flexão, posteriormente durante a extensão e em direção à concavidade da curvatura espinhal durante a in​clinação lateral (76). Roaf afirmou que a protrusão do anel é sempre no lado côncavo da curvatura, e que durante a flexão e extensão o núcleo não alte​ra seu formato ou posição (77).
Essa informação é contrária ao que muitas pes​soas acreditam ou aprenderam. Contudo, na aná​lise de problemas lombares e dor ciática, esse con​ceito é importante.
Músculos fortes na coluna são essenciais para postura e função. Embora os músculos lombares sejam raramente fracos, frequentemente são pres​critos exercícios de extensão da coluna. A ênfase excessiva na extensão da coluna pode contribuir para um aumento em uma posição lordótica. Ci​tando novamente Nordin e Frankel, "Os músculos eretores da espinha são intensivamente ativados pelo arqueamento da coluna em decúbito ventral. Colocar peso sobre a coluna em posições extremas como essa produz grandes sobrecargas nas estru-
�turas da coluna, de modo que a posição hiperestendida deveria ser evitada" (75).
Uma boa força nos músculos abdominais é tam​bém importante para contrabalançar os músculos da coluna e estabilizar o tronco em bom alinha​mento postural e durante atividades como as de levantamento de peso. Infelizmente os músculos abdominais geralmente estão fracos, especialmen​te os abdominais inferiores, e não é dada atenção suficiente para realização de exercícios apropria​dos.
Se um disco rompeu-se e está pressionando uma raiz nervosa com dor intratável e sem alívio atra​vés de meios conservadores, pode não haver outra alternativa a não ser a cirurgia. Contudo, existem muitos casos de dor ciática onde os achados clíni​cos sugerem uma lesão de disco, mas a flutuação dos sintomas sugere que a protrusão não é cons​tante. O tratamento conservador de muitos casos como esse tem trazido alívio efetivo de sintomas sem cirurgia. Em casos onde, por alguma razão, o paciente recusa a operação ou o médico não indica a cirurgia, o tratamento conservador torna-se a alternativa necessária.
A lógica do tratamento conservador baseia-se na premissa de que qualquer inclinação, cargas torcionais, ou forças compressivas, sejam devido a espasmo muscular, retração dos músculos da co​luna ou sobrecarga de peso sobreposto sobre a co​luna lombar, podem ser fatores que provocam a protrusão de disco.
Duas medidas proporcionam tratamento conser​vador efetivo: Primeiro, imobilização da coluna para alívio do espasmo muscular agudo e para res​trição da mobilidade; segundo, uso de um suporte do tipo vidro de relógio para a coluna lombar que age para transmitir o peso do tórax para a pelve e aliviar a sobrecarga sobre a coluna lombar (em um modo bem parecido ao colar cervical que é usado para aliviar a pressão sobre a coluna cervical).
Para tratar através da imobilização, e para alí​vio do peso corporal sobreposto, um suporte ajus​tado é reforçado com fortes hastes laterais e pos​teriores. Após o alívio dos sintomas agudos, podem ser instituídas medidas terapêuticas para corrigir qualquer desequilíbrio muscular de fundo ou fa​lhas no alinhamento.
Sintomas ciáticos agudos associados com protrusão de um disco rompido geralmente ocor​rem como resultado de uma súbita torção