Aula 8 e 9 cardio

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Aula 8 e 9 – Clínica de Pequenos Animais II
Cardiologia
Sístole – coração contrai: As valvas átrio – ventriculares devem estar fechadas porque se estiverem abertas e o coração contrair o sangue regurgita para os átrios. Mitral e Tricúspide. E as semi lunares devem estar abertas. 
Diástole – coração relaxa: As valvas semi lunares devem estar fechadas para o sangue cair dos átrios para os ventrículos, e se elas não estiverem fechadas o sangue vai voltar para o corpo e para o pulmão. Aórtica e Pulmonar. As átrios ventriculares devem estar abertas. 
1º bulha é a sístole – o barulho do 1º “Tum” é o sangue batendo nas valvas átrio ventriculares fechadas e entrando nas artérias.
É 
mais comum ter sopro na sístole do que na di
á
stole2º bulha é a diástole – o barulho do 2º “Tum” é a volta do sangue batendo nas semi lunares fechadas. 
Mais comum as semi lu
n
a
res serem
 
estenosadas
Mais comum as átrio ventriculares serem insuficientes
É um estreitamento porque n
ão fecha direito
É um estreitamento porque não abre
 direito
O som alto do sopro não tem nada a ver com a gravidade do problema, ou seja, quanto maior estão abertas as valvas maiores a intensidade do sopro, isso é errado, porque o barulho do sopro é advindo do menor tamanho de valva aberta. O sopro é turbulência, então se estiver muito aberta à valva não terá barulho/turbilhonamento e o caso estará mais sério. 
Animais bem idosos (+13 anos) são esperados sentir um sopro e se ele não estiver nenhuma manifestação clínica não é necessário o tratamento do animal no máximo faz um ecocardiograma para verificar. 
É no foco do problema, mas deve auscultar todas as valvas e verificar em
 
qual a intensidade é
 
maior.
 Difícil de auscultação deve ter muita experiência. Tem que estar em cima do foco para auscultar. 
Frêmito – “Barulho é palpável
 – turbulência que dá para sentir encostando a mão
”.
Raro de auscultar consegue ouvir o sopro sem precisar do estetoscópio.
Atrapalha na auscultação pulmonar porque ele repecurte até no pulmão.
Já consegue auscultar porque pouco mais forte do que no grau I.
 
Também é no foco
 
da valva com problema.
Repecurte focos
 (porque é som alto)
, mesmo estando com esteto em outra valva, ainda ausculta o sopro de outra valva. Deve prestar atenção onde
 
esta a intensidade do sopro para saber onde é a
 
origem do
 
problema.
Por exemplo, se um Doberman tem uma dilatação com grau IV, e depois em próxima consulta o grau do sopro foi para II significa que o animal esta piorando porque as valvas estão se afastando cada vez mais. 
No caso das estenoses podem aumentar o som do sopro e a piora do quadro, mas no caso doenças mais raras das insuficiências. 
Bulha Cardíaca Regular Normofonética sem Sopro – BCRNF sem sopro
Bulha Cardíaca Regular Normofonética com Sopro – BCRNF com sopro
Uma bulha cardíaca pode ser classificada de acordo com o ritmo, fonese e com a presença ou não de sopro. 
O ritmo pode ser rítmico ou arrítmico (sendo que pode ser um arrítmico rítmico ou arrítmico total, desregulado). 
Arritmia – Alteração do ritmo do coração.
Fonese – Pode ser clara - normofonética, abafada - hipofonética ou hiperfonética. Efusão pleural não ausculta direito as bulhas. 
Só usa em casos de congestão.
 E tomar cuidado para não levar a uma hipotensão no uso crônico. 		
Insuficiência da Mitral faz edema e Insuficiência da Tricúspide faz hepatomegalia e ascite. As ascites cardiogênicas sempre terão hepatomegalias. 
