Sistema Urinário

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Aspectos Morfofuncionais do Sistema Urinário					Romário Pereira
Fontes: Tortora, Guyton, Golan
 
Embriologia, anatomia macroscópica e fisiologia do sistema urinário 
Descrever embriologicamente as estruturas primitivas que serão determinantes para o desenvolvimento do sistema urinário. 
A partir da terceira semana de desenvolvimento fetal, uma porção do mesoderma ao longo da face posterior do embrião, o mesoderma intermediário, diferencia-se nos rins. O mesoderma intermediário está localizado em elevações pareadas chamadas cristas urogenitais. Três pares de rins se formam no mesoderma intermediário nesta sucessão: o pronefro, o mesonefro e o metanefro. Apenas o último par permanece como os rins funcionais do recém-nascido.
Pronefro: possui um ducto pronéfrico associado que se abre na cloaca, a parte terminal expandida do intestino posterior, que funciona como uma saída comum para os sistemas urinário, digestório e genital. Começa a se degenerar durante a quarta semana e desaparece completamente até a sexta semana.
Mesonefro: substitui o pronefro. A parte retida do ducto pronéfrico, que se liga ao mesonefro, desenvolve-se no ducto mesonéfrico. O mesonefro começa a degenerar por volta da sexta semana até a oitava semana.
Metanefro: Por volta da quinta semana, uma evaginação mesodérmica, chamada broto ureteral, se desenvolve a partir da parte distal do ducto mesonéfrico perto da cloaca. O metanefro, ou rim definitivo, se desenvolve a partir do broto ureteral e do mesoderma metanéfrico. O broto ureteral forma os ductos coletores, os cálices, a pelve renal e o ureter. O mesoderma metanéfrico forma os néfrons dos rins. No terceiro mês os rins fetais começam a excretar urina no líquido amniótico (urina fetal compõe a maior parte do líquido amniótico).
Durante o desenvolvimento, a cloaca divide-se no seio urogenital, para onde drenam os ductos urinário e genital, e um reto que se abre no canal anal. A bexiga urinária se desenvolve a partir do seio urogenital. Nas mulheres, a uretra se desenvolve como resultado do alongamento do curto ducto que se estende da bexiga urinária ao seio urogenital. Nos homens, a uretra é também é derivada do seio urogenital.
Embora os rins metanéfricos se formem na pelve, eles ascendem para o seu destino final no abdome. Ao fazê-lo, recebem vasos sanguíneos renais. Embora os vasos sanguíneos inferiores geralmente degenerem conforme aparecem os superiores. Consequentemente, algumas pessoas (~ 30%) têm múltiplos vasos renais.
Agenesia renal unilateral: apenas um rim se desenvolve (geralmente o direito), decorrente da ausência de um broto ureteral (1:1000). Rins mal rodados (o hilo renal está voltado anterior, posterior ou lateralmente, em vez de medialmente); rins ectópicos (um ou ambos os rins estão em uma posição anormal, geralmente inferior); e rins em ferradura (a fusão dos dois rins, geralmente inferiormente, em um único rim em forma de U).
2. Descrever as características anatômicas, macroscópicas externas e internas, dos rins, ureteres, bexiga e uretra; 
Rins
Localização: Têm forma de feijão, localizados logo acima da cintura, entre o peritônio e a parede posterior do abdome (retroperitoneais; entre as últimas vertebras torácicas e L III; parcialmente protegidos pelas costelas XI e XII). O rim direito está discretamente mais baixo do que o esquerdo, por causa do fígado.
Anatomia externa dos rins
Um rim adulto normal tem 10 a 12 cm de comprimento, 5 a 7 cm de largura e 3 cm de espessura e tem massa de 135 a 150 g. Perto do centro da margem côncava está um recorte chamado hilo renal, através do qual o ureter emerge do rim, juntamente com os vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos.
Três camadas de tecido circundam cada rim. A camada mais profunda, a cápsula fibrosa, é uma lâmina lisa e transparente de tecido conjuntivo denso não modelado que é contínuo com o revestimento externo do ureter e serve como uma barreira contra traumatismos e ajuda a manter a forma do rim. A camada intermediária, a cápsula adiposa, é uma massa de tecido adiposo que circunda a cápsula fibrosa e também protege o rim de traumas e ancora-o na sua posição na cavidade abdominal. A camada superficial, a fáscia renal, é outra camada fina de tecido conjuntivo denso não modelado que ancora o rim às estruturas vizinhas e à parede abdominal. Na face anterior dos rins, a fáscia renal localiza-se profundamente ao peritônio.
Anatomia interna dos rins
Um corte frontal através do rim revela duas regiões distintas: uma região vermelha clara superficial chamada córtex renal e uma região interna mais escura castanha-avermelhada chamada medula renal. A medula renal consiste em várias pirâmides renais em forma de cone. A base de cada pirâmide está voltada para o córtex renal, e seu ápice (papila renal), está voltado para o hilo renal. O córtex renal é a área de textura fina que se estende da cápsula fibrosa às bases das pirâmides renais e nos espaços entre elas. Ela é dividida em uma zona cortical externa e uma zona justamedular interna. As partes do córtex renal que se estendem entre as pirâmides renais são chamadas colunas renais. Juntos, o córtex renal e as pirâmides renais da medula renal constituem o parênquima, ou porção funcional do rim.
No interior do parênquima estão as unidades funcionais dos rins – aproximadamente 1 milhão de estruturas microscópicas chamadas néfrons. O filtrado formado pelos néfrons é drenado para grandes ductos coletores, que se estendem através da papila renal das pirâmides. Os ductos coletores drenam para estruturas em forma de taça chamadas cálices renais menores e maiores. Cada rim tem de 8 a 18 cálices renais menores e 2 ou 3 cálices renais maiores. Uma vez que o filtrado entra nos cálices, torna-se urina, porque não pode mais ocorrer reabsorção. O motivo é que o epitélio simples dos néfrons e túbulos se tornam epitélio de transição nos cálices. Dos cálices renais maiores, a urina flui para uma grande cavidade única chamada pelve renal e, em seguida, para fora pelo ureter até a bexiga urinária.
O hilo se expande em uma cavidade no interior do rim chamada seio renal, que contém parte da pelve renal, os cálices e ramos dos vasos sanguíneos e nervos renais. O tecido adiposo ajuda a estabilizar a posição destas estruturas no seio renal.
Ureteres
	Transportam a urina da pelve renal de um rim para a bexiga urinária através de contrações peristálticas (1-5/minuto), além da ajuda da pressão hidrostática e a gravidade. Os ureteres têm 25 a 30 cm de comprimento com paredes espessas, que variam entre 1 e 10 mm de diâmetro ao longo do seu trajeto. Como os rins, os ureteres são retroperitoneais e penetram na bexiga na sua porção médio, inferior, posterior. Embora não haja uma válvula anatômica na abertura de cada ureter na bexiga urinária, uma válvula fisiológica é bastante efetiva. À medida que a bexiga se enche com urina, a pressão em seu interior comprime as aberturas oblíquas para os ureteres e impede o refluxo de urina. Quando esta válvula fisiológica não está funcionando corretamente, é possível que microrganismos passem da bexiga urinária para os ureteres, infectando um ou ambos os rins.
Três camadas de tecido formam a parede dos ureteres. A camada mais profunda, a túnica mucosa, tem epitélio de transição e uma lâmina própria subjacente de tecido conjuntivo areolar com uma quantidade considerável de colágeno, fibras elásticas e tecido linfático. O muco secretado pelas células caliciformes da túnica mucosa impede que as células entrem em contato com a urina, cuja concentração de soluto e cujo pH podem diferir drasticamente do citosol das células que formam a parede dos ureteres.
O revestimento intermediário, a túnica muscular, é constituído por camadas longitudinais internas e circulares externas de fibras musculares lisas. A túnica muscular do terço distal dos ureteres também contém uma camada externa de fibras musculares longitudinais. O peristaltismo é a principal função da túnica muscular.
O revestimento superficial dos ureteres é a túnicaadventícia, uma camada de tecido conjuntivo areolar que contém vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos que suprem a túnica muscular e a túnica mucosa. A túnica adventícia mescla-se a áreas de tecido conjuntivo e mantém os ureteres em posição.
Bexiga urinária
Situado na cavidade pélvica posteriormente à sínfise púbica. Nos homens, é diretamente anterior ao reto; nas mulheres, é anterior à vagina e inferior ao útero. Pregas do peritônio mantêm a bexiga em sua posição. Quando ligeiramente distendida, a bexiga urinária é esférica. Quando está vazia, ela se achata. A capacidade média da bexiga urinária é de 700 a 800 mℓ. Ela é menor nas mulheres por causa do útero.
Anatomia e histologia da bexiga urinária
No assoalho da bexiga urinária encontra-se uma pequena área triangular chamada trígono da bexiga. Os dois cantos posteriores do trígono da bexiga contêm os dois óstios dos ureteres; a abertura para a uretra, o óstio interno da uretra, encontra-se no canto anterior. Como a sua túnica mucosa está firmemente ligada à túnica muscular, o trígono da bexiga tem uma aparência lisa.
