capítulo 10

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capítulo 10
 
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Condições Dolorosas da Coluna Superior, Pescoço e Braço
Conceitos de Tratamento ........................................................... 333
Causas Mecânicas da Dor..................................................... 333
Espasmo Muscular................................................................... 333
Encurtamento Adaptativo ..................................................... 334
Fraqueza de Alongamento.................................................... 334
Estabilidade ou Mobilidade ................................................... 335
Estruturas Musculoesqueléticas.................................................. 336
Tratamento.................................................................................... 336
Modalidades Fisioterápicas.................................................... 336
Procedimentos......................................................................... 337
Suportes .................................................................................... 338
Diretrizes para o Clínico .......................................................... 338
Condições Dolorosas da Coluna Superior................................ 339
Distensão do Trapézio Médio e Inferior................................. 339
Rombóides Contraturados..................................................... 340
Dor em Casos de Paralisia do Serrátil.................................... 340
Dor devido a Osteoporose ..................................................... 341
Dor no Pescoço e Dores de Cabeça ........................................ 341
Retração dos Músculos Posteriores do Pescoço ................. 341
Dores de Cabeça Occipitais ............................................ 341
Dores de Cabeça por Tensão ........................................... 342
Distensão do Trapézio Superior.............................................. 342
Dores no Braço ............................................................................. 342
Síndrome da Abertura Torácica Superior............................. 342
Síndrome da Pressão do Coracóide ..................................... 343
Síndrome do Redondo............................................................ 344
Dor devido a Subluxação do Ombro ................................... 345
Pressão na Raiz Nervosa Cervical.......................................... 346
Costela Cervical ...................................................................... 346
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CONCEITOS DE TRATAMENTO
Esta introdução contém uma breve visão geral dos vários tópicos que serão abordados neste capítulo. O propósito desta secáo é apresentar algumas aborda​gens e conceitos clínicos para a avaliação e tratamento que são pertinentes à discussão de problemas musculoesqueléticos dolorosos contidos neste capítulo e no próximo.
Causas Mecânicas da Dor. A dor — seja no mús​culo, articulação ou no próprio nervo — é uma res​posta do nervo. Independentemente do local onde possa se originar o estímulo, a sensação de dor é conduzida por fibras nervosas. Os fatores mecânicos que dão origem à dor terão, desse modo, que afetar diretamente as fibras nervosas. Existem dois fatores mecânicos que devem ser considerados em problemas de mecânica corporal defeituosa.
A pressão sobre raiz nervosa, tronco, ramos ner​vosos ou terminações nervosas pode ser causada por alguma estrutura firme adjacente tal como osso, car​tilagem, faseia, tecido cicatricial ou músculo tensionado. A dor resultante de um ligamento ama​relo alargado ou disco intervertebral herniado exemplifica a pressão em raízes nervosas. A "síndrome do escaleno anterior" em casos de dor no braço, e a "síndrome piriforme" em casos de dor ciáti​ca são exemplos de irritação nervosa associada com tensionamento dos músculos respectivos.
A tensão nas estruturas que contêm terminações nervosas sensíveis à deformação, como se vê em mús​culos, tendões ou ligamentos alongados ou distendidos, pode causar uma dor leve ou excruciante, dependendo da gravidade da distensão. As forças no corpo que exercem uma tensão que causam lesão e resultam em distensão do tecido mole geralmente ori​ginam-se de uma distorção prolongada do alinhamen​to ósseo ou de uma tração muscular súbita.
A distribuição da dor ao longo do curso do nervo comprometido e das áreas de distúrbio sensorial cutâneo são auxílios na determinação do local de le​são. A dor pode ser localizada abaixo do nível de com​prometimento direto ou pode ser disseminada devi​do a dor reflexa ou referida. Em uma lesão de raiz, a dor tende a estender-se da origem do nervo até sua periferia e o envolvimento sensorial cutâneo é relaci​onado com os dermátomos.
O comprometimento nervoso periférico geralmen​te se distingue pela dor abaixo do nível da lesão. A maioria dos nervos periféricos contém fibras sensori-ais assim como motoras. Os sintomas de dor ou for​migamento geralmente aparecem nas áreas cutâneas supridas pelo nervo antes que a insensibilidade ou fraqueza sejam aparentes. Existem, contudo, nume​rosos músculos que são supridos por nervos que são puramente motores para o músculo, e sintomas de fraqueza aparecem sem sintomas prévios ou concor-
�rentes de dor ou formigamento. (Para detalhes adici​onais, vide p. 378.)
Espasmo. O espasmo muscular é uma contração involuntária do músculo, ou de um segmento dentro do músculo, que ocorre como resultado de estimulação nervosa dolorosa. A irritação devido ao nível de raízes, plexo, ou ramos de nervos periféricos tenderá a cau​sar espasmo de vários músculos, enquanto que o es​pasmo devido a irritação das terminações nervosas dentro de um músculo poderá se limitar ao músculo envolvido, ou poderá se disseminar devido a meca​nismos de dor reflexa.
O tratamento do espasmo muscular depende do tipo de espasmo. O alívio do espasmo resultante de irritação nervosa inicial da raiz, tronco ou ramo pe​riférico depende do alívio da irritação nervosa que a provoca. O tratamento agressivo do músculo ou mús​culo com espasmo tenderá a agravar os sintomas. Por exemplo, deve-se evitar o uso de calor, massagem e alongamento de músculos isquiotibiais em casos de dor ciática aguda. A imobilização rígida do membro é também contra-indicada.
O espasmo protetor pode ocorrer secundariamen​te a lesão de estruturas subjacentes tais como liga​mento ou osso. Essa "imobilização" protetora, como geralmente ocorre após uma lesão da coluna, impede o movimento e irrita ainda mais as estruturas lesa​das. O espasmo protetor deve ser tratado com a apli​cação de um suporte protetor de modo a aliviar os músculos dessa função extra. O espasmo muscular tende a ceder rapidamente e a dor diminui quando um suporte é aplicado. Na medida em que o músculo relaxa, o suporte mantém a função de proteção para permitir a cicatrização a qualquer lesão de fundo que tenha dado origem à resposta muscular de proteção.
Além do alívio pela restrição do movimento, o su​porte acrescenta o alívio por pressionar os músculos que estão em espasmo. A resposta positiva à pressão direta sobre o músculo diferencia esse tipo de espas​mo daquele devido à irritação nervosa inicial. Na co​luna lombar, onde o espasmo muscular protetor ocorre com frequência, um aparelho com coxim lombar, ou um colete com haste posterior curva para conformar-se ao contorno da coluna lombar pode ser usado tan​to para imobilização quanto para pressão.
Na maioria dos casos pode-se assumir que o dis​túrbio de fundo é sério o suficiente para requerer o uso de um suporte pelo menos por alguns dias para permitir a cicatrização. Contudo, não é raro cnstatar, quando o surgimento agudo da dor é causado por um exagero súbito dos movimentos, que uma postura rí​gida persista devido ao medo do movimento, em vez de ser devido a uma necessidade persistente de rea-ção protetora. Como existe essa possibilidade, é ge​ralmente útil aplicar calor e massagem leve como um auxilio diagnóstico para determinar a extensão da reação de proteção.
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O ffpaffio muscular segmentar é uma contração involuntária do segmento não lesado de um músculo como resultado de uma lesão no músculo. A contra​ção dessa parte coloca tensão sobre a parte lesada e uma condição de distensão passa a estar presente. A dor associada com tensão no músculo pode ser delineada pelas margens do músculo, ou pode disse​minar-se devido a mecanismos de dor reflexa ou re​ferida. O tratamento requer imobilização em uma posição que alivia a tensão no músculo afetado. Uma resposta positiva pode também ser obtida com mas​sagem leve e localizada na área do espasmo.
O espasmo muscular associado com lesão tendínea difere daquele acima quando a tensão é exercida no tendão em vez de sobre parte de um músculo. Os ten​dões contêm muitas terminações nervosas sensíveis ao alongamento, e a dor associada com lesão tendínea tende a ser intensa.
Encurtamento Adaptativo. Encurtamento adaptativo é a retração que ocorre como resultado da permanência do músculo em uma posição en​curtada. A menor que o músculo opositor seja ca​paz de tracionar a parte de volta para a posição neutra, ou seja exercida alguma força externa para alongar o músculo encurtado, este permanecerá na condição de encurtamento.