Antes de ativar o SRAA, o organismo vai ativar outro mecanismo de compensação mais precoce, o sistema nervoso simpático com os barorreceptores para manter o débito cardíaco, aumentando a FC, vaso constrição e aumentando a contração cardíaca. 
Nem todo problema cardíaco vai levar a uma insuficiência cardíaca congestiva, para ocorrer uma congestão, o coração vai bombear cada vez menos (devido a uma insuficiência de mitral, por exemplo) e com isso terá um volume maior nos átrios porque o coração não está com força suficiente para ejetar todo o sangue, ou seja, não contrai direito. E se isso ocorrer, o debito cardíaco vai cair, a não ser que a FC aumente para continuar mantendo volume sistólico. Quando não há debito cardíaco adequado o sistema simpático é acionado e com isso aumentará a frequência cardíaca, por isso um animal desidratado tem uma FC alta porque não tem volume e ele precisa manter o debito cardíaco normal. 
Debito cardíaco = FC + Volume Sistólico (na contração)
O sangue que oxigena o músculo cardíaco vai ocorrer na diástole quando sair da aorta e vai adentrar nas coronárias. 
Como não tem como a FC se manter alta eternamente, uma hora ela vai estar no seu limite e o debito cardíaco vai cair porque não tem mais o que fazer, e sofrerão com essa queda do debito cardíaco, alem do próprio coração, são o cérebro e os rins. 20% do Débito Cardíaco tem que ir para os rins e para chegar à artéria renal tem que chegar com pressão para conseguir passar pelos glomérulos e quando isso não acontece é acionado a renina que vai ao fígado encontrar o angiotensinogenio e transformar em angiotensina I que vai para o pulmão e a ECA vai converter em angio II que é vaso constritora que vai à adrenal liberar a Aldosterona (retém sódio e com isso a água vem junto) e então o sistema é ativado, SISTEMA RENINA - ANGIOTENSINA – ALDOSTERONA com o objetivo de fazer vaso constrição e aumento de volemia para chegar sangue nos rins.
Mas esse sistema ativado pode levar a uma congestão, como por exemplo, na cardiomiopatia dilatada onde ele tem pouco inotropismo (pouca contração) e o sistema ativado vai fazer aumentar a volemia e a dilatação do coração não consegue bombear esse sangue que esta chegando devido ao aumento da volemia, e acaba ocorrendo uma congestão retrógrada, porque enche os átrios e o sangue vai voltando. No caso de insuficiência mitral também pode ocorrer essa congestão retrógrada e nesse caso vai voltar para o pulmão (veias pulmonares congestionam e volta para pulmão o sangue) e encher de liquido, ocasionando um edema. 
Diuréticos – Furosemida (é o diurético mais forte usado na veterinária – quando aplicada intravenosa age em 2 minutos fazendo eliminação da urina em caso de emergência, mas o comum é administrar via oral) e Espironolactona. Aumentam a diurese, ou seja, aumenta volume urinário. Eles são usados para ser oposto do sistema renina angiotensina aldosterona, porque como eles estão ativados vai aumentar a volemia e com isso pode ocorrer uma congestão retrograda, e os diuréticos são utilizados para impedirem o sódio de ser reabsorvido pelos túbulos renais e com isso não levar a água junto, eliminando ambos através da urina. A furosemida funciona na alça de Henle no ramo descendente porque é lá que a água é permeável para entrar. A Furosemida age na bomba de sódio e na bomba de potássio e ao atuar impede ambos de sair dos túbulos. Só usa em casos de congestão. Se for usado sem necessidade o sistema RAA será ativado porque terá uma hipovolemia e causará uma congestão. Uma vez acionado de forma crônica o SRAA não será nunca mais desligado. Sinais de congestão: Ascite, Edema e os átrios aumentados irá prestar atenção para ver se faz edema ou ascite. O risco de dar muita furosemida é que pode causar hipotensão, e se isso ocorrer o SRAA será usado ainda mais e terá aumentar ainda mais a dose do medicamento, só que terá uma hora que não poderá ultrapassar a dose máxima. Se usar um Inibidor da ECA ele funcionara como um vaso dilatador bem leve para equilibrar com a vaso constrição do SRAA e será usado antes do diurético e mais para frente esse Inibidor vai amenizar o risco de ter uma hipotensão pelo uso do diurético. Natriuréticos – Eliminação do sódio através da diurese, justamente o que causa a Furosemida. Com uso crônico o animal pode chegar a um quadro de hipocalêmico (pouco potássio), hiponatremia (pouco sódio), desidratação (porque o sodio sendo eliminado a água vai junto) e redução acentuada do debito cardíaco (porque esta forçando a eliminaçãode água). A Furosemida tem potencial de eliminar sódio e potássio (não deixa eles serem reabsorvidos pelo organismo) na alça de henle em 20%. 