Três camadas formam a parede da bexiga urinária. A mais profunda é a túnica mucosa, uma membrana mucosa composta por epitélio de transição e uma lâmina própria subjacente semelhante à dos ureteres. O epitélio de transição possibilita o estiramento. Além disso, existem pregas de mucosa que possibilitam a expansão da bexiga urinária. Em torno da túnica mucosa está a intermediária túnica muscular, também chamada músculo detrusor da bexiga, que é formada por três camadas de fibras de músculo liso: as camadas longitudinal internamente, circular na parte intermédia e longitudinal externamente. Em torno da abertura da uretra, as fibras circulares formam o músculo esfíncter interno da uretra; abaixo dele está o músculo esfíncter externo da uretra, composto por músculo esquelético e proveniente do músculo transverso profundo do períneo. O revestimento mais superficial da bexiga urinária nas faces posterior e inferior é a túnica adventícia, uma camada de tecido conjuntivo areolar que é contínua com a dos ureteres. Sobre a face superior da bexiga urinária está a túnica serosa, uma camada de peritônio visceral.
Uretra
A uretra é um pequeno tubo que vai do óstio interno da uretra no assoalho da bexiga urinária até o exterior do corpo. A uretra masculina primeiro atravessa a próstata, em seguida o músculo transverso profundo do períneo e, finalmente, o pênis, percorrendo uma distância de aproximadamente 20 cm.
A uretra masculina, que também consiste em uma túnica mucosa profunda e uma túnica muscular superficial, é subdividida em três regiões anatômicas: (1) A parte prostática, que passa através da próstata. (2) A parte membranácea, a porção mais curta, que atravessa o músculo transverso profundo do períneo. (3) A parte esponjosa, a mais longa, que atravessa o pênis. O epitélio da parte prostática é contínuo com o da bexiga urinária e consiste em epitélio de transição, que se torna epitélio colunar estratificado ou epitélio colunar pseudoestratificado mais distalmente. A túnica mucosa da parte membranácea contém epitélio colunar estratificado ou epitélio colunar pseudoestratificado. O epitélio da parte esponjosa é composto por epitélio colunar estratificado ou colunar pseudoestratificado, exceto perto do óstio externo da uretra. Neste local, é composto por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado. A lâmina própria da uretra masculina é composta por tecido conjuntivo areolar, com fibras elásticas e um plexo de veias. A túnica muscular da parte prostática é composta principalmente por fibras de músculo liso circulares superficiais à lâmina própria; estas fibras circulares ajudam a formar o músculo esfíncter interno da uretra da bexiga urinária. A túnica muscular da parte membranácea consiste em fibras musculares esqueléticas provenientes do músculo transverso profundo do períneo dispostas circularmente, que ajudam a formar o músculo esfíncter externo da uretra. Várias glândulas e outras estruturas associadas à reprodução liberam seus conteúdos na uretra masculina. A parte prostática da uretra contém as aberturas (1) dos ductos que transportam secreções da próstata e (2) das glândulas seminais e do ducto deferente. 
A uretra feminina encontras-se diretamente posterior à sínfise púbica e tem um comprimento de 4 cm. A abertura da uretra para o exterior, o óstio externo da uretra, está localizada entre o clitóris e a abertura vaginal. A parede da uretra feminina é constituída por uma túnica mucosa profunda e uma túnica muscular superficial. A túnica mucosa é uma membrana mucosa composta por epitélio e lâmina própria (tecido conjuntivo areolar com fibras elásticas e um plexo de veias). Perto da bexiga urinária, a túnica mucosa contém epitélio de transição, que é contínuo com o da bexiga urinária; perto do óstio externo da uretra, é composto por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado. Entre estas áreas, a túnica mucosa contém epitélio colunar estratificado ou colunar pseudoestratificado. A túnica muscular consiste em fibras musculares lisas dispostas circularmente e é contínua com a da bexiga urinária. 
3. Compreender a circulação renal e das estruturas relacionadas. 
Irrigação sanguínea e inervação dos rins
Irrigação: Apesar do pequeno tamanho, recebem 20 a 25% do débito cardíaco de repouso por meio das artérias renais direita e esquerda. Em adultos, o fluxo sanguíneo renal, o fluxo sanguíneo através de ambos os rins, é de aproximadamentev1.200 mℓ por minuto.
No rim, a artéria renal se divide em várias artérias segmentares, que irrigam diferentes segmentos do rim. Cada artéria segmentar emite vários ramos que penetram no parênquima e passam ao longo das colunas renais entre os lobos renais como as artérias interlobares. Um lobo renal consiste em uma pirâmide renal, um pouco da coluna renal em ambos os lados da pirâmide renal, e o córtex renal na base da pirâmide renal. 
Nas bases das pirâmides renais, as artérias interlobares se arqueiam entre o córtex e a medula renais; aqui, são conhecidas como artérias arqueadas. As divisões das artérias arqueadas produzem várias artérias interlobulares. Estas artérias irradiam para fora e entram no córtex renal. Neste local, emitem ramos chamados arteríolas glomerulares aferentes. Cada néfron recebe uma arteríola glomerular aferente, que se divide em um enovelado capilar chamado glomérulo. Os glomérulos capilares então se reúnem para formar uma arteríola glomerular eferente, que leva o sangue para fora do glomérulo (são considerados parte tanto do sistema circulatório quanto do sistema urinário). Os capilares glomerulares são únicos entre os capilares no corpo, porque estão posicionados entre duas arteríolas, em vez de entre uma arteríola e uma vênula.
As arteríolas eferentes se dividem para formar os capilares peritubulares, que circundam as partes tubulares do néfron no córtex renal. Estendendo-se de alguns capilares glomerulares eferentes estão capilares longos, em forma de alça, chamados arteríolas retas, que irrigam porções tubulares do néfron na medula renal.
Os capilares peritubulares por fim se unem para formar as veias interlobulares, que também recebem sangue das arteríolas retas. Em seguida, o sangue flui pelas veias arqueadas para as veias interlobares, que correm entre as pirâmides renais. O sangue sai do rim por uma veia renal única que emerge pelo hilo renal e transporta o sangue venoso para a veia cava inferior.
Inervação: Muitos nervos renais se originam no gânglio renal e passam pelo plexo renal para os rins, juntamente com as artérias renais. Os nervos renais integram a parte simpática da divisão autônoma do sistema nervoso. A maior parte consiste em nervos vasomotores que regulam o fluxo sanguíneo renal, causando dilatação ou constrição das arteríolas renais.
Anatomia microscópica e histologia do sistema urinário (LER A PRIMEIRA PARTE)
1. Compreender a organização histológica dos rins; 
2. Compreender a organização histológica dosureteres; 
3. Descrever as características histológicas da bexiga e uretra; 
4. Compreender a estrutura histológica dos néfrons. 
Néfron
Partes do néfron
Os néfrons são as unidades funcionais dos rins. Cada néfron consiste em duas partes: um corpúsculo renal, onde o plasma sanguíneo é filtrado, e um túbulo renal, pelo qual passa o líquido filtrado (filtrado glomerular). Estreitamente associado a um néfron está a sua irrigação sanguínea. 
Os dois componentes de um corpúsculo renal são o glomérulo e a cápsula glomerular (cápsula de Bowman), uma estrutura epitelial de parede dupla que circunda os capilares glomerulares. O plasma sanguíneo é filtrado na cápsula glomerular, e então o líquido filtrado passa para o túbulo renal, que tem três partes principais. Em ordem de recebimento do líquido que passa por eles, o túbulo renal consiste em um (1) túbulo contorcido proximal (TCP), (2) alça de Henle e (3) túbulo contorcido distal (TCD). Proximal denota a parte do túbulo ligado à cápsula glomerular, e distal indica a parte que está mais longe. Contorcido significa que o túbulo é espiralado em vez de reto. O corpúsculo renal e os túbulos contorcidos proximais e distais se localizam no córtex renal; a alça de Henle se estende até a medula renal, faz uma curva fechada, e então retorna ao córtex renal. 
Os túbulos contorcidos distais de vários néfrons drenam para um único ducto coletor. Os ductos coletores então se unem e convergem em várias centenas de grandes ductos papilares, que drenam para os cálices renais menores. Os ductos coletores e papilares se estendem desde o córtex renal ao longo da medula renal até a pelve renal. Então, um rim tem aproximadamente 1 milhão de néfrons, mas um número muito menor de ductos coletores e ainda menor de ductos papilares.
A alça de Henle comunica os túbulos contorcidos proximais e distais. A primeira parte da alça de Henle começa no ponto em que o túbulo contorcido proximal faz a sua última curva descendente. Inicia-se no córtex renal e estende-se para baixo e para dentro da medula renal, onde é chamada ramo descendente da alça de Henle. Em seguida, faz uma curva fechada e retorna para o córtex renal, onde termina no túbulo contorcido distal e é conhecido como ramo ascendente da alça de Henle. Aproximadamente 80 a 85% dos néfrons são néfrons corticais. Seus corpúsculos renais se encontram na parte externa do córtex renal, e têm alças de Henle curtas, que se encontram principalmente no córtex e penetram somente na região externa da medula renal. As alças de Henle curtas são irrigadas por capilares peritubulares que emergem das arteríolas glomerulares eferentes. Os outros 15 a 20% dos néfrons são néfrons justamedulares. Seus corpúsculos renais encontram-se profundamente no córtex, próximo da medula renal, e têm alças de Henle longas que se estendem até a região mais profunda da medula renal. As alças de Henle longas são irrigadas por capilares peritubulares e arteríolas retas que emergem das arteríolas glomerulares eferentes. Além disso, o ramo ascendente da alça de Henle dos néfrons justamedulares consiste em duas partes: uma parte ascendente delgada seguida por uma parte ascendente espessa. O lúmen da parte ascendente fina é o mesmo que em outras áreas do túbulo renal; apenas o epitélio é mais fino. Os néfrons com alça de Henle longa possibilitam que os rins excretem urina muito diluída ou muito concentrada. 
