Uso Clínico do Sangue OMS

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CONTEÚDOCONTEÚDOCONTEÚDOCONTEÚDOCONTEÚDO
Prefácio
Agradecimentos
Introdução 1
PPPPPARARARARARTE 1: PRINCÍPIOS, PRTE 1: PRINCÍPIOS, PRTE 1: PRINCÍPIOS, PRTE 1: PRINCÍPIOS, PRTE 1: PRINCÍPIOS, PRODUTOS E PRODUTOS E PRODUTOS E PRODUTOS E PRODUTOS E PROCEDIMENTOSOCEDIMENTOSOCEDIMENTOSOCEDIMENTOSOCEDIMENTOS
1 O uso apropriado de sangue e produtos sangüíneos 9
1.1 Transfusões apropriadas e inapropriadas 11
1.2 Segurança do sangue 12
1.3 Pré-requisitos para o uso clínico apropriado
do sangue 19
1.4 Princípios da prática clínica transfusional 21
2 Sangue, oxigênio e circulação 23
2.1 Fluidos corporais e compartimentos 25
2.2 Sangue 27
2.3 Aporte de oxigênio ao corpo 31
33333 AnemiaAnemiaAnemiaAnemiaAnemia 4242424242
3.1 Definições 44
3.2 Determinação da concentração
de hemoglobina e hematócrito 46
3.3 Anemia clinicamente importante 48
3.4 Interpretação dos valores de hemoglobina 48
3.5 Causas de anemia 50
3.6 Adaptação à anemia 52
3.7 Anemia devido à perda aguda de sangue 52
3.8 Anemia devido à perda crônica de sangue 56
3.9 Anemia crônica por outras causas 58
3.10 Princípios do tratamento da anemia 59
3.11 Princípios para a prevenção da anemia 60
4 Fluidos de reposição 62
4.1 Definições 64
4.2 Terapia de reposição intravenosa 65
4.3 Fluidos de reposição intravenosa 65
4.4 Outras vias de administração de fluidos 69
4.5 Características dos fluidos de reposição 70
5 Produtos sangüíneos 78
5.1 Definições 80
5.2 Sangue total 80
5.3 Componentes sangüíneos 82
5.4 Separação de componentes por aféreses 88
5.5 Produção de derivados plasmáticos
(fracionamento de plasma) 88
5.6 Características dos produtos sangüíneos 89
66666 Procedimentos da clínica transfusional 101
6.1 Administrando o sangue correto para o
paciente correto no tempo correto 103
6.2 Solicitação de produtos sangüíneos 107
6.3 Testes de compatibilidade eritrocitária
(prova cruzada) 116
6.4 Coleta de produtos sangüíneos antes
da transfusão 120
6.5 Armazenamento de produtos sangüíneos
antes da transfusão 121
6.6 Administração de produtos sangüíneos 124
6.7 Monitoração do paciente transfundido 131
6.8 Procedimentos especializados 133
7 Efeitos adversos da transfusão 136
7.1 Reações transfusionais 138
7.2 Conduta inicial e investigação 139
7.3 Reações agudas transfusionais 145
7.4 Complicações tardias da transfusão:
infecções transmissíveis por transfusões 152
7.5 Outras complicações tardias da transfusão 158
7.6 Transfusão maciça ou de grandes volumes 162
PARTE 2: TRANSFUSÃO NA PRÁTICA CLÍNICA
8 Decisões clínicas transfusionais 169
8.1 Avaliação da necessidade de transfusão 170
8.2 Confirmação da necessidade de transfusão 170
9 Medicina geral 173
9.1 Anemia 175
9.2 Deficiência de hematínicos 186
9.3 Anemias hemolíticas 189
9.4 Malária 192
9.5 HIV/AIDS 196
9.6 Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) 198
9.7 Falência medular 200
9.8 Distúrbios congênitos da hemoglobina 203
9.9 Distúrbios de sangramento e transfusões 214
9.10 Distúrbios congênitos de sangramento e
de coagulação 215
9.11 Distúrbios adquiridos de sangramento e
de coagulação 221
10 Obstetrícia 227
10.1 Alterações fisiológicas e hematológicas
durante a gravidez 229
10.2 Anemia crônica na gravidez 231
10.3 Hemorragia obstétrica maior 236
10.4 Doença hemolítica do recém nascido (DHRN) 243
11 Pediatria e neonatologia 247
11.1 Anemia pediátrica 249
11.2 Conduta na anemia pediátrica 253
11.3 Transfusão pediátrica em situações clínicas
especiais 260
11.4 Distúrbios de sangramento e coagulação 262
11.5 Trombocitopenia 263
11.6 Transfusão neonatal 265
12 Cirurgia e anestesia 275
12.1 Seleção e preparo do paciente 277
12.2 Técnicas para redução da perda sangüínea
operatória 281
12.3 Reposição de fluidos e transfusão 285
12.4 Transfusão autóloga 294
12.5 Cuidados no período pós-operatório 297
13 Trauma e cirurgia de urgência 301
13.1 Conduta no paciente cirúrgico agudo ou
de trauma 303
13.2 Avaliação inicial e ressuscitação 303
13.3 Reavaliação 310
13.4 Conduta definitiva 313
13.5 Outras causas de hipovolemia 314
13.6 A conduta nos pacientes pediátricos 314
14 Queimaduras 319
14.1 Conduta nos pacientes queimados 321
14.2 Avaliação da gravidade das queimaduras 322
14.3 Fluidos de ressuscitação em pacientes
queimados 325
14.4 Cuidados contínuos em pacientes queimados 329
14.5 Prevenção de queimaduras 331
PARTE 3: COLOCANDO EM PRÁTICA
15 Fazendo acontecer: o que eu posso fazer? 335
15.1 Por onde eu começo? 337
15.2 Desenvolvimento de um plano de ação 341
15.3 Comitê de transfusão hospitalar 343
15.4 Normas sobre o uso clínico do sangue 345
15.5 Educação e treinamento sobre o uso clínico
do sangue 347
Glossário 350
Índice 356
PrefácioPrefácioPrefácioPrefácioPrefácio
A transfusão de sangue é uma parte essencial da moderna assistência à
saúde. Se usada corretamente, pode salvar vidas e melhorar a saúde.
Contudo, a transmissão de agentes infecciosos pelo sangue e seus produtos
sangüíneos produz uma atenção particular quanto aos potenciais riscos
da transfusão.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu as seguintes
estratégias integradas para promover a segurança global do sangue, e
minimizar os riscos associados a transfusões.
1 O estabelecimento de serviços de transfusão sangüínea
coordenados nacionalmente, com sistemas de qualidade em todas
as áreas.
2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntários e não
remunerados de populações de baixo risco.
3 A triagem de todo sangue doado para infecções transmissíveis
por transfusões, incluindo o vírus da imunodeficiência humana
(HIV), sífilis e outros agentes infecciosos, assim como boas práticas
de laboratório em todos os estágios da tipagem sangüínea, tes-
tes de compatibilidade, preparo de componentes e
armazenamento e transporte do sangue e produtos sangüíneos.
4 Uma redução das transfusões desnecessárias, através da
utilização clínica adequada de sangue e produtos sangüíneos, e
a utilização de alternativas simples às transfusões, sempre que
possível.
Muitos países estabeleceram serviços nacionais de transfusão sangüínea
de acordo com as normas e recomendações da OMS. Contudo, alguns
poucos países desenvolveram normas e políticas nacionais sobre o uso
clínico do sangue, ou proporcionaram uma educação e treinamento
sistemático sobre o uso clínico do sangue e de produtos sangüíneos.
Em 1998, a OMS publicou as Recomendações sobre o Desenvolvimento
de Normas e Política Nacional sobre a Utilização Clínica do Sangue. Este
documento foi elaborado para auxiliar os Estados Membros no
desenvolvimento e implementação de políticas e guias nacionais, assim
como garantir uma colaboração ativa entre o serviço de transfusão
sangüínea e os clínicos, através de cuidados aos pacientes que necessitem
de transfusões.
As Recomendações enfatizam a importância da educação e treinamento
na utilização clínica do sangue para todos os clínicos e funcionários do
banco de sangue envolvidos no processo transfusional. A equipe da OMS
responsável pela Segurança da Transfusão Sangüínea (OMS/STS)
desenvolveu um módulo de materiais de aprendizagem interativos, o Uso
Clínico do Sangue, que pode ser utilizado em programas de graduação e
pós-graduação, para treinamento nos próprios serviços, em programas de
educação médica continuada, ou para estudos independentes por clínicos
ou especialistas em transfusão sangüínea. O livro de bolso que acompanha
o módulo foi elaborado como uma referência rápida para os clínicos que
precisam tomar decisões urgentes sobre transfusão.
O Uso Clínico do Sangue não foi elaborado para substituir livros textos
convencionais, ou fornecer um texto definitivo sobre o uso clínico do sangue.
Ao contrário, sua proposta é fornecer uma ferramenta acessível de ensino
para aqueles que irão auxiliar os que prescrevem sangue a tomar decisõesclínicas apropriadas sobre a transfusão, e contribuir para um maior esforço
em minimizar o uso desnecessário do sangue e produtos sangüíneos.
O módulo e o livro de bolso foram escritos por um grupo internacional de
clínicos e especialistas em medicina transfusional e revistos por vários
especialistas através do mundo. Também foram revistos pelos
Departamentos de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, Desenvolvimento da
Saúde da Criança e Adolescente, Controle de Doenças Não-Comunicáveis
(Genética Humana) e Malária. Apesar de tudo, a prática clínica transfu-
sional deve ser, sempre que possível, baseada em normas nacionais.
Portanto, tente adaptar as informações e guias contidos neste livro de bolso,
de sorte a estar em conformidade com as normas nacionais e estabelecer
procedimentos em seu próprio país.
Dr Jean C. EmmanuelDr Jean C. EmmanuelDr Jean C. EmmanuelDr Jean C. EmmanuelDr Jean C. Emmanuel
DireDireDireDireDiretttttororororor, Segurança do Sangue e T, Segurança do Sangue e T, Segurança do Sangue e T, Segurança do Sangue e T, Segurança do Sangue e Tecnologia Clínicaecnologia Clínicaecnologia Clínicaecnologia Clínicaecnologia Clínica
Organização Mundial da SaúdeOrganização Mundial da SaúdeOrganização Mundial da SaúdeOrganização Mundial da SaúdeOrganização Mundial da Saúde
AAAAAgradecimentosgradecimentosgradecimentosgradecimentosgradecimentos
A Organização Mundial de Saúde reconhece com seus agradecimentos os vários clínicos e especialistas
em medicina transfusional que contribuíram para o desenvolvimento destes materiais de aprendizado.
Um agradecimento especial ao Dr. Silvano Wendel (Diretor Médico) e Dra. Sylvia Olyntho (Médica Assistente),
do Banco de Sangue do Hospital Sírio Libanês, São Paulo, Brasil, pela tradução da versão em português.
Diretor do Projeto
Dr Jean EmmanuelDr Jean EmmanuelDr Jean EmmanuelDr Jean EmmanuelDr Jean Emmanuel, Diretor Segurança e
Tecnologia Clínica do Sangue, Organização
Mundial de Saúde
Gerente do projeto
Sra Jan FSra Jan FSra Jan FSra Jan FSra Jan Fororororordhandhandhandhandhan, Diretora, Open Learning
Associates, Londres, Reino Unido
Editores clínicos
Dr Jean EmmanuelDr Jean EmmanuelDr Jean EmmanuelDr Jean EmmanuelDr Jean Emmanuel, Diretor Segurança e
Tecnologia Clínica do Sangue, Organização
Mundial de Saúde
Dr Brian McClellandDr Brian McClellandDr Brian McClellandDr Brian McClellandDr Brian McClelland, Diretor Regional, Serviço de
Transfusão de Sangue da Escócia, Edimburgo e
sudeste, Edimburgo, Reino Unido
Dr RicharDr RicharDr RicharDr RicharDr Richard Pd Pd Pd Pd Pageageageageage, Consultor em Anestesia, Royal
Cornwall Hospitals, Reino Unido
Autores
Dr AnthonDr AnthonDr AnthonDr AnthonDr Anthony Chisaky Chisaky Chisaky Chisaky Chisakutautautautauta, Consultor em Anestesia,
Royal Belfast Hospital Real para Crianças de
Belfast, Belfast, Reino Unido
Dra EvDra EvDra EvDra EvDra Eve Lackritze Lackritze Lackritze Lackritze Lackritz, Assistente da Chefia para
Ciência, Ramo Internacional de Atividades,
Divisão de Prevenção HIV/AIDS, Centro de
Controle de Doenças e Prevenção, Atlanta, EUA
Dr Brian McClellandDr Brian McClellandDr Brian McClellandDr Brian McClellandDr Brian McClelland, Diretor Regional, Serviço de
Transfusão de Sangue da Escócia, Edimburgo e
sudeste, Edimburgo, Reino Unido
Dr RicharDr RicharDr RicharDr RicharDr Richard Pd Pd Pd Pd Pageageageageage, Consultor em Anestesia, Royal
Cornwall Hospitals, Reino Unido
Dr Henrik ZeDr Henrik ZeDr Henrik ZeDr Henrik ZeDr Henrik Zetttttttttterererererström, ström, ström, ström, ström, Diretor Médico, Hospital
Östersund, Östersund, Suécia
Leitores críticos
Dra Imelda BatDra Imelda BatDra Imelda BatDra Imelda BatDra Imelda Bates, es, es, es, es, Consultora em Hematologia,
Escola de Medicina Hospital St. George, Londres,
Reino Unido
Dr Sunil Bichile, Dr Sunil Bichile, Dr Sunil Bichile, Dr Sunil Bichile, Dr Sunil Bichile, Professor e Chefe, Departamento
de Hematologia, Colégio Médico Nacional de
Topiwala e Hospital de caridade BYL Nair,
Bombaim, Índia
Dr John DaDr John DaDr John DaDr John DaDr John Davyvyvyvyvy, , , , , Cirurgião Plástico e Reconstrutivo,
Harare, Zimbábue
Dra Andoulla ElefDra Andoulla ElefDra Andoulla ElefDra Andoulla ElefDra Andoulla Eleftheriou, theriou, theriou, theriou, theriou, Coordenadora
Científica, Federação Internacional de Talassemia
Dra ElizabeDra ElizabeDra ElizabeDra ElizabeDra Elizabeth Leth Leth Leth Leth Letskytskytskytskytsky, , , , , Consultora em Hematologia
Perinatal, Hospital Rainha Charlotte e Chelsea,
Londres, Reino Unido
Dr S. Mitchell LeDr S. Mitchell LeDr S. Mitchell LeDr S. Mitchell LeDr S. Mitchell Lewis, wis, wis, wis, wis, Departamento de
Hematologia, Escola Imperial de Medicina,
Hospital Hammersmith, Londres, Reino Unido
Dr Guy LeDr Guy LeDr Guy LeDr Guy LeDr Guy Levyvyvyvyvy, , , , , Zentrallaboratorium, Berna, Suíça
Dr Laurie MarDr Laurie MarDr Laurie MarDr Laurie MarDr Laurie Marks, ks, ks, ks, ks, Consultor em Anestesia, Harare,
Zimbábue
Dr StDr StDr StDr StDr Stephen Munjanja, ephen Munjanja, ephen Munjanja, ephen Munjanja, ephen Munjanja, Obstetra e Ginecologista,
Harare, Zimbábue
PrPrPrPrProfofofofofessor Greg Pessor Greg Pessor Greg Pessor Greg Pessor Greg Pooooowwwwwell, ell, ell, ell, ell, Departamento de Pediatria
e Saúde Infantil, Escola de Medicina,
Universidade de Zimbábue, Harare, Zimbábue
Dra Maria de los Angeles RDra Maria de los Angeles RDra Maria de los Angeles RDra Maria de los Angeles RDra Maria de los Angeles Rodriguez, odriguez, odriguez, odriguez, odriguez, Diretora do
Banco de Sangue, Hospital naval, Viña Del Mar,
Chile