A retração ou encurtamento representa uma di​minuição leve a moderada no comprimento muscu​lar e resulta em uma restrição correspondente da amplitude de movimento. Ela é considerada reversí​vel, mas os movimentos de alongamento devem ser feitos gradualmente para evitar dano às estruturas tissulares. Um período de várias semanas é geral​mente necessário para a restauração da mobilidade em músculos que exibam retração moderada. Fraqueza por Alongamento. A. fraqueza por alon​gamento é definida como uma fraqueza que resulta de músculos que permanecem em condição alongada, contudo leve, além da posição de repouso fisiológica neutra, mas não além da amplitude normal de com​primento muscular. O conceito relaciona-se com a duração do alinhamento defeituoso mais que com a gravidade dele. (Não se refere ao alongamento ex​cessivo, que significa além da amplitude normal de comprimento do músculo.)
Muitos casos de fraqueza por alongamento têm respondido ao tratamento que suportou os músculos em uma posição favorável, embora os músculos te​nham estado fracos ou parcialmente paralisados por um longo tempo, até mesmo vários anos após o surgimento do problema inicial. (Vide abaixo e na p. 123). O retorno da força nesses casos indica que o dano aos músculos não foi irreparável.
Os músculos que exibem fraqueza por alongamento não devem ser tratados com alongamento ou com movimentos através da amplitude de movimento ar​ticular na direção dos músculos fracos alongados. A
�condição é decorrende de alongamento contínuo e responde à imobilização em posição de repouso fisio​lógico por um período de tempo suficiente para per​mitir que ocorra recuperação.
A fraqueza por alongamento pode ser sobreposta sobre os músculos normais, ou sobre músculos inici​almente afetados por uma lesão de nervo periférico, célula do corno anterior ou sistema nervoso central. A seguir apresentamos exemplos de vários tipos de envolvimento.
Um exemplo familiar de fraqueza por alongamen​to sobreposta a um músculo normal é o pé caído que pode desenvolver-se em um paciente acamado como resultado dos lençóis que mantêm o pé em flexão plan​tar. A fraqueza em dorsiflexores resulta do alonga​mento contínuo sobre esses músculos, mesmo quan​do não há comprometimento neurológico.
A seguir um exemplo de fraqueza por alongamen​to sobreposta a uma lesão de nervo periférico. Uma mulher estava erguendo uma pesada pedra enquan​to fazia jardinagem. Suas mãos estavam em supinação. A pedra caiu subitamente, rodando seus antebraços em pronação. Ela sentiu uma dor aguda no antebraço direito, superiormente. Desenvolveu-se fraqueza nos músculos supridos pelo nervo radial abaixo do nível do supinador. Ela foi examinada por vários médicos, incluindo um neurocirurgião que dis​se que havia visto alguns casos, e sabia de outros relatados na literatura, onde o nervo radial se acha​va similarmente envolvido no nível onde passa pelo supinador.
A paciente foi vista pela primeira vez por um fisi-oterapeuta 78 meses após a ocorrência. Os extensores do punho e o extensor dos dedos mostravam acentu​ada fraqueza, porém não paralisia completa, e gra​duavam-se como fracos e fracos+. Foi aplicado um splint, e com 2 semanas a força havia melhorado para graus de fraco-i- e regular+. Então a condição chegou a um impasse. A paciente havia começado a fazer mais trabalho com a mão e ficava sem o splint a maior parte do tempo. Três semanas se passaram, mas ao invés de ser liberada, foi decidido pela paciente, pelo doutor e pelo fisioterapeuta que seria tentado um período de imobilização mais completa. Foi aplicado um splint gessado extensor, incluindo extensão das articulações metacarpofalângicas. Isso protegeu os extensores do punho e extensor dos dedos mas per​mitiu o uso das articulações interfalângicas em flexão e extensão. O splint era removível mas a paciente foi alertada para usá-lo até 24 horas por dia se possível, e não mover o punho e dedos em flexão completa nos momentos que o splint fosse removido. Após 2 sema​nas, os músculos do punho e dedos haviam melhora​do muito. A paciente tocou piano e datilografou pela primeira vez após 2 anos.
A fraqueza por alongamento sobreposta aos mús​culos afetados por comprometimento das células do
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corno anterior foi vista numerosas vezes em pacien​tes de poliomielite. A seguir um exemplo. Esta paci​ente foi vista pela primeira vez 4 anos a p ó? o surgimento da doença. Ela foi admitida para trata​mento de escoliose e de um problema no braço. A pa​ciente apresentava também pé caído mas não havia sido planejado tratamento para essa condição. O exa​me revelou um traço questionável de força no mús​culo tibial anterior. O doutor responsável foi persua​dido a colocar um gesso removível no pé, mantendo-o em leve dorsiflexão e inversão. Durante os tratamen​tos (feitos diariamente ou pelo menos três vezes por semana) não se permitiu que o pé caísse além do ân​gulo reto. Em 3 meses, a força muscular havia retornado até regular-, e em 6 meses havia melhora​do para o grau bom. A paciente recebeu alta usando um aparelho durante o dia e usando um meio-gesso durante a noite. Mais tarde o aparelho e o gesso fo​ram descartados e a única correção foi uma cunha interna sobre o salto do sapato. Com atividade nor​mal, o músculo havia retido a força de bom — como indicou o exame feito 2 anos mais tarde.
A fraqueza por alongamento sobreposta a uma le​são do sistema nervoso central tem sido observada em pacientes com esclerose múltipla, especialmente com relação aos extensores de punho e dorsiflexores de tornozelo. O alongamento dos músculos opositores que se tornaram encurtados e a aplicação de um su​porte na forma de um splint com extensão para o punho ou uma órtese para o tornozelo têm resultado em melhora da força e habilidade funcional.
Outro tipo de lesão do sistema nervoso central com fraqueza sobreposta é exemplificado pelo caso a se​guir. Uma criança que sofreu hemiplegia direita ao nascimento foi vista pela primeira vez com 12 anos de idade devido a queda do punho. A mão foi coloca​da em um splint extensor e deixada por vários meses nessa posição, dia e noite, exceto para os períodos de tratamento. Os músculos apresentaram retorno ex​celente de força. Os dados a seguir, tirados do seu registro, são especialmente interessantes porque esse paciente foi visto ocasionalmente durante um longo período de tempo.
A fraqueza por alongamento de natureza menos dramática é vista frequentemente em casos de
Idade do Paciente (anos)
Extensor ulnar do carpo
Graus de Força Muscular
R B+
N N B
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Extensor radial do carpo
F-B+
N N B
�distensão ocupacional e postural. Os músculos mais frequentemente afetados são os músculos uniarticulares: Glúteo médioe mínimo, iliopsoas, rotadores externos do quadril, músculos abdominais e trapézio médio e inferior.
A fraqueza por alongamento, sendo resultado de tensão persistente sobre o músculo, precisa ser tra​tada por alívio da tensão. O realinhamento da parte, colocando-a em posição neutra e o uso de medidas de apoio para ajudar a restaurar e manter esse alinha​mento até que os músculos fracos recuperem a força são fatores importantes no tratamento. Qualquer retração dos opositores que tenda a manter a parte fora do alinhamento precisa ser corrigida de modo a aliviar a tensão sobre os músculos fracos. Posições ocupacionais defeituosas que impõem contínua ten​são sobre certos músculos precisam também ser ajus​tadas ou corrigidas. Deve-se ter o cuidado de não so​brecarregar um músculo que tenha estado sujeito a uma sobrecarga de tensão prolongada. Na medida em que os músculos melhoram em força e são capazes de manter o ganho, espera-se que o paciente use os músculos trabalhando para manter o equilíbrio mus​cular apropriado e o bom alinhamento. Estabilidade ou Mobilidade. No tratamento de condições anormais de articulações e músculos, é pre​ciso determinar os objetivos gerais do tratamento com base na decisão sobre se o que se quer é estabilidade ou mobilidade como resultado para função ideal. As estruturas articulares são elaboradas de forma que junto com uma maior mobilidade ocorre menor esta​bilidade e junto com uma maior estabilidade se vê menos mobilidade.
E totalmente aceito geralmente que junto com o crescimento desde a infância até a idade adulta ocor​re um "tensionamento" das estruturas ligamentares, com uma diminuição correspondente na flexibilida​de dos músculos. Essa mudança fornece maior esta​bilidade e força para os adultos do que para as crian​ças.
O indivíduo com ligamentos "relaxados", geralmen​te chamados como do tipo "frouxo", não tem a mesma estabilidade na posição em pé que apresenta um in​divíduo menos flexível. Um joelho que faz hiperextensão, por exemplo, não é mecanicamente tão estável para sustentação de peso como um que se mantenha em extensão normal.
A falta de estabilidade da coluna no indivíduo fle​xível pode levar a problemas quando o trabalho re​quer que se fique em pé ou sentado por longos perío​dos, ou quando há necessidade de erguer ou carregar objetos pesados. Os músculos não são bem-sucedidos para funcionar tanto para o movimento quanto para o suporte normalmente oferecido pêlos ligamentos. Quando ocorrem os sintomas, eles aparecem primei​ro como fadiga, depois como dor. Geralmente um adul​to jovem com força excelente, mas com flexibilidade
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excessiva da coluna, irá requerer um suporte para coluna para aliviar sintomas dolorosos.