Histologia do néfron e do ducto coletor
Uma camada única de células epiteliais forma toda a parede da cápsula glomerular, túbulos e ductos renais.
CÁPSULA GLOMERULAR. A cápsula glomerular consiste em camadas visceral e parietal. A camada visceral é formada por células epiteliais pavimentosas simples modificadas chamadas podócitos. As muitas projeções em forma de pé destas células (pedicelos) envolvem a camada única de células endoteliais dos capilares glomerulares e formam a parede interna da cápsula. A camada parietal em epitélio pavimentoso simples e forma a parede externa da cápsula. O líquido filtrado pelos capilares glomerulares entra no espaço capsular, o espaço entre as duas camadas da cápsula glomerular, que é o lúmen do tubo urinário. 
TÚBULO RENAL E DUCTO COLETOR. No túbulo contorcido proximal, as células são células epiteliais cúbicas simples com uma borda em escova proeminente de microvilosidades em sua superfície apical (superfície voltada para o lúmen). Estas microvilosidades, como as do intestino delgado, aumentam a área de superfície para a reabsorção e secreção. A parte descendente da alça de Henle e a primeira porção da parte ascendente da alça de Henle (a parte delgada ascendente) são compostas por epitélio pavimentoso simples. Alça de Henle: parte ascendente espessa: Células epiteliais cúbicas simples a colunares baixas. Em cada néfron, a parte final ascendente da alça de Henle faz contato com a arteríola glomerular aferente que irriga o corpúsculo renal. Como as células colunares tubulares desta região estão muito próximas uma da outra, são conhecidas como mácula densa. Ao lado da mácula densa, a parede da arteríola glomerular aferente (e às vezes a arteríola glomerular eferente) contém fibras musculares lisas modificadas chamadas células justaglomerulares (JG). Em conjunto com a mácula densa, constituem o aparelho justaglomerular (AJG). O AJG ajuda a regular a pressão arterial no interior dos rins. O túbulo contorcido distal (TCD) começa a uma curta distância depois da mácula densa. Na última parte do TCD e continuando até os túbulos coletores, dois tipos diferentes de células estão presentes. A maior parte são células principais, que têm receptores tanto para o hormônio antidiurético (HAD) quanto para a aldosterona, dois hormônios que regulam suas funções. Um número menor é de células intercaladas, que atuam na homeostasia do pH do sangue. Os ductos coletores drenam para os grandes ductos papilares, que são revestidos por epitélio colunar simples.
OBS: O número de néfrons é constante desde o nascimento (irreparáveis). Podem sofrer apenas hipertrofia, como nos casos da disfunção renal (onde eles suportam até 25% de perda da função até apresentar sinais) ou no caso de remoção cirúrgica de um dos rins (o outro hipertrofia e consegue alcançar 80% da velocidade de dois rins normais).
Fisiologia e bioquímica do sistema urinário - correlações para a homeostase do organismo 
Traçar o trajeto do fluxo sanguíneo através dos rins; (VER PARTE DE CIRCULAÇÃO)
Identificar as funções básicas desempenhadas pelos néfrons e ductos coletores, bem como sua localização. 
Para produzir urina, os néfrons e os ductos coletores realizam três processos básicos – filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular:
Discutir o processo de filtração glomerular, bem como sua regulação. 
O líquido que entra no espaço capsular é chamado filtrado glomerular. Em média, o volume diário de filtrado glomerular em adultos é de 150 ℓ nas mulheres e 180 ℓ em homens. Mais de 99% do filtrado glomerular regressa à corrente sanguínea por meio da reabsorção tubular, de modo que apenas 1 a 2 ℓ são excretados como urina.
	
Membrana de filtração
Juntos, os capilares glomerulares e os podócitos, existe uma membrana de filtração (permeável). Possibilita a filtração de água e pequenos solutos, mas impede a filtração da maior parte das proteínas plasmáticas, células sanguíneas e plaquetas. Barreiras de filtração – a 
Célula endotelial glomerular: possibilita que todos os solutos do plasma sanguíneo saiam dos capilares glomerulares, mas impede a filtração de células sanguíneas e plaquetas.
Lâmina basal: formada por colágeno e proteoglicanas. Impedem a filtração deproteínas plasmáticas maiores carregadas negativamente.
Uma fenda de filtração formada por um podócito: possibilita a passagem de moléculas que têm um diâmetro menor do que 0,006 a 0,007 μm, incluindo a água, a glicose, as vitaminas, os aminoácidos, as proteínas plasmáticas muito pequenas, a amônia, a ureia e os íons e menos de 1% da albumina.
O princípio da filtração – o uso dapressão para forçar os líquidos e solutos através de uma membrana. Ocorre com maior intensidade nos capilares glomerulares por três motivos:
Os glomérulos capilares apresentam uma grande área de superfície para a filtração, porque são longos e extensos. As células mesangiais regulam a quantidade de área de superfície disponível. Quando as células mesangiais estão relaxadas, aumenta a superfície e a filtração e vice-versa 
A membrana de filtração é fina e porosa. Pouca espessura da membrana e as fenestrações aumentam a permeabilidade.
A pressão sanguínea capilar glomerular é alta. Como a arteríola glomerular eferente tem um diâmetro menor do que o da arteríola glomerular aferente, a resistência à saída do sangue do glomérulo é alta (mais do que em outros locais fora dos rins).
Pressão efetiva de Filtração
A filtração glomerular depende de três pressões principais. Uma pressão promove filtração e duas pressões se opõem à filtração:
A pressão hidrostática glomerular do sangue (PHGS) é a pressão do sangue nos capilares glomerulares. Em geral, a PHGS é de aproximadamente 55 mmHg. Ela promove a filtração, forçando a água e os solutos do plasma sanguíneo através da membrana de filtração.
A pressão hidrostática capsular (PHC) é a pressão hidrostática exercida contra a membrana de filtração pelo líquido que já está no espaço capsular e no túbulo renal. A PHC se opõe à filtração e representa uma “pressão de retorno” de aproximadamente 15 mmHg.
A pressão coloidosmótica do sangue (PCOS), que é decorrente da presença de proteínas – como a albumina, as globulinas, o fibrinogênio no plasma e no sangue – também se opõe à filtração. A PCOS média nos capilares glomerulares é de 30 mmHg. 
A pressão de filtração efetiva (PFE), a pressão total que promove a filtração, é determinada como segue:
PFE = PHSG – PHC – PCOS
Assim, uma pressão de apenas 10 mmHg faz com que uma quantidade normal de plasma sanguíneo (menos as proteínas plasmáticas) seja filtrada do glomérulo para o espaço capsular.
Taxa de Filtração glomerular
A quantidade de filtrado formado em todos os corpúsculos renais de ambos os rins a cada minuto determina a taxa de filtração glomerular (TFG). No adulto, a TFG média é de 125 m ℓ /min em homens e 105 m ℓ /min em mulheres. TFG muito elevadas muitas substâncias necessárias podem ser eliminadas na urina. Se a TFC for muito baixa, escórias podem ser reabsorvidas.
A TFG está diretamente relacionada com as pressões que determinam a pressão efetiva de filtração; qualquer mudança na pressão de filtração efetiva influencia a TFG. Na hemorragia diminui a pressão hidrostática do sangue glomerular. A filtração cessa se a pressão hidrostática do sangue glomerular cair para 45 mmHg, porque as pressões de resistência somam 45 mmHg. Surpreendentemente, quando a pressão arterial sistêmica está acima do normal, a pressão de filtração efetiva e a TFG aumentam muito pouco. A TFG é quase constante quando a PAM está em algum ponto entre 80 e 180 mmHg.
Os mecanismos que regulam a TFG operam por dois modos principais: (1) ajustando o fluxo sanguíneo para dentro e para fora do glomérulo e (2) alterando a área de superfície disponível para filtração capilar glomerular. A TFG aumenta quando o fluxo sanguíneo nos capilares glomerulares aumenta. O controle coordenado do diâmetro das arteríolas glomerulares aferentes e eferentes regula o fluxo sanguíneo glomerular. A constrição da arteríola glomerular aferente diminui o fluxo sanguíneo no glomérulo, enquanto a dilatação da arteríola glomerular aferente o aumenta. 
Regulação da filtração
Autorregulação renal da TFG
	As mudanças na PAM não exercem muito influencia na TFG por dois fatores:
O mecanismo miogênico ocorre quando a distensão dispara a contração das células musculares lisas das paredes das arteríolas glomerulares aferentes. A pressão sanguínea elevada distende as paredes das arteríolas glomerulares aferentes. Em resposta, as fibras de músculo liso da parede da arteríola glomerular aferente se contraem, o que reduz o lúmen da arteríola. Como resultado, o fluxo sanguíneo renal diminui, reduzindo assim a TFG para o nível prévio. O inverso ocorre na diminuição acentuada da pressão sanguínea. 