Dr Grahan L. SellarDr Grahan L. SellarDr Grahan L. SellarDr Grahan L. SellarDr Grahan L. Sellars, s, s, s, s, Obstetra e Ginecologista,
Harare, Zimbábue
Participantes na Avaliação
Inter-regional OMS, Limassol, Chipre,
8-11 de setembro, 1997
Dr AnDr AnDr AnDr AnDr Anwwwwwar Al-Khasaar Al-Khasaar Al-Khasaar Al-Khasaar Al-Khasawneh, wneh, wneh, wneh, wneh, Consultor em Cirurgia
Geral e Chefe, Departamento de Cirurgia Geral,
Hospital Al Bashair, Aman, Jordânia
Dr Sunil Bichile, Dr Sunil Bichile, Dr Sunil Bichile, Dr Sunil Bichile, Dr Sunil Bichile, Professor e Chefe, Departamento
de Hematologia, Colégio Médico Nacional de
Topiwala e Hospital de Caridade BYL Nair,
Bombaim, Índia
Dra Meena NeDra Meena NeDra Meena NeDra Meena NeDra Meena Nethan Cherian, than Cherian, than Cherian, than Cherian, than Cherian, Professora,
Departamento de Anestesia, Escola Médica e
Hospital Cristão, Vellore, Índia
Sra RSra RSra RSra RSra Rosie Chimoosie Chimoosie Chimoosie Chimoosie Chimoyyyyyooooo, Enfermeira em Anestesia,
Hospital Malamulo, Makwasa, Malawi
Dra Linda Ciu, Dra Linda Ciu, Dra Linda Ciu, Dra Linda Ciu, Dra Linda Ciu, Chefe, Clínica Neonatal, Hospital
da Universidade de Tirana, Albânia
Dr Michael B. Dobson, Dr Michael B. Dobson, Dr Michael B. Dobson, Dr Michael B. Dobson, Dr Michael B. Dobson, Consultor em Anestesia,
Departamento de Anestesia Nuffield, Hospital
John Radcliffe, Oxford, Reino Unido
Dr PDr PDr PDr PDr Paul M. Faul M. Faul M. Faul M. Faul M. Fentententententononononon, Professor Associado,
Departamento de Anestesia, Escola de Medicina,
Blantyre, Malawi
Dra VDra VDra VDra VDra Valentina Hafneralentina Hafneralentina Hafneralentina Hafneralentina Hafner, Diretora Científica, Instituto
Nacional de Hematologia e Transfusão de
Sangue, Ministério da Saúde, Bucareste, Romênia
Dr Gabriel M. KDr Gabriel M. KDr Gabriel M. KDr Gabriel M. KDr Gabriel M. Kalakalakalakalakalakoutis, outis, outis, outis, outis, Chefe do Departamento
de Obstetricia e Ginecología, Hospital Makarios,
Nicósia, Chipre
DatDatDatDatDato’ Dr Mahmud bin Mohd. Noro’ Dr Mahmud bin Mohd. Noro’ Dr Mahmud bin Mohd. Noro’ Dr Mahmud bin Mohd. Noro’ Dr Mahmud bin Mohd. Nor, , , , , Chefe do
Departamento de Cirurgia, Hospital Kuala
Lumpur, Kuala Lumpur, Malásia
Dr Matt J. OlivDr Matt J. OlivDr Matt J. OlivDr Matt J. OlivDr Matt J.Olivererererer, , , , , Consultor em Cirurgia,
Bulawayo, Zimbábue
Sr ChristSr ChristSr ChristSr ChristSr Christos Tos Tos Tos Tos Tapakapakapakapakapakoudes, oudes, oudes, oudes, oudes, Superintendente do
Laboratório Médico, Banco de Sangue, Hospital
Geral de Nicósia, Nicósia, Chipre
Participantes na Avaliação Regional
Informal da OMS, Harare, Zimbábue,
11-12 de abril, 1997
Dr HenrDr HenrDr HenrDr HenrDr Henry Wy Wy Wy Wy W. Bukwir. Bukwir. Bukwir. Bukwir. Bukwirkkkkka, a, a, a, a, Departamento de
Anestesia, Escola Médica Makerere, Hospital
Mulago, Kampala, Uganda
Dra Meena NeDra Meena NeDra Meena NeDra Meena NeDra Meena Nethan Cherian, than Cherian, than Cherian, than Cherian, than Cherian, Professora,
Departamento de Anestesia, Escola Médica e
Hospital Cristão, Vellore, Índia
Dr M. E. ChitiyDr M. E. ChitiyDr M. E. ChitiyDr M. E. ChitiyDr M. E. Chitiyo, o, o, o, o, Diretor Médico, Serviço Nacional
de Transfusão Sangüínea, Harare, Zimbábue
Dr Alison M. Coutts, Dr Alison M. Coutts, Dr Alison M. Coutts, Dr Alison M. Coutts, Dr Alison M. Coutts, Presidente, Departamento de
Hematologia, Escola de Medicina, Universidade
de Zimbábue, Harare, Zimbábue
Dr VDr VDr VDr VDr Vasumati M. Divasumati M. Divasumati M. Divasumati M. Divasumati M. Divekekekekekararararar, , , , , Profesor de
Anestesiologia, Escola Médica Patil, Bombaim,
Índia
Dr Michael B. Dobson, Dr Michael B. Dobson, Dr Michael B. Dobson, Dr Michael B. Dobson, Dr Michael B. Dobson, Consultor em Anestesia,
Departamento de Anestesia Nuffield, Hospital
John Radcliffe, Oxford, Reino Unido
PrPrPrPrProfofofofofesor Aesor Aesor Aesor Aesor A. Latif, . Latif, . Latif, . Latif, . Latif, Departamento de Medicina,
Escola de Medicina, Universidade de Zimbábue,
Harare, Zimbábue
Dra Catherine Mauchaza, Dra Catherine Mauchaza, Dra Catherine Mauchaza, Dra Catherine Mauchaza, Dra Catherine Mauchaza, Pediatra , Escola de
Medicina, Universidade de Harare, Zimbábue
Dr K. Nathoo, Dr K. Nathoo, Dr K. Nathoo, Dr K. Nathoo, Dr K. Nathoo, Departamento de Pediatria, Escola
de Medicina, Universidade de Zimbábue, Harare,
Zimbábue
Dr DixDr DixDr DixDr DixDr Dixon C. Ton C. Ton C. Ton C. Ton C. Tembo, embo, embo, embo, embo, Anestesista, Hospital Kkana
Mine, Kitwe, Zâmbia
1
Introdução
O Uso Clínico do Sangue forma parte de uma série de materiais de
aprendizagem, desenvolvidos pela OMS/STS como suporte à sua
estratégia global de segurança transfusional, conforme mencionado no
Prefácio.
Em 1994, a OMS publicou Sangue e Produtos Sangüíneos Seguros, um
conjunto de materiais de aprendizado interativo, elaborado para toda a
equipe dos serviços de transfusão de sangue, laboratórios de saúde
pública e bancos de sangue hospitalares que sejam responsáveis pelo
recrutamento e seleção de doadores de sangue, pela coleta,
processamento e liberação de sangue para transfusão. Os materiais
contêm quatro módulos:
Módulo Introdutório: Normas e Princípios para uma Prática Trans-
fusional Segura
Módulo 1: Doação Segura de Sangue
Módulo 2: Triagem para HIV e Outros Agentes Infecciosos
Módulo 3: Sorologia dos Grupos Sangüíneos.
Os módulos estão sendo utilizados em muitos países do mundo, tanto
como fonte de referência em programas de treinamento durante ou
previamente ao trabalho, assim como para programas de treinamento
à distância.
Em 1998, foi publicado pela OMS o guia: Estabelecendo um Programa
de Treinamento à Distância na Segurança do Sangue: Um Guia para os
Coordenadores de Programas, de sorte a fornecer um guia para os
programas nacionais de sangue que queiram iniciar um programa de
treinamento à distância na segurança do sangue, utilizando estes
materiais.
O Uso Clínico do Sangue
O Uso Clínico do Sangue complementa os materiais de treinamento
prévios produzidos pela OMS/BTS, ao se concentrar nos aspectos
clínicos da transfusão de sangue. Objetiva mostrar como o sangue e os
produtos sangüíneos podem ser utilizados apropriadamente em todos
os níveis do sistema de saúde em qualquer país, sem comprometer os
padrões de qualidade e segurança.
2
„ Um módulo de aprendizado elaborado para utilizar na educação
e programas de treinamento, ou como um estudo independente
por clínicos, individualmente, ou por especialistas em medicina
transfusional.
„ Um livro de bolso, para uso na prática clínica.
O módulo
O módulo fornece um guia abrangente sobre o uso do sangue e produtos
sangüíneos, em particular, maneiras de se minimizar transfusões
desnecessárias. Divide-se em três partes.
Parte 1: Princípios, produtos e procedimentos
A parte 1 fornece a base para as decisões clínicas sobre a transfusão,
introduzindo os princípios do uso apropriado de sangue. Apresenta um
breve guia à fisiologia normal e a fisiopatologia das perdas sangüíneas
agudas e crônicas, e descreve as características de alternativas simples
à transfusão (fluidos de reposição intravenosos). A seguir, mostra um
guia detalhado sobre os procedimentos clínicos transfusionais que
podem ser usados como base para o desenvolvimento de procedimentos
operacionais padrão. Finalmente, delineia o reconhecimento e conduta
das reações transfusionais agudas e tardias.
Parte 2: Transfusão na prática clínica
A parte 2 começa com um breve sumário dos fatores a se considerar
quando se avaliar e confirmar a necessidade de uma transfusão. A seguir,
concentra-se em seis áreas clínicas nas quais a transfusão pode ser
necessária:
„ Medicina geral
„ Obstetrícia
„ Pediatria e neonatologia
„ Cirurgia e anestesia
„ Cirurgia de urgência e trauma
„ Queimaduras
Parte 3: O uso apropriado de sangue – colocando em prática
A parte 3 explora como um clínico ou um especialista em medicina trans-
fusional pode dar uma contribuição prática, ao realizar o uso apropriado
de sangue, tanto em seus hospitais, como de uma forma mais genérica
e local.
O livro de bolso
O livro de bolso sumariza as informações principais do módulo, e fornece
uma rápida referência quando se necessitar de uma decisão transfusional.
É importante seguir as normas nacionais sobre o uso clínico de sangue, se
estas forem diferentes em algum aspecto do guia contido no módulo e livro
de bolso. Portanto, você pode achar útil adicionar suas próprias anotações
sobre as normas nacionais, ou a sua própria experiência em prescrever
sangue.
I N T R O D U Ç Ã O
3
Utilização do módulo
O módulo foi elaborado para aqueles que prescrevem sangue em todos os
níveis do sistema de saúde, particularmente clínicos e paramédicos mais
experientes no nível primário de saúde (hospitais distritais) dos países em
desenvolvimento, incluindo:
„ Especialistas clínicos
„ Especialistas em medicina transfusional
„ Médicos distritais
„ Clínicos gerais que trabalhem isoladamente
„ Médicos pós-graduados
„ Jovens médicos
„ Estudantes de medicina
„ Paramédicos experientes, tais como enfermeiras em anestesiologia.
Também fornece uma fonte útil para o treinamento em escolas médicas,
hospitais de ensino universitários, escolas de enfermagem ou programas
de educação continuada.
Objetivos
O objetivo do módulo é ajudá-lo a:
1 Atualizar o seu conhecimento e compreensão sobre sangue,
produtos sangüíneos e alternativas à transfusão sangüínea.
2 Avaliar sua própria prática clínica em relação ao uso de sangue e
seus produtos.
3 Minimizar transfusões desnecessárias, através do uso clínico
apropriado de sangue e seus produtos.
4 Avaliar a disponibilidade atual e a utilização de sangue, produtos
sangüíneos e alternativas à transfusão de sangue no hospital em
que trabalhe.
5 Identificar maneiras de melhorar os sistemas e procedimentos
para o uso de sangue e seus produtos em seu próprio hospital.
6 Planejar modos de implementar qualquer melhoria que você tenha
identificado como sendo necessária tanto em sua prática diária,
como sob uma forma mais generalizada.
7 Contribuir para a promoção de estratégias para a prevenção e
tratamento das condiçõesque levem a anemias, de sorte a reduzir
a necessidade de transfusão de sangue.
Pontos chave
Cada seção começa com uma lista de pontos importantes a serem
lembrados ao se fazer uma decisão clínica sobre o uso de sangue e seus
produtos.
Expectativa de aprendizado
Ao início de cada seção, existe uma lista de expectativa de aprendizado.
Estas delineiam o que você deve saber ao terminar a seção. Fornecem um
guia para o seu aprendizado, e ajudam-no a revisar o seu próprio progresso.
I N T R O D U Ç Ã O
4
Atividades
À medida que você estiver fazendo o seu trabalho em cada seção, será
solicitado a completar uma série de atividades que foram elaboradas para
ajudá-lo a aplicar os princípios do uso apropriado de sangue em seu próprio
ambiente clínico. Algumas atividades utilizam uma estratégia de estudo
de caso para fortalecer a sua própria tomada de decisão. Utilize estas
atividades como base para a discussão com os membros da sua equipe
clínica, talvez como ponto de partida para o desenvolvimento de normas
locais sobre a prática clínica transfusional, assim como uma oportunidade
de ensino.
Outras atividades sugerem que você avalie diferentes aspectos do uso clínico
do sangue em seu hospital, e considere como as abordagens e
procedimentos possam ser modificados ou melhorados, de sorte a
minimizar as transfusões desnecessárias. Como as atividades concentram-
se diretamente em sua própria atividade clínica,as suas respostas serão
largamente determinadas pelas suas condições e necessidades locais.
Utilize-as como base para discussão com os seus colegas sobre as medidas
que sejam necessárias em seu hospital para melhorar o uso apropriado de
sangue, incluindo o uso de simples alternativas a transfusões, sempre que
possível.
A seção final, Seção 15: Fazendo acontecer: O que posso fazer? Desenha
todo o seu trabalho nas atividades. Fornece um guia sobre a condução da
revisão sobre os registros pertinentes à transfusão, e propõe um trabalho
dirigido para o estabelecimento de um comitê de auditoria transfusional
hospitalar, e ao desenvolvimento de normas sobre a prática transfusional
clínica, se ainda não forem existentes. A medida que você estiver
trabalhando cada módulo, achará útil fazer anotações sobre o seu trabalho
nas atividades,e utilizá-las para iniciar um plano de ação para o uso
apropriado de sangue em seu hospital.
A base de evidências para a prática clínica
A Utilização Clínica do Sangue foi preparada por um grupo internacional de
clínicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido
extensivamente revisto por departamentos da OMS ou por leitores criteriosos
pertencentes a uma série de disciplinas clínicas de todas as seis regiões
da OMS. Também foi avaliada em duas reuniões de trabalho inter-regionais,
ocorridas em Zimbábue, abril de 1997 e Chipre, em setembro de 1997.
O conteúdo reflete o conhecimento e experiência dos contribuintes e
revisores. Todavia, como a evidência para uma prática clínica efetiva evolui
constantemente, nós o encorajamos a consultar fontes atualizadas de
informações, tais como a Biblioteca Cochrane, o banco de dados da
Biblioteca Nacional de Medicina e a Biblioteca da Saúde Reprodutiva da
OMS.
A OMS estará agradecida se receber comentários e sugestões concernentes
aos materiais e experiências obtidas com os seus usuários. Isto será de
considerável valor no preparo de qualquer futura edição.