Sob certas circunstâncias, a função é melhorada e a dor aliviada pela restrição da amplitude de movi​mento até o ponto de fixação completa. Condições como artrite de Marie-Strümpell da coluna, quando fundidas em bom alinhamento, e fusões pós-operató-rias da coluna, quadril, pé ou punho exemplificam esse princípio.
Do ponto de vista mecânico, existem dois tipos de defeitos relacionados com alinhamento e mobilida​de: V) compressão indevida sobre superfícies articu​lares de ossos; 2) tensão indevida sobre ossos, liga​mentos ou músculos. Eventualmente, podem ocorrer dois tipos de alterações ósseas. A compressão exces​siva produz um efeito de erosão sobre a superfície articular, enquanto que a tração pode resultar em um aumento no crescimento ósseo no ponto de inser​ção.
A falta de mobilidade está intimamente relacio​nada com alinhamento defeituoso persistente como um fator causador de compressão indevida. Quando a mobilidade é perdida ocorre rigidez e um certo ali​nhamento permanece constante. Isso pode ser devi​do à restrição de mobilidade por músculos retraídos, ou devido à inabilidade dos músculos fracos para moverem a parte através do arco de movimento. A retração muscular é um fator constante que tende a manter a parte em alinhamento defeituoso indepen​dentemente da posição do corpo. A fraqueza muscu​lar é um fator menos constante porque a mudança na posição do corpo pode produzir uma mudança no alinhamento da parte. Quando ocorre um movimen​to normal nas articulações, o desgaste e as lacerações sobre as superfícies articulares tendem a ser distri​buídas; contudo, quando ocorre limitação da ampli​tude, o desgaste ocorre somente nas superfícies arti​culares que representam o arco de uso. Se a parte que está restringida por retração muscular está pro​tegida contra qualquer movimento que provoque distensão, outras partes precisarão compensar pois tal restrição irá ao invés sofrer a distensão.
A mobilidade articular excessiva resulta em ten​são sobre os ligamentos que normalmente limitam a amplitude de movimento e podem resultar em com​pressão indevida sobre as margens das superfícies articulares quando a amplitude excessiva for de lon​ga instalação.
Estruturas Musculoesqueléticas. O sistema musculoesquelético é composto de músculos estriados, vários tipos de tecido conectivo e esqueleto. Esse sis​tema proporciona os componentes essenciais para estabilidade na sustentação de peso, força, flexibili​dade e movimento voluntário.
Os ossos do esqueleto são mantidos unidos pêlos ligamentos, que são faixas fibrosas fortes ou folhas de tecido conectivo. Eles são flexíveis, porém não ex-
�tensíveis. Aigur.ï '.:; an-er,:-: í '~'*--~ í -~~p-~_inp em tal extensão que a art:;ulacã: fi:a ir^cT-L. alguns permitem liberdade de m c v.—í-r.:-: 'Is lirín«rc.r<>5 são classificados como capsulares. er.raLiiJSulares e intracapsulares. Eles contém temir.ac-!«rs nervosas que são importantes nos mecanismos reflexos e na percepção de movimento e posição. Eies pocern dife​rir do ponto de vista da função mecânica. Por exem​plo, ligamento colateral refere-se a um tipo extracapsular que permanece tensionado através de toda a amplitude de movimento articular; o ligamen​to cruzado (como na articulação do joelho) permane​ce frouxo durante alguns movimentos e tensionado durante outros movimentos.
As, fibras musculares esqueléticas são classificadas primariamente em dois tipos: Tipo I (vermelhas, con-tração lenta) e Tipo II (brancas, contração rápida). Os tipos de fibras são mistos na maioria dos múscu​los, mas geralmente um tipo predomina, dependen​do das propriedades contrateis do músculos como um todo. As fibras Tipo I parecem predominar em alguns músculos posturais tais como o eretor da espinha e sóleo. As fibras do tipo II geralmente predominam nos músculos dos membros onde são necessárias for​ças rápidas potentes. Contudo, existe variabilidade nessas relações na população, especialmente com re​lação ao desenvolvimento e envelhecimento.
Os músculos, que constituem cerca de 40% do peso corporal, são inseridos ao esqueleto através de aponeuroses, faseias ou tendões. As aponeuroses são folhas de tecido conectivo denso, com cor branca e brilhante. Elas vestem as largas origens do músculo grande dorsal. Os músculos oblíquo externo e inter​no são inseridos na linha alba por meio de aponeuroses. O palmar longo insere-se na aponeurose palmar e a tensiona.
Faseias são de dois tipos: superficial, que fica em​baixo da pele e permite livre movimento da pele, e profunda que envolve, reveste e separa os músculos. Algumas faseias profundas proporcinam inserções para os músculos; por exemplo, o trato iliotibial é uma forte faixa de faseia profunda que proporciona inser​ções para o tensor da faseia lata na tíbia e para o glúteo máximo no fémur e na tíbia. A faseia toracolombar proporciona inserção para o transver​so do abdome.
Os tendões são faixas fibrosas brancas que inse​rem os músculos nos ossos. Eles têm grande força tênsil, mas são praticamente inelásticos e resisten​tes ao alongamentos. Os tendões têm poucos vasos sanguíneos, mas são supridos com fibras nervosas sensoriais que terminam em órgãos de Golgi perto da junção musculotendínea. Em lesões que envolvem um estiramento grave, o músculo tem maior proba​bilidadede ser afetado. Às vezes a inserção tendínea no osso é afetada. Por exemplo, a inserção do fibular curto na base do quinto metatársico pode ficar com-
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prometida em um^. lesa: :-:cr irví-íl: i-: p-e Os ten​dões podem se ncrper 'Qr_Lnj: : -.írr.dãc cie Aquiles se rompe ocorre- reirscâ: i:* ~.u.s-cu_.:s ïastrocnèmio e sóleo com espasm-i e i: r aruia Modalidades Fisioterápicas de Tratamento. Os efeitos terapêuticas d: .jg."•:•*• incluem alívio da dor e espasmo muscular, diminuição da rigidez articular, aumento da extensibilidade do tecido colágeno, au​mento do fluxo sanguíneo e alguma assistência na resolução dos infiltrados inflamatórios (45). As pro​priedades relaxantes do calor superficial tornam-no uma modalidade efetiva no tratamento de músculos retraídos ou contraturados, através do alívio da dor e espasmo e facilitação do alongamento.
Contudo, o calor não deve ser aplicado a músculos que estejam fracos devido ao alongamento porque um relaxamento adicional dos músculos não é indicado. Por exemplo, na coluna superior, quando a fraqueza do trapézio médio e inferior é a principal questão, o calor deve ser evitado. O uso de calor pode aumentar ao invés de diminuir a dor.
O calor não deve ser usado na maioria das condi​ções agudas, nem sobre áreas onde a sensação e cir​culação estejam comprometidas. O tipo de calor de um turbilhão não é indicado quando existe edema porque requer uma posição pendente do braço ou perna durante o tratamento. Se o calor provoca um aumento na dor ou dá uma sensação "desconfortável", significa geralmente que o tipo de calor está errado, ou que há uma duração ou intensidade excessivas. Uma resposta adversa ao calor pode acompanhar a dosagem excessiva.
Se usado com cuidado, o calor profundo tal, como o ultra-som, pode ser efetivo através do aumento da extensibilidade do tecido conectivo retraído, aumen​tando o fluxo sanguíneo, ou assistindo na resolução de um processo inflamatório crónico.
Os efeitos terapêuticos do frio incluem alívio do ciclo da dor e espasmo muscular secundário à patolo​gia esquelética e articular, redução da espasticidade, e redução do edema e sangramento através da pro​moção da vasoconstricção.
Muitos tipos de modalidades de estimulação elé-trica estão disponíveis atualmente para uso nos pro​gramas de tratamento para controle da dor, reeduca-ção muscular ou manejo de edema. Alguns são efetivos, quando usados com critério, como um ad​junto em um programa de tratamento bem planeja​do. Outros, contudo, são de valor questionável ou permanecem com valor controvertido. Procedimentos de Tratamento. A tração é uma força usada terapeuticamente com fins de produzir alongamento ou estiramento de estruturas articula​res e/ou músculos. Aplicada apropriadamente, a for​ça traciona na direção de separação ou destração das articulações dos membros ou corpos vertebrais. A tra​ção pode ser aplicada manualmente, ou pode ser usa-
�do um dispositivo de tração mecânica, pesos estáti​cos, ou tração por posição. Os efeitos terapêuticos incluem alívio da dor e espasmo, redução ou preven​ção de adesões, alongamento da musculatura retraí​da e melhora da circulação.