O feedback tubuloglomerular, é assim chamado porque parte dos túbulos renais – a mácula densa – fornece feedback ao glomérulo. Quando a TFG está acima do normal em decorrência da pressão arterial sistêmica elevada, o líquido filtrado flui mais rapidamente ao longo dos túbulos renais. Como resultado, o túbulo contorcido proximal e a alça de Henle têm menos tempo para reabsorver Na+, Cl– e água. Acredita-se que as células da mácula densa detectem o aumento do aporte de Na+, Cl– e água e inibam a liberação de óxido nítrico (NO) das células do aparelho justaglomerular (AJG). Como resultado, menos sangue flui para os capilares glomerulares, e a TFG diminui. Quando a pressão do sangue cai, fazendo com que a TFG seja menor do que o normal, ocorre a sequência de eventos oposta, embora em menor grau. O feedback tubuloglomerular é mais lento do que o mecanismo miogênico.
Regulação neural da TFG
Como a maior parte dos vasos sanguíneos do corpo, os dos rins são inervados por fibras simpáticas do SNA que liberam norepinefrina. A norepinefrina causa vasoconstrição pela ativação de receptores α1, que são particularmente abundantes nas fibras musculares lisas das arteríolas glomerulares aferentes. Em repouso, a estimulação simpática é moderadamente baixa, as arteríolas glomerulares aferentes e eferentes estão dilatadas, e a autorregulação renal da TFG prevalece. Com a estimulação simpática moderada, tanto as arteríolas glomerulares aferentes quanto eferentes se contraem com a mesma intensidade. O fluxo sanguíneo para dentro e para fora do glomérulo é restrito na mesma medida, o que diminui apenas ligeiramente a taxa de filtração glomerular. Com maior estimulação simpática, no entanto, como ocorre durante o exercício ou hemorragia, a constrição das arteríolas glomerulares aferentes predomina. Como resultado, o fluxo sanguíneo para os vasos capilares glomerulares é muito reduzido, e a TFG diminui. Esta redução no fluxo sanguíneo renal tem duas consequências: (1) Reduz o débito urinário e (2) Possibilita um maior fluxo sanguíneo para os outros tecidos do corpo.
Regulação hormonal da TFG
Dois hormônios contribuem para a regulação da TFG. A angiotensina II reduz a TFG; o peptídio natriurético atrial (PNA) aumenta a TFG. A angiotensina II é um vasoconstritor muito potente que estreita as arteríolas glomerulares aferentes e eferentes e reduz o fluxo sanguíneo renal, diminuindo assim a TFG. PNA: ao causar o relaxamento das células mesangiais glomerulares, o PNA aumenta a área de superfície disponível para a filtração capilar. A TFG aumenta à medida que a área de superfície aumenta.
Explicar o processo de reabsorção e secreção tubular e substâncias regulatórias. 
Princípios da reabsorção e secreção tubular
As células epiteliais ao longo dos túbulos e ductos renais realizam a reabsorção, mas as células do túbulo contorcido proximal dão a maior contribuição. Os solutos que são reabsorvidos por processos ativos e passivos incluem glicose, aminoácidos, ureia e íons como Na+ (sódio), K+ (potássio), Ca2+ (cálcio), Cl– (cloreto), HCO3– (bicarbonato) e HPO42– (fosfato). Uma vez que o líquido passa através do túbulo contorcido proximal, as células localizadas mais distalmente aperfeiçoam os processos de reabsorção para manter o equilíbrio da homeostasia de água e íons específicos. A maior parte das proteínas e peptídios pequenos que passam através do filtro também é reabsorvida, geralmente via pinocitose. 
A terceira função dos néfrons e ductos coletores é a secreção tubular, a transferência de materiais das células do sangue e do túbulo para o filtrado glomerular. As substâncias secretadas incluem íons hidrogênio (H+), K+, íons amônia (NH4+), creatinina e determinados fármacos, como a penicilina. A secreção tubular tem dois resultados importantes: (1) A secreção de H+ ajuda a controlaro pH sanguíneo. (2) A secreção de outras substâncias ajuda a eliminá-las do corpo pela urina.
Vias de reabsorção
Uma substância que está sendo reabsorvida do líquido no lúmen dos túbulos pode seguir uma de duas vias antes de entrar em um capilar peritubular: pode mover-se entre células tubulares adjacentes ou através de uma célula tubular individual. O líquido pode vazar entre as células em um processo passivo conhecido como reabsorção paracelular. Mesmo que as células epiteliais estejam ligadas por junções oclusivas, estas junções entre as células dos túbulos renais proximais são “permeáveis” e possibilitam que algumas substâncias reabsorvidas passem entre as células para os capilares peritubulares. Na reabsorção transcelular, uma substância passa do líquido no lúmen tubular através da membrana apical de uma célula do túbulo, cruza o citosol e sai para o líquido intersticial através da membrana basolateral.
Mecanismos de transporte
Quando as células renais transportam os solutos para fora ou para dentro do líquido tubular, elas movem substâncias específicas em apenas uma direção. Não surpreendentemente, diferentes tipos de proteínas transportadoras estão presentes nas membranas apical e basolateral. As junções oclusivas formam uma barreira que impede a mistura de proteínas nos compartimentos das membranas apical e basolateral. A reabsorção de Na+ pelos túbulos renais é especialmente importante em decorrência da grande quantidade de íons sódio que passa através dos filtros glomerulares.
As células que revestem os túbulos renais têm baixa concentração de Na+ no seu citosol em decorrência da atividade das bombas de sódio-potássio (Na+K+ATPases). Estas bombas estão localizadas nas membranas basolaterais e ejetam Na+ das células do túbulo renal. A ausência de bombas de sódio-potássio na membrana apical assegura que a reabsorção de Na+ seja um processo unidirecional. A maior parte dos íons sódio que cruza a membrana apical vai ser bombeada para o líquido intersticial na base e nas laterais da célula. A quantidade de ATP utilizado pelas bombas de sódio-potássio nos túbulos renais é de aproximadamente 6% do consumo total de ATP do corpo em repouso. Isso pode não parecer muito, mas é aproximadamente a mesma quantidade de energia usada pelo diafragma ao se contrair durante a respiração tranquila.
No transporte ativo secundário, a energia armazenada no gradiente eletroquímico de um íon, em vez da hidrólise de ATP, impulsiona outra substância através de uma membrana. O transporte ativo secundário acopla o movimento de um íon contra o seu gradiente eletroquímico para o movimento “morro acima” de uma segunda substância contra o seu gradiente eletroquímico. Os simportadores são proteínas de membrana que movem duas ou mais substâncias no mesmo sentido através de uma membrana. Os contratransportadores (ou antiportadores) movem duas ou mais substâncias em sentidos opostos através de uma membrana. Cada tipo de transportador tem um limite máximo de velocidade de atuação. Este limite, chamado transporte máximo (Tm), é medido em mg/min.
A reabsorção de soluto impulsiona a reabsorção de água, porque toda a reabsorção de água ocorre por osmose. Aproximadamente 90% da reabsorção de água filtrada pelos rins ocorrem juntamente com a reabsorção de solutos, como o Na+, o Cl– e a glicose. A água reabsorvida com solutos no líquido tubular é denominada reabsorção de água obrigatória, porque a água é “obrigada” a seguir os solutos quando eles são reabsorvidos (ocorre no túbulo contorcido proximal e na parte descendente da alça de Henle, porque estes segmentos do néfron sempre são permeáveis à água). A reabsorção dos últimos 10% de água, um total de 10 a 20 ℓ por dia, é chamada reabsorção de água facultativa. A palavra facultativa indica que a reabsorção é “capaz de se adaptar a uma necessidade”. A reabsorção de água facultativa é regulada pelo hormônio antidiurético e ocorre principalmente nos ductos coletores.
Reabsorção e secreção no TCP
	Reabsorção de 65% da água filtrada, Na+ e K+; 100% da maior parte dos solutos orgânicos filtrados, como a glicose e os aminoácidos; 50% do Cl– filtrado; 80 a 90% do HCO3– filtrado; 50% da ureia filtrada; e uma quantidade variável dos íons Ca2+, Mg2+ e HPO42– (fosfato) filtrados. Além disso, os túbulos contorcidos proximais secretam uma quantidade variável de H+, íons amônia (NH4 +) e ureia.
	A reabsorção e secreção normalmente envolvem o Na+ através de simportadores e antiportadores. Normalmente, a glicose, os aminoácidos, o ácido láctico, as vitaminas hidrossolúveis e outros nutrientes filtrados não são perdidos na urina, pois são reabsorvidos com simportadores da membrana apical junto com Na+. Já o H+ presente no citosol é secretado no lúmem do TCP através de um contratransportador e ao mesmo tempo um Na+ do lúmem é reabsorvido para o citosol.
	Na dissociação do H2CO3 no citosol o 1H+ vai para o lúmem e o 1HCO3- mais 1Na+ são transportados por difisão facilitada através de canais para o sangue. Lembrar que o HCO3- filtrado reage com o H+ do lúmem para formar H2CO3.
	A aquaporina-1 aumenta a velocidade de reabsorção de água no TCP e alça descendente. 
	O Cl- como está em maior quantidade no lúmem, quando é reabsorvido atrai eletronicamente K+, Ca2+ e Mg+ durante a reabsorção. 
Também é secretado amônia, ureia, amônio. Também pode ser produzido HCO3- nesses transportes e reações. 
Reabsorção na alça de Henle
	A composição química do líquido tubular agora é muito diferente daquela do filtrado glomerular, porque a glicose, os aminoácidos e outros nutrientes não estão mais presentes. A alça de Henle reabsorve aproximadamente 15% da água filtrada, 20 a 30% do Na+ e K+ filtrados, 35% do Cl– filtrado, 10 a 20% do HCO3– filtrado e uma quantidade variável do Ca2+ e Mg2+ filtrados. 