I N T R O D U Ç Ã O
5
BibliotBibliotBibliotBibliotBiblioteca Coceca Coceca Coceca Coceca Cochrhrhrhrhraneaneaneaneane. Revisões sistemáticas dos efeitos das intervenções em
saúde, disponíveis em disquete, CD-ROM ou via Internet. Existem centros
Cochrane na África, Ásia, Australásia, Europa, América do Norte e América do
Sul. Para informações, contacte: UK Cochrane Centre, NHS Research and De-
velopment Programme, Summertown Pavillion, Middle Way, Oxford OX2 7LG,
UK. Tel: +44 1865 516300. Fax +44 1865 516311. www.cochrane.org
BibliotBibliotBibliotBibliotBiblioteca Nacional de Medicinaeca Nacional de Medicinaeca Nacional de Medicinaeca Nacional de Medicinaeca Nacional de Medicina. Uma biblioteca on-line, incluindo Medline, a
qual contém referências e resumos de 4300 jornais biomédicos e Ensaios
Clínicos (Clinical Trials), que fornecem informações sobre estudos de pesquisa
clínica. Biblioteca Nacional de Medicina, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD
20894, USA. www.nlm.nih.gov
BibliotBibliotBibliotBibliotBiblioteca da Saúde Reca da Saúde Reca da Saúde Reca da Saúde Reca da Saúde Reprepreprepreprodutivodutivodutivodutivodutiva da OMSa da OMSa da OMSa da OMSa da OMS. Um jornal eletrônico de revisões
concentrando-se nas soluções baseadas em evidências de problemas da saúde
reprodutiva em países em desenvolvimento. Disponível em CD-ROM pelo
Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, Organização Mundial de
Saúde, 1211 Genebra 27, Suíça. www.who.int
I N T R O D U Ç Ã O
PPPPParararararte 1te 1te 1te 1te 1
Princípios, produtos ePrincípios, produtos ePrincípios, produtos ePrincípios, produtos ePrincípios, produtos e
procedimentosprocedimentosprocedimentosprocedimentosprocedimentos
9
Uso apropriado do sangueUso apropriado do sangueUso apropriado do sangueUso apropriado do sangueUso apropriado do sangue
e produtos sangüineose produtos sangüineose produtos sangüineose produtos sangüineose produtos sangüineos
PONTOS CHAVE
11111 O uso adequado do sangue e de seus prO uso adequado do sangue e de seus prO uso adequado do sangue e de seus prO uso adequado do sangue e de seus prO uso adequado do sangue e de seus produtodutodutodutodutos (comos (comos (comos (comos (componentes) signifponentes) signifponentes) signifponentes) signifponentes) significa aica aica aica aica a
trtrtrtrtransfusão de pransfusão de pransfusão de pransfusão de pransfusão de produtodutodutodutodutos sangüíneos seguros sangüíneos seguros sangüíneos seguros sangüíneos seguros sangüíneos seguros utilizados somente paros utilizados somente paros utilizados somente paros utilizados somente paros utilizados somente paraaaaa
trtrtrtrtratatatatatamentamentamentamentamento de doenças com signifo de doenças com signifo de doenças com signifo de doenças com signifo de doenças com significativicativicativicativicativa morbidade e mora morbidade e mora morbidade e mora morbidade e mora morbidade e mortttttalidade quealidade quealidade quealidade quealidade que
não podem ser efnão podem ser efnão podem ser efnão podem ser efnão podem ser efetivetivetivetivetivamente tramente tramente tramente tramente tratatatatatadas de outradas de outradas de outradas de outradas de outra fa fa fa fa forma.orma.orma.orma.orma.
22222 A trA trA trA trA transfusão acarretansfusão acarretansfusão acarretansfusão acarretansfusão acarreta risco de reações advera risco de reações advera risco de reações advera risco de reações advera risco de reações adversas e infsas e infsas e infsas e infsas e infecçõesecçõesecçõesecçõesecções
trtrtrtrtransmissíveis por sangue. O plasma pode transmissíveis por sangue. O plasma pode transmissíveis por sangue. O plasma pode transmissíveis por sangue. O plasma pode transmissíveis por sangue. O plasma pode transmitir a maioria dasansmitir a maioria dasansmitir a maioria dasansmitir a maioria dasansmitir a maioria das
infinfinfinfinfecções presentes no sangue tecções presentes no sangue tecções presentes no sangue tecções presentes no sangue tecções presentes no sangue totototototal, e há poucas indicações paral, e há poucas indicações paral, e há poucas indicações paral, e há poucas indicações paral, e há poucas indicações para a suaa a suaa a suaa a suaa a sua
trtrtrtrtransfusão.ansfusão.ansfusão.ansfusão.ansfusão.
33333 A doação sangüínea realizada por doadores de reposição ou familiar leA doação sangüínea realizada por doadores de reposição ou familiar leA doação sangüínea realizada por doadores de reposição ou familiar leA doação sangüínea realizada por doadores de reposiçãoou familiar leA doação sangüínea realizada por doadores de reposição ou familiar levvvvvaaaaa
a um maior risco de infa um maior risco de infa um maior risco de infa um maior risco de infa um maior risco de infecções trecções trecções trecções trecções transmissíveis pela transmissíveis pela transmissíveis pela transmissíveis pela transmissíveis pela transfusão do que oansfusão do que oansfusão do que oansfusão do que oansfusão do que o
sangue colhido de doadores voluntários não remunersangue colhido de doadores voluntários não remunersangue colhido de doadores voluntários não remunersangue colhido de doadores voluntários não remunersangue colhido de doadores voluntários não remunerados. Doadoresados. Doadoresados. Doadoresados. Doadoresados. Doadores
remunerremunerremunerremunerremunerados gerados gerados gerados gerados geralmente possuem uma maior prealmente possuem uma maior prealmente possuem uma maior prealmente possuem uma maior prealmente possuem uma maior prevvvvvalência e incidênciaalência e incidênciaalência e incidênciaalência e incidênciaalência e incidência
de infde infde infde infde infecções trecções trecções trecções trecções transmissíveis pela transmissíveis pela transmissíveis pela transmissíveis pela transmissíveis pela transfusão.ansfusão.ansfusão.ansfusão.ansfusão.
44444 O sangue não deO sangue não deO sangue não deO sangue não deO sangue não deve ser trve ser trve ser trve ser trve ser transfundido, a menos que seja obtido de doadoresansfundido, a menos que seja obtido de doadoresansfundido, a menos que seja obtido de doadoresansfundido, a menos que seja obtido de doadoresansfundido, a menos que seja obtido de doadores
selecionados adequadamente, eselecionados adequadamente, eselecionados adequadamente, eselecionados adequadamente, eselecionados adequadamente, exxxxxaminado paraminado paraminado paraminado paraminado para infa infa infa infa infecções trecções trecções trecções trecções transmissíveisansmissíveisansmissíveisansmissíveisansmissíveis
por trpor trpor trpor trpor transfusões, e comansfusões, e comansfusões, e comansfusões, e comansfusões, e compatibilizado entre as hemácias do doador e ospatibilizado entre as hemácias do doador e ospatibilizado entre as hemácias do doador e ospatibilizado entre as hemácias do doador e ospatibilizado entre as hemácias do doador e os
anticoranticoranticoranticoranticorpos do plasma do receptpos do plasma do receptpos do plasma do receptpos do plasma do receptpos do plasma do receptororororor, de acor, de acor, de acor, de acor, de acordo com as normas nacionais.do com as normas nacionais.do com as normas nacionais.do com as normas nacionais.do com as normas nacionais.
55555 A necessidade de trA necessidade de trA necessidade de trA necessidade de trA necessidade de transfusão pode ser eansfusão pode ser eansfusão pode ser eansfusão pode ser eansfusão pode ser evitvitvitvitvitada porada porada porada porada por:::::
„ PrePrePrePrePrevenção, diagnósvenção, diagnósvenção, diagnósvenção, diagnósvenção, diagnóstico precoce e trtico precoce e trtico precoce e trtico precoce e trtico precoce e tratatatatatamentamentamentamentamento da anemia e daso da anemia e daso da anemia e daso da anemia e daso da anemia e das
condições que causem anemia.condições que causem anemia.condições que causem anemia.condições que causem anemia.condições que causem anemia.
„ Correção da anemia e a reposição dos esCorreção da anemia e a reposição dos esCorreção da anemia e a reposição dos esCorreção da anemia e a reposição dos esCorreção da anemia e a reposição dos estttttoques depletoques depletoques depletoques depletoques depletados de fados de fados de fados de fados de ferrerrerrerrerrooooo
antes de uma cirurantes de uma cirurantes de uma cirurantes de uma cirurantes de uma cirurgia eletivgia eletivgia eletivgia eletivgia eletiva.a.a.a.a.
„ O uso de alternativO uso de alternativO uso de alternativO uso de alternativO uso de alternativas simas simas simas simas simples à trples à trples à trples à trples à transfusão, tansfusão, tansfusão, tansfusão, tansfusão, tais como fais como fais como fais como fais como fluidos deluidos deluidos deluidos deluidos de
reposição intrreposição intrreposição intrreposição intrreposição intraaaaavenosos, que são mais segurvenosos, que são mais segurvenosos, que são mais segurvenosos, que são mais segurvenosos, que são mais seguros, menos caros, menos caros, menos caros, menos caros, menos caros e podemos e podemos e podemos e podemos e podem
ser igualmente efser igualmente efser igualmente efser igualmente efser igualmente efetivos.etivos.etivos.etivos.etivos.
„ Boa anesBoa anesBoa anesBoa anesBoa anestesia e manejo cirúrtesia e manejo cirúrtesia e manejo cirúrtesia e manejo cirúrtesia e manejo cirúrgico.gico.gico.gico.gico.
1
10
S E Ç Ã O 1
Introdução
A transfusão sangüínea pode ser uma intervenção que salva vidas. No
entanto, como a maioria dos tratamentos, pode provocar complicações
agudas e tardias, e traz o risco de infecções transmissíveis pela transfusão,
incluindo HIV, vírus da hepatite, sífilis, malária e doença de Chagas.
A transmissão de agentes infecciosas por sangue ou produtos sangüíneos
é um foco de atenção particular ao risco transfusional. A segurança e a
eficácia da transfusão depende de dois fatores principais:
„ Um aporte de sangue e componentes sangüíneos seguro, acessível
a um custo razoável, e adequado às necessidades nacionais.
„ O uso clínico apropriado do sangue e dos componentes sangüíneos.
Isto pode ser realizado através de um trabalho cooperativo entre os serviços
de transfusão sangüínea e os clínicos que trabalham em cooperação com
a gestão dos componentes do processo transfusional pelo qual são
responsáveis.
A seção 1 explora as causas do freqüente uso desnecessário do sangue,
os riscos potenciais associados à transfusão e os fatores que determinam
quando o uso apropriado do sangue é possível.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Explicar os riscos potenciais associados à transfusão.
2 Avaliar a segurança dos estoques sangüíneos disponíveis em seu
hospital.
3 Identificar os pré-requisitos para o uso clínico apropriado do
sangue.
4 Identificar maneiras de minimizar as necessidades transfusionais.
11
U S O A P R O P R I A D O D O S A N G U E
1.1 Transfusões apropriadas e inapropriadas
Neste módulo, o uso apropriado de sangue e produtos sangüíneos é definido
como:
“A transfusão de produtos sangüíneos seguros para tratar uma
condição que leve a uma significativa morbidade ou mortalidade, e
que não possa ser prevenida ou conduzida efetivamente de outra
maneira.”
Se utilizada adequadamente, a transfusão sangüínea pode salvar vidas e
melhorar a saúde. No entanto, análises de diversas regiões do mundo
indicam considerável variação nos padrões do uso clínico do sangue entre
diferentes hospitais, diferentes especialidades clínicas e até mesmo
diferentes clínicos de uma mesma equipe. Isto sugere que, freqüentemente,
o sangue e os produtos sangüíneos sejam utilizados inadequadamente.
Como todos os tratamentos, a transfusão traz um risco potencial para o
receptor, sendo freqüentemente desnecessária pelas seguintes razões:
1 A necessidade transfusional pode ser muitas vezes evitada ou
minimizada pela prevenção ou diagnóstico precoce e tratamento
da anemia e condições que causem anemia.
2 O sangue é freqüentemente administrado desnecessariamente
para elevar o nível de hemoglobina do paciente antes de uma
cirurgia, ou para uma alta mais precoce. Raramente há razões
válidas para este tipo de transfusão.
3 A transfusão de sangue total, hemácias ou plasma geralmente é
administrada quando outros tratamentos, como a infusão de
solução salina ou outras soluções de reposição, podem ser mais
seguras, menos cara e igualmente efetivas para o tratamento de
perda aguda sangüínea.
4 As necessidades transfusionais de um pacientepodem geralmente
ser minimizadas por uma boa anestesia e uma conduta cirúrgica
adequada.
5 Se o sangue for administrado a quem não o necessita, o paciente
não recebe nenhum benefício, além de ficar exposto a riscos
desnecessários.
6 O sangue é um recurso caro e raro. Transfusões desnecessárias
podem causar uma diminuição dos estoques de produtos
sangüíneos para pacientes com real necessidade.
Os riscos da transfusão
Em algumas situações clínicas, a transfusão pode ser a única maneira de
salvar vidas e rapidamente melhorar uma condição grave. No entanto, antes
de prescrever o sangue ou produtos sangüíneos para um paciente, é
essencial pesar os riscos e benefícios da transfusão.
12
Transfusão de glóbulos vermelhos
1 A transfusão de glóbulos vermelhos acarreta risco de sérias
reações hemolíticas transfusionais.
2 Os produtos sangüíneos podem transmitir agentes infecciosos,
inclusive HIV, hepatite B, hepatite C, sífilis, malária e doença de
Chagas para o receptor.
3 Qualquer componente sangüíneo pode estar contaminado com
bactérias, e se torna mais perigoso se processado ou armazenado
incorretamente.
Transfusão de plasma
1 O plasma pode transmitir a maioria das infecções presentes no
sangue total.
2 O plasma também pode causar reações transfusionais.
3 Há poucas indicações clínicas determinadas para a transfusão
de plasma. Os riscos geralmente superam qualquer benefício
possível para o paciente.
1.2 Segurança do sangue
Os riscos associados à transfusão sangüínea dependem dos seguintes
fatores:
1 Incidência e prevalência de infecções transmissíveis por
transfusão na população doadora de sangue.
2 Eficácia do programa de educação, recrutamento de doadores
de sangue, e os procedimentos para seleção e exame do doador,
incluindo a rejeição ou exclusão dos doadores inadequados.
3 A qualidade do exame sorológico para infecções transmissíveis
por transfusão de todo o sangue doado.
4 A qualidade dos exames para os grupos sangüíneos, testes de
compatibilidade, preparação, armazenamento e transporte dos
produtos sangüíneos.
5 A proporção pela qual os produtos sangüíneos são prescritos
somente quando não houver alternativas a este procedimento para
um determinado paciente.
6 A segurança do sistema em garantir que o paciente receba sangue
que seja compatível com seu grupo sangüíneo, anticorpos
eritrocitários e outros requerimentos especiais.
A qualidade e a segurança de todo sangue e componentes sangüíneos
deve estar assegurada, desde o processo de seleção de doadores, até a
administração do produto ao paciente. Isto requer um organizado programa
de doação sangüínea regular por doadores voluntários não remunerados,
a análise e o processamento do sangue doado por funcionários treinados
de acordo com os padrões nacionais, e o uso apropriado de sangue. Isto
requer:
S E Ç Ã O 1
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U S O A P R O P R I A D O D O S A N G U E
1 Padrões e especificações nacionais para os produtos sangüíneos,
e um sistema de boas práticas de manufatura para garantir que
estes padrões sejam mantidos a todo o momento.
2 O desenvolvimento e uso correto dos procedimentos operacionais
padrão.
3 O treinamento dos médicos e da equipe do serviço de medicina
transfusional, para desenvolver e manter conhecimento e
capacidade específicos.
4 Monitorar e avaliar se os procedimentos corretos estão sendo
utilizados por toda a equipe a qualquer instante.
5 Um sistema efetivo e independente de inspeção e acreditação da
coleta, processamento e distribuição dos produtos sangüíneos.
Qualquer que seja o sistema local utilizado para coleta, análise e
processamento do sangue, os médicos devem estar familiarizados e
compreenderem as limitações que possam afetar a segurança ou
disponibilidade do sangue.
Doadores de sangue
A resolução 28.72 da Assembléia Mundial da Saúde estabeleceu o princípio
que a doação de sangue deve ser voluntária e não remunerada (não paga).
Esta política tem sido adotada por muitos países para a coleta de sangue
total. Em alguns países, no entanto, a oferta de plasma para as indústrias
de derivados de plasma ainda é baseado em programas comerciais, nos
quais os indivíduos recebem pagamento para a coleta regular de plasma
por plasmaférese.