A massagem é geralmente subestimada e subutilizada como procedimento terapêutico. Quan​do aplicada corretamente pode ser bastante efetiva no manejo de condições musculoesqueléticas. Os pro​pósitos para seu uso são basicamente a melhora da circulação, promoção do relaxamento dos músculos, ajuda na liberação de tecido cicatricial e alongamen​tos de músculos e faseias retraídos. Uma massagem relaxante suave é efetiva no alívio do espasmo mus​cular (como se vê no espasmo de proteção).
Antes da aplicação de calor suave, superficial, ela geralmente melhora a resposta. Devido ao efeito relaxante da massagem, não deve ser usada quando se trata de músculos alongados que estejam fracos. (Vide abaixo sobre o tratamento de músculos parali​sados.)
A técnica utilizada, a área de aplicação, a direção e a duração da massagem devem ser apropriadas à disfunção dos tecidos moles, à tolerância do paciente e ao resultado de tratamento desejado. A massagem com alongamento é de valor no tratamento corretivo de músculos e faseias encurtados por defeitos posturais ou imobilização de longa instalação. A res​posta do paciente desencadeada é geralmente a de "algo que machuca mas é bom" e o alongamento efe​tivo possibilita aos músculos retraídos "cederem". O alívio dos sintomas é às vezes quase imediato, con​firmando o quanto é apropriada essa abordagem. A técnica correta emprega frotamentos firmes, porém suaves, específicos aos tecidos retraídos ("mobilização de tecidos moles"). Às vezes é mais efetivo fazer o frotamento a partir da direção de origem até a inser​ção. Deve-se evitar alongamento excessivo, pois a musculatura pode ficar excessivamente dolorida.
A massagem é também apropriada quando a meta é aliviar o edema excessivo que restringe a mobilida​de. O edema geralmente ocorre distalmente após ci​rurgia, trauma e pendência e desuso prolongados. A parte deve ficar em posição elevada, e a massagem deve ser aplicada cuidadosamente usando-se pres​são firme e homogénea em sentido distai para proximal (em direção ao coração).
Exercício. Os músculos possuem a capacidade de se contraírem e de serem alongados. A qualidade da elasticidade do músculo depende de uma combina​ção dessas duas características. Os exercícios são usados para fortalecer músculos fracos e para alon​gar músculos curtos com fins de restaurar, o quanto possível, a elasticidade da qual depende a função normal do músculo. Os exercícios são também usa​dos para aumentar a resistência à fadiga, melhorar a coordenação e restaurar a função.
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Os movimentos de alongamento precisam ser fei​tos gradualmente para evitar dano às estruturas tissulares. A retração que vem ocorrendo a certo pe​ríodo de tempo precisa ter um tempo razoável para sua correção. Geralmente são necessárias várias se​manas para restauração da mobilidade em músculos que exibem retração moderada.
O tratamento da fraqueza muscular devido a alon​gamento e desuso requer consideração das causas de fundo. Em casos de mecânica corporal defeituosa exis​tem numerosos exemplos de fraqueza por alongamen​to muscular, enquanto que o elemento da atrofia por desuso é muito menos comum.
Os músculos que se acham paralisados ou enfra​quecidos por doença ou lesão requerem cuidados es​peciais no manuseio e no tratamento. Os músculos que estão sofrendo atrofia por denervação são mais delicados que os músculos normais e podem ser lesa​dos por um tratamento que não faria mal a músculos normais. "O trauma às fibras atróficas delicadas nos primeiros meses de atrofia sem dúvida acelera o pro​cesso de degeneração" (46).
Músculos que sejam incapazes de movimento ne​cessitam de tratamento para estimular a circulação e para ajudar a manter os músculos móveis. O calor leve e a massagem são indicados, mas a massagem precisa ser delicada. Os músculos paralisados ou denervados são extremamente vulneráveis ao envolvimento secundário por manuseio sem cuidado ou tratamento excessivo. Sunderland afirma que um dos objetivos do tratamento é "Manter músculos pa​ralisados em repouso e protegê-los de serem alonga​dos excessivamente ou serem permanentemente en​curtados por fibrose intersticial" (47).
A abordagem racional de tratamento consiste em manter uma amplitude de movimento funcional de modo a impedir rigidez articular, mover as articula​ções até a amplitude de movimento completa na di-reção do alongamento dos músculos normais, mas deve-se ter grande cuidado ao mover na direção de alongamento o músculo fraco ou paralisado. Múscu​los fracos que perderam a força devido a procedimen​tos de alongamento têm recuperado a força somente com uma única mudança no tratamento quanto à restrição da amplitude de alongamento. Suportes. Os suportes são usados por várias razões: l) imobilizar uma parte, 2) corrigiralinhamento de​feituoso; 3) aliviar a distensão sobre músculos fra​cos; 4) facilitar a função; 5) restringir o movimento em uma determinada direção. A correção dos defei​tos de alinhamento associados com fraqueza geral​mente requer medidas de suporte, mas tais medidas podem ser efetivas se existir retração nos músculos opostos aos que estão fracos. A aplicação de um su​porte em uma posição defeituosa não irá aliviar a distensão. O músculo contraturado precisa ser alon-
�gado. Um suporte que seja ajustável e possa ajudar a manter a correção obtida pelo tratamento pode faci​litar e acelerar a recuperação.
Frequentemente surge uma questão quanto a se pessoas com músculos abdominais fracos devem ser aconselhadas a usar um suporte, ou se tal suporte assumiria de tal forma a função que os músculos se tornariam mais fracos? Quando são empregados pro​cedimentos de testagem muscular e postural, a ten​tativa e erro pode ser minimizada com respeito à de​terminação sobre quando usar medidas de suporte. O grau de fraqueza e a extensão do alinhamento de​feituoso ajudam a determinar se é necessário um suporte. A fraqueza extrema devida a distensão ou fadiga pode requerer repouso no leito temporário ou a restrição do movimento da parte afetada pela apli​cação de um suporte. A fraqueza moderada pode ou não requerer suporte — dependendo em grande par​te da ocupação do indivíduo. A fraqueza leve dos mús​culos irá geralmente responder a exercícios localiza​dos sem suporte ou à redução da atividade funcional. Em termos de força muscular abdominal, os adultos que têm grau regular ou menor são considerados como necessitando de suporte.
E geralmente difícil convencer uma pessoa que o uso de suporte irá ajudá-la a conseguir um aumento na força dos músculos fracos. Tal afirmação parece contrária ao conhecimento geral de que o exercício e a atividade aumentam a força muscular. É preciso explicar ao paciente que ao invés daquela fraqueza muscular em particular ser causada por falta de exer​cício, ela é causada por distensão contínua. O supor​te irá aliviar a distensão postural e permitir que os músculos funcionem em uma posição mais próxima da normal.
Se resolve-se aplicar o suporte, surge a questão sobre por quanto tempo o suporte será necessário. O suporte precisará ser permanente somente se a parte suportada estiver irreparavelmente enfraquecida: por exemplo, devido a paralisia ou Lesão. Contudo, a mai​oria das condições de fraqueza rr.u5f.il ar associadas com defeitos posturais p-ode ser e:rrui:áa. e conse-qüentemente os suportes precisam: s-er s-:— ente tem​porários até que a fores muscular :er_ha 5:áo restau​rada. Se não for us.ad: rerjiurr. rum: tratamento além do suporte, a c-es,s.:.a. zxõr-ri se m mar depen​dente do suporte e reLuzar -m re^cTé-L:. Mas se for compreendido que o* eterraanre icra-réuncos são para suplementar o uso õ; scsktm para. ç--íé- esse mais tar​de possa ser abano:'-, s» a: :e 5rr«:r:es se tornarão somente uma a;uoa para srrrecá:. em vez de uma parte permanente 2: '~^'--~-i-~'.-DIRETRIZES PARA O CLINICO Seja guiado pel; vellt: -daz:: "Não façais o mal." Obtenha a confiança •=• :->:cera;ão do paciente. Ouça ru: ia a: ss~€t~j: : zür-nte
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Observe a postura, linguagem corporal e movimen​tos espontâneos que proporcionam pistas diagnosticas importantes.
Aplique seu conhecimento básico de anatomia, fisio​logia e mecânica corporal nas avaliações musculo-esqueléticas e tratamentos de seus pacientes. Considere se as atividades ocupacionais ou recreacionais do paciente aliviam ou agravam os pro​blemas existentes.
Eduque seus pacientes; ajude-os a compreender a natureza de seus problemas, encoraje-os a ajudarem-se a si próprios e desencoraje dependência desneces​sária na terapia ou no terapeuta. Seja paciente com seus pacientes. Geralmente leva mais de uma sessão para vencer a ansiedade e "pro-teção" contra a dor.
Seja guiado pela reação do paciente a tratamentos anteriores.