Parte da alça de Henle é relativamente impermeável à água. O alça de Henle define assim o cenário para a regulação independente tanto do volume quanto da osmolaridade dos líquidos corporais.
As membranas apicais das células da parte ascendente espessa da alça de Henle têm simportadores Na+K+2Cl–
Que simultaneamente recuperam um Na+, um K+ e dois Cl– do líquido no lúmen tubular, entretanto o K+ logo em seguida é secretado para o lúmem novamente. 
	Quase nenhuma água é reabsorvida na parte ascendente da alça.
Reabsorção no início do TCD
Reabsorve aproximadamente 10 a 15% da água filtrada, 5% do Na+ filtrado e 5% do Cl– filtrado. A reabsorção de Na+ e Cl– ocorre por meio dos simportadores Na+Cl– nas membranas apicais. As bombas de sódio-potássio e os canais de vazamento de Cl– nas membranas basolaterais então possibilitam a reabsorção de Na+ e Cl– para os capilares peritubulares. O início do TCD também é um importante local onde o hormônio paratireóideo (PTH) estimula a reabsorção de Ca2+. A quantidade de reabsorção de Ca2+ no início do TCD varia de acordo com as necessidades do organismo.
Reabsroção e secreção no final TCD e DC
As células principais reabsorvem Na+ e secretam K+; as células intercaladas reabsorvem K+ e HCO3– e secretam H+. Na parte final dos túbulos contorcidos distais e nos ductos coletores, a reabsorção de água e solutos e a secreção de soluto variam de acordo com as necessidades do organismo.
Normalmente, a reabsorção transcelular e paracelular no túbulo contorcido proximal e na alça de Henle retornam a maior parte do K+ filtrado para a corrente sanguínea.
Regulação homeostática da reabsorção e da secreção tubular
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Quando o volume de sangue e a pressão arterial diminuem, as paredes das arteríolas glomerulares aferentes são menos distendidas, e as células justaglomerulares secretam a enzima renina no sangue. A estimulação simpática também estimula diretamente a liberação de renina pelas células justaglomerulares. A renina retira um peptídio com 10 aminoácidos chamado angiotensina I a partir do angiotensinogênio, que é sintetizado pelos hepatócitos. Ao retirar mais dois aminoácidos, a enzima conversora de angiotensina (ECA)converte a angiotensina I em angiotensina II, que é a forma ativa do hormônio.
A angiotensina II afeta a fisiologia renal de três modos principais:
1. Ela diminui a taxa de filtração glomerular, causando vasoconstrição das arteríolas glomerulares aferentes.
2. Ela aumenta a reabsorção de Na+, Cl– e água no túbulo contorcido proximal, estimulando a atividade dos contratransportadores Na+H+.
3. Ela estimula o córtex da glândula suprarrenal a liberar aldosterona, a reabsorção de mais Na+ e Cl– e a secretar mais K+. 
Hormônio antidiurético
O hormônio antidiurético (HAD) ou vasopressina é liberado pela neurohipófise.
Ele regula a reabsorção facultativa de água, aumentando a permeabilidade à água das células principais na parte final do túbulo contorcido distal e no túbulo coletor.
O HAD estimula a inserção das vesículas contendo aquaporina-2 nas membranas apicais por exocitose. Como resultado, as moléculas de água se movem mais rapidamente do líquido tubular para o interior das células e depois para o sangue.
Um sistema de feedback negativo envolvendo o HAD regula a reabsorção facultativa de água de acordo com a osmolaridade so sangue. Quanto maior a osmolaridade (hemorragia ou desidratação), mais HAD é secretado. O contrário ocorre quando ingere-se muita água voluntariamente.
Na ausência patológica de atividade do HAD, uma condição conhecida como diabetes insípido, uma pessoa pode excretar até 20 ℓ de urina muito diluída diariamente.
Peptídio natriurético atrial
Um grande aumento no volume de sangue promove a liberação de peptídio natriurético atrial (PNA) pelo coração. Embora a importância do PNA na regulação da função tubular normal não seja clara, ele pode inibir a reabsorção de Na+ e água pelo túbulo contorcido proximal e pelo ducto coletor. O PNA também suprime a secreção de aldosterona e HAD. Esses efeitos aumentam a secreção de Na+ na urina (natriurese) e aumentam a produção de urina (diurese), o que diminui o volume sanguíneo e a pressão arterial.
	
Delinear o processo de produção de urina concentrada ou diluída. 
O hormônio antidiurético controla se é formada urina diluída ou urina concentrada. Se não houver HAD, a urina é muito diluída. No entanto, um nível elevado de HAD estimula a reabsorção de mais água para o sangue, produzindo a urina concentrada. O HAD está elevado nos casos de restrição da ingestão de líquidos ou na perca excessiva desses. Estará baixo nos casos de ingestão excessiva de líquidos ou no caso na do diabetes insipitus.
Formação de urina diluída
O filtrado glomerular tem a mesma proporção de água e partículas de solutos que o sangue; sua osmolaridade é de aproximadamente 300 mOsm/ℓ. O líquido que deixa o túbulo contorcido proximal ainda é isotônico em relação ao plasma. Quando está sendo formada urina diluída, a osmolaridade do líquido no lúmen tubular aumenta à medida que ele flui para baixo para a parte descendente da alça de Henle, diminui à medida que ele flui para cima pela parte ascendente, e diminui ainda mais quando ele flui pelo restante do néfron e pelo ducto coletor. Estas alterações na osmolaridade resultam das seguintes condições ao longo do trajeto do líquido tubular:
TCP e ramo descendente da alça de Henle: O líquido permanece com uma osmolaridade semelhante a do filtrado glomerular, cerca de 300 mOsm/ℓ. A medida que o líquido desce na alça descendente de Henle, ocorre reabsorção de água devido ao meio hipertônico da medula renal. O liquido atinge de 600 a 900 mOsm/ℓ.
Ramo ascendente da alça de Henle: Nessa região há pouca absroção de líquido, apenas solutos, o que deixa o líquido no interior bastante hipotônico (cerca de 150 mOsm/ℓ). O epitélio desssa região quase não absorve H2O, apenas eletrólitos.
TCD e DC: devido a redução do HAD circulante, essas regiões tornam-se ipermeáveis à água. Entretanto, ocorre reabsorção adicional de cloreto de sódio. Dessa forma a urina é eliminada muito diluída, com apenas 50 a 60 mOsm/ℓ.
Formação de urina concentrada
Quando a ingestão de água é baixa ou a perda de água é elevada (p. ex., durante a transpiração intensa), os rins precisam conservar a água enquanto eliminam escórias metabólicas e o excesso de íons. Sob influência do HAD, os rins produzem um pequeno volume de urina altamente concentrada. A urina pode ser quatro vezes mais concentrada (até 1.200 mOsm/ℓ) do que o plasma sanguíneo ou o filtrado glomerular (300 mOsm/ℓ).
A capacidade do hormônio antidiurético de causar a excreção de urina concentrada depende da existência de um gradiente osmótico de solutos no líquido intersticial da medula renal. A concentração de solutos do líquido intersticial nos rins aumenta de aproximadamente 300 mOsm/ℓ no córtex renal para aproximadamente 1.200 mOsm/ℓ profundamente na medula renal. Os três principais solutos que contribuem para esta alta osmolaridade são Na+, Cl– e ureia. Dois fatores principais que contribuem para a formação e manutenção deste gradiente osmótico são: (1) as diferenças de soluto e permeabilidade à água e a reabsorção em diferentes porções das alças de Henle longas e ductos coletores e (2) o fluxo em contracorrente de líquido ao longo de estruturas em forma de tubo na medula renal. O fluxo em contracorrente se refere ao fluxo de líquido em sentidos opostos. Isto ocorre quando o líquido que entra em um túbulo contraria (se opõe) a um líquido que flui em um túbulo paralelo das proximidades. Exemplos de fluxo em contracorrente incluem o fluxo de líquido pelas partes descendente e ascendente da alça de Henle e o fluxo sanguíneo pelas partes ascendente e descendente das arteríolas retas. Existem dois tipos de mecanismos de contracorrente nos rins: a multiplicação em contracorrente e a troca em contracorrente.
Mecanismo de multiplicação em contracorrente: (apenas) os solutos a medida que fluem pela alça ascendente espessa são reabsorvidos para o interstício por simportadores Na+K+2Cl–. Como o interstício torna-se mais hipertônico, na alça descendente há maior reabsorção de líquidos, aumentando a osmolaridade do lúmem. Esse processo se repete por várias vezes até elevar a osmolaridade do lúmem e interstício para próximo de 1200 mOsm/ℓ. Já o líquido que sai para o TCD encontra-se com osmolaridade baixa (cerca de 100 mOsm/ℓ).
Mecanismo de troca em contra corrente: Ocorre nos vasos retos que tem formato de U. A medida que o vaso penetra na medula, a osmolaridade da medula aumenta muito, por consequência a osmolaridade no interior do vaso também aumenta (sai água e entra soluto). Entretanto, a medida que o sangue sobe na alça ascendente do vaso, a osmolaridade da medula diminui e no interior do vaso também (entra água e sai soluto). Dessa forma não há grande perca de soluto da medula para circulação.
OBS.: Devido aos níveis elevados de HAD muita ureia fica no interior dos túbulos finais, que posteriormente é reabsorvida no ducto coletor para o interstício, elevando ainda mais a osmolaridade intersticial. Como a alça de Henle é permeável a ureia ela retorna para o lúmem e mais uma vez esse processo se repete quando essa ureia chega no ducto coletor (reciclagem de ureia). A medida que mais ureia vai sendo filtrada, mais hipertônico fica o interstício da medula. 