Um sistema de doação voluntária não remunerada de sangue e plasma é
mais seguro, porque a incidência e a prevalência de infecções transmissíveis
por transfusão nestes doadores é invariavelmente mais baixa do que entre
os doadores de reposição, familiares e pagos. Este sistema também deve
permitir que os processos de educação e seleção de doadores encorajem
a auto-exclusão dos doadores não adequados. Este é um procedimento
com o melhor custo-benefício a ser realizado onde houver recursos
limitados, pois poucas unidades de sangue devem ser descartadas após a
análise sorológica devido a evidências de marcadores para doenças
infecciosas.
Doadores voluntários não remunerados
Doadores voluntários não remunerados são aqueles que doaram seu
sangue por livre vontade e não receberam dinheiro ou outro pagamento
que possa ser considerado substituto do dinheiro. Sua motivação principal
é ajudar receptores desconhecidos, não obtendo qualquer benefício
pessoal.
As principais razões para promover a doação voluntária regular não
remunerada são:
1. Doadores voluntários não remunerados possuem menor
incidência e prevalência de infecções transmissíveis pelo sangue
doadores voluntários nãodoadores voluntários nãodoadores voluntários nãodoadores voluntários nãodoadores voluntários não
remunerremunerremunerremunerremuneradosadosadosadosados: Doador
que doa sangue de livre e
espontânea vontade,
sem receber dinheiro ou
outra forma de
pagamento.
14
que os doadores de reposição ou doadores remunerados. Eles
não possuem incentivo financeiro para omitir informações (tais
como comportamento sexual de risco ou história de uso de drogas
injetáveis) que possam levar à exposição a infecções
transmissíveis pela transfusão.
2 Doadores voluntários não remunerados estão mais predispostos
a doarem regularmente, fato importante para a manutenção de
estoques de sangue adequados e seguros.
3 Os doadores voluntários regulares não remunerados possuem
prevalência e incidência de infecções transmissíveis pelo sangue
mais baixas que os doadores de primeira vez ou ocasionais.
4 Doadores regulares não são motivados financeiramente a doar
freqüentemente, e com isso, não apresentam risco de anemia
devido à depleção de seus estoques de ferro.
5 Doadores regulares são mais responsivos a apelos de doações
em emergências, devido ao seu comprometimento anterior com
a doação voluntária de sangue.
O módulo 1: Doação Segura de Sangue nos materiais de aprendizagem da
OMS, Sangue e Produtos Sangüíneos Seguros, descreve como desenvolver
um sistema de doação voluntária não remunerada de sangue.
Doadores de reposição ou familiares
Na ausência de um programa nacional bem organizado de doação voluntária
de sangue, muitos países utilizam familiares e amigos de pacientes como
doadores de reposição para reporem as unidades em estoque utilizadas
nestes pacientes. No entanto, pesquisas realizadas em diversos países
indicam que o sangue colhido de doadores de reposição ou familiar é
considerado inadequado mais freqüentemente do que os doadores
voluntários não remunerados, apresentando risco potencial à segurança
da oferta de sangue.
A confiança em doadores familiares ou de reposição possui as seguintes
desvantagens:
1 Familiares do paciente estão sob pressão para doar sangue, e
podem omitir informações potencialmente importantes sobre seu
estado de saúde, particularmente quanto ao risco de transmitir
doenças infecciosas.
2 Familiares que não possam encontrar doadores em boas
condições, ou que estejam motivados a doar podem procurar
doadores de reposição que doem seu sangue em troca de
pagamento. Doadores que são pagos pelafamília do paciente são
menos propensos a revelar qualquer razão que possa torná-los
inaptos à doação.
doador de reposiçãodoador de reposiçãodoador de reposiçãodoador de reposiçãodoador de reposição:
Doador que doa quando
requisitado por um
membro da família ou
pela comunidade. Pode
envolver um sistema de
pagamento, no qual a
família paga ao doador.
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15
3 Pode haver pressão para transfundir o sangue doado pelos
doadores de reposição, mesmo que a transfusão seja clinicamente
desnecessária, pois a família pode acreditar que este sangue deve
ser usado somente em seu parente.
4 Num sistema de doação sangüínea de reposição, o sangue
administrado aos pacientes não é reposto necessariamente com
o mesmo tipo ou na mesma quantidade. Como resultado, as
necessidades de sangue da comunidade podem não ser supridas
adequadamente.
Quando são utilizados doadores de reposição ou familiares, é essencial
que os seguintes procedimentos de seleção e análise do doador sejam
mantidos.
1 Todos os doadores devem ser testados antes da doação, para
garantir que se encontram dentro do critério nacional de doadores
de baixo risco.
2 Os doadores devem ser informados que seu sangue será usado
para repor o estoque do banco de sangue, e não será somente
administrado em seu parente ou conhecido.
3 Os procedimentos corretos de seleção e análise dos doadores,
mesmo os familiares, devem estar sob estrito controle da equipe
do serviço de transfusão sangüínea.
Doadores profissionais ou pagos
Doadores profissionais ou pagos recebem dinheiro ou outras recompensas
(que podem ser trocadas por dinheiro) para a doação de sangue. Eles
geralmente estão mais motivados pelo dinheiro que irão receber, do que
pelo desejo de ajudar os outros. Freqüentemente doam sangue com
regularidade, e algumas vezes possuem contrato com o banco de sangue
para fornecerem sangue conforme um pagamento acordado.
Alternativamente, podem vender seu sangue para mais de um banco de
sangue, ou abordarem parentes de pacientes e tentarem vender seus
serviços como doadores de reposição.
Doadores remunerados apresentam um maior risco para a segurança do
estoque de sangue pelas seguintes razões:
1 Doadores remunerados debilitam o sistema de doação voluntária
não remunerada, que é a base da oferta de sangue seguro.
2 Geralmente são encontradas maiores taxas de incidência e de
prevalência de infecções transmissíveis pela transfusão em
doadores pagos.
3 São freqüentemente subnutridos, em péssimo estado de saúde,
e podem doar seu sangue em intervalos menores que os
recomendados. Isto pode ocasionar efeitos nocivos à sua própria
saúde, assim como um maior risco aos receptores deste sangue,
além de fornecerem pouco ou nenhum benefício.
doadores prdoadores prdoadores prdoadores prdoadores profofofofofissionaisissionaisissionaisissionaisissionais
ou pagosou pagosou pagosou pagosou pagos: Doam em
troca de dinheiro ou
outra forma de
pagamento.
U S O A P R O P R I A D O D O S A N G U E
16
4 Se os doadores são pagos, geralmente é necessário cobrar dos
pacientes o sangue que eles receberam. Familiares com poucos
recursos geralmente não são capazes de proporcionar o sangue
que necessitam.
5 As bases éticas para os pagamentos individuais para doação de
sangue (ou qualquer tecido ou órgão) são causas de discussão
em diversos países. A obtenção comercial de sangue, plasma e
órgãos freqüentemente leva a sérios abusos, e pode resultar em
conseqüências adversas. Isto inclui a transmissão de infecções
graves, tanto para o paciente, como para o próprio doador, devido
a métodos impróprios de coleta.
GesGesGesGesGestão com estão com estão com estão com estão com estttttoqoqoqoqoques limitados de sangueues limitados de sangueues limitados de sangueues limitados de sangueues limitados de sangue
Quando há um estoque limitado de sangue, ou não é econômica a
manutenção de um banco de sangue, pode haver uma séria pressão para
diminuir os requisitos para fornecimento de sangue aos pacientes: por
exemplo, os critérios corretos de seleção de doadores podem ser ignorados,
ou os testes virológicos podem não ser realizados. Se isto ocorrer, você
deve estar ciente que os riscos da transfusão aumentam, devendo-se ter
responsabilidade sobre a decisão se uma transfusão e justificada
clinicamente.
Uma maneira de minimizar estes problemas é o banco de sangue hospitalar
manter uma lista de doadores que possam ser contatados numa
emergência, e que concordem ser testados regularmente, para que o seu
sangue seja mais seguro quando coletado e utilizado numa emergência.
Testes rápidos de triagem são desejáveis para a análise do sangue doado
neste tipo de situação. Nos casos de inevitável atraso na liberação do
sangue, a infusão de fluidos de reposição, alguma forma de transfusão
autóloga, ou o salvamento intra-operatório (ver seção 12: Cirurgia &
Anestesia) pode ser utilizado.
Triagem para infecções transmissíveis por
transfusão
Os seguintes agentes infecciosos são transmissíveis pela transfusão
sangüínea:
„ Vírus da Imunodeficiência Humana Adquirida (HIV)
„ Hepatite B
„ Hepatite C
„ Sífilis
„ Doença de Chagas
„ Malária
Todo médico, ao prescrever sangue, deve estar consciente da ocorrência,
distribuição e crescimento das infecções transmissíveis por transfusão, de
forma a pesar riscos e benefícios desta prescrição.
Novas infecções são chamadas “infecções emergentes”. O termo incidênciaincidênciaincidênciaincidênciaincidência
descreve a freqüência de novas infecções numa população definida du-
rante um determinado período de tempo.
infinfinfinfinfecção trecção trecção trecção trecção transmissívelansmissívelansmissívelansmissívelansmissível
por trpor trpor trpor trpor transfusãoansfusãoansfusãoansfusãoansfusão: Uma
infecção que pode ser
transmitida por
transfusão sangüínea.
infinfinfinfinfecção trecção trecção trecção trecção transmitida poransmitida poransmitida poransmitida poransmitida por
trtrtrtrtransfusãoansfusãoansfusãoansfusãoansfusão: Uma
infecção que tenha sido
transmitida por
transfusão sangüínea.
incidênciaincidênciaincidênciaincidênciaincidência: A proporção
de uma população
definida que foi
infectada por um
determinado agente num
determinado período.
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17
 O termo prepreprepreprevvvvvalênciaalênciaalênciaalênciaalência descreve a proporção da população que em algum
momento demonstrou evidência de infecção. A prevalência de um agente
infeccioso, como o HIV, pode nos mostrar o que já aconteceu. Já a incidência
nos mostra o que está acontecendo agora.
A janela imunológicajanela imunológicajanela imunológicajanela imunológicajanela imunológica é o período durante o desenvolvimento de uma nova
infecção numa pessoa previamente não infectada, no qual o sangue da
pessoa pode ser infectante, porém não possui marcadores detectáveis. A
probabilidade de infecção em período de janela imunológica é muito alta
em populações com alta prevalência da infecção. No entanto, a prevalência
de uma população pode ser baixa, pelo menos por um tempo, pois os
indivíduos em risco ainda não foram expostos à infecção.
Indivíduos expostos à infecção freqüentemente se tornam imunes ou
resistentes a uma re-infecção pelo mesmo organismo. No entanto, diversas
infecções como a hepatite B e C permanecem presentes no sangue; isto é
considerado como um estado de portador crônico. O sangue dos portadores
crônicos de hepatite B e C pode transmitir infecção aos seus receptores.
O controle de qualidade e emprego de boas práticas de manufatura são
essenciais para todas as áreas de triagem do sangue.
1 Cada unidade de sangue doado deve ser testada para infecções
transmissíveis por transfusão usando-se os métodos mais efetivos
e apropriados, de acordo com as políticas nacionais e a prevalência
das infecções na população potencialmente doadora.
2 Todo sangue doado deve ser testado para:
„ Anticorpospara HIV-1 e HIV-2 (anti-HIV-1, anti-HIV-2)
„ Antígeno de superfície da Hepatite B (HBsAg)
„ Anticorpo anti-treponêmico (sífilis)
3 Quando possível, todo sangue doado deve ser testado para:
„ Hepatite C
„ Doença de Chagas: em países onde seja comum
„ Malária: em países de baixa prevalência quando os doadores
viajaram para áreas endêmicas.
4 Nenhum sangue, nem produto sangüíneo, deve ser liberado até
que todos os testes exigidos pelos padrões nacionais se mostrem
negativos.
A não ser em situações críticas de risco de vida, o sangue não deA não ser em situações críticas de risco de vida, o sangue não deA não ser em situações críticas de risco de vida, o sangue não deA não ser em situações críticas de risco de vida, o sangue não deA não ser em situações críticas de risco de vida, o sangue não deve ser liberve ser liberve ser liberve ser liberve ser liberadoadoadoadoado
parparparparpara tra tra tra tra transfusão, a não ser que tenha sido obtido de doadores selecionadosansfusão, a não ser que tenha sido obtido de doadores selecionadosansfusão, a não ser que tenha sido obtido de doadores selecionadosansfusão, a não ser que tenha sido obtido de doadores selecionadosansfusão, a não ser que tenha sido obtido de doadores selecionados
corretcorretcorretcorretcorretamente, e tesamente, e tesamente, e tesamente, e tesamente, e testttttado parado parado parado parado para infa infa infa infa infecções trecções trecções trecções trecções transmissíveis por transmissíveis por transmissíveis por transmissíveis por transmissíveis por transfusão, deansfusão, deansfusão, deansfusão, deansfusão, de
acoracoracoracoracordo com as normas nacionais.do com as normas nacionais.do com as normas nacionais.do com as normas nacionais.do com as normas nacionais.
prepreprepreprevvvvvalênciaalênciaalênciaalênciaalência: A proporção
de uma população
definida que foi
infectada por um agente
etiológico, sem
delimitação de tempo.
janela imunológicajanela imunológicajanela imunológicajanela imunológicajanela imunológica: O
período de tempo entre a
infecção e o
desenvolvimento de um
marcador laboratorial.
U S O A P R O P R I A D O D O S A N G U E
18
O módulo 2: Triagem Para HIV e Outros Agentes Infecciosos na série de
materiais de aprendizagem da OMS, Sangue e Produtos Sangüíneos
Seguros, descreve como desenvolver um efetivo programa de triagem de
infecções transmissíveis por transfusão.
Grupo sangüíneo e testes de compatibilidade
Cada hospital deve possuir procedimentos operacionais padrão para
garantir que os componentes sangüíneos que serão transfundidos sejam
compatíveis com as hemácias e os anticorpos séricos do receptor. Os tes-
tes para compatibilidade sangüínea e classificação de grupos sangüíneos
estão descritos em detalhes no Módulo 3: Sorologia de Grupos Sangüíneos
na série de materiais de aprendizagem da OMS, Sangue e Produtos
Sangüíneos Seguros.
ATIVIDADE 1
O objetivo da primeira atividade é ajudá-lo a avaliar a segurança dos
produtos sangüíneos disponíveis para transfusão em seu hospital, e pesar
riscos e benefícios para cada paciente.
Converse com a equipe do banco de sangue para conseguir informações
para as seguintes questões.
11111 PrePrePrePrePrevvvvvalência de agentalência de agentalência de agentalência de agentalência de agentes infes infes infes infes infecciososecciososecciososecciososecciosos
Qual é a prevalência de HIV, Hepatite B, Hepatite C, sífilis e qualquer
outra infecção transmissível por transfusão que possua importância
em seu país nas seguintes populações:
„ População doadora de sangue
„ População geral da mesma distribuição etária?
22222 Tipos de doador de sangueTipos de doador de sangueTipos de doador de sangueTipos de doador de sangueTipos de doador de sangue
Qual porcentagem do sangue fornecido ao seu hospital doado por:
„ Doadores voluntários não remunerados
„ Doadores de reposição ou familiares
„ Doadores remunerados?
33333 TTTTTriagem para infriagem para infriagem para infriagem para infriagem para infecções transmissívecções transmissívecções transmissívecções transmissívecções transmissíveis por transfusãoeis por transfusãoeis por transfusãoeis por transfusãoeis por transfusão
Quão efetivo são os procedimentos para triagem do sangue fornecido
ao seu hospital?
„ Quais testes para marcadores de doenças infecciosas que são
realizados no sangue fornecido ao seu hospital, ou colhido pelo banco
de sangue do hospital?
„ Estes testes são sempre realizados?
„ Há algum fator que possa afetar a efetividade da triagem para
agentes infecciosos, tais como estoques inadequados ou irregulares
de kits ou condições ruins de armazenamento ?
44444 TTTTTesesesesesttttte de come de come de come de come de compatibilidadepatibilidadepatibilidadepatibilidadepatibilidade
O sangue é testado rotineiramente para compatibilidade antes da
transfusão?