Inicie os tratamentos de forma suave. Compreenda que um músculo enfraquecido por le​são ou doença precisa ser manuseado com mais cui​dado do que um músculo normal. Segure com firmeza, contudo com delicadeza, quan​do aplicar tração. Evite beliscar, torcer ou puxar a pele sobre a parte que está sendo presa. Espere que os tratamentos progridam gradualmente de acordo com a tolerância e resposta de cada paci​ente.
Evite a atitude de que "Quanto mais melhor." É pre​ferível tratar a menos do que a mais, já que as rea-ções ao tratamento são geralmente retardadas. Pode-se não ficar sabendo até o dia seguinte se o tratamento anterior foi excessivo.
Perceba que a continuação do tratamento está con-tra-indicada quando aparecerem qualquer um dos seguintes sintomas: edema, rubor, temperatura anor​mal da parte, hipersensibilidade acentuada, perda da amplitude de movimento, ou dor persistente. Lembre-se que é essencial obter relaxamento antes de tentar alongar músculos retraídos. O alongamen​to que seja vigoroso demais pode retardar ao invés de acelerar a recuperação.
Evite a aplicação de calor sobre áreas de sensibilida​de comprometida ou circulação alterada. Envolva o paciente no estabelecimento das metas de tratamento e no planejamento de um programa do​miciliar.
Seja responsável. Documente sua verificação, avali​ação, plano de tratamento e acompanhamento. CONDIÇÕES DOLOROSAS DA COLUNA SUPERIOR
As razões e as fontes de dor na coluna superior per​manecem uma questão conjecturai em muitos casos. Diferente das áreas onde os músculos são supridos por nervos tanto sensoriais quanto motores, os rombóides e serrátil anterior são supridos por ner​vos que são somente motores. Conseqüentemente, os
�sintomas sensoriais usuais associados com músculos alongados ou retraídos não estão presentes. (Vide p. 378.) O nervo espinhal acessório para o trapézio é somente motor, mas pode haver alguma inervação sensorial através dos ramos nervosos espinhais (Vide 390).A dor pode ocorrer nas articulações e ao redor delas, contudo, ou em áreas intimamente relaciona​das como resultado de mudanças no alinhamento da escápula e cintura escapular; ou pode ser mais pro​nunciada na área das inserções musculares no osso.
A perda de movimento normal em uma área pode resultar em movimento excessivo em outra área. Os rombóides contraturados limitam a excursão da escápula na direção da abdução, e a distensão exces​siva na articulação posterior do ombro pode ocorrer quando se levanta o braço para frente em flexão. Seja qual for a causa da dor relacionada, o tratamento de escolha será a restauração do equilíbrio muscular para facilitar o movimento normal através do alon​gamento de músculos retraídos e fortalecimento de músculos fracos e o uso de suportes quando indicado. Distensão do Trapézio Médio e Inferior. Distensão do trapézio médio e inferior refere-se à condição dolorosa da coluna superior que ocorre de​vido a tensão gradual e contínua sobre os músculos trapézio médio e inferior. A condição é bastante pre​valecente, e é uma das que são geralmente crónicas. Não apresenta um surgimento agudo a menos que esteja associada com lesão, mas os sintomas crónicos podem atingir o ponto de serem bastante dolorosos.
Os sintomas de dor não aparecem cedo. A fraque​za pode estar presente por algum tempo sem quei​xas. Contudo, parece que queixas de dor são associa​das com tração pelo músculo sobre suas inserções ósseas ao longo da coluna. Os pacientes podem-se queixar de dor em focos, ou a palpação pode desenca​dear dor ou hipersensibilidade aguda em áreas de inserções vertebrais ou escapulares do trapézio mé​dio e inferior.
A fraqueza por alongamento dos músculos que precede a distensão muscular crónica pode resultar de uma posição habitual de ombros anteriorizados ou coluna superior arredondada, ou de uma combi​nação dos dois defeitos. Pode ocorrer também como resultado de os ombros serem tracionados para fren​te por músculos anteriores da cintura escapular en​curtados e superdesenvolvidos. Ocupações taiscomo datilografar, tocar piano ou muitas outras que reque​rem movimentos contínuos com os braços em uma posição anteriorizada, contribuem para o alongamen​to dos músculos trapézios. Um bancário, por exem​plo, que se senta sobre um banco alto, e inclina-se para frente sobre seu trabalho, está sujeito a esse tipo de distensão. Embora o problema principal seja a tensão indevida sobre os músculos posteriores, ocor​re também compressão indevida das superfícies an​teriores dos corpos das vértebras torácicas.
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Suporte de ombro com Um suporte do tipo cami-hastes atrás para ajudar seta elástica que ajuda a a suportar a coluna supe- manter os ombros para rior e manter os ombros trás. para trás.
A recumbência ou mudança de uma posição sen​tada pode remover o elemento de tensão contínua sobre o trapézio, mas nas pessoas que apresentam retração nos adutores do ombro e na faseia coracoclavicular, a tensão acha-se continuamente presente. A mudança de posição do indivíduo não muda o alinhamento da parte quanto existe tal retração. A dor é aliviada muito pouco, ou nada, com a recumbência.
As provas para comprimento dos adutores e rotadores internos do ombro devem ser feitas para determinar se existe retração. (Vide pp. 63 e 64.) Quando há retração, indica-se o alongamento gradu​al dos músculos e faseias retraídos. Deverá haver al​gum alívio de dor efetivo em um curto tempo caso o tratamento seja feito diariamente.
Quando existe fraqueza acentuada do trapézio médio e inferior, exista ou não retração dos músculos opositores, geralmente é indicado um suporte de ombro. Ele pode assistir efetivamente no esforço para manter os ombros para trás em uma posição que ali​vie a tensão sobre os músculos.
O calor e massagem na coluna superior sobre a área de força muscular deve ser evitada. Tais medi​das meramente servem para relaxar os músculos já alongados. Após o suporte ter sido aplicado, e junto com o tratamento para corrigir a retração dos mús​culos opositores, devem ser feitos exercícios para for​talecer os músculos trapézio inferior e médio. O exer​cício de tracionar os ombros para trás contra a parede
�com os braços acima da cabeça e tracionar os braços para trás contra a parede em uma posição diagonal acima da cabeça são os dois movimentos específicos para fortalecimento desses músculos. Os exercícios para os rombóides são contra-indicados em casos de distensão do trapézio médio ou inferior. (Vide p. 339).
Para pacientes (geralmente pessoas mais idosas) que apresentam uma cifose fixada da coluna, conse-gue-se pouca correção. Alguma correção da anteriorização dos ombros pode ser possível, mas os defeitos básicos não podem ser alterados. Um apare​lho do tipo Taylor (vide p. 353) pode ser usado para impedir a progressão da deformidade e para dar al​gum alívio dos sintomas dolorosos.
Para algumas mulheres, o peso das mamas pesa​das que não são adequadamente sustentadas contri​bui para a posição defeituosa da coluna superior, pes​coço e ombros. (Vide p. 344 para detalhes adicionais.)
Pessoas com dorso curvo geralmente desenvolvem sintomas no pescoço posterior. Na medida em que a coluna torácica flete-se em cifose, a cabeça é levada para frente, os olhos procuram nivelar-se para pre​servar a posição ereta da cabeça, e a coluna cervical é estendida (vide pp. 66 e 91). Os sintomas associa​dos com esse problema estão descritos em Retração dos Músculos Posteriores do Pescoço, p. 341. Rombóides Contraturados. Os rombóides podem se encurtar como resultado de exercícios forçados na direção da adução, elevação e rotação para baixo da escápula. Eles podem também tornar-se encurtados como resultado de fraqueza ou paralisia do serrátil anterior, que é um oponente direto dos rombóides. A massagem e alongamento dos rombóides é indicada. A colocação do braço para frente em flexão de ombro normalmente traz a escápula na direção da abdução. Quando os rombóides se acham contraturados é difí​cil obter uma posição abduzida meramente com o posicionamento do braço. Para alongar os rombóides é necessário aplicar alguma pressão contra a borda vertebral da escápula na direção da abdução. Dor em Casos de Paralisia do Serrátil. Durante um tempo de afiliação no hospital, os Kendalls exa​minaram e trataram numerosos casos de paralisia do serrátil anterior. Dependendo da etiologia, alguns pacientes não se queixavam de dor antes, durante ou por um período após o surgimento da paralisia. As primeiras queixas eram sobre a inabilidade para usar o braço normalmente. Em alguns casos, quando o surgimento era gradual, não havia queixas até que a fraqueza se tornasse bastante pronunciada. Quan​do os efeitos da fraqueza do serrátil criavam proble​mas secundários envolvendo outras estruturas, ha​via queixas de dor ou desconforto em áreas fora do músculo serrátil, p. ex., pescoço ou ombro. O mais significativo desta história é o fato de que o nervo longo do tórax para o serrátil é puramente motor. (Vide p. 378.)