Descrever os mecanismos de autorregulação da filtração renal. 
Autorregulação renal da TFG
	As mudanças na PAM não exercem muito influencia na TFG por dois fatores:
O mecanismo miogênico ocorre quando a distensão dispara a contração das células musculares lisas das paredes das arteríolas glomerulares aferentes. A pressão sanguínea elevada distende as paredes das arteríolas glomerulares aferentes. Em resposta, as fibras de músculo liso da parede da arteríola glomerular aferente se contraem, o que reduz o lúmen da arteríola. Como resultado, o fluxo sanguíneo renal diminui, reduzindo assim a TFG para o nível prévio. O inverso ocorre na diminuição acentuada da pressão sanguínea. 
O feedback tubuloglomerular, é assim chamado porque parte dos túbulos renais – a mácula densa – fornece feedback ao glomérulo. Quando a TFGestá acima do normal em decorrência da pressão arterial sistêmica elevada, o líquido filtrado flui mais rapidamente ao longo dos túbulos renais. Como resultado, o túbulo contorcido proximal e a alça de Henle têm menos tempo para reabsorver Na+, Cl– e água. Acredita-se que as células da mácula densa detectem o aumento do aporte de Na+, Cl– e água e inibam a liberação de óxido nítrico (NO) das células do aparelho justaglomerular (AJG). Como resultado, menos sangue flui para os capilares glomerulares, e a TFG diminui. Quando a pressão do sangue cai, fazendo com que a TFG seja menor do que o normal, ocorre a sequência de eventos oposta, embora em menor grau. O feedback tubuloglomerular é mais lento do que o mecanismo miogênico.
Explicar os mecanismos renais de compensação renais ligados às variações de pH; 
Excreção renal de H+
	As reações metabólicas produzem ácidos não voláteis como o ácido sulfúrico em uma taxa de cerca de 1 mEq de H+ por dia para cada quilograma de massa corporal. O único modo de eliminar essa enorme carga ácida é pela excreção de H+ na urina. As células tanto dos túbulos contorcidos proximais (TCP) quanto nos ductos coletores dos rins secretam íons hidrogênio no líquido tubular. Nos TCP, contratransportadores Na+H+ secretam H+ conforme reabsorvem Na+. Entretanto, ainda mais importante para a regulação do pH dos líquidos corporais são as células intercaladas do ducto coletor. As membranas apicais de algumas células intercaladas possuem bombas de próton (H+ ATPases) que secretam H+ no líquido tubular, de modo que a urina pode ser até mil vezes (3 unidades de pH) mais ácida do que o sangue. O HCO3– produzido pela dissociação do H2CO3 dentro das células intercaladas atravessa a membrana basolateral por intermédio de contratransportadores Cl–HCO3– e, então, se difunde para os capilares peritubulares. O HCO3– que entra no sangue desse modo é novo (não filtrado). Por esse motivo, o sangue que deixa o rim na veia renal pode ter uma concentração de HCO3– mais alta do que o sangue que entra no rim pela artéria renal. 
Curiosamente, um segundo tipo de células intercaladas possui bombas de prótons em sua membrana basolateral e contratransportadores Cl–HCO3– em sua membrana apical. Essas células intercaladas secretam HCO3– e reabsorvem H+. Mantendo o nível adequado do pH sanguíneo.
Parte do H+ secretado no líquido tubular do ducto coletor é tamponada, mas não por HCO3–, cuja maioria foi filtrada e reabsorvida. Outros dois tampões se combinam com o H+ no ducto coletor. O tampão mais abundante no líquido tubular do ducto coletor é o HPO42– (íon mono-hidrogeno fosfato). Além disso, existe uma pequena quantidade de NH3 (amônia). O H+ se combina com o HPO42– formando H2PO4– (íon di-hidrogeno fosfato) e com o NH3, formando NH4+ (íon amônio). Como esses íons não conseguem se difundir de volta para as células tubulares, eles são excretados na urina.
Sistema tampão ácido carbônico-bicarbonato 
Se baseia no íon bicarbonato (HCO3 –), que pode agir como uma base fraca, e no ácido carbônico (H2CO3), que pode agir como um ácido fraco. Como os rins também sintetizam HCO3– novo e reabsorvem o HCO3– filtrado, esse tampão importante não é perdido na urina. Se houver um excesso de H+, o HCO3– pode agir como uma base fraca e remover o excesso de H+ da seguinte maneira: 		
		 	 
Em seguida, o H2CO3 se dissocia em água e dióxido de carbono e o CO2 é exalado pelos pulmões.
Ao contrário, se houver falta de H+, o H2CO3 pode agir como um ácido fraco e fornecer H+ da seguinte maneira:
 
No pH 7,4, a concentração de HCO3 – é de cerca de 24 mEq/litro e a concentração de H2CO3 é de cerca de 1,2mmol/litro, sendo assim, os íons bicarbonato superam numericamente as moléculas de ácido carbônico na proporção de 20 para 1. Como CO2 e H2O se combinam para formar H2CO3, esse sistema tampão não consegue proteger contra mudanças no pH causadas por problemas respiratórios em que há excesso ou falta de CO2.
Sistema tampão do fosfato
Como a concentração de fosfatos é maior no líquido intracelular, o sistema tampão de fosfato é um regulador importante do pH no citosol. Ele também age em um grau menor nos líquidos extracelulares e tampona ácidos na urina. O H2 PO4– é formado quando excesso de H+ no líquido dos túbulos renais se combina com HPO42–. O H+ que se torna parte do H2PO4 – passa para a urina. Essa reação é um modo pelo qual os rins ajudam a manter o pH sanguíneo pela excreção de H+ na urina.
Descrever o processo de micção e o mecanismo da sede;
Reflexo de micção (Tortora)
A eliminação de urina da bexiga urinária é chamada micção. A micção ocorre por meio de uma combinação de contrações musculares involuntárias e voluntárias. Quando o volume de urina na bexiga excede 200 a 400 mℓ, a pressão intravesical aumenta consideravelmente, estimulando receptores de estiramento em suas paredes que transmitem os impulsos nervosos para a medula espinal. Esses impulsos se propagam até o centro da micção nos segmentos medulares sacrais S2 e S3 e desencadeiam um reflexo espinal chamado reflexo de micção. Neste arco reflexo, impulsos parassimpáticos do centro da micção se propagam para a parede da bexiga urinária e músculo esfíncter interno da uretra. Os impulsos nervosos provocam a contração do músculo detrusor da bexiga e o relaxamento do músculo esfíncter interno da uretra. Ao mesmo tempo, o centro de micção inibe neurônios motores somáticos que inervam o músculo esquelético esfíncter externo da uretra. Com a contração da parede da bexiga urinária e o relaxamento dos esfíncteres, ocorre a micção. O enchimento da bexiga urinária provoca uma sensação de plenitude, que inicia um desejo consciente de urinar antes de o reflexo miccional efetivamente ocorrer. Por meio do controle aprendido sobre o músculo esfíncter externo da uretra e determinados músculos do assoalho pélvico, o córtex cerebral pode iniciar a micção ou retardar o seu aparecimento por um período de tempo limitado.
Mecanismo da sede (Guyton, 13ed)
O centro da sede localiza-se no mesmo local onde é estimulada a liberação do ADH que é ao longo da parede anteroventral do terceiro ventrículo. É quase certo que essas células atuem como osmorreceptores, ativando o mecanismo da sede.
Um dos mais importantes estímulos para sede consiste na osmolaridade elevada do líquido extracelular, que promove a desidratação intracelular nos centros da sede, estimulando esse desejo de beber. 
Baixa do volume do líquido extracelular e da pressão arterial também estimula a sede, por uma via independente da estimulada pelo aumento da osmolaridade plasmática. Assim, a perda de volume sanguíneo por hemorragia estimula a sensação de sede, embora possa não ter ocorrido alteração alguma da osmolaridade plasmática. 
Terceiro estímulo importante para a sede é a angiotensina II. Como a angiotensina II também é estimulada por fatores associados à hipovolemia e baixa pressão sanguínea, seu efeito sobre a sede auxilia no restabelecimento da pressão e do volume sanguíneos, juntamente com as outras ações desse peptídeo sobre os rins para diminuir a excreção de líquido.
O ressecamento da boca e das mucosas do esôfago pode causar a sensação de sede. Embora a sede passa antes que a agua seja de fato absorvida pelo estômago. 
Estímulos gastrointestinais e faríngeos influenciam a sede. O fato de ingerir água, distender o estômago passam a sede por pouco tempo, pois a vontade de beber vem a ser completamente satisfeita apenas quando a osmolaridade plasmática e/ou o volume sanguíneo retorna ao normal.
A capacidade dos animais e seres humanos de "medir" a ingestão de líquido é importante, já que isso evita a hiper-hidratação. Após a ingestão de água por uma pessoa, podem ser necessários 30 a 60 minutos para que a água seja reabsorvida e distribuída por todo o corpo. Se a sensação de sede não fosse temporariamente aliviada, depois da ingestão de água, o indivíduo continuaria a beber cada vez mais, levando, por fim, à hiper-hidratação e à diluição excessiva doslíquidos corporais.