S E Ç Ã O 1
19
55555 OutrOutrOutrOutrOutros fatos fatos fatos fatos fatores qores qores qores qores que influenciam a segurança dos esue influenciam a segurança dos esue influenciam a segurança dos esue influenciam a segurança dos esue influenciam a segurança dos estttttoqoqoqoqoques sangüíneosues sangüíneosues sangüíneosues sangüíneosues sangüíneos
„ Há um estoque adequado de produtos estéreis, como seringas,
agulhas, e soluções intravenosas?
„ Há instalações para o descarte seguro por incineração para
prevenir o roubo e reutilização?
A seção 6: Procedimentos Clínicos Transfusionais aborda diversos aspectos
da segurança sangüínea em maiores detalhes. A seção 7: Efeitos Adversos
da Transfusão concentra-se nas complicações agudas e tardias de uma
transfusão, incluindo as infecções transmissíveis por sangue.
Sangue total e componentes sangüíneos
A maioria das necessidades trA maioria das necessidades trA maioria das necessidades trA maioria das necessidades trA maioria das necessidades transfusionais em situações de risco à vida podeansfusionais em situações de risco à vida podeansfusionais em situações de risco à vida podeansfusionais em situações de risco à vida podeansfusionais em situações de risco à vida pode
ser atser atser atser atser atendida de fendida de fendida de fendida de fendida de forma segurorma segurorma segurorma segurorma segura e efa e efa e efa e efa e efeeeeetivtivtivtivtiva pelo sangue ta pelo sangue ta pelo sangue ta pelo sangue ta pelo sangue totototototal.al.al.al.al.
O abastecimento de um estoque de sangue e componentes sangüíneos
seguros para transfusão é oneroso. A produção de sangue total envolve
um significativo gasto de capital nos processos laboratoriais e de
refrigeração das unidades. Além disso, há gastos periódicos,
particularmente com o treinamento da equipe e insumos necessários, como
as bolsas plásticas para coleta de sangue e reagentes. O Custo dos Serviços
de Transfusão Sangüínea (OMS 1998) fornece um guia passo-a-passo para
analisar os custos de um serviço de transfusão sangüínea.
O processo de separar os componentes sangüíneos a partir do sangue
total, e a coleta de plasma ou plaquetas por aférese são ainda mais caros
que o sangue total. A produção de derivados de plasma envolve grande
investimento financeiro e gastos recorrentes.
A produção de componentes sangüíneos, e a disponibilidade de derivados
de plasma possibilitam um amplo espectro de terapias a um maior número
de pacientes, sendo geralmente mais custo-efetivas. No entanto, é
importante lembrar que onde os recursos são limitados, o uso de sangue
total pode ser mais custo-efetivo.
1.3 Pré-requisitos para o uso clínico apropriado
do sangue
A transfusão sempre acarreta um risco potencial para o receptor, mas este
pode ser minimizado pelo uso apropriado do sangue.
A decisão de transfundir sangue ou componentes sangüíneos sempre deve
ser baseada numa análise cuidadosa das indicações clínicas e laboratoriais
que demonstrem a necessidade da transfusão sangüínea. No entanto,
apesar de quea responsabilidade final desta decisão deva recair sobre
U S O A P R O P R I A D O D O S A N G U E
20
quem prescreve o sangue, o uso apropriado de sangue e produtos
sangüíneos não pode ser isolado de outros elementos do sistema de saúde.
Somente pode ser possível como parte de uma estratégia integrada em
que existam os seguintes elementos:
1 Uma política nacional do uso clínico do sangue, com apropriadas
estratégias reguladoras.
2 Um comprometimento das autoridades sanitárias responsáveis
pelos serviços prestadores de saúde, assim como aos clínicos na
prevenção, diagnóstico precoce e tratamento efetivo das condições
que possam levar à necessidade de transfusão sangüínea, ao
fortalecerem estratégias de saúde pública e programas de atenção
primária de saúde.
3 Um serviço coordenador nacional das transfusões de sangue, que
seja capaz de fornecer estoques seguros, adequados e rápidos
de sangue e componentes sangüíneos.
4 A promoção e disponibilização de:
„ Alternativas simples a transfusões: soluções intravenosas
(cristalóides e colóides) para correção de hipovolemia
„ Cuidados médicos e farmacêuticos para diminuir as
necessidades transfusionais
„ Materiais estéreis disponíveis para coleta de amostras, injeções
e infusões.
5 Manuais nacionais do uso clínico do sangue para auxiliar os
médicos que prescrevam sangue em suas decisões clínicas sobre
transfusão. Estes devem incluir em seu conteúdo:
„ Pedido de requisição de sangue padronizado
„ Esquema de liberação de sangue
„ Procedimentos operacionais padrão para todas as etapas da
clínica transfusional
„ Informações sobre características específicas de produtos
sangüíneos, derivados de plasma, soluções intravenosas e
medicamentos.
„ Indicações clínicas e laboratoriais de transfusão
6 Um comitê nacional para uso clínico de sangue
7 Um comitê transfusional hospitalar em cada serviço que utilizar
sangue ou produtos sangüíneos.
8 Educação e treinamento no uso clínico efetivo de sangue e
produtos sangüíneos para todos os clínicos e a equipe do banco
de sangue envolvida no processo de uma transfusão.
9 Prática transfusional clínica de acordo com os manuais nacionais
do uso clínico do sangue.
10 Monitorização e avaliação do uso clínico do sangue.
S E Ç Ã O 1
21
U S O A P R O P R I A D O D O S A N G U E
ATIVIDADE 2
O que está faltando para o uso clínico apropriado de sangue e produtos
sangüíneos em seu serviço? Associe aos elementos descritos acima.
Estes estão presentes em seu município ou estado? Identifique os
elementos que estão faltando.
1.4 Princípios da prática clínica transfusional
A transfusão é somente uma parte do tratamento de um paciente. É
importante lembrar que as necessidades transfusionais podem ser
geralmente minimizadas pelas seguintes formas.
1 Prevenção, diagnóstico precoce e tratamento da anemia e das
condições que causem anemia. Os níveis de hemoglobina do
paciente podem ser freqüentemente elevados pela ingestão de
ferro e vitaminas, sem a necessidade da transfusão. As
transfusões de hemácias somente são necessárias em anemias
crônicas, quando os efeitos estão graves a ponto de exigirem uma
rápida elevação da hemoglobina.
2 A correção da anemia e dos estoques de ferro antes de uma
cirurgia eletiva.
3 O uso de soluções cristalóides ou colóides nos casos de perda
aguda sangüínea.
4 Uma boa anestesia e controle de sangramento cirúrgico, incluindo:
„ Uso das melhores técnicas cirúrgicas e anestésicas para
diminuir a perda de sangue durante o ato
„ Interrupção do uso de anticoagulantes ou drogas anti-
agregantes plaquetárias antes de uma cirurgia eletiva, quando
isto for possível
„ Diminuição da coleta de amostras para uso laboratorial,
principalmente em crianças
„ Utilização de técnicas de recuperação de sangue autólogo in-
tra-operatória
„ Utilização de drogas alternativas, tais como a desmopressina,
aprotinina e eritropoetina.
A transfusão, quando pedida, não pode estar isolada dos outros cuidados
do paciente. A figura 1.1 sumariza os pontos principais da prática clínica
transfusional.
ATIVIDADE 3
Há manuais locais ou nacionais da prática clínica transfusional em seu
hospital? Se há, eles são utilizados nas suas decisões sobre prescrição de
sangue?
22
S E Ç Ã O 1
Figura 1.1; Princípios da prática
clínica transfusional
Se não existem manuais, tente encontrar um que tenha sido desenvolvido
em seu país, que possa ser utilizado ou adaptado ao seu serviço.
Como um médico que prescreve sangue e produtos sangüíneos, você pode
influenciar a maneira que estes são utilizados. As melhorias obtidas com a
sua prática, e com a daqueles com quem você trabalha podem produzir
efeito significativo na diminuição dos riscos transfusionais em seus
pacientes.
PONTPONTPONTPONTPONTOS PRINCIPOS PRINCIPOS PRINCIPOS PRINCIPOS PRINCIPAISAISAISAISAIS
1 A transfusão é somente parte do tratamento do paciente.
2 A prescrição deve ser baseada em manuais nacionais do uso clínico do
sangue, levando-se em conta as necessidades individuais de cada paciente.
3 A perda de sangue deve ser minimizada para reduzir as necessidades
transfusionais do paciente.
4 Paciente com perda aguda de sangue deve receber efetiva ressuscitação
(fluidos de reposição intravenosos, oxigênio, etc.) enquanto a transfusão
estiver sendo preparada.
5 O nível de hemoglobina do paciente, embora importante, não deve ser fator
decisivo para se iniciar uma transfusão. Esta decisão deve ser embasada
nos sinais clínicos e na prevenção de significante morbidade e mortalidade.
6 O clínico deve ser alertado sobre os riscos de infecções transmissíveis por
transfusão dos hemocomponentes que estejam disponíveis.
7 A transfusão somente deve ser prescrita quando os benefícios para o
paciente sobrepuserem os riscos.
8 O clínico deve registrar claramente a razão da prescrição da transfusão.
9 Uma pessoa treinada deve monitorar a transfusão do paciente para notar
imediatamente se ocorrer qualquer reação adversa.
Alguns fatores para garantir o adequado uso do sangue, tais como
programas pré-natais efetivos e disponibilização de fluidos de reposição
intravenosos, estarão em suas mãos. No entanto, este módulo foi
desenhado para ajudá-lo a encontrar maneiras de melhorar o impacto trans-
fusional em seus pacientes. Mesmo sendo pequena a sua contribuição,
você pode fazer parte do processo de tornar possível o uso clínico adequado
do sangue.
23
2
Sangue, oSangue, oSangue, oSangue, oSangue, oxigênio exigênio exigênio exigênio exigênio e
circulaçãocirculaçãocirculaçãocirculaçãocirculação
Pontos chave
1 O sangue é composto por:
„„„„„ Glóbulos vermelhos (hemácias), que contêm hemoglobina, cuja
função primária é o armazenamento e transporte do oxigênio para os
tecidos
„„„„„ Glóbulos brancos, cujo principal papel é identificar, destruir e remover
qualquer produto estranho que tenha penetrado no organismo
„„„„„ Plaquetas, que atuam principalmente no mecanismo de coagulação
sangüínea
2 Para garantir um constante aporte de oxigênio para os tecidos e órgãos
do corpo, são necessárias quatro etapas importantes:
„„„„„ Transferência de oxigênio dos pulmões para o plasma sangüíneo
„„„„„ Armazenamento de oxigênio nas moléculas de hemoglobina dentro
dos glóbulos vermelhos
„„„„„ Transporte de oxigênio para os tecidos do corpo pela via circulatória
„„„„„ Liberação do oxigênio do sangue para os tecidos, onde pode ser
utilizado
3 A oferta total de sangue nos tecidos é dependente da:
„„„„„ Concentração de hemoglobina
„„„„„ Grau de saturação da hemoglobina com oxigênio
„„„„„ Débito cardíaco
24
S E Ç Ã O 2
Introdução
Esta seção ressalta certos aspectos da fisiologia circulatória e respiratória
que apresentam uma ação direta na utilização clínica dos produtos
sangüíneos. Somente com um conhecimento sólido dos princípios
fisiológicose mecanismos que controlam a saúde é que se pode tomar
decisões no tratamento de doenças.
A Seção 2 não pretende ser uma revisão completa da fisiologia, e é
aconselhado complementar as informações aqui presentes com textos mais
aprofundados. Contudo, fornecerá uma fonte de referência para os materiais
discutidos em seções posteriores.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Descrever como os diferentes fluidos do corpo estão organizados
e distribuídos.
2 Explicar a composição e a função do sangue.
3 Descrever o processo envolvendo o papel do sangue na
manutenção da oferta constante de oxigênio para os tecidos do
corpo.
25
S A N G U E , O X I G Ê N I O E C I R C U L A Ç Ã O
2.1 Fluidos corporais e compartimentos
Fluidos
A água é o maior constituinte do corpo, e compreende aproximadamente
60% do peso corpóreo de um adulto, e mais ou menos 70-80% do peso de
uma criança. O peso remanescente do corpo é constituído por proteínas,
gorduras, açúcares e minerais, que estão distribuídos na água, formando
os fluidos corpóreos.
Compartimentos
Os fluidos corpóreos estão contidos em dois compartimentos:
„ Dentro das células, no fluido compartimental intracelular (ICF)
„ Fora das células, no fluido compartimental extracelular (ECF)
O fluido compartimental extracelular é subdividido em duas partes, que são:
„ O plasma circulante que está confinado no sistema vascular eeeee
„ O fluido intersticial, que se encontra fora dos vasos sangüíneos e
circunda as células
Os diferentes fluidos compartimentais são separados por membranas
formadas pelas paredes celulares, separando os fluidos intracelulares e
intersticiais, ou as paredes capilares, separando o plasma dos fluidos
intersticiais. As paredes especializadas de capilares da pele, intestinos,
rins e pulmões também separam o plasma do ambiente externo do corpo.
Veja a figura 2.1.
Figura 2.1: Compartimentos
dos fluidos corporais
Movimento de fluidos
Há consideráveis diferenças na composição dos fluidos de cada
compartimento, como mostra a figura 2.2. No entanto, embora a
composição de cada fluido seja rigorosamente mantida, há um contínuo
movimento de grandes quantidades de água e outras substâncias entre os
compartimentos.
AmbientAmbientAmbientAmbientAmbiente exte exte exte exte externoernoernoernoerno
Pele, pulmões, intestinos e rins
Membrana da
parede capilar
Membrana celular
Fluido extracelular
 Plasma sangüíneo Plasma sangüíneo Plasma sangüíneo Plasma sangüíneo Plasma sangüíneo
( 5% do peso corpóreo)
 Fluido int Fluido int Fluido int Fluido int Fluido intererererersssssticialticialticialticialticial
( 15% do peso corpóreo)
 Fluido intrFluido intrFluido intrFluido intrFluido intracelularacelularacelularacelularacelular
(40% do peso corpóreo)
26
S E Ç Ã O 2
Plasma Fluido intersticial Fluido intracelular
mEq/L (mmol / L) mEq/L (mmol / L) mEq/L (mmol / L)
Na+ 142 (142) 144 (144) 10 (10)
K+ 4 (4) 4 (4) 160 (160)
Ca2+ 5 (2,5) 2,5 (1,25) 3 (1,5)
Mg2+ 2 (1) 1 (0,5) 26 (13)
Cl- 102 (102) 114 (114) 2 (2)
HCO3
- 26 (26) 30 (30) 8 (8)
PO4 
2- 2 (1) 2 (1) 114 (57)
SO4 
2- 1 (0,5) 1 (0,5) 20 (10)
Ácido orgânico 6 mmol/L 5 mmol/L 0 mmol/L
Proteínas 16 mmol/L 2 mmol/L 55 mmol/L
O tipo e a quantidade de substâncias que se movem entre os
compartimentos depende da natureza da membrana que os separa, e as
forças que estão aplicadas sobre as substâncias.
Forças
Há diversas forças produzindo movimento das substâncias através das
membranas, por exemplo:
11111 DifusãoDifusãoDifusãoDifusãoDifusão, na qual as substâncias passam de uma área de maior
concentração para uma área de menor concentração.
22222 FiltraçãoFiltraçãoFiltraçãoFiltraçãoFiltração, onde os fluidos são forçados através de uma membrana
sob pressão.
33333 TTTTTransporransporransporransporransporttttte ative ative ative ative ativooooo, onde certas substâncias são especificamente
“bombeadas” pela membrana.
44444 OsmoseOsmoseOsmoseOsmoseOsmose, o processo no qual há movimento livre das substâncias,
tais como a água, que atravessam a membrana em direção onde
houver maior concentração de moléculas cuja membrana seja
impermeável. Estas moléculas são chamadas de “ativadoras
osmóticas”. Nos fluidos corpóreos estão incluídos os eletrólitos
sódio, potássio, cloretos e as proteínas. Há uma relativa
concentração de partículas ativas osmoticamente no outro lado
da membrana que influencia o movimento da água através de
osmose.