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Dor Na Coluna Média ou Superior Devido a Osteoporose. A cifose torácica é uma deformidade primária encontrada em osteoporose, geralmente acompanhada por extensão compensatória da colu​na cervical. As queixas de dor na coluna lombar, torácica e cervical são comuns e podem ser mais bem tratadas através de esforços delicados para reduzir a deformidade postural e prevenir progressão adicio​nal antes que se transforme em um defeito estrutu​ral fixado. Se um suporte pode ser tolerado, o pacien​te deve ser encorajado a usar algo que o ajude a manter o melhor alinhamento possível. Na medida em que forem tolerados, devem ser feitos exercícios para ajudar a manter a amplitude de movimento fun​cional e desenvolver a força. PESCOÇO
Os problemas musculares associados com dor no pes​coço posterior são essencialmente de dois tipos: um associado com retração muscular e outro com distensão muscular. Os sintomas e indicações de tra​tamento diferem de acordo com o defeito de fundo. Os dois tipos são bastantes prevalecentes; aquele associado com retração muscular geralmente apre​senta surgimento gradual dos sintomas, enquanto que aquele associado com distensão muscular geral​mente tem surgimento agudo.
Retração dos Músculos Posteriores do Pesco​ço. A dor cervical e dores de cabeça associadas com retração dos músculos posteriores do pescoço são en​contrados muito frequentemente em pacientes que apresentam anteriorização da cabeça e dorso curvo. Como se vê nas páginas 66 e 91, a posição compensa​tória da cabeça associada com um dorso curvo e rela​xado resulta em uma posição de extensão da coluna cervical.
A mecânica defeituosa associada com essa condi​ção consiste principalmente de pressão indevida pos​teriormente sobre as facetas articulares e superfíci​es posteriores dos corpos das vértebras, fraqueza por alongamento dos flexores anteriores cervicais e retração dos extensores do pescoço, incluindo o trapézio superior, esplênio da cabeça e semi-espinhal da cabeça.
As dores de cabeça associadas com essa retração muscular aparecem sob dois títulos: dor de cabeça occipital e dor de cabeça por tensão. O nervo occipital maior, que é tanto sensorial quanto motor, supre os músculos semi-espinhais e esplênio da cabeça. Ele atinge o semi-espinhal da cabeça e o trapézio perto de suas inserções no osso occipital. Esse nervo tam​bém inerva o couro cabeludo, posteriormente subin​do até o topo da cabeça. Na dor de cabeça occipital, ocorre geralmente dor e hipersensibilidade à palpação na área onde o nervo entra nos músculos e dor no couro cabeludo na área suprida pelo nervo. Na dor de cabeça por tensão, além da posição postural defei-
�tuosa da cabeça e pescoço e da retração dos músculos posteriores do pescoço, existe geralmente um elemen​to de stress que faz com que a condição flutue com os momentos de maior ou menor stress. Em qualquer evento, os músculos retraídos geralmente respondem ao tratamento que ajudaa relaxar os músculos.
Podem ocorrer outros sintomas além da dor junto com as dores de cabeça por tensão. "Ocasionalmente, as dores de cabeça por contração muscular serão acompanhadas por náusea, vómitos e embaçamento de visão, mas não ocorre a síndrome pré dor de cabe​ça como nas enxaquecas" (48).
De outra fonte vem a afirmação que essa posição de anteriorização da cabeça parece "causar uma al​teração na posição de repouso da mandíbula, uma respiração torácica superior, com subsequente hiperatividade dos músculos acessórios da respira​ção, e respiração através da boca com uma perda da posição de repouso da língua... e pode levar a eventu​al osteoartrite e remodelamento da articulação temporomandibular" (49).
A palpação, os músculos posteriores se acham ten​sos; os movimentos do pescoço são geralmente limi​tados em todas as direções exceto extensão. A dor pode ter intensidade menor quando o paciente está deita​do, mas tende a estar presente independentemente da posição que ele assume.
O paciente deve usar um travesseiro que permita uma posição confortável do pescoço, mas não deve dormir sem um travesseiro porque a cabeça irá cair para trás em extensão de pescoço. De outro modo, o uso de um travesseiro alto demais deve ser desencorajado porque pode resultar em uma posição anteriorizada da cabeça ainda maior. Um travessei​ro cervical vendido em lojas especializadas ou feito em casa pode proporcionar o conforto necessário e manter o pescoço em boa posição. Ele deve ser acha​tado no centro para proporcionar suporte posterior e lateralmente. O tratamento ativo consiste de calor, massagem e alongamento. Inicialmente a massagem deve ser suave e relaxante, progredindo para um frotamento mais profundo. O alongamento dos mús​culos retraídos deve ser bastante gradual, usando movimentos tanto ativos quanto assistidos. O paci​ente deve tentar ativamente alongar os músculos posteriores do pescoço através de esforços para reti-ficar a coluna cervical; i.e., tracionar o queixo para baixo e para dentro. (Vide p. 67.) Essa ação compara-se com o esforço para retiíïcar a coluna lombar em casos de lordose. Esse exercício pode ser feito em decúbito dorsal, sentado ou em pé, não em decúbito ventral. Os exercícios que hiperestendem a coluna cervical são contra-indicados.
Como a posição defeituosa da cabeça é geralmente compensatória para uma cifose torácica, que por sua vez pode resultar de desvios posturais da coluna lom​bar ou pelve, é frequentemente necessário iniciar o
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tratamento com a correção dos defeitos associados. O tratamento para o pescoço pode precisar começar com exercícios para fortalecer os músculos abdomi​nais inferiores e com o uso de um bom suporte abdo​minal que permita ao paciente assumir uma melhor posição da coluna superior e tórax.
A retração unilateral nos músculos póstero-late-rais do pescoço é cada vez mais um lugar comum como resultado de segurar um telefone preso sobre o om​bro. O ombro é elevado e a cabeça inclinada em dire-ção ao mesmo lado (vide ilustração na p. 346). O músculo escapular que é o oponente mais direto do trapézio superior é o trapézio inferior que age para deprimir a escápula posteriormente. O oponente mais direto do trapézio superior agindo para deprimir o ombro e cintura escapular diretamente para baixo no plano coronal é o grande dorsal. As provas de for​ça para esse músculo geralmente revelam fraqueza no mesmo lado do ombro elevado, e exercícios para fortalecer esse músculo são indicados junto com exer​cícios para alongar os flexores laterais do pescoço. (Vide p. 67 sobre exercícios para o grande dorsal, e para exercícios para alongar os flexores laterais do pescoço.)
Distensão do Trapézio Superior. O trapézio su​perior é a parte do trapézio que se estende do occípito até o terço lateral da clavícula e acrômio da escápula. Uma distensão desse músculo resulta em dor, geral​mente aguda, na região póstero-lateral do pescoço.
A sobrecarga que dá origem essa condição é ge​ralmente uma combinação de tensão e contração do músculo. O alongamento para os lados para alcançar um objeto enquanto mantém a cabeça inclinada na direção oposta pode provocar uma crise. (Um exem​plo típico pode ser alguém abaixado no chão tentan​do pegar um objeto que rolou sobre uma carteira, ou sentado no banco da frente de um carro tentando pegar um objeto no banco de trás.) A abdução do bra​ço requer fixação escapular pela ação do trapézio, e a inclinação para o lado da cabeça tensiona o músculo ao mesmo tempo.
O músculo desenvolve um "nó" ou cãibra, mais bem descrito como espasmo segmentar no músculo (Vide p. 333.) A aplicação de calor ou massagem em toda a área tende a aumentar a dor quando o músculo é alon​gado. A parte a ser tratada é a parte que está sofren​do espasmo. Como é difícil localizar o calor efetiva-mente a uma área pequena, somente a massagem é indicada. Comece com uma massagem de frotamento superficial e aumente conforme for tolerado.
Pode ser usado um colar improvisado ou uma tipóia, ou ambos, caso a condição permaneça muito dolorosa e não responda favoravelmente à massagem. Um colar simples pode ser feito de uma pequena toa​lha dobrada no comprimento até a largura correta, amarrada firmemente ao redor do pescoço, e mantida
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no lugar com uma fita adesiva forte. O colar pode ser mais firme colocando-se uma tira de papel cartão dentro da toalha. O colar pode ser necessário por so​mente dois ou três dias para dar alívio. BRAÇO
A dor localizada ou radiada no braço é geralmente resultado de um alinhamento defeituoso que provo​ca compressão ou tensão sobre os nervos, vasos san​guíneos, ou tecidos moles de suporte. O alinhamento defeituoso pode estar primariamente no pescoço, co​luna superior ou cintura escapular, mas muito frequentemente as três áreas estão envolvidas e o tratamento deve ser direcionado para a correção glo​bal.