Explique as influências dos hormônios: ADH, aldosterona e peptídeo natriurético sobre a função renal; 
Hormônio antidiurético
O HAD ou vasopressina é liberado pela neurohipófise. Ele regula a reabsorção facultativa de água, aumentando a permeabilidade à água das células principais na parte final do túbulo contorcido distal e no túbulo coletor. Se não houver HAD, as membranas apicais das células principais têm uma permeabilidade muito baixa à água. No interior das células principais existem pequenas vesículas que contêm muitas cópias de uma proteína de canal de água conhecida como aquaporina-2. O HAD estimula a inserção das vesículas contendo aquaporina-2 nas membranas apicais por exocitose. Como resultado, a permeabilidade à água da membrana apical da célula principal aumenta, e as moléculas de água se movem mais rapidamente do líquido tubular para o interior das células. Como as membranas basolaterais são sempre relativamente permeáveis à água, as moléculas de água então se movem rapidamente para o sangue. Os rins podem produzir somente 400 a 500 mℓ de urina muito concentrada por dia quando a concentração de HAD é máxima, como por exemplo durante a desidratação grave. Quando o nível de HAD declina, os canais de aquaporina-2 são removidos da membrana apical via endocitose. Os rins produzem um grande volume de urina diluída quando o nível de HAD é baixo.
Um sistema de feedback negativo envolvendo o HAD regula a reabsorção facultativa de água. Quando a pressão osmótica ou a osmolaridade do plasma e dos líquidos intersticiais aumenta – isto é, quando a concentração de água diminui – apenas 1%, os osmorreceptores no hipotálamo detectam a alteração. Os impulsos nervosos estimulam a secreção de mais HAD para o sangue, e as células principais se tornam mais permeáveis à água. Conforme a reabsorção facultativa de água aumenta, a osmolaridade do plasma diminui até o normal. Um segundo estímulo poderoso para a secreção de HAD é a diminuição no volume de sangue, como ocorre na hemorragia ou na desidratação grave. Na ausência patológica de atividade do HAD, uma condição conhecida como diabetes insípido, uma pessoa pode excretar até 20 ℓ de urina muito diluída diariamente.
Aldosterona - Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Quando o volume de sangue e a pressão arterial diminuem, as paredes das arteríolas glomerulares aferentes são menos distendidas, e as células justaglomerulares secretam a enzima renina no sangue. A estimulação simpática também estimula diretamente a liberação de renina pelas células justaglomerulares. A renina retira um peptídio com 10 aminoácidos chamado angiotensina I a partir do angiotensinogênio, que é sintetizado pelos hepatócitos. Ao retirar mais dois aminoácidos, a enzima conversora de angiotensina (ECA) converte a angiotensina I em angiotensina II, que é a forma ativa do hormônio.
A angiotensina II afeta a fisiologia renal de três modos principais:
Ela diminui a taxa de filtração glomerular, causando vasoconstrição das arteríolas glomerulares aferentes.
Ela aumenta a reabsorção de Na+, Cl– e água no túbulo contorcido proximal, estimulando a atividade dos contratransportadores Na+H+.
Ela estimula o córtex da glândula suprarrenal a liberar aldosterona, um hormônio que por sua vez estimula as células principais dos ductos coletores a reabsorver mais Na+ e Cl– e a secretar mais K+. A consequência osmótica de reabsorver mais Na+ e Cl– é que mais água é reabsorvida, provocando aumento do volume sanguíneo e da pressão arterial.
Peptídio natriurético atrial
Um grande aumento no volume de sangue promove a liberação de peptídio natriurético atrial (PNA) pelo coração. Embora a importância do PNA na regulação da função tubular normal não seja clara, ele pode inibir a reabsorção de Na+ e água pelo túbulo contorcido proximal e pelo ducto coletor. O PNA também suprime a secreção de aldosterona e HAD. Esses efeitos aumentam a secreção de Na+ na urina (natriurese) e aumentam a produção de urina (diurese), o que diminui o volume sanguíneo e a pressão arterial.
Conhecer as ferramentas relevantes para compreender a função renal; 
A avaliação de rotina da função renal envolve avaliar a quantidade e a qualidade da urina e os níveis de escórias metabólicas no sangue.
Avaliação da função renal
Exame de urina (EAS, urinálise): 
A análise do volume e das características físicas, químicas e microscópicas da urina, também chamada exame dos elementos anormais e do sedimento da urina (EAS) revela muito sobre o estado do corpo. O volume de urina eliminada por dia em um adulto normal é de 1 a 2 ℓ. A ingestão de líquidos, a pressão arterial, a osmolaridade do sangue, a dieta, a temperatura corporal, os diuréticos, o estado mental e a saúde geral influenciam o volume de urina. 
Os solutos típicos encontrados na urina incluem os eletrólitos filtrados e secretados que não são reabsorvidos, a ureia (resultante da degradação das proteínas), a creatinina (resultante da clivagem de fosfato de creatina nas fibras musculares), o ácido úrico (resultante da clivagem de ácidos nucleicos), o urobilinogênio (resultante da clivagem da hemoglobina) e pequenas quantidades de outras substâncias, como ácidos graxos, pigmentos, enzimas e hormônios.
Exames de sangue
Dois exames de sangue fornecem informações sobre a função renal. Um deles é a determinação dos níveis sanguíneos de ureia, resultante do catabolismo e desaminação de aminoácidos. Quando a TFG diminui significativamente, como pode ocorrer em caso de doença renal ou obstrução do sistema urinário, os níveis sanguíneos de ureia se elevam abruptamente. Uma estratégia terapêutica é reduzir a ingestão de proteínas, com consequente redução da produção de ureia.
Outro exame frequentemente utilizado para avaliar a função renal é a determinação da creatinina plasmática, que /resulta do catabolismo do fosfato de creatina no músculo esquelético. Normalmente, o nível sanguíneo de creatinina permanece estável porque a taxa de secreção de creatinina na urina é igual a sua produção pelo músculo. Um nível de creatinina acima de 1,5 mg/dℓ (135 mmol/ℓ) geralmente é uma indicação de má função renal. Os valores normais para exames de sangue específicos estão listados no Apêndice C, juntamente com situações que podem fazer com que os valores aumentem ou diminuam.
Depuração (clearance) plasmática renal
Ainda mais útil do que os valores de ureia e creatinina no sangue no diagnóstico de problemas renais é uma avaliação de quão efetiva é a remoção pelos rins de uma determinada substância do plasma sanguíneo. A depuração plasmática renal é o volume de sangue que é “limpo” de uma substância por unidade de tempo, em geral expressa em unidades de mililitros por minuto. A depuração plasmática renal alta indica excreção eficiente de uma substância pela urina; a depuração baixa indica excreção ineficiente. Por exemplo, a depuração de glicose normalmente é zero porque ela é completamente reabsorvida. Conhecer a depuração de um fármaco é essencial para determinar a dosagem correta. Se a depuração for elevada (um exemplo é a penicilina), então a dosagem também deve ser elevada, e o fármaco deve ser administrado várias vezes ao dia para manter um nível sanguíneo terapêutico adequado.
Utiliza-se a equação a seguir para calcular a depuração:
Depuração plasmática renal da substância em que U e P são as concentrações da substância na urina e no plasma, respectivamente (ambas expressas nas mesmas unidades, como mg/mℓ), e V é a taxa de fluxo de urina em mℓ/min. A depuração de um soluto depende de três processos básicos de um néfron: filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular. Considere uma substância que é filtrada, mas não é reabsorvida nem secretada. A sua depuração é igual à sua TFG, pois todas as moléculas que passam pela membrana de filtração aparecem na urina. Isto é o que ocorre com o polissacarídio vegetal inulina; ela passa facilmente pelo filtro, não é reabsorvida nem secretada. (Não se deveconfundir a inulina com o hormônio insulina, que é produzido pelo pâncreas.) Normalmente, a depuração da inulina é de aproximadamente 125 mℓ/min, que é igual à sua taxa de filtração glomerular. Na prática clínica, a depuração da inulina pode ser utilizada para determinar a taxa de filtração glomerular. A depuração da inulina é obtida da seguinte maneira: a inulina é administrada por via intravenosa e, em seguida, medem-se as concentrações de inulina no plasma e na urina, juntamente com o fluxo de urina. Embora a utilização da depuração da inulina seja um método preciso para determinar a taxa de filtração glomerular, ela tem suas desvantagens: A inulina não é produzida pelo organismo e deve ser infundida continuamente enquanto estão sendo realizadas as mensurações. Medir a depuração da creatinina é uma maneira mais fácil de avaliar a TFG, porque a creatinina é uma substância que é produzida naturalmente pelo organismo como um produto final do metabolismo muscular. Quando a creatinina é filtrada, não é reabsorvida, e é secretada apenas em uma quantidade muito pequena. Como há uma pequena quantidade de secreção de creatinina, a depuração da creatinina é apenas uma estimativa aproximada da TFG e não é tão precisa quanto analisar a depuração da inulina. A depuração da creatinina normalmente é de aproximadamente 120 a 140 mℓ/min.
Identificar marcadores renais utilizados para avaliar situações clínicas; 
12. Compreender a farmacodinâmica dos medicamentos que influenciam a regulação do volume plasmático e correlacionar tais fármacos com o sistema renal: (FONTE: Golan)
a. Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona 
Existem três tipos: 
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina
Além de interromper o processo de conversão da AT-I em AT-II e interromper esse processo, ainda aumenta os níveis de bradicinina (ECA cliva proteoliticamente a bradicinina, que provoca relaxamento do músculo liso vascular através de sua ligação a receptores de bradicinina sobre a superfície das células endoteliais, resultando em mobilização do Ca2+, ativação de eNOS e aumento na produção de NO).