Composição
O plasma e fluidos intersticiais possuem composição eletrolítica similar; os
íons de cálcio e sódio são na maioria extracelular. No entanto, a composição
protéica difere de forma marcante com o plasma, que contém maior
quantidade de proteínas do que o fluido intersticial. Estas são conhecidas
como proteínas plasmáticas. As proteínas plasmáticas são compostas por
uma grande quantidade de moléculas, em que as membranas são
normalmente impermeáveis, das quais a mais abundante é a albumina.
Figura 2.2: Composição
eletrolítica dos fluidos intra e
extra- celulares
27
S A N G U E , O X I G Ê N I O E C I R C U L A Ç Ã O
Os fluidos intracelulares também contêm altas concentrações de proteínas,
mas diferem do plasma e do fluido intersticial pelo seu principal eletrólito,
o potássio, como mostra a figura 2.2.
Regulação
O plasma contém mais proteínas osmoticamente ativas do que o fluido
intersticial. Portanto, há uma maior tendência da água de se movimentar
do plasma para o fluido intersticial. Isto é chamado de pressão oncótica.
No entanto, devido à pressão sangüínea, há uma tendência da água
percorrer o sentido contrário, do plasma para o fluido intersticial, causando
filtração da água através da membrana. Isto é chamado de pressão
hidrostática.
O balanço entre duas forças opostas, pressão oncótica e hidrostática,
determina o movimento final da água através da parede capilar, e, portanto,
há uma grande influência no volume de plasma, como mostra a figura 2.3.
A regulação do conteúdo e volume da água no compartimento intracelular
é extremamente dependente das forças oncóticas, mas são, primariamente,
o resultado da diferença de concentrações de sódio e potássio entre os
fluidos intersticial e intracelular. Estas concentrações são ativamente
controladas pela bomba sódio-potássio na membrana celular.
2.2 Sangue
O sangue é composto por plasma, no qual as seguintes células
especializadas estão suspensas (veja figura 2.4):
„ Glóbulos vermelhos (eritrócitos)
„ Glóbulos brancos (leucócitos)
„ Plaquetas
Todas as células sangüíneas desenvolvem-se a partir de células precursoras
ou progenitoras, produzidas principalmente na medula óssea.
O plasma contém proteínas, substâncias químicas, fatores de coagulação
e diversas substâncias metabólicas. É capaz de coagular.
Figura 2.3: Movimento de
fluidos através da parede
capilar
28
S E Ç Ã O 2
Figura 2.4: Composição do
sangue
Figura 2.5: Cálculo do volume
sangüineo
Volume sangüíneo total
O volume ocupado por células e plasma no sistema vascular é chamado
volume sangüíneo total ou volemia.
Num adulto, corresponde a aproximadamente 7% do peso corpóreo ou 70
ml/kg. Por exemplo, um homem de 60 kg possui volemia de 70 x 60,
totalizando 4200 ml.
Numa criança, devido ao maior peso de água, a volemia é calculada como
sendo 8% do peso corpóreo ou 80 ml/kg.
Num neonato, este volume é calculado como 85-90 ml/kg (veja a figura
2.5).
Faixa etária Volume sangüíneo (volemia)
Neonatos 85-90 ml/kg
Crianças 80 ml/kg
Adultos 70 ml/kg
ATIVIDADE 4
1 Calcular a volemia dos adultos nos seguintes pesos corpóreos:
„ 40 kg
„ 50 kg
„ 60 kg
„ 70 kg
„ 80 kg
„ 90 kg
„ 100 kg
2 Repita estes cálculos para crianças com peso corpóreo variando
de 10 kg a 40kg.
Glóbulos Vermelhos
Os glóbulos vermelhos (eritrócitos)são produzidos na medula óssea sob
influência do hormônio renal eritropoetina. Depois da entrada na corrente
sangüínea, possuem uma meia-vida de aproximadamente 120 dias antes
de serem destruídos pelo sistema reticulo-endotelial. Os eritrócitos contêm
um pigmento com ferro, a hemoglobina, cuja função principal é o
armazenamento e transporte de oxigênio.
29
S A N G U E , O X I G Ê N I O E C I R C U L A Ç Ã O
A molécula de hemoglobina é composta de quatro subunidades, cada uma
com um anel contendo ferro circundando a cadeia peptídica. A molécula
de hemoglobina possui quatro cadeias de peptídeos dispostas em dois
pares, como mostra a figura 2.6.
Figura 2.6: Molécula normal de
hemoglobina (HbA)
Na hemoglobina de um adulto normal (HbA), duas dessas cadeias são do
tipo alfa e duas são do tipo beta. Cada subunidade da hemoglobina pode
se ligar de forma reversível com uma molécula de oxigênio. Desta maneira,
cada molécula de hemoglobina pode se combinar no máximo com quatro
moléculas de oxigênio.
A hemoglobina geralmente é medida em gramas por decilitro (g/dl) ou
gramas por litro (g/L) de sangue. Nos homens adultos, o valor normal é de
aproximadamente 14 g/dl, e o de mulheres 13 g/dl.
Os glóbulos vermelhos são a maioria das células sangüíneas, e normalmente
ocupam cerca de 45% do volume sangüíneo total.
Glóbulos brancos
Os glóbulos brancos (leucócitos) são uma família de células, constituída
por:
„ Granulócitos
„ Linfócitos
„ Monócitos.
São produzidos na medula óssea e tecido linfático. Seu principal papel no
sangue é identificar, destruir e remover qualquer material estranho que
tenha entrado no organismo. Portanto, estas células são importantes na
defesa contra infecções e desenvolvimento de resistência a infecções em
resposta à exposição natural ou imunização. Os glóbulos brancos ocupam
menos de 1% do volume total sangüíneo.
Plaquetas
As plaquetas são pequenos fragmentos (megacariócitos), que são
produzidos na medula óssea, e contêm enzimas e outras substâncias ativas
biológicas (mediadores). Sua função é responder a qualquer dano da parede
vascular, através de uma aglomeração no sítio da lesão, formando um
tampão plaquetário inicial e temporário, e liberando seu conteúdo no
sangue.
30
S E Ç Ã O 2
A liberação do conteúdo plaquetário é um dos principais responsáveis pelo
subseqüente processo de coagulação, por ativação do mecanismo de
coagulação sangüínea, que resulta num depósito permanente de tampão
de fibrina no sítio da lesão, prevenindo sangramentos posteriores.
Coagulação
Hemostasia normal
A hemostasia normal é necessária para manter o fluxo do sangue no sistema
vascular. Envolve a interação de vasos, plaquetas, fatores de coagulação e
a limitação do coágulo e da fibrinólise. Distúrbios de sangramento e da
coagulação são o resultado da falência dos mecanismos hemostáticos.
Hemostasia primária
A parede do vaso é a primeira linha de defesa para a hemostasia normal.
Em pequenos vasos, a vasoconstrição desempenha um papel inicial na
hemostasia. Quando o endotélio vascular é danificado, as plaquetas aderem
ao colágeno exposto, microfibrilas e membrana basal.
Uma vez aderidas as plaquetas ao tecido subendotelial, elas liberam uma
grande variedade de mediadores. Alguns desses mediadores promovem a
vasoconstrição, e todos os outros atraem outras plaquetas, a fim de formar
um agregado chamado de tampão primário plaquetário. O fator plaquetário
III é exposto durante a formação do trombo plaquetário, e acelera a formação
de trombina (trombo).
Hemostasia secundária
A coagulação sangüínea é uma série de reações enzimáticas envolvendo
proteínas plasmáticas, fosfolipídios e íons de cálcio, que transformam o
sangue circulante num gel insolúvel pela captura na rede de fibrina. A rede
de fibrina aumenta e ancora o trombo envolvido no sítio de lesão.
O mecanismo de coagulação sangüínea envolve uma série complexa de
passos, ou cascatas, nas quais proteínas plasmáticas específicas,
chamadas fatores de coagulação, são ativados em seqüência. Os fatores
de coagulação são classificados pelo número (I, II, III, etc.), e também por
alguns nomes: por exemplo, Fator de Christmas (Christmas era o nome do
primeiro paciente no qual se detectou a deficiência de um fator conhecido
hoje como fator IX) e fator anti-hemofílico (Fator VIII). Veja as Seções 9.9 e
9.10.
Duas diferentes cascatas envolvem fatores da coagulação (conhecidas
como intrínseca e extrínseca) que podem ser separadas pelo início do
mecanismo de coagulação, resultando numa proteína solúvel chamada
fibrinogênio, que é convertida em trombo de fibrina (veja a figura 2.7 na
página 31).
Fibrinólise
Durante o mecanismo normal de hemostasia, o processo de limitação do
sangramento ocorre através de diversos mecanismos. Os mais importantes
são:
1 Remoção dos fatores ativados de coagulação por fluxo sangüíneo
através da coagulação.
fffffibrinogênioibrinogênioibrinogênioibrinogênioibrinogênio: A maior
proteína coagulante do
plasma. Convertido em
fibrina (insolúvel), sob
ação da trombina.
31
S A N G U E , O X I G Ê N I O E C I R C U L A Ç Ã O
2 Inativação dos fatores de coagulação por inibidores da circulação.
3 Consumo de plaquetas e fatores de coagulação pelo processo de
coagulação.
4 Degradação do coágulo por enzimas fibrinolíticas e plasmina
(fibrinólise). A fibrinólise depende da ativação seqüencial de
proteínas específicas plasmáticas, cujo resultado é a formação
de enzima proteolítica plasmina no sangue. A função da plasmina
é dissolver o coágulo de fibrina formado no vaso.
Estes mecanismos compensam o processo de coagulação e previnem a
coagulação descontrolada do sangue. Se estes processos falharem,
desenvolve-se uma coagulação anormal (trombose).
2.3 Aporte de oxigênio ao corpo
Uma das principais bases fisiológicas é garantir um constante aporte de
oxigênio para ser liberado aos tecidos e órgãos, de maneira a preservar a
vida. Para realizar isto, quatro passos importantes são necessários:
1 Transferência de oxigênio dos pulmões para o plasma sangüíneo.
2 Armazenamento de oxigênio na molécula de hemoglobina nos
glóbulos vermelhos.
3 Transporte de oxigênio dos tecidos para o corpo pela via
circulatória.
4 Liberação do oxigênio do sangue para os tecidos, onde possa ser
utilizado.
Transferência de oxigênio dos pulmões para o plasma
Pressão parcial
O ar que respiramos contém cerca de 21% de oxigênio. Os 79% restantes
são compostos de nitrogênio, junto com pequenas quantidades de outros
gases, como o dióxido de carbono. O peso (ou a massa) destes gases exerce
prprprprprodutodutodutodutodutos de degros de degros de degros de degros de degradaçãoadaçãoadaçãoadaçãoadação
da fda fda fda fda fibrinaibrinaibrinaibrinaibrina: fragmentos de
fibrina formados pela
ação das enzimas
fibrinolíticas. Níveis
elevados no sangue é um
dos sinais de CIVD.
Figura 2.7: Coagulação e
fibrinólise
32
S E Ç Ã O 2
uma pressão sobre o corpo e os pulmões, conhecida como pressão
atmosférica. Cada gás individual no ar, em proporção à sua porcentagem,
contribui em parte com a pressão atmosférica. A pressão atmosférica ao
nível do mar é de 760 mmHg (101 kPa), e a pressão parcial de oxigênio em
21% de 760 mmHg, é de cerca de 160 mmHg (21kPa).
Ventilação
Quando inspiramos, o ar inicialmente se torna umedecido nas vias aéreas
superiores, e então é transferido por ventilação aos alvéolos pulmonares.
Estes dois eventos reduzem a pressão parcial do oxigênio, de 160 mmHg
(21kPa) a aproximadamente 100 mmHg (13,3 kPa) no alvéolo.
A maior causa desta redução é a difusão dos gases metabólicos perdidos
(dióxido de carbono) do sangue para o pulmão, provocando o efeito de
“diluição” da pressão parcial de oxigênio no alvéolo.
Difusão
A pressão parcial de oxigênio nos alvéolos constitui a força diretriz,
resultando na transferência, por difusão, do oxigênio parao sangue. Os
gases propagam de áreas de alta pressão para as de baixa pressão. Como
já foi notado, a pressão parcial de oxigênio no alvéolo é de 100 mmHg
(13,3 kPa), porém somente 40 mmHg (5,3 kPa) dos capilares pulmonares
retornam do sangue para os tecidos. O oxigênio rapidamente se propaga
através da membrana alvéolo-capilar para se dissolver no plasma da
circulação pulmonar.
Em indivíduos saudáveis, o equilíbrio é próximo entre os alvéolos e a pressão
parcial plasmática, conseqüentemente, a pressão parcial de oxigênio numa
artéria deve ser de aproximadamente 98 mmHg (13 kPa). Veja a figura 2.8.
Distúrbios
Em certas circunstâncias e doenças, pode ocorrer uma queda anormal da
pressão parcial de oxigênio arterial. Isto é algumas vezes chamado de
hipóxia hipóxicahipóxia hipóxicahipóxia hipóxicahipóxia hipóxicahipóxia hipóxica. Pode ser causada por:
„ Uma baixa pressão parcial de oxigênio no ar inspirado, como ocorre
quando respiramos gases contendo menos de 21% de oxigênio.
„ Ventilação inadequada, como a que ocorre na depressão
respiratória, quando o dióxido de carbono acumulado no pulmão
reduz a pressão parcial de oxigênio no alvéolo e,
conseqüentemente, no sangue.
„ Sério desequilíbrio entre a ventilação e fluxo sangüíneo pulmonar,
como os que podem ocorrer num colapso das vias aéreas e pneu-
monia (shunt).
„ Um problema de difusão do oxigênio através da membrana alvéolo-
capilar, como por exemplo, no edema pulmonar.
hipóxia hipóxicahipóxia hipóxicahipóxia hipóxicahipóxia hipóxicahipóxia hipóxica:
Redução do aporte de
oxigênio aos tecidos,
devido ao aporte
inadequado de oxigênio
dos pulmões às
hemácias.
33
S A N G U E , O X I G Ê N I O E C I R C U L A Ç Ã O
Armazenamento de oxigênio no sangue
Hemoglobina
O armazenamento de oxigênio no sangue depende quase que inteiramente
da presença de hemoglobina nos glóbulos vermelhos. A hemoglobina possui
a capacidade de se combinar ao oxigênio, de maneira a aumentar o
processo de transporte do oxigênio pelo sangue em 70 vezes. Sem isto, o
oxigênio dissolvido no plasma pode ser totalmente inadequado para suprir
a demanda dos tecidos.
Cada grama de hemoglobina pode transportar um máximo de 1,36 ml de
oxigênio. Neste estado, quase 100% das moléculas estão saturadas de
oxigênio. Portanto, num indivíduo com hemoglobina de 15 g/dl, que esteja
com saturação quase completa, a cada 100 ml de sangue arterial estão
presentes 20 ml de oxigênio (1,36 x 15).
Plasma
O plasma carrega somente 0,3 ml de oxigênio dissolvido a cada 100 ml,
quando o indivíduo está respirando normalmente. No entanto, se a
concentração de oxigênio inspirada estiver aumentada, o total de oxigênio
carregado pelo plasma também estará aumentado.
Pressão parcial e saturação
Uma vez que o oxigênio seja dissolvido do alvéolo para o plasma da
circulação pulmonar, o oxigênio com a sua mais alta pressão parcial (98
mmHg / 13 kPa) rapidamente atravessa os glóbulos vermelhos e se liga às
Figura 2.8: Transferência de
oxigênio
34
S E Ç Ã O 2
moléculas de hemoglobina, até que estas estejam quase totalmente
saturadas. Normalmente, a hemoglobina do sangue arterial possui uma
saturação de oxigênio de cerca de 97%.
A relação entre a pressão parcial de oxigênio do plasma, e o grau de
saturação de hemoglobina, é dada pela curva de dissociação do oxigênio,
como mostra a figura 2.9.
Esta curva demonstra a capacidade única da hemoglobina de se combinar
com o oxigênio em alta pressão parcial nos pulmões, e então, a perda desta
afinidade em baixas pressões parciais nos tecidos, com a liberação do
oxigênio para os mesmos.