Síndrome da Abertura Torácica Superior. A síndrome da abertura torácica superior resulta de uma compressão da artéria subclávia ou plexo braquial dentro do canal formado pêlos músculos escaleno anterior e posterior e a primeira costela. O diagnóstico é geralmente vago e controvertido por​que engloba numerosas entidades clínicas similares, incluindo síndromes do escaleno antigo, de hiperabdução, da abertura costoclavicular e costodorsal, do peitoral menor e da costela cervical.
Os sintomas são variados e podem ser de origem neurogênica ou vascular. As parestesias e dor difusa "em queimação" sobre todo o braço são comuns. A condição é agravada por carregar, erguer ou engajar-se em atividades como tocar um instrumento musi​cal.
Quando há atrofia muscular, ela geralmente afeta todos os músculos intrínsecos da mão. Os reflexos tendíneos não são alterados. A compressão arterial é uma causa menos comum do que se pensava, mas sintomas como frieza, dor no músculo e perda de for​ça com uso contínuo podem refletir comprometimen​to vascular. "O teste diagnóstico apropriado deve ser a produção dos sintomas neurológicos através de abdução do braço, exista ou não uma alteracsc r.o pulso ou a ocorrência de um ruído" < 50 .
A menos que os sintomas sejam graves e :'.:-.r?.-mente definidos, o tratamento ccr.serv.-. i • r ieve enfatizar o aumento de espaço d?. ?."'~:-.ur^ vtí:.:;.
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superior através da melhora da postura, da correção do desequilíbrio muscular e da modificação dos hábi​tos ocupacionais, recreacionais e do modo de dormir que afetam adversamente a postura da cabeça, pes​coço e coluna superior. A cooperação do paciente na execução do tratamento é essencial para o sucesso. O paciente deve aprender exercícios de auto-alongamen-to para aliviar a retração nos músculos escalenos, esternocleidomastóideo, peitorais e extensores do pescoço. (Vide p. 67 e folha de exercícios da p. 117.) O aprendizado da respiração diafragmática reduzirá o envolvimento dos músculos respiratórios acessórios, alguns dos quais precisando dealongamento. O sono em decúbito ventral deve ser evitado. As atividades que envolvem levantar os braços acima da cabeça devem ser mantidas ao nível mínimo. A pesquisa tem mostrado que "com a terapia conservadora (e)...exercícios elaborados para corrigir uma postura desleixada de ombro, ...pelo menos dois de cada três pacientes melhoram até um grau satisfatório" (50). Síndrome da Pressão do Coracóide. A síndrome da pressão do coracóide* é uma condição de dor no braço onde ocorre compressão do plexo braquial. E associada com desequilíbrio muscular e mau alinha​mento postural (15).
No nível da inserção do peitoral menor no proces​so coracóide da escápula, os três cordões do plexo e a artéria e veia axilar passam entre essas estruturas e a caixa torácica. (Vide figura ao lado.) No alinhamento normal da cintura escapular não deve ocorrer com​pressão sobre nervos ou vasos sanguíneos. A depres​são para frente do processo coracóide, que ocorre em alguns tipos de alinhamento postural defeituoso, ten​de a estreitar esse espaço.
O processo coracóide pode ser inclinado para bai​xo e para frente devido à retração em certos múscu​los ou porque a fraqueza em outros músculos permi​te com que ele se aloje nessa posição. As condições dolorosas do braço são mais frequentemente encon​tradas onde o fator retração predomina.
O músculo que age para deprimir o processo coracóide anteriormente é principalmente o peitoral menor. Atração para cima dos rombóides e levantador da escápula posteriormente ajuda no desvio para cima da escápula que ocorre junto com a inclinação ante​rior. A retração do grande dorsal afeta a posição indi-retamente através de sua ação para deprimir a cabe​ça do úmero. A retração da parte esternal do peitoral maior age de maneira similar. Em alguns casos, a retração do bíceps e coracobraquial, que se origina no processo coracóide junto com o peitoral menor, pa​rece ser importante. A retração muscular pode ser
Essa síndrome foi relatada pêlos autores em 1942. Foi apresentada no Joint Meeting of the Baltimore e Philadelphia Orthopedic Socicty, março de 1947. por E. David Wcinberg, M.D., e recebeu referência em um artigo por Dr. Irvin Stein intitulado "Condições dolorosas da articulação do ombro; Phys Ther Rev, 1948; 28i6i.
�verificada através das provas de comprimento para adutores e rotadores internos do ombro. (Vide pp. 63 e 64.)
A fraqueza do trapézio inferior contribui para a posição defeituosa do ombro. A fraqueza por alonga​mento desse músculo permite que a escápula vá para cima e incline-se para baixo anteriormente e favore​ce um encurtamento adaptativo do peitoral menor.
Escaleno anterior / Escaleno médio
Levantador da escápula
Plexo braquial Trapézio
Art. Subclávia
Nervo supra-escapular
Coracóide
Nervo peitoral mediano Peitoral menor
Relação do plexo braquial com o processo coracóide e o músculo peitoral menor.
No estágio agudo, pressão moderada ou mesmo leve sobre o processo coracóide geralmente desenca​deia dor descendo para o braço. A dor é aguda nesse ponto e na área descrita pelo músculo peitoral me​nor ao longo da parede torácica.
A dor que desce para o braço pode ser generaliza​da ou ser predominantemente de distribuição do cor​dão lateral ou medial. Pode haver formigamento, amortecimento ou fraqueza. O paciente geralmente queixa-se de perda da garra na mão. Pode haver evi​dência de congestão circulatória com edema da mão e engurgitamento dos vasos sanguíneos. O paciente queixar-se-à de aumento da dor quando estiver ves​tindo um casaco pesado, quando tentar erguer um objeto pesado ou levantar uma maleta com aquele braço. A pressão pode também ser causada por uma mochila ou bolsa tiracolo.
Frequentemente a área que se estende do occípito até o processo do acrômio, que corresponde ao mús​culo trapézio superior, mostra-se sensível e dolorosa. Esse músculo fica em um estado de espasmo prote-tor, tentando levantar o peso da cintura escapular
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para aliviar a pressão sobre o plexo. Ele tende a per​manecer em um estado de contração a menos que seja instituído o tratamento efetivo.
O tratamento no estágio agudo consiste primeiro da aplicação de uma tipóia (vide p. 345) que suporta o peso do braço e cintura escapular, aliviando a pres​são sobre o plexo, e tirando a carga de trabalho do trapézio superior. Calor e massagem podem ser apli​cados ao trapézio superior e a outros músculos que exibem retração. A massagem deve ser suave e relaxante, progredindo após algum tratamento para o frotamento superficial e alongamento. O alonga​mento passivo lento do peitoral menor pode ser inici​ado (vide p. 68). Se a retração também estiver pre​sente no peitoral maior e/ou grande dorsal, o braço envolvido deverá ser colocado cuidadosamente aci​ma da cabeça, se tolerado, para fazer um leve alon​gamento sobre os músculos. A tração suave é aplica​da com uma mão, enquanto que a massagem é aplicada com a outra. O suporte de ombro (vide p. 340) é geralmente necessário para ajudar a manter a correção do alinhamento e aliviar a distensão sobre o músculo trapézio inferior durante o período de recu​peração.
Entre mulheres que têm mamas muito grandes, o alinhamento defeituoso pode ser acentuado por pres​são das tiras do soutien. O tratamento inclui obten​ção de um corpete longo com reforço (com uma faixa sobre o diafragma de 5 a 7,5cm de largura) que seja reforçado com bojos revestidos por hastes. O soutien reforçado suporta o peso da mamas de baixo para cima. As tiras não deverão sustentar peso se o supor​te for efetivo. Veja as fotografias abaixo.
Após a distensão ter sido aliviada pelo suporte e pelo alongamento dos músculos opositores retraídos, são indicados exercícios específicos para o trapézio médio e inferior. (Vide as figuras da p. 68 e folha de exercícios da p. 117). Se a postura geral for defeituo​sa, será necessária uma correção postural global.
Certos exercícios são contra-indicados. O levanta​mento da cabeça e ombro a partir do decúbito dorsal. como no início dos exercícios abdominais, deve ser evitado porque esse movimento arredonda a coluna superior, deprime o coracóide anteriormente, aumen​tando a compressão na região anterior do ombro Exercícios forçados dos extensores do ombro que en​volvam rombóides, peitoral menor e grande dorí-a.
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deprimem a cabeça do úmero e o processo coracóide, e exageram os defeitos existentes. (Vide a foto abai​xo.)