O protótipo do inibidor da ECA, o captopril, representa o primeiro padrão: mostra-se ativo quando administrado, mas também é processado a um metabólito ativo. O segundo padrão, que é o mais comum, exemplificado pelo enalapril e ramipril, é de um éster pró-fármaco convertido no plasma em metabólito ativo. As formas ativas de cada um desses fármacos são indicadas pelas letras “-ato” adicionadas ao nome do fármaco; assim, o enalaprilato e o ramiprilato são as formas ativas do enalapril e do ramipril, respectivamente. O lisinopril é o único exemplo do terceiro padrão, em que o fármaco é administrado na forma ativa e excretado de modo inalterado pelos rins. 
Os efeitos adversos importantes desses agentes consistem em tosse e angioedema causado pela potencialização da ação da bradicinina. Também pode haver hipotensão. A insufuciencia renal ocorre nos casos de estenose da artéria renal.
Antagonistas dos Receptores de Angiotensina
Os antagonistas dos receptores AT1, como a losartana e a valsartana, inibem a ação da AT II em seu receptor. Em comparação com os inibidores da ECA, os antagonistas dos receptores AT1 podem induzir uma inibição mais completa das ações da AT II, visto que a ECA não é única enzima capaz de gerar AT II. Além disso, como os antagonistas dos receptores AT I não têm nenhum efeito sobre o metabolismo da bradicinina, seu uso pode minimizar a incidência de tosse e de angioedema provocados pelo fármaco.
Tanto os inibidores da ECA quanto os antagonistas AT1 aumentam a liberação de renina como mecanismo compensatório. Ambos podem ser utilizados conjuntamente para aumentar seus efeitos, sobretudo na insuficiência cardíaca.
Diuréticos Poupadores de Potássio ou antagonistas do receptor de mineralocorticoides (ver item d)
b. Diurético Osmótico (manitol) 
Os diuréticos osmóticos, como o manitol, são pequenas moléculas filtradas no glomérulo, mas que não sofrem reabsorção subseqüente no néfron. Por conseguinte, representam uma força osmótica intraluminal que limita a reabsorção de água através dos segmentos do néfron permeáveis à água. O efeito dos agentes osmóticos é maior no túbulo proximal, onde ocorre a maior parte da reabsorção isosmótica de água. Algumas vezes, a perda excessiva de água em relação à excreção de sódio pode resultar em hipernatremia não-intencional. Alternativamente, o aumento do volume urinário associado à diurese osmótica pode promover uma natriurese vigorosa. Por isso é necessária uma cuidadosa monitorização. 
Normalmente é utilizado em emergências como na pressão intracraniana aumentada. 
Nos casos de hiperglicemia pode ocorrer naturalmente uma alta taxa de filtração osmótica.
c. Diuréticos de Alça 
Os denominados diuréticos de alça atuam no RAE da alça de Henle. Esses agentes causam inibição reversível e competitiva do simportador de Na+-K+-2Cl–, NKCC2, na membrana apical (luminal) das células epiteliais do RAE. Além do efeito primário de inibir a reabsorção de Na+ através do RAE, a inibição do transporte transcelular de NaCl também diminui ou abole a diferença de potencial transepitelial positivo na luz através do RAE. Em conseqüência, ocorre também inibição da reabsorção paracelular de cátions divalentes, particularmente cálcio e magnésio. Esse efeito resulta em aumento do aporte de cálcio e magnésio luminais nos locais distais de reabsorção no túbulo contorcido distal, podendo resultar em excreção aumentada de cálcio e de magnésio. Além disso, o aumento do aporte distal de sódio aumenta a carga de Na+ apresentada às células principais do ducto coletor. A carga aumentada de Na+ estimula a secreção aumentada de K+ e de prótons, predispondo à hipocalemia e alcalose metabólica. Em seu conjunto, as conseqüências clínicas do tratamento com diuréticos de alça são freqüentemente descritas como alcalose com contração de volume. A hipocalemia associada a diuréticos pode predispor a arritmias cardíacas na presença de insuficiência coronariana ou cardíaca.
O protótipo dos diuréticos de alça é a furosemida. Outros fármacos pertencentes a essa classe incluem a bumetanida, a torsemida e o ácido etacrínico. Todos esses agentes são, em geral, bem tolerados.
Em virtude da alta capacidade de reabsorção de sódio do RAE, os diuréticos de alça proporcionam uma terapia de primeira linha para alívio agudo do edema pulmonar e edema periférico no contexto da insuficiência cardíaca. Nos casos também de déficits de proteínas plasmáticas, essa classe de medicamento tem bons resultados. São úteis para tratamento de hipercalemia, hipercalcemia, pois esses são eliminados na urina.
d. Diuréticos Tiazídicos 
Os diuréticos tiazídicos inibem a reabsorção de cloreto de sódio no túbulo contornado distal. Esses agentes atuam do lado apical (luminal) como antagonistas competitivos do co-transportador de Na+-Cl–, NCC1, na membrana luminal das células do túbulo contorcido distal. A natriurese modesta produzida pelos tiazídicos depende do fato de que 90% da reabsorção de sódio ocorrem proximalmente ao local de ação no néfron; todavia, os tiazídicos provocam efetivamente uma redução modesta do volume intravascular. A redução do volume intravascular, possivelmente combinada com um efeito vasodilatador direto ainda pouco elucidado, reduz a pressão arterial sistêmica.Também são usados no tratamento da osteoporose, pois evitam a perda de cálcio pela urina (nos casos de hipercalciúria).
A hidroclorotiazida é o protótipo dos diuréticos tiazídicos. Além de seus efeitos sobre o processamento renal dos eletrólitos, a hidroclorotiazida diminui a tolerância à glicose e pode desmascarar a presença de diabetes em pacientes com risco de comprometimento do metabolismo da glicose. O mecanismo desse efeito não é conhecido, mas pode ser atribuído ao comprometimento da secreção de insulina e/ou diminuição da sensibilidade periférica à insulina induzidos pelo fármaco. Os diuréticostiazídicos constituem agentes de primeira linha para o tratamento da hipertensão
Os diuréticos tiazídicos não devem ser administrados concomitantemente com agentes antiarrítmicos que prolongam o intervalo QT (por exemplo, quinidina, sotalol), visto que a co-administração desses fármacos predispõe o paciente a torsades de pointes (taquicardia ventricular polimórfica). Isso pode ocrrer por causa da hipocalemia.
Não deve ser usada em pacientes com diabetes insípido central ou com diabetes insípido nefrogênico, pois podem apresentar uma concentração muito elevada de urina. Ou em qualquer situação que os níveis de HAD esteja elevado.
A dose de tiazídico precisa ser cuidadosamente considerada nesse contexto, visto que, à semelhança dos diuréticos de alça, os diuréticos tiazídicos podem aumentar a secreção de K+ e de H+ através de um aumento no aporte de Na+ ao ducto coletor, resultando, assim, em desenvolvimento de alcalose metabólica hipocalêmica.
e. Diuréticos Poupadores de Potássio 
Ao contrário de todas as outras classes de diuréticos, os diuréticos poupadores de potássio aumentam a reabsorção de potássio no néfron. Os agentes pertencentes a essa classe interrompem a reabsorção de Na+ das células principais do ducto coletor através de dois mecanismos. Os agentes como a espironolactona inibem a biossíntese de novos canais de Na+ nas células principais, enquanto os agentes como a amilorida e o triantereno bloqueiam a atividade dos canais de Na+ na membrana luminal dessas células.
O controle da expressão dos canais de sódio é regulado primariamente pela aldosterona, que é secretada pela zona glomerulosa do córtex da supra-renal, sob a regulação da angiotensina II e do potássio plasmático. A aldosterona circulante difunde-se nas células principais do ducto coletor e liga-se a um receptor intracelular de mineralocorticóides. A ativação do receptor de mineralocorticóides aumenta a transcrição dos
mRNA que codificam proteínas envolvidas no processamento do Na+, incluindo o ENaC expresso na membrana apical e a Na+/K+-ATPase expressa na membrana basolateral. A expressão aumentada do ENaC aumenta o fluxo de Na+ através da membrana luminal, enquanto a atividade aumentada da Na+/K+-ATPase aumenta o fluxo de Na+ do citoplasma para o interstício através da membrana basolateral. Essas duas ações da aldosterona aumentam a reabsorção de Na+ e, portanto, aumentam o volume intravascular.
A espironolactona e a eplerenona inibem a ação da aldosterona através de sua ligação ao receptor de mineralocorticóides, impedindo a sua translocação nuclear. A amilorida e o triantereno são inibidores competitivos do canal de Na+ ENaC na membrana apical das células epiteliais. 
Podem causar hipercalemia, visto a baixa reabsorção de sódio pode também prejudicar a de cálcio. A captação reduzida de Na+ através do ENaC também pode diminuir a secreção de H+, levando ao desenvolvimento de acidose metabólica.
Por agirem em receptores androgênios, pode causar impotência e ginecomastia nos homens. A eplerenona, que é mais seletiva, minimiza a incidência desses efeitos adversos.
Normalmente são utilizados para potencializar a ação dos diuréticos de ação mais proximal, incluindo os diuréticos de alça. Em certas ocasiões, os diuréticos poupadores de potássio são utilizados em
associação com tiazídicos para neutralizar os efeitos de perda de potássio dos tiazídicos.