Diversos fatores podem alterar a posição da curva. Alguns a movem para a
direita, reduzindo a afinidade da hemoglobina e facilitando a liberação de
oxigênio para os tecidos. Outros a movem para a esquerda, aumentando a
afinidade pelo oxigênio e garantindo a saturação de hemoglobina nos
capilares pulmonares.
Distúrbios
A capacidade de transportar oxigênio depende de:
„ Total de hemoglobina presente no sistema vascular
„ Grau de saturação com oxigênio.
A redução da concentração de hemoglobina, como ocorre na anemia, produz
significantes reduções na capacidade total de transportar oxigênio do
sangue. Isto pode ser chamado de hipóxia anêmicahipóxia anêmicahipóxia anêmicahipóxia anêmicahipóxia anêmica. Além disso, a falência
da saturação adequada da hemoglobina presente, por causa de um
distúrbio de afinidade pelo oxigênio, também reduz a capacidade de
transporte de oxigênio do sangue: por exemplo metahemoglobinemia,
carboxihemoglobinemia e algumas hemoglobinopatias congênitas.
Figura 2.9: A curva de dissociação do
oxigênio, pH 7,40, temperatura 38ºC
hipóxia anêmicahipóxia anêmicahipóxia anêmicahipóxia anêmicahipóxia anêmica:
Redução da oferta de
oxigênio aos tecidos,
devido à diminuição da
hemoglobina nos
glóbulos vermelhos.
p0p0p0p0p022222 p0p0p0p0p022222 % satur% satur% satur% satur% saturaçãoaçãoaçãoaçãoação
(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg) (kP(kP(kP(kP(kPa)a)a)a)a) de Hbde Hbde Hbde Hbde Hb
10 1,3 13,5
2 0 2,7 35,0
3 0 4,0 57,0
4 0 5,3 75,0
5 0 6,6 83,5
6 0 8,0 89,0
7 0 9,3 92,7
8 0 10,6 94,5
9 0 12,0 96,5
100 13,3 97,5
35
Transporte de oxigênio para os tecidos
Uma vez que a hemoglobina se torna saturada com oxigênio na circulação
pulmonar, este precisa ser transportado no sangue pela circulação sistêmica
para chegar aos capilares teciduais.
Controle do fluxo sangüíneo tecidual
A regulação do fluxo sangüíneo na circulação é controlada principalmente
pelos próprios tecidos e órgãos. A entrada de sangue pelos capilares de
um órgão progressivamente depleta seu oxigênio, e aumenta os níveis de
dióxido de carbono e outros produtos metabólicos.
Estas mudanças locais na bioquímica do sangue controlam o grau de
vasodilatação no órgão, que influencia o fluxo sangüíneo. Se o órgão está
trabalhando muito, aumenta a vasodilatação dos capilares, aumentando o
fluxo sangüíneo e, conseqüentemente, o total de oxigênio e nutrientes
liberados no tecido.
Controle do débito cardíaco
Qualquer aumento local de fluxo sangüíneo em órgãos ou tecidos deve ser
acompanhado por um aumento correspondente no total de sangue
bombeado pelo coração, ou débito cardíaco. Isto se realiza da seguinte
maneira.
A vasodilatação dos capilares de um órgão causa um aumento do fluxo
sangüíneo venoso proveniente daquele órgão. Em contrapartida, isto
aumenta o volume venoso sangüíneo retornando ao coração, ou retorno
venoso. Este aumento é o principal responsável pela elevação do débito
cardíaco para aumentar a oferta de oxigênio para o órgão.
Conforme o coração fica mais cheio e distendido com sangue venoso, ele
promove uma contração com maior força, que resulta num aumento do
débito cardíaco. Isto é conhecido como o mecanismo de Frank-Starling,
como mostra a figura 2.10.
Figura 2.10: O Mecanismo
Frank-Starling
S A N G U E , O X I G Ê N I O E C I R C U L A Ç Ã O
36
Por outro lado, se o retorno venoso diminui, o coração se torna menos
distendido, e sua força de contração e débito cardíaco diminuirão. Portanto,
o débito cardíaco se ajusta automaticamente conforme o retorno venoso.
Somado a este mecanismo, o débito cardíaco pode ser elevado pela
estimulação dos nervos simpáticos, que aumentam a força de contração
cardíaca e o número de batimentos.
Retorno venoso
Além das mudanças locais do fluxo sangüíneo, a manutenção de um
suficiente retorno venoso ao coração depende de diversos outros fatores,
tais como:
„ Um adequado volume circulante sangüíneo
„ O efeito da gravidade
„ O efeito de bomba dos músculos e da caixa torácica
„ A mobilização de reservas de sangue venoso por estimulação
nervosa simpática.
O fator mais importante é o adequado volume sangüíneo circulante. Se
este diminui de forma significativa (por exemplo, uma hemorragia), o re-
torno venoso também diminuirá, e a capacidade do coraçãode manter ou
aumentar o débito cardíaco será prejudicada.
Distúrbios
A despeito da complexidade da circulação, e dos seus sistemas regulatórios,
há dois componentes vitais para seu funcionamento:
„ Um adequado volume sangüíneo circulante
„ Hipóxia estagnadaHipóxia estagnadaHipóxia estagnadaHipóxia estagnadaHipóxia estagnada: Redução da oferta de oxigênio aos tecidos,
devido à redução do fluxo sangüíneo (perfusão)
Uma eficiente bomba para produzir fluxo sangüíneo.
Na ausência de um destes fatores, o sangue estagna nos vasos, e o
transporte de oxigênio fica prejudicado. Isto é chamado de hipóxiahipóxiahipóxiahipóxiahipóxia
estagnantestagnantestagnantestagnantestagnanteeeee.
A Figura 2.11 na página 34 mostra a relação entre a pressão parcial e a
saturação no sangue venoso e arterial.
Liberação de oxigênio para os tecidos
O estágio final de liberação de oxigênio envolve a saída do oxigênio
armazenado no sangue para os tecidos. Este processo é controlado pelos
próprios tecidos, de acordo com a sua demanda por oxigênio.
Dissociação de oxigênio
A pressão parcial de oxigênio nos tecidos é consideravelmente mais baixa
do que a do sangue arterial que está entrando nos capilares, pois o oxigênio
é utilizado continuamente. Portanto, o oxigênio se difunde pelo gradiente
de pressão dos capilares para os tecidos, provocando uma queda parcial
de pressão de oxigênio no plasma dos capilares.
Você pode ver pela curva de dissociação do oxigênio que a queda da pressão
parcial de oxigênio no plasma reduz a saturação de hemoglobina.
Conseqüentemente, a hemoglobina libera o oxigênio armazenado para o
plasma de seus capilares, onde ele pode ser difundido para os tecidos.
S E Ç Ã O 2
hipóxia eshipóxia eshipóxia eshipóxia eshipóxia estttttagnantagnantagnantagnantagnanteeeee:
Reduzido aporte de
oxigênio aos tecidos
devido ao fluxo
sangüíneo reduzido
(perfusão).
37
Figura 2.11: Liberação de oxigênio
Peculiaridades da curva de dissociação do oxigênio
Nos tecidos mais ativos, onde a demanda por oxigênio é mais alta, há
elevações súbitas nos níveis de dióxido de carbono e ácidos derivados de
seu metabolismo e da temperatura local. Estas mudanças também afetam
o sangue capilar, e desviam a curva de dissociação do oxigênio para a
direita, reduzindo a afinidade de hemoglobina por oxigênio, estimulando a
sua liberação para os tecidos.
Quando a demanda por oxigênio retorna ao normal, a curva de dissociação
do oxigênio desvia-se de novo para a esquerda, aumentando a afinidade
da hemoglobina pelo oxigênio, e reduzindo a liberação para os tecidos.
S A N G U E , O X I G Ê N I O E C I R C U L A Ç Ã O
38
Outro fator importante que influencia a posição da curva de dissociação do
oxigênio é presença do metabólito 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG). Quando
a concentração desta substância aumenta no glóbulo vermelho, a curva
de dissociação desvia-se para a direita, facilitando a liberação de oxigênio
para os tecidos, como mostra a figura 2.12 na página 35.
Uma vez que o oxigênio tenha sido totalmente extraído para os tecidos, o
sangue dessaturado com uma pressão parcial de oxigênio de cerca de 40
mmHg (5,3 kPa), entra na circulação venosa, e retorna ao coração para
completar novamente o ciclo.
Distúrbios
A posição da curva de dissociação de oxigênio, e conseqüentemente, a
afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, é afetada por patologias que
causam as maiores alterações no sangue:
„ Temperatura
„ pH
„ Dióxido de carbono
„ 2,3 DPG.
Por exemplo, na anemia e numa série de doenças que resultam em hipóxia
crônica, o aumento dos níveis de 2,3 DPG facilita a liberação de oxigênio
para os tecidos. Ao contrário, num sangue armazenado, o aumento nos
níveis de 2,3 DPG reduz a capacidade de liberação do oxigênio.
Figura 2.12: Desvios na curva de
dissociação de oxigênio
S E Ç Ã O 2
39
Resumo: a oferta de oxigênio e a equação de fluxo
A oferta total de oxigênio para os tecidos é dependente das seguintes
condições:
„ Concentração de hemoglobina
„ Grau de saturação da hemoglobina com oxigênio
„ Débito cardíaco
Estas variáveis podem ser colocadas na forma de uma equação, mostrada
na figura 2.13, que pode ser utilizada para calcular o total de oxigênio que
é oferecido aos tecidos. Isto é chamado de aporte de oxigênio, liberação ou
fluxo de equação.
Aporte de oxigênio = Hemoglobina x 1.36 x Saturação x Rendimento cardíaco
(ml/min) (gm/ml) (ml/gm) (%) (ml/min)
Uma pequena fração do oxigênio transportado no plasma foi ignorada. A figura 1.36
representa o montante que cada grama de hemoglobina pode transportar.
Quando lidamos com uma situação crítica, uma ou mais variáveis podem
estar alteradas, sendo útil considerar esta equação, de sorte a enfatizar o
efeito sobre o oxigênio do paciente. Geralmente, não é necessário realizar
cálculos detalhados, mas esta equação pode ser útil para ilustrar como a
oferta de oxigênio pode variar com o nível de hemoglobina, saturação e
débito cardíaco.
A figura 2.14 mostra, por exemplo, a oferta de oxigênio no coração. Se o
paciente desenvolve anemia crônica, a redução da concentração de
hemoglobina pode reduzir significantemente a oferta de oxigênio, como
mostra a figura 2.15.
A equação do fluxo de oxigênio mostra, no entanto, que a oferta de oxigênio
para os tecidos pode ser compensada por um aumento do débito cardíaco,
como mostra a figura 2.16. Este aumento do débito cardíaco é um dos
maiores mecanismos compensatórios na anemia crônica.
Um segundo exemplo clínico é o paciente que possui doença obstrutiva
crônica significativa das vias aéreas. Uma conseqüência deste processo
patológico pode ser a falência de se manter a pressão parcial de oxigênio,
que, por sua vez, reduz o grau de saturação de hemoglobina. No entanto,
um aumento compensatório no nível de hemoglobina e débito cardíaco
pode ocorrer, ambos para restaurar a oferta de oxigênio para os tecidos.
Um aumento compensatório similar do nível de hemoglobina e do débito
cardíaco também é visto em indivíduos que moram em grandes altitudes.
Isto se deve à redução da pressão parcial de oxigênio e saturação de
hemoglobina que ocorre neste meio ambiente.
O efeito da perda aguda de sangue e seus mecanismos compensatórios
são discutidos na Seção 3: Anemia.
Figura 2.13: Equação de fluxo ou
aporte de oxigênio
S A N G U E , O X I G Ê N I O E C I R C U L A Ç Ã O
40
S E Ç Ã O 2
Figura 2.14:Aporte normal de
oxigênio
Figura 2.15:Efeitos da anemia
crônica sobre a oferta de oxigênio
Figura 2.16:Restauração da oferta
de oxigênio na anemia crônica,
pelo aumento do débito cardíaco
41
ATIVIDADE 5
Quais outros membros da equipe médica e de enfermagem de seu hospi-
tal necessitam de uma compreensão adequada da fisiologia discutida nesta
seção? Descubra o que sabem, demonstre a importância deste
conhecimento, e onde há falhas de aprendizado e de compreensão.
Organize seções de ensino para os membros que você percebeu não possuir
conhecimento suficiente do papel do sangue na manutenção de um aporte
constante de oxigênio para os tecidos e órgãos.
S A N G U E , O X I G Ê N I O E C I R C U L A Ç Ã O
42
AnemiaAnemiaAnemiaAnemiaAnemia
Pontos chave
1 A prevenção, diagnóstico precoce e tratamento da anemia, e das condições
que causam anemia, são métodos importante para minimizar as
necessidades de transfusão sangüínea.
2 A anemia se desenvolve como resultado de um ou mais dos seguintes fatores:
„ Aumento da perda de glóbulos vermelhos
„ Diminuição da produção de glóbulos vermelhos normais
„ Aumento da destruição dos glóbulos vermelhos
„ Aumento da demanda por glóbulos vermelhos.
3 A anemia se torna clinicamente importante quando contribui para a redução
da oferta de oxigênio, de forma que este seja inadequado às necessidades
do paciente.
4 Os princípios do tratamento de anemia são:
„ Tratamento de causas subjacentes da anemia„ Optimizar todos os componentes do sistema de liberação de oxigênio,
de maneira a aumentar a oferta de oxigênio para os tecidos.
5 A transfusão sangüínea só deve ser considerada quando já tenha causado
ou estiver perto de provocar redução na oferta de oxigênio, que esteja
inadequado às necessidades do paciente.
3
43
Introdução
Quando um indivíduo se torna anêmico, diversas mudanças fisiológicas
ocorrem. Em meio a estas mudanças, está a própria resposta compensatória
do corpo à anemia, que dentro de seus limites, procura preservar a oferta
de oxigênio aos tecidos.
O objetivo principal desta seção é explicar estes mecanismos
compensatórios que, quando reforçados pelo apropriado tratamento da
anemia, podem ser suficientes para tornar a transfusão desnecessária.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Definir anemia num indivíduo, e distinguir entre a taxa de
hemoglobina normal e a de referência.
2 Enumerar os métodos mais comuns de determinação da
concentração de hemoglobina no sangue.
3 Identificar os fatores que afetam a concentração de hemoglobina
num paciente, e o que pode alterá-la.
4 Resumir as principais causas de anemia.
5 Descrever os efeitos produzidos pela anemia e pelas conseqüentes
respostas compensatórias, com particular ênfase na perda aguda e
crônica de sangue.
6 Apresentar os princípios do tratamento da anemia
7 Delinear as medidas que podem ser usadas para prevenir anemia
numa população.
A N E M I A
44
3.1 Definições
Anemia
A anemia é definida como a concentração de hemoglobina no sangue num
nível menor que o esperado, levando-se em conta fatores como idade, sexo,
gestação e certos fatores ambientais, como altitude.
A definição, portanto, requer uma comparação entre o nível de hemoglobina
do indivíduo com o valor esperado. Para determinar o valor esperado de
hemoglobina de um paciente, é necessário rever os seguintes valores:
„ O nível normal de hemoglobina
„ O nível de referência da hemoglobina.
Variação normal da hemoglobina
O nível normal de hemoglobina é a distribuição de concentração de
hemoglobina encontrada num grande grupo representativo de indivíduos
saudáveis. Em princípio, pode ser considerado como um indicador padrão
mundial de boa saúde, variando conforme a idade, sexo, gravidez e alti-
tude do domicílio.
No entanto, é difícil o estabelecimento da variação de valores normais de
hemoglobina. A figura 3.1 mostra as variações normais, e os critérios para
definir anemia num indivíduo, propostos pela OMS, mas é importante
lembrar que alguns indivíduos aparentemente normais e saudáveis
apresentarão valores fora deste intervalo. Publicações de valores
considerados normais de concentração de hemoglobina mostram, por
exemplo, que várias mulheres adultas devem ser consideradas normais,
mesmo com a hemoglobina menor que 12 g/dl (veja a página 47 sobre
hematócrito).
