TRABALHO DE PSIQUIATRIA

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
Transtornos Somatoformes – Somatização
Disciplina de Psiquiatria
Profª Isabela Melca
Andréia O. Villela – 201403097666
Anna Beatriz Lacerda – 20140309341
Alexandre Martins dos Santos – 201403098786
Diego Wilson Barbizan - 201403194432
Fernanda S. O. Rachid – 201403234418
Felipe Zanovelli Publio 201403231273
Gabriela de O. Guerra – 201403234124
Janine Barreto Oliveira – 201403286426
Julia Gaspar de Oliveira Santos - 201403290581
Lucas Nunes Costa -201403305447 
Thais Santos Gomes – 201403419388
Rio de Janeiro
 4/09/ 2014
Introdução
Os transtornos somatoformes são uma patologia frequente em serviços de saúde, em qualquer nível. Geram custos altos ao sistema de saúde, com constantes consultas nas mais diversas especialidades, solicitações de exames muitas vezes sofisticados e tratamentos ineficazes, provocando no profissional sensações de irritabilidade e impotência diante do paciente.
O fundamento para esses transtornos é o sintoma físico sem afecção clínica, múltiplas queixas somáticas, apesar de repetidos achados negativos e de avaliações pelos médicos de que elas não têm fundamento. Pode acontecer também da pessoa ter uma doença física fundamentada, mas com queixas exageradas que não justificam o problema que têm. Esses casos com certeza são mais complicados e confundem os médicos. 
Observa-se também uma forte recusa por parte do paciente de admitir que seu problema seja psicológico, mesmo quando há um evento estressante na sua vida. Tal dificuldade, denominada alexitimia, ocorre por vários fatores. Constitui-se a incapacidade que algumas pessoas têm de expressar, através de um pensamento simbólico plenamente desenvolvido, conflitos mais íntimos, sentimentos e impulsos. O sofrimento emocional ou as situações de vida difíceis são experimentados como sintomas físicos. Esse tipo de paciente que se mostra preocupado, requisita a avaliação médica frequentemente e fica reticente quando lhe reasseguram que não sofre de doença física.
Esses pacientes geralmente têm histórias longas e complicadas, porém a produção dos sintomas não é intencional, o que diferencia dos transtornos factícios em que, conscientemente, o paciente provoca sintomas físicos no intuito de obter vantagens, como internação hospitalar, ser submetido a cirurgias ou a procedimentos médicos dolorosos desnecessários. Dentre outros transtornos somatofórmicos existentes, nesse trabalho trataremos particularmente do transtorno de somatização.
		
Transtorno de Somatização
O transtorno de somatização é caracterizado por vários sintomas somáticos que não podem ser explicados de maneira adequada com base nos exames físico e laboratorial. Em geral, inicia antes da idade de 30 anos, pode continuar por anos e se distingue, de acordo com o DSM-IV-TR , por uma ‘’ combinação de sintomas de dor,gastrintestinais,sexuais e pseudoneurológicos’’.
Caracteriza-se por múltiplas, recorrentes, frequentes, mutáveis e prolongadas queixas de sintomas físicos sem uma base médica constatável. Difere de outros transtornos somatoformes em vista da multiplicidade de queixas de vários sistemas de órgãos (p.ex., gastrintestinal e neurológico) afetados. A principal diferença entre esse transtorno e a hipocondria é a atitude do paciente. Na hipocondria o paciente revela uma intensa preocupação e sofrimento com algum problema sério. Já na somatização o paciente queixa-se de seus sintomas, mas não possui a mesma crença e temor do hipocondríaco. Antes dos pacientes com somatizações procurarem um psiquiatra eles passam anos mudando de clínicos, procurando diversos médicos e fazendo vários exames.
Muitos pacientes com características somáticas exibem uma estrutura psíquica imatura em situações de frustração. Embora em outros aspectos, como o profissional, a pessoa consiga se superar e tornar-se alguém competente; sob o ponto de vista emocional, verificam-se em seu comportamento, fragilidade, dependência e submissão. É crônico e se associa a sofrimento psicológico, comprometimento do desempenho social e ocupacional e comportamento de procura excessiva por assistência medica. 