A Espironolactona é um diurético fraco e antagonista da aldosterona, vai agir no receptor aonde a aldosterona (no túbulo contorcido distal) iria se encaixar para não deixar o sódio entrar, agindo em 8%. Ela é uma poupadora de potássio, não elimina o mesmo. Ela é usada em associação com a furosemida para evitar que a aldosterona haja no receptor. Efeito diurético usa BID.
Os tiazidicos- Clorana são usados pouquíssimos, em casos de doentes terminais quando o animal usa a furosemida e espironolactona e continua congesto e ele age no ducto coletor impedindo a reabsorção de sódio e cloro. Se ocorrer perda de cloro, o potencial de ação ficara no limite para despolarizar, do ponto de vista neurológico predispõe a uma convulsão e do ponto de vista gastrointestinal leva a diarreia. A Clorana tem muitos efeitos colaterais. 
Bloqueio Sequencial do Nefron é a utilização de fármacos que agem em diferentes pontos dos rins para impedir a natriurese e a diurese. 
Dieta – Tem que ser hipossódica. Se o animal esta com congestão e tomando furosemida, a dieta com pouco sal vai ajudar porque quanto menos sódio adentrar no organismo será melhor. A comida caseira sem sal tem que prestar atenção porque a carne já possui sal normalmente então não deve acrescentar a mais. Se ele é um cardiopata que não está congesto, ele deve comer uma dieta normosódica, Omega 3 é um miocárdio protetor assim como a espironolactona que ajuda a melhorar a condução do impulso elétrico, a Taurina tem efeito sobre a membrana então de preferência uma super Premium Sênior. Se o animal tem síndrome cardio-renal, ou seja, têm problemas envolvendo os dois sistemas, o certo é usar a menor dose de diurético para não ter congestão e tentar usar terapias para evitar congestão, mas sem correr o risco de queda da pressão. Infelizmente quando ajuda os rins prejudica o coração e vice e versa. Mais recomendado nesses casos é uma comida caseira hipossódica devido à congestão ou uma ração hipossódica. 
Dilatadores – Atuam nos vasos. Então tira a vaso constrição, faz uma vaso dilatação, diminui os edemas, mas tem o risco de queda de pressão e isso prejudicará os rins. Princípios ativos são Hidralazina (cai demais à pressão) e Anlodipina. Quando for começar a administração dos dilatadores que atuam diretamente nos vasos tem que ficar mensurando a pressão. Os dilatadores são usados quando o animal com IECA e diuréticos não esta controlando o edema. Alem de uma pressão boa também deve ter ventrículos com boa força de contração ou sopro alto grau IV. PA de 140 bpm é ótimo para usar vaso dilatador com segurança. Usa em casos refratários de doença de mitral como segunda opção de tratamento desde que o paciente esteja com pressão boa a e tenha força de contração. Caso não tenha a força de contração dar o Pimobendam. Nos casos de cardiomiopatias dilatadas não se deve dar dilatadores de vasos mesmo se der o Pimobendam porque o coração esta dilatado e o Pimobendam não será forte suficiente para aumentar a força de contração, e se der uma anlodipina ou hidralazina a PA vai cair drasticamente e animal vai entrar em óbito. 
Digitálicos – Representante é a Digoxina. Utilizado em animais com disfunção sistólica pelo efeito inotrópico (mas não é tão forte quanto o Pimobendam, quase não aumenta o efeito inotrópico) e reduzem o efeito do tônus simpático. Usa a Digoxina para segurar arritmias de átrios ou supraventriculares (Frequências altas que não dá tempo de entrar sangue no coração). Qualquer sobrecarga de volume faz o aumento dos átrios porque tem camada mais fina comparada aos ventrículos. Quando tem a dilatação dos átrios começa a causar arritmias atriais e elas vão piorar o débito cardíaco juntamente com a contração rápida dos ventrículos e o coração em si que já estava com esse debito alterado. 
Na eutanásia a morte final é por arritmia ventricular. Não repolarizam mais porque tem muito potássio que faz bradicardia. A digoxina não faz parar de ter focos ectópicos nos átrios, mas ela faz retardar o nó átrio ventricular, ou seja, faz uma filtração dos impulsos para ajudar a não fibrilar os ventrículos e ele diminuir a força de contração e se normalizar. O objetivo da digoxina é retardar o nó átrio ventricular para fazer uma redução da frequência do ventrículo e o débito cardíaco nesse ponto vai melhorar. 
O problema da DIGOXINA o efeito tóxico e terapêutico são muito próximos, se aumentar a dose o animal começa a vomitar. As drogas cardíacas não afetam o sistema digestório, mas a digoxina afeta e com isso deve suspender por uns dois dias e voltar com uma dose mais baixa. É individual de animal para animal esse efeito. 
DIGOXINA é para controlar a arritmia supraventricular, ou seja, dos átrios. 
Doença de Mitral pode ser estagiada em quatro estágios:
Estágio A – Paciente com risco de desenvolver a doença devido à raça predisposta, porem ainda não tem presença de sopro. Exame Físico está normal. Fazer reavaliação periódica. 
Estágio B – Paciente com sopro na valva mitral. Nenhuma alteração de anamnese. Não tem alterações nos exames complementares. O sopro não afeta o volume hemodinâmico. 
B1 – sem alterações no eco e na radiografia, tem sopro porem não atrapalha o volume sanguíneo. Não se utiliza do sistema simpático. 
B2 – com alterações no eco e radiografia como aumento do átrio esquerdo. Animal pode tossir, tem sopro, pode ter simpático atuando nos momentos de atividades físicas. Talvez utilize a espironolactona SID como miocárdio protetor. 
Estágio C – Dispneia, taquipneia, alguns momentos de posição ortopneico. Toma IECA, miocárdio protetor com espironolactona. Animal pode fazer edemas. Na radiografia se eles apresentar veias pulmonares distendidas está em vias de fazer edemas, também com desvio de traqueia pelo átrio esquerdo aumentado. No ecocardiograma terá grandes volumes diastólicos porque esta com a pré-carga e o SRAA esta ativado. Pode dar furosemida. 
Estágio D – Animal vai apresentar crises de edemas constantes mesmo com medicamentos como diuréticos, IECA, dieta, pimobendam, digoxina e mesmo assim entra em edema. Faz vasos dilatadores, mas precisa ter pressão boa. 
Desfibrilador é usado nos ventrículos. Arritmia de ventrículos. No momento que dá o choque para toda a movimentação dos ventrículos para fazer uma reorganização e o impulso, a repolarização vir novamente do nó átrio ventricular. 
Cardioversor é usado nos átrios. Cães de raças grandes podem ter fibrilação dos átrios sem doença cardíaca envolvida porque já possuem os átrios grandes pelo tamanho do animal. Esse aparelho é acoplado no eletrocardiograma, porque será ele que vai dar o choque no momento da fibrilação atrial. Ele dará o choque no momento da onda QRS e não pode dar na T se der na mesma ele fará outro tipo de arritmia. Se o choque der na hora errada corre o risco de ter fibrilação dos ventrículos. Na veterinária não se usa porque a maioria dos pacientes tem dilatação dos átrios e não adianta desfibrilar porque volta à arritmia devido à falta de força. 
Para ocorrer 
à
 contração do coração, precisa ter uma despolarização que ocorre com o nó sino atrial 
(marca-passo)
 que está
 presente no átrio
 que tem a capacidade de gerar impulso elétrico de forma espontânea
. 
Uma célula do átrio foi despolarizada então todas elas serão uma atrás da outra. Após despolarizar todas as células dos átrios, o impulso elétrico vai para o nó átrio ventricular para despolarizar o
s
 ventrículo
s através do feixe de His que irão para o ápice do coração para despolarizar de baixo para cima. Separando os átrios dos ventrículos tem uma linha de tecido conjuntivo, por isso não despolariza os ventrículos e átrios ao mesmo tempo porque esse tecido conjuntivo não recebe impulso. 
Não pode contrair átrios e ventrículos ao mesmo tempo. A doença de mitral aumenta muito os átrios e toda vez que eles aumentarem as células 
pode
 ficare tensão e se isso ocorrer pode gerar um potencial
 de ação e elas despolarizarem e começar a ter focos de arrit
mia e os ventrículos também vão chegar essas arritmias e a consequência disso 
é
 eles contraírem 
muito rápido e não dá tempo de encher e tem a queda do debito cardíaco. 
Nó átrio ventricular
Nó sino atrial
O normal no eletroc
ardiograma é formar a onda PQRS
T
, onde á P são os átrios responsáveis,
 e com a fibrilação atrial somente terá as ondas QRS porque os átrios não estão 
contraindo só estão fibrilando e com isso os átrios não ajudam a encher os ventríc
ulos e afeta o débito cardíaco e se a frequência dos ventrículos ficarem mais altas afetara ainda mais o débito cardíaco. 
 Fibrilação Atrial
Terapia de Insuficiência Congestiva Cardíaca
Protetores do Miocárdio – Espironolactona que pode ser protetor do miocárdio e também um diurético, dependendo da dosagem administrada. O coração trabalha para deixar o débito cardíaco sempre no normal, mas com o tempo esse debito vai decaindo e o coração terá que trabalhar cada vez mais para dar conta de não deixar o débito cair, e quando ele se esforça demais suas células vão morrer (apoptose – morte programada) porque elas mesmo não estão recebendo oxigenação suficiente para manter o próprio músculo estriado cardíaco e vai formar fibrose que não vai contrair mais e aumentará cada vez mais. O efeito protetor do miocárdio que a aldosterona vai causar será o retardamento da apoptose, não deixara células morrerem para não formar fibrose no músculo porque ela impede do fibroblastos se aderirem naquele local. Estudos apontam que se entrar com ela junto com furosemida no estagio inicial aumenta a sobrevida do animal. Usa SID em dose baixa para ser miocárdio protetor. 
Pimobendam – Ajuda na contração do músculo cardíaco. Aumenta a força de contração/inotropismo. Aumentou a qualidade de vida da maioria dos cães. Não tem comercialização no Brasil, mas pode comprar fora com venda de até três unidades. Pode fazer em farmácia de manipulação veterinária, mas não tem mesma potência do original. Na cardiomiopatia dilatada onde o coração não tem força de contração por estar enorme, essa droga a Pimobendam ajudou na força de contração e dobrou o tempo de sobrevida do coração. Animais que perderam a Lei de Frank-Starlin, ou seja, o volume que entrou no coração não tem força para ser todo ejetado porque está dilatado e vai causar edema no lado direito. 
Inibidores da Fosfodiesterase tipo V – Sildenafil – Viagra (vaso dilatador central), inibe uma enzima a fosfodiesterase V que esta dentro dos vasos do pulmão que faz a degradação do óxido nítrico (produzido no vaso local e tem efeito vaso dilatador no pulmão). Se essa enzima não degradasse o óxido nítrico, as arteríolas pulmonares ficaram tempo todo dilatadas. Pressão pulmonar elevada toma Sildenafil porque o pulmão esta fazendo muita vasoconstrição no pulmão. O ecocardiograma que avalia pressão pulmonar que o normal é até 35. Pressão sistêmica é pelo Doppler vascular, mensurada no braço. Pressão pulmonar alta tem mucosa cianótica, dispneia, respiração abdominal. 
Exemplos:
Os três poodles todos de 14 anos, foram ao veterinário para fazer uma limpeza de tártaro. E o veterinário fez a avaliação cardíaca e renal para saber se o animal poderia passar por cirurgia e anestesia. Veterinário espera encontra insuficiência da mitral devido à idade e porte do animal. 
Poodle 1 – Tem sopro e não há sinal e sintoma, sem tosse, boa atividade física, língua normocorada, não acorda tossindo no meio da madrugada. FC na mesa 120bpm. Após instantes com o animal relaxado estão 90 bpm e pulmão sem crepitação. Animal não tem alteração hemodinâmica. 
Poodle 2 – Tem sopro e está mais forte se comparado ao poodle 1 e começa a cansar facilmente, tem vontade de sair para passear, mas não aguenta andar como antes e pede colo. Começa a tossir se começa a fazer atividade física intensa. Animal no meio da noite e em descanso durante o dia não tem tosse e nem posição ortopneica. Mucosa fica pálida após a atividade física e volta ao normal após descanso. Na mesa os batimentos estão 150bpm e ao se acalmar estão 120 bpm. Pulmão está limpo e não fica em posição ortopneica. Sistema simpático está atuando no animal para compensar o débito cardíaco. Animal em atividade precisa mandar sangue para o músculo, cérebro e rins. Sopro grau V com frêmito. Tem refluxo grande e o maior sinal é a tosse porque o átrio esta maior e desloca a traqueia e comprime os brônquios e alteração hemodinâmica. 
Poodle 3 – Animal já chega ao consultório tossindo e proprietário relata que não tem mais ânimo para passear e nem brincar, está intolerante ao exercício, tosse o tempo todo até dormindo/repouso e tem dificuldades para ficar de pé. Já houve dois desmaios rápidos e mucosas pálidas. Animal tem posição ortopneica. Sopro de intensidade 3 provável que as valvas já estejam mais abertas e o átrio esta gigante devido a tosse intensa. Som crepitante de lobos pulmonares e isso indica a presença de líquido no pulmão, ou seja, tem edema e a crepitação é de lobos caudais e ventrais típicos de padrão cardiogênico. FC na mesa 160 bpm e em repouso 140 bpm. O sistema simpático não dá conta sozinho e já foi ativado o SRAA. Radiografia – Opacificação intersticial alveolar de campos pulmonares, veias pulmonares distendidas, átrio esquerdo gigante – cardiomegalia atrial significativo, desvio dorsal de traqueia e congestão pulmonar. Fígado também esta com hepatomegalia.
O animal 3 será único que receberá o diurético porque já esta com SRAA ativado. Inicialmente administra furosemida e se mesmo assim não adiantar, entra com espironolactona associada à furosemida. A vantagem de associar os dois porque potencializará o efeito diurético, aumenta regiões do nefron onde não deixará reabsorver sódio. Se aumentar muito a dose de furosemida, vai levar o potássio embora e sem potássio o animal fica com fraqueza muscular e causa arritmia por isso é interessante à associação com a espironolactona porque ela é uma poupadora de potássio. 
O problema de dar furosemida em altas doses logo no inicio do tratamento, é que ela atua em receptores de membrana da alça de Henle e quando uma medicação ocupa muito receptor pode levar a uma insensibilização uma down regulation e perder a eficácia. 
Animais com a mesma situação do poodle 2 e tomaram somente SID espironolactona viveram dois anos a mais do que aqueles que não tomaram nenhum medicamento. 
Animais cardiopatas descompensam de madrugada pelo fato do retorno venoso ser facilitado por isso administra a furosemida a noite antes de dormir para ele urinar bastante e de manha administra a espironolactona como miocárdio protetor para aqueles que ainda não precisam associar ambos como diuréticos porque de manha ele está bem, sem dispneia, sem taquipneia. 
Os animais com hepatomegalia e ascite não segura a congestão se não administrar os dois diuréticos BID. Nos quadros de ascite entra com ambos BID porque a espironolactona é antagonista da aldosterona, e animais com hepatomegalia tem dificuldade para metabolizar a aldosterona. Faz uma drenagem e faz receita dos medicamentos. 
ICC direita – BID associado. Quadros congestivo é mais severos. 
ICC esquerda – Pode dar espironolactona SID. No quadro inicial. 
Gatos tem que tomar cuidado com a furosemida porque pode causar hipocalemia. Espironolactona não se usa para gatos porque indiosicrasia a droga, ou seja, efeito colateral do nada e sem motivo a droga. Faz necrose facial. Só usa furosemida em gatos. 
Inibidores da ECA
ECA – Enzima Conversora de Angiotensina I em II
Se inibir a enzima não formará a angio II e a aldosterona vai diminuir e não terá vasoconstrição periférica então os vasos estarão abertos e isso é bom para o coração. 
Os rins precisam de pressão para filtrar o sangue. Se tiver muito soluto e não tiver liquido sanguíneo para filtrar terámuitos compostos tóxicos e terá um quadro de azotemia. 
Os rins com a ajuda da angio II tira o sangue da periferia para fazer mais volume e ele conseguir realizar a filtração e também retém sódio e água que vai fazer volume no coração para o mesmo enviar para os rins e ter mais volemia. 
Os inibidores da ECA não são vasos dilatadores potentes, aliás, nem deve ser dito que são vasos dilatadores porque os inibidores da ECA não vão ao vaso e os dilatam, eles simplesmente atuam para não deixar fazer vaso constrição, mas o tamanho do vaso estará normal e não dilatado. 
A angiotensina II não será totalmente inibida porque 30% dela é escape de produção, não é produzida no pulmão. Nunca vai diminuir por completo, vai diminuir a vaso constrição, vai melhorar os quadros congestivos. É uma droga segura. Mais usados na veterinária são Enalapril (excreção renal – efeito por 12 horas) e Benazepril (excreção 50% renal e 50% hepática – efeito de 16 a 18horas). Numa fase inicial do problema cardíaco pode dar benazepril SID. Ajudam a reduzir a pós-carga vai ajudar coração a ejetar mais para a aorta e ajudar a reduzir refluxos. 
Inibidor da ECA tira os excessos de vaso constrição e excessos de retenção de liquido do ADH e aldosterona, mas como o sistema continua ativado o resto do liquido é retirado com uso dos diuréticos que terá uma dose menor. E se o edema estiver controlado pelos inibidores da ECA não será necessário o uso de diuréticos. 
Ordem
O coração tenta se defender do SRAA e ele produz pelos átrios e ventrículos um hormônio chamado peptídeo natriurético, que tira sódio e água, é antagônico ao SRAA. Tenta bloquear o SRAA com esse hormônio e por um tempo ate consegue, mas depois o SRAA sobressai porque é mais potente. Esse peptídeo dá para dosar mais é muito caro na veterinária, porque com a dosagem dá para saber se já esta atuando para se defender do SRAA que foi ativado. 
Losartana não é utilizada na veterinária porque o tempo de meia vida é de 4 horas e acaba sendo impeditivo dar dosagem a cada 4 horas e na medicina humana é usada para pacientes que começaram a apresentar dose com o uso dos IECA devido à bradicinina.