Idade / SexIdade / SexIdade / SexIdade / SexIdade / Sexooooo VVVVVariação normalariação normalariação normalariação normalariação normal Anêmico se HbAnêmico se HbAnêmico se HbAnêmico se HbAnêmico se Hb
de hemoglobina (g/dl)de hemoglobina (g/dl)de hemoglobina (g/dl)de hemoglobina (g/dl)de hemoglobina (g/dl) menor que *menor que *menor que *menor que *menor que *
Nascido a termo 13,5 – 18,5 13,5 (Ht 34,5)
2 a 6 m de vida 9,5 – 13,5 9,5 (Ht 28,5)
6m a 6 a de vida 11,0 – 14,0 11,0 (Ht 33,0)
6 a 12 anos 11,5 – 15,5 11,5 (Ht 34,5)
Homens adultos 13,0 – 17,0 13,0 (Ht 39,0)
Mulheres não grávidas 12,0 – 15,0 12,0 (Ht 36,0)
Grávidas
1º Trimestre (0 – 12s) 11,0 – 14,0 11,0 (Ht 33,0)
2 º Trimestre (13 – 28s) 10,5 – 14,0 10,5 (Ht 31,5)
3 º Trimestre (29 s –nasc) 11,0 – 14,0 11,0 (Ht 33,0)
* Estes valores simplesmente definem anemia. São usados geralmente como
padrões para investigação e tratamento, não são indicativos de transfusão.
Figura 3.1: Critérios para anemia,
baseados em taxa de hemoglobina
normal ao nível do mar
S E Ç Ã O 3
45
Variação da hemoglobina de referência
A variação da taxa da hemoglobina de referência é a distribuição da
concentração de hemoglobina encontrada numa população específica bem
definida, chamada população de referência. É realizada a partir da análise
dos valores de hemoglobina num grupo de indivíduos que são
representativos daquela população (veja a figura 3.2 como exemplo).
VVVVVariação de refariação de refariação de refariação de refariação de referênciaerênciaerênciaerênciaerência VVVVVariaçãoariaçãoariaçãoariaçãoariação MédiaMédiaMédiaMédiaMédia
parparparparpara não grávidasa não grávidasa não grávidasa não grávidasa não grávidas
Delhi, Índia 6,3 – 14,8 g/dl 10,5 g/dl
Burkina, Faso 9,4 – 15,0 g/dl 12,2 g/dl
Se a população de referência é composta predominantemente por
indivíduos saudáveis, a variação de referência deverá ser similar à variação
normal da hemoglobina. No entanto, a variação de referência pode ser
mais baixa que a normal se a população de referência possui uma alta
taxa de distúrbios afetando a concentração de hemoglobina, tais como
deficiência de ferro, malária ou hemoglobinopatias hereditárias.
Os valores de referência são úteis para identificar anemia em certas
populações, e realizar medidas apropriadas de saúde coletiva. Quando
repetidos numa mesma população, os valores de referência podem auxiliar
a verificar a efetividade dessas medidas.
A variação de referência da hemoglobina não deve ser usada como base
para investigação e tratamento de pacientes. Para estes, deve ser utilizada
a variação de hemoglobina normal.
Valores e variações
A concentração de hemoglobina, assim como outras variáveis biológicas
tais como o sódio plasmático ou albumina, mostram uma variação natural
entre indivíduos saudáveis Por esta razão, os valores normais e de referência
são expressos como intervalo: por exemplo 9.5 – 13.5 g/dl. Este intervalo,
por definição, inclui 95% dos indivíduos testados, como mostra a figura
3.3.
Figura 3.2: Exemplos de taxas de
referência em mulheres
não grávidas
Figura 3.3: Variação de
hemoglobina
A N E M I A
46
 3.2 Determinação da concentração de
hemoglobina e hematócrito
Concentração de hemoglobina
Embora os aspectos clínicos da anemia possam estar presentes num
paciente, são geralmente um guia não confiável da gravidade da anemia. A
avaliação clínica da anemia tende a variar bastante entre os observadores.
Por esta razão, é essencial que existam maneiras rápidas e confiáveis de
se obter uma medida acurada da concentração de hemoglobina em
amostras sangüíneas de pacientes onde sejam realizadas transfusões.
Muitos destes métodos laboratoriais para determinar a concentração de
hemoglobina são tecnicamente capazes de prover resultados de qualidade
suficiente para uso clínico. No entanto, qualquer que sejam os métodos
utilizados, a confiabilidade dos resultados depende de uma boa prática
laboratorial, treinamento da equipe, uso de procedimentos operacionais
padrão, calibração regular e manutenção do equipamento. O uso apropriado
de controle interno e, se possível, controle externo de qualidade das
amostras também é importante.
A figura 3.4 sumariza os métodos mais comuns de medição da concentração
de hemoglobina.
MétMétMétMétMétodosodosodosodosodos ComentáriosComentáriosComentáriosComentáriosComentários
Métodos usando o Todos requerem algum tipo
espectrofotômetro ou de equipamento óptico com bateria
fotômetro isoelétrico ou aporte de força, manutenção,
„ Hemiglobinocianida calibração e treinamento do usuário
„ Oxihemoglobina
Hemoglobinômetros de leitura direta
Escala de cor da hemoglobina da OMS Veja abaixo
Método do sulfato de cobre Utilizado somente como triagem
de doadores de sangue
Escala colorimétrica de hemoglobina da OMS
A escala colorimétrica da OMS é um processo clínico simples e barato que
fornece um método confiável para análise da presença e gravidade da
anemia.É utilizada particularmente em situações em que a dosagem labo-
ratorial de hemoglobina não está prontamente disponível.
O kit da Escala Colorimétrica de Hemoglobina consiste num folheto contendo
uma escala padronizada de cores representando a variação dos valores de
hemoglobina (4 g/dl, 6 g/dl, 8 g/dl, 10 g/dl, 12 g/dl e 14 g/dl), e um pacote
de papéis absorventes especiais para teste. É acurado dentro de uma
variação de 1 g/dl, quando utilizado de acordo com as instruções, e
Figura 3.4: Métodos de
determinação da hemoglobina
S E Ç Ã O 3
47
utilizando os papéis de teste do próprio kit. Não está validado para outros
papéis teste.
Para utilizar a escala colorimétrica, uma amostra de sangue proveniente
da punção digital, ou de um tubo com sangue anticoagulado, deve ser
colocada sobre o papel teste. Por comparação da amostra no papel com a
escala padronizada, como mostra a figura 3.5, é possível identificar quando
o sangue está anêmico e a gravidade da anemia em termos clínicos.
Informações sobre os fornecedores da Escala Colorimétrica da OMS estão
disponíveis no seguinte endereço:
World Health Organization
Blood Safety and Clinical Technology
20 Avenue Appia, CH-1211 Geneva 27 , Switzerland
Fax: + 41 22 791 4936. E-mail: hbcolourscale@who.int
Hematócrito ou volume eritrocitário
Um método alternativo de estimar o conteúdo de glóbulos vermelhos no
sangue é medir o hematócrito ou volume eritrocitário.
O vvvvvolume eritrolume eritrolume eritrolume eritrolume eritrocitárioocitárioocitárioocitárioocitário (PCV), é determinado pela centrifugação de uma
pequena amostra de sangue em tubo capilar anticoagulado, e medido o
volume dos glóbulos vermelhos centrifugados como porcentagem de vol-
ume total.
Uma medida equivalente, o hematócrithematócrithematócrithematócrithematócritooooo (Ht), pode ser obtida através de
análises automatizadas hematológicas dos glóbulos vermelhos.
Para fins clínicos, os dois termos podem ser usados como sinônimos.
A relação entre concentração de hemoglobina e hematócrito numa amostra
é influenciada pelo tamanho dos glóbulos vermelhos, e o conteúdo de
hemoglobina neles contido. Um fator de conversão útil é a concentração
de hemoglobina multiplicada por três, dando o valor aproximado do
hematócrito. Os valores de hematócrito estão na figura 3.1.
Figura 3.5: Utilizando a Escala
Colorimétrica
volumevolumevolumevolumevolume
eritreritreritreritreritrocitário(PVocitário(PVocitário(PVocitário(PVocitário(PVC):C):C):C):C):
Determinado por
centrifugação de uma
pequena amostra de
sangue num capilar
anticoagulado, e medido
o volume de glóbulos
vermelhos centrifugados
como porcentagem do
volume total.
hematócrithematócrithematócrithematócrithematócrito (Ht):o (Ht):o (Ht):o (Ht):o (Ht): Medida
equivalente ao PVC,
derivada da análise
automatizada dos
índices dos eritrócitos.
A N E M I A
48
3.3 Anemia clinicamente importante
É relativamente simples definir um paciente como anêmico através da
comparação de sua concentração de hemoglobina com a variação normal
ou de referência. No entanto, para avaliar se uma anemia é clinicamente
importante, deve-se analisar detalhadamente as necessidades individuais
deste paciente.
Como vimos na Seção 2: Sangue, Oxigênio e a Circulação, a concentração
de hemoglobina de um paciente é somente um dos fatores críticos que
determina a oferta total de oxigênio para os tecidos.
A oferta de oxigênio para os tecidos também depende do:
„ Grau de saturação da hemoglobina
„ Débito cardíaco.
Portanto, as alterações na concentração de hemoglobina não devem ser
analisadas isoladamente, devendo ser vistas num contexto de mudanças
e alterações que afetem outras variáveis da oferta de oxigênio.
A anemia se tA anemia se tA anemia se tA anemia se tA anemia se torna clinicamentorna clinicamentorna clinicamentorna clinicamentorna clinicamente impore impore impore impore importttttantantantantante quando contribui pare quando contribui pare quando contribui pare quando contribui pare quando contribui para a reduçãoa a reduçãoa a reduçãoa a reduçãoa a redução
da ofda ofda ofda ofda oferererererttttta de oxigênio, ta de oxigênio, ta de oxigênio, ta de oxigênio, ta de oxigênio, tornando inadequadas as necessidades do pacientornando inadequadas as necessidades do pacientornando inadequadas as necessidades do pacientornando inadequadas as necessidades do pacientornando inadequadas as necessidades do paciente.e.e.e.e.
 3.4 Interpretação dos valores de hemoglobina
O valor de hemoglobina é a medida da sua concentração, sendo a
quantidade total presente de hemoglobina num volume padronizado de
sangue do paciente. Normalmente é expressa em gramas por decilitro (g/dl)
ou gramas por litro (g/L). Neste módulo todos os valores de hemoglobina
são expressos em g/dl. O valor da hemoglobina é dependente do:
„ Total de hemoglobina circulante nas hemácias
„ Volume sangüíneo.
Uma variação destes fatores pode alterar a concentração de hemoglobina.
Por exemplo, durante a gravidez, uma anemia aparente pode existir
simplesmente devido a um aumento do volume de plasma, sem nenhuma
redução do total de hemoglobina presente. Isto é chamado de hemodiluiçãohemodiluiçãohemodiluiçãohemodiluiçãohemodiluição.
Uma vez que a capacidade total de transportar oxigênio não está modificada,
não é necessariamente um estado patológico.
Ao contrário, quando há uma redução do volume plasmático sem diminuição
no conteúdo total de hemoglobina presente, uma concentração de
hemoglobina mais alta que a esperada pode ser encontrada. Isto é
conhecido como hemoconcentraçãohemoconcentraçãohemoconcentraçãohemoconcentraçãohemoconcentração, e pode ocorrer em desidratações
graves, por exemplo.
Portanto, a concentração de hemoglobina deve ser considerada junto a
outras informações sobre a condição do paciente, para evitar falsas
interpretações (conforme a figura 3.6).
hemodiluição:hemodiluição:hemodiluição:hemodiluição:hemodiluição: Redução
do hematócrito.
Hemodiluição aguda
causada por perda de
glóbulos vermelhos e
reposta com infusão
colóide ou cristalóide.
hhhhhemoconcentremoconcentremoconcentremoconcentremoconcentraçãoaçãoaçãoaçãoação:
Elevação do hematócrito
devido à redução do
volume plasmático.
S E Ç Ã O 3
49
ATIVIDADE 6
Qual método é utilizado em seu hospital para medir ou avaliar a
concentração de hemoglobina do sangue?
Converse com a equipe técnica do laboratório sobre a precisão e
confiabilidade dos resultados, além de controle de qualidade. Verifique quais
métodos de controle de qualidade são realizados, e com que freqüência?
Se você acha que um método mais preciso e confiável pode ser utilizado,
ou que novos controles de qualidade podem ser implantados, converse
com o chefe da equipe técnica sobre quais melhorias são necessárias para
que isto possa ocorrer.
VVVVVolume de Golume de Golume de Golume de Golume de GVVVVV Normal ÈÈÈÈÈ ÈÈÈÈÈ ÇÇÇÇÇ Normal
VVVVVolumeolumeolumeolumeolume Normal ÈÈÈÈÈ ÇÇÇÇÇ ÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇ ÈÈÈÈÈ
plasmáticoplasmáticoplasmáticoplasmáticoplasmático
Nível de HbNível de HbNível de HbNível de HbNível de Hb Normal Normal ÈÈÈÈÈ ÈÈÈÈÈ ÇÇÇÇÇ
Coluna 1Coluna 1Coluna 1Coluna 1Coluna 1 representa a situação normal
Coluna 2Coluna 2Coluna 2Coluna 2Coluna 2 ilustra paciente com perda rápida de sangue num curto período de
tempo (hemorragia). São perdidos os glóbulos vermelhos e o plasma, mas a
concentração de hemoglobina pode permanecer perto do normal.
Coluna 3Coluna 3Coluna 3Coluna 3Coluna 3 mostra o efeito da perda crônica de sangue por semanas ou meses. A
resposta compensatória normal expande o volume plasmático para manter o
volume sangüíneo total, mas a concentração de hemoglobina se reduz devido à
perda de glóbulos vermelhos.
Coluna 4Coluna 4Coluna 4Coluna 4Coluna 4 ilustra o efeito da hemodiluição. A figura pode ser de um paciente
recebendo reposição intravenosa ou de uma gravidez normal.
Coluna5Coluna 5Coluna 5Coluna 5Coluna 5 mostra as conseqüências da desidratação, provocando uma
hemoconcentração. Não há perda de glóbulos vermelhos, porém o volume
sangüíneo é reduzido. Portanto, a concentração de hemoglobina se torna su-
perior ao normal.
Figura 3.6: Alterações da
hemoglobina em relação ao
plasma
A N E M I A
50
 ATIVIDADE 7
Há valores de referência da concentração de hemoglobina para seu país
ou estado? Se sim, compare com os valores normais.
Em sua cidade, qual é a alteração mais comum que afeta a concentração
de hemoglobina, e que pode provocar diferença entre os dois padrões?
 3.5 Causas de anemia
A anemia, por definição, não é um diagnóstico, somente um indicador de
uma ou mais situações. Uma classificação simples dos processos que
podem levar a uma anemia está demonstrada na figura 3.7.
CCCCCAAAAAUSUSUSUSUSAS DE ANEMIAAS DE ANEMIAAS DE ANEMIAAS DE ANEMIAAS DE ANEMIA
AumentAumentAumentAumentAumento de pero de pero de pero de pero de perda dos glóbulos vermelhosda dos glóbulos vermelhosda dos glóbulos vermelhosda dos glóbulos vermelhosda dos glóbulos vermelhos
„ Perda sangüínea aguda: hemorragia por trauma, cirurgia ou obstétrica
„ Perda sangüínea crônica, geralmente por trato gastrointestinal, urinário ou
reprodutivo: infestação parasitária, malignidade, distúrbio inflamatório,
menorragia
Diminuição da prDiminuição da prDiminuição da prDiminuição da prDiminuição da produção de glóbulos vermelhos normaisodução de glóbulos vermelhos normaisodução de glóbulos vermelhos normaisodução de glóbulos vermelhos normaisodução de glóbulos vermelhos normais
„ Deficiências nutricionais: ferro, B12, folato, desnutrição, má-absorção
„ Infecção viral: HIV
„ Falência medular; anemia aplástica, infiltração maligna da medula óssea,
leucemia
„ Redução da produção de eritropoetina: insuficiência renal crônica
„ Doença crônica
„ Envenenamento da medula óssea: chumbo, drogas (cloranfenicol)
AumentAumentAumentAumentAumento da deso da deso