Os transtornos somatoformes são classificados da seguinte maneira, segundo a CID-10:
1. Transtorno de somatização ou Síndrome de Briquet;
2. Hipocondria;
3. Transtorno doloroso somatoforme persistente;
4. Transtorno somatoforme indiferenciado, disfunção autonômica e outros transtornos somatoformes.
Vale ressaltar a existência de comorbidade dos transtornos somatoformes com outras patologias psiquiátricas, como transtornos depressivos, ansiosos e relacionados ao álcool. Deve-se investigar aspectos psicológicos, familiares e sociais, além de destacar ausência de cuidados afetivos adequados, maus-tratos ou violência sexual na infância, doenças físicas frequentes e valorizadas na família, personalidade antissocial familiar e padrão psicológico de grande dependência.
Estudos considerando fatores biológicos vêm sendo realizados. Taxas menores de metabolismo cerebral de glicose no núcleo caudado, putâmen esquerdo e giro pré-central direito de mulheres que somatizam têm sido observados, vislumbrando uma possível relação com a fisiopatologia da somatização.
 
Epidemiologia
A prevalência durante a vida do transtorno de somatização na população em geral é estimada em 0,2 a 2% em mulheres e 0,2% em homens. Mulheres com a condição excedem os homens em 5 a 20 vezes, mas essas estimativas mais elevadas podem decorrer da antiga tendência de não se diagnosticas o transtorno pacientes masculinos. A despeito disso, ele não é incomum. Com a razão de 5 para 1 de mulheres para homens, a prevalência durante a vida do transtorno de somatização entre mulheres na população geral pode ser de 1 a 2%. O transtorno se relaciona de forma inversa a posição social e ocorre com mais frequência entre pacientes com pouca instrução e baixa renda. É definido como se iniciando antes dos 30 anos de idade, em geral na adolescência. 
Vários estudos observaram que o transtorno de somatização com frequência coexiste com outros transtornos mentais. Cerca de dois terços de todas as pacientes apresentam sintomas psquiatriátricos identificáveis, e ate metade tem outro transtorno mental. Traços de personalidade associados com maior recorrência são os caracterizados por manifestações de evitação, auto-sabotagem, paranoides e obsessivo-compulsivas. O transtorno bipolar I e o abuso de drogas são condições observadas com menos frequência em pacientes com transtorno de somatização do que na população em geral.
ETIOLOGIA
A etiologia da Somatização pode ser dividida em dois grupos: Fatores Psicosociais e Fatores Biológicos.
1.FATORES PSICOSOCIAIS:
Formulações psicossociais envolvem interpretações dos sintomas como comunicação social, cujo objetivo é evitar obrigações, expressar emoções ou simbolizar um sentimento ou crença. Interpretações psicanalíticas escritas se baseiam na hipótese de que os sintomas substituem impulsos instintivos reprimidos.
	Uma perspectiva comportamental do transtorno de Somatização enfatiza o fato de que o ensino dos pais, seus exemplos e seus costumes étnicos podem contribuir para que algumas crianças somatizem mais do que outras. Além disso, alguns pacientes vêm de lares instáveis e sofrem abuso físico. Fatores sociais, culturais e étnicos também podem estar envolvidos no desenvolvimento dos sintomas.
2. FATORES BIOLÓGICOS:
	Alguns estudos indicam uma base neurofisiológica para o transtorno. Propõe que os pacientes têm comprometimentos característicos, cognitivos e da atenção, que levam a percepção e à avaliação defeituosa das aferências somatosensoriais. Os comprometimentos relatados incluem distratibilidade excessiva, incapacidade de se habituar a estímulos repetitivos, reunião de constructos cognitivos a partir de uma base impressionista, associações parciais e circunstanciais e falta de seletividade, como indicado por alguns estudos de potenciais evocados. Um número limitado de estudos de imagens cerebrais relatou redução do metabolismo noslobos frontais do hemisfério não dominante.
	Dados genéticos indicam que, pelo menos em algumas famílias, a transmissão do transtorno tem componentes genéticos. Ele tende a ocorrer em famílias, os parentes masculinos de primeiro grau predispostos a abuso de drogas e a personalidade anti-social. Um estudo indicou também a taxa de concordância de 29% em gêmeos monozigóticos e 10% em gêmeos dizigóticos como indicação do efeito genético. 
	A pesquisa de citocinas, uma nova área de estudos de neurociência básica, pode ser relevante para o transtorno de Somatização e para outros transtornos somatoformes. Trata-se de moléculas mensageiras que o sistema imune utiliza para se comunicar consigo próprio e com o sistema nervoso, inclusive com o cérebro. Exemplos de citocinas são a interleucina, o fator de necrose de tumores e os interferons. Alguns experimentos preliminares indicam que as citocinas podem auxiliar a causar alguns dos sintomas inespecíficos da doença (principalmente infecções), como hipersonia, anorexia, fadiga, e depressão. Embora nenhum dado suporte ainda esta hipótese, a regulação anormal do sistema das citocinas pode levar a alguns dos sintomas observados nos transtornos somatoformes.