Em uma postura defeituosa com colu​na superior arredondada e cabeça anteriorizada, as escápulas ficam de​primidas anteriormente. Tracionar os ombros para trás como mostra a ilus​tração ao lado deve ser evitado por​que o movimento tende a aumentar os defeitos posturais existentes.
Síndrome do Redondo. O espaço quadrilátero (ou quadrangular) na axila é cercado pelo redondo mai​or, redondo menor, cabeça longa do tríceps e úmero. O nervo axilar emerge por esse espaço para suprir o deltóide e o redondo menor. A área de distribuição sensorial do ramo cutâneo do nervo axilar está mos​trada na p. 382.
A "síndrome do redondo" foi descrita em Posture andPain (15). Em um livro publicado em 1980. exis​te uma discussão bastante interessante dessa síndrome que é chamada "Síndrome do Espaço Qua​drilátero" (51). Outro texto identifica o envolvimento do nervo axilar nesse espaço em conexão com lesões esportivas (50).
Nervo axilar
Deltóide
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Essa síndrome é caracterizada por dor no ombro e limitação da mobilidade do ombro, particularmente rotação e abdução. A dor estende-se para a área de distribuição cutânea do ramo sensorial do nervo axi​lar. A hipersensibilidade pode ser desencadeada por palpação do espaço quadrilátero entre o redondo maior e menor. Uma pressão leve ou moderada sobre o espaço pode desencadear dor aguda que se irradia para a área do músculo deltóide.
O redondo maior, que é um rotador medial, se acha geralmente tenso e mantém o úmero em rotação in​terna. Em pé, os braços tendem aficar pendurados ao lado do corpo em uma posição de rotação interna, i.e., a palma da mão aponta mais para trás que para o lado do corpo (vide p. 90). Existe um elemento de tensão sobre o cordão posterior e o ramo axilar pro​duzido pela posição do braço. A dor que é mais acen​tuada durante o movimento ativo é indicadora de fric​ção sobre o nervo axilar pêlos músculos redondos no movimento. A rotação interna ou externa, seja feita ativa ou passivamente, é dolorosa. Com a limitação da rotação externa, os movimentos de abdução ficam também dolorosos porque o úmero não roda para fora como normalmente deveria ocorrer durante a abdução. A dor provavelmente não é semelhante à encontrada em casos de bursite do deltóide.
O tratamento consiste em calor e massagem nas áreas de retração muscular e exercícios ativos assis​tidos para alongar os rotadores mediais e os adutores do úmero. O alongamento do braço acima da cabeça em flexão ou abdução e em rotação externa é feito bem gradualmente.
Com a retração no redondo maior, a escápula é tracionada em abdução na medida em que o braço é levantado em flexão ou abdução e rodado externa​mente. Para assegurar que o alongamento seja loca​lizado no redondo, é necessário pressionar contra a borda axilar da escápula ao levantar o braço de modo a restringir a abdução excessiva da escápula. Se a escápula se move excessivamente na direção da abdução, o redondo, que é um músculo escapuloumeral, não é alongado, e os rombóides, que ligam a escápula à coluna vertebral, irão alongar-se demais (Vide p. 68.)
Dor devido a Subluxação do Ombro. A dor no ombro resultante de tração sobre a articulação do ombro devido à perda de tono e mal alinhamento da articulação requer considerações especiais de trata​mento. A causa pode ser paresia secundária a AVC, trauma do plexo braquial, ou uma lesão do nervo axilar. O manejo efetivo requer manutenção da apro​ximação articular durante o repouso e durante o tra​tamento para restaurar a mobilidade e melhorar o controle motor.
Uma tipóia especial chamada suporte ombro-bra-ço (52) ajuda a prover aproximação articular e su​porte para proteger o ombro subluxado quando o pa-
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Na figura B, o peso do bra​ço é levado pelo pescoço e cintura escapular oposta. Em casos de distensão la​teral do pescoço, o ombro precisa ser suportado no lado da distensão. A tipóia acomoda o uso dessa ma-
Na figura A, a tipóia su​porta o braço com o úmero mantido firme​mente na cavidade glenóide. O peso do bra​ço é levado pela cintura escapular e não há pres​são pela tipóia pendura​da no pescoço.
ciente está sentado ou em pé. (Vide a figura A, aci​ma.) Quando usada para manter o ombro na cavida​de glenóide, a cintura escapular leva o peso do braço e a tipóia não fica pendurada no pescoço. Devem ser tomadas medidas cuidadosas para que a tipóia pro​porcione a melhor aproximação da articulação e im​peça alongamento adicional, instabilidade e dor no membro superior enfraquecido. São feitas medidas com o cotovelo em ângulo reto. Uma fita métrica é mantida no topo do ombro, dá a volta ao redor do antebraço e retorna por trás até o ombro. O número de centímetros determina o tamanho.
Deve-se ensinar ao paciente como proteger o om​bro quando não estiver usando a tipóia. O alinha​mento e aproximação apropriados podem ser manti​dos na posição sentada em uma poltrona com braços colocando o braço afetado suportado no apoio. Nessa posição, o paciente pode usar a mão oposta para pres​sionar para baixo sobre o topo do ombro fazendo com que o úmero se encaixe na cavidade glenóide. Ensine ao paciente a relaxar o braço nessa posição sobre o apoio de braço e a evitar levantar o ombro. A aproxi​mação da articulação do ombro precisa ser mantida durante os exercícios ativos assistidos para restau​rar a mobilidade e função articular (53). Em outras palavras, não deixe a articulação subluxada em ne​nhum momento.
Pressão na Raiz Nervosa Cervical. Assim como a dor ciática causada por uma protrusão de disco lom​bar é basicamente um problema neurológico, ocorre também com a dor no braço devido à pressão na raiz nervosa cervical. A má postura da coluna cervical pode agir como fator contribuinte em casos onde o surgimento não está associado com trauma súbito. A extensão da coluna cervical, como se vê em uma po​sição anteriorizada da cabeça típica (vide p. 66) pró-
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Condições Dolorosas da Coluna Superior, Pescoço e Braço
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duz compressão indevida sobre as facetas e superfí​cies posteriores dos corpos das vértebras cervicais.
Quando a condição é aguda, um alívio significati​vo pode ser obtido com o uso de calor úmido (confor-tavelmente morno) para aliviar o espasmo muscular de proteção, e massagem suave para ajudar a rela​xar os músculos, junto com tração manual ou mecâ​nica de baixa intensidade para aliviar a compressão. O uso de colar é geralmente necessário na interven​ção inicial. Ele pode proporcionar suporte apropria​do para ajudar a imobilizar a coluna cervical, impe​dir a hiperextensão e ajudar a transmitir o peso da cabeça para a cintura escapular. Quandos os sinto​mas são subagudos ou crónicos, o tratamento deve também incluir exercícios para corrigir quaisquer defeitos de fundo no alinhamento ou equilíbrio mus​cular. O tratamento conservador pode ser adequado ou pode ser um adjunto para medidas cirúrgicas. (Vide figura, p. 342.)
Costela Cervical. Uma costela cervical é uma anor​malidade óssea congénita que pode ou não dar ori​gem a sintomas de irritação nervosa.
Uma condição de braço doloroso aparecendo em adultos jovens ou de meia idade é ocasionalmente vista como relacionada à presença de uma costela cervical. A postura do indivíduo com uma costela cervical geralmente determina se os sintomas dolo​rosos irão ou não ocorrer. O aparecimento dos sinto​mas após a pessoa ter atingido a idade adulta somente pode ser explicado pelo fato de que a postura do indi​víduo se torna gradualmente mais defeituosa em seu alinhamento, desse modo fazendo com que a relação entre a costela e os troncos nervosos adjacentes se modifiquem desfavoravelmente.
O alinhamento defeituoso que mais provavelmen​te cause irritação é o tipo caracterizado por um dorso curvo e cabeça anteriorizada. O cuidado de um paci​ente com sintomas dolorosos devido a costelas cervicais requer correção postural da coluna supe​rior e pescoço. Esse tratamento pode aliviar os sinto​mas completamente e evitar a necessidade de proce​dimentos cirúrgicos.
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Apoiar um telefone no ombro com o pescoço em flexão lateral e ombro elevado pode dar origem a dor no pesco​ço e/ou braço. (Vide retração unilateral do pescoço, p. 341.)
Nessa fotografia, a pessoa está sentada com dorso cur​vo e cabeça levantada para olhar no monitor que está colocado alto demais na mesa. Manter a cabeça nessa posição pode posteriormente precipitar problemas dolo​rosos no pescoço.
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A altura do monitor, teclado e texto deve ser ajustada para as necessidades individuais do trabalhador para que a sobrecarga e distensão sejam mínimas. O Uso de um fone de ouvido ou auto-falante ajuda a impedir a posição defeituosa da cabeça que leva a retração unila​teral do pescoço.