Diagnóstico
Os critérios diagnósticos convencionais requerem o início dos sintomas antes dos 30 anos e registro de pelo menos quatro sintomas, sendo dois gastrintestinais, um sexual e um pseudoneurológico. Esses pacientes frequentemente apresentam-se com queixas marcantes, mas inconsistentes. Os sintomas de ansiedade concomitante e transtorno do humor são comuns, podendo advir de interações farmacológicas produzidas por esquemas terapêuticos iniciados independentemente por médicos diferentes. Pacientes com transtorno de somatização podem ser impulsivos e exigentes, preenchendo frequentemente os requisitos para um diagnóstico psiquiátrico convencional concomitante.
Eis alguns critérios diagnósticos que merecem observação:
A. Um histórico de muitas queixas físicas com início antes dos 30 anos de idade, durando vários anos e resultando na procura por tratamento e em prejuízos social e ocupacional, bem como em outras áreas de funcionamento do indivíduo;
B. Cada um dos critérios a seguir deverá ser cumprido, ocorrendo os sintomas em qualquer momento na evolução do distúrbio:
			1. Quatro sintomas de dor: história de dor relacionada com pelo menos 4 locais ou funções diferentes (p. ex., cabeça, abdome, dorso, articulação, membros, tórax, reto, durante a menstruação, durante a relação sexual ou durante a micção)
			2. Dois sintomas gastrointestinais: história de pelo menos 2 sintomas gastrointestinais diferentes de dor (p. ex., náuseas, flatulências, vômitos fora da gravidez, diarreia ou intolerância a diversos alimentos)
			3. Um sintoma sexual: história de pelo menos 1 sintoma sexual ou reprodutivo diferente de dor (p. ex., indiferença sexual, disfunção erétil ou ejaculatória, irregularidade menstrual, sangramento menstrual excessivo, vômitos durante toda a gravidez)
			4. Um sistema pseudoneurológico: história de pelo menos 1 sintoma ou déficit sugerindo afecção neurológica não limitada a dor (sintomas de conversão, como déficit de coordenação ou do equilíbrio, paralisia ou perda localizada da força, dificuldade de deglutir ou bolo na garganta, afonia, retenção urinaria, alucinações, perda da sensação do tato ou de dor, diplopia, cegueira, surdez, crises epilépticas, sintomas dissociativos, como amnésia, ou perda da consciência que não seja o desmaio)
C. Qualquer um dos seguintes:
			1. Após investigação apropriada, cada um dos sintomas do critério B não pode ser completamente explicado por alguma afecção clínica conhecida ou por efeitos diretos de alguma substância (p. ex., uso abusivo de drogas ou medicações ),
			2. Quando há uma afecção clínica relacionada, as queixas físicas ou os prejuízos social ou ocupacional devem ser excessivos com relação ao que seria esperado da anamnese, exame físico ou achados laboratoriais. 
D. Os sintomas não são produzidos intencionalmente ou simulados (como no distúrbio factício ou simulação).
Diagnóstico diferencial
É de grande importância a exclusão de um possível diagnóstico diferencial pelo clínico como condições médicas não-psquiatricas que poderiam explicar a sintomatologia já que existem muitas doenças transitórias com sintomas inespecíficos nessa mesma faixa etária, como por exemplo miastenia grave , lúpus eritematoso sistêmico , hipertireoidismo entre outras. Quando o inicio dos sintomas ocorre após os 40 anos é mais provável sua etiologia não ser psiquiátrica. Entre os transtornos mentais aqueles que devem ser considerados são: transtorno de ansiedade generalizada , transtorno depressivo maior e esquizofrenia porém geralmente em todas essas condições os fatores da própria doença são mais relevantes que o transtorno somático na queixa principal.
Manifestações Clínicas
Apresentam varias queixas somáticas e histórias médicas longas e complicadas. Naúseas e vômitos (fora da gravidez), dificuldade de deglutição, dor nos braços e nas pernas, falta de ar não relacionada a exercícios, amnésia e complicações da gravidez e de menstruações;bem como queixas do tubo digestivo com algias, eructações, regurgitações, queixas dermatológicas e sexuais.
De acordo com o DSM-IV-TR, incluem comprometimento da coordenação ou do equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade de deglutição ou uma bola na garganta, afonia, retenção urinaria, alucinações, perda da sensação de tato ou de dor, visão dupla, cegueira, surdez, convulsões ou outra forma de perda da consciência que não o desmaio.
Sofrimento psicológico e problemas interpessoais são proeminentes, sendo que a ansiedade e depressão são condições psiquiátricas mais prevalentes. Ameaças de suicídios são comuns, mas sua consumação é rara. Se ocorrer está normalmente associado ao abuso de drogas.
As historias medicas são por vezes vagas, circunstanciais, imprecisas, inconsistentes e desorganizadas. Podem se perceber como dependentes, egocêntricos, ávidas por admiração e elogios, além de manipuladores.
O transtorno de somatização se associa com frequência a outros transtornos inclusive transtorno depressivo maior, transtornos de ansiedade generalizada, transtornos da personalidade, transtornos relacionados a substâncias e fobias.
Prognóstico
O transtorno de somatização é crônico e até debilitante. Os sintomas, conforme dissemos anteriormente; devem ter se iniciado antes dos 30 anos de idade e estado presentes por vários anos e uma vez estando presente, poderemos observar episódios de aumento da gravidade dos sintomas e desenvolvimento de novos sintomas que podem durar de 6 a 9 meses e podem ser separados por períodos menos sintomáticos durante 9 a 12 meses. Em geral, períodos de aumento do estresse se associam à exacerbação de queixas somáticas. Raramente um paciente com transtorno de somatização, passa mais de um ano sem procurar assistência médica.
Tratamento
		Os pacientes com transtorno de somatização são frequentemente submetidos a muitos exames diagnósticos e cirurgias exploradoras na tentativa de achar sua doença “real”. Tal abordagem está fadada ao fracasso e não atinge o cerne da questão. O tratamento do paciente é mais eficiente quando apenas um médico é identificado como cuidador principal, pois quando mais de um profissional está envolvido esses pacientes ganham espaço para relatar suas queixas somáticas. As consultas devem ser esquematizadas geralmente com intervalo mensal, Devem ser breves e o médico deve realizar um exame físico parcial para responder a cada nova queixa somática, mas tendo cuidado de não atender à necessidade de ação diagnóstica ou tratamento para aquela queixa. Embora a literatura seja limitada, alguns pacientes com transtorno de somatização podem beneficiar-se de tratamento antidepressivo. É recomendado evitar sempre que possível exames laboratorias e diagnóstico. 
A associação de um profissional da área de saúde mental não medico com um medico costuma ser de grandevalia para o tratamento desses pacientes, como por exemplo um psicólogo. A psicoterapia reduz as despesas pessoais com a saúde já que nesse tipo de terapia o individuo recebe auxilio para lidar com seus sintomas e principalmente aprendem estratégias para lidar com eles. 
Basicamente o sucesso terapêutico é alcançado por meio da alteração no comportamento, com rigoroso controle de acesso ao médico e adaptado para proporcionar um nível estável e previsível de apoio, claramente limitado em relação ao nível de desconforto apresentado pelo paciente. A administração de medicamentos psicotrópicos é arriscado para pacientes que além do transtorno de somatizaçao apresentam transtorno de humor ou ansiedade. O mais indicado é o tratamento psicofarmacológico , além do tratamento psicoterápico para transtornos coexistente. A monitorização da medicação é muito importante, pois esses pacientes costumam utilizar de forma errada.
Qualquer tentativa de confrontar o paciente em geral cria apenas uma sensação de humilhação, levando-o a abandonar a assistência daquele médico. Uma boa estratégia é introduzir uma causa psicológica como uma de várias explicações possíveis e incluir a enfermidade factícia como uma opção nos diagnósticos diferenciais discutidos. Sem associar diretamente a intervenção psicoterapêutica ao diagnóstico, pode-se oferecer ao paciente um meio digno através do qual a relação patológica com o sistema de assistência médica possa ser examinada e desenvolvidas abordagens alternativas para enfrentar o estresse da vida. 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Harrison. Medicina Interna, 18ª Ed. Rio de Janeiro : McGraw-Hill ,2013.
Kaplan & Sadock. Comprehensive Textbook of Psychaitry, 6ª Ed. 1995
MOREIRA,JUNIOR, Rio de Janeiro. Disponível em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=5550Acesso em 3 de setembro de 2014, às 20:30 horas.
WIKIPÉDIA. Desenvolvido pela Wikimedia Foundation. Disponível em:<
http://pt.m.wikipedia.org/wiki/Transtorno_somatoforme>Acesso em 3 se setembro de 2014, às 21:00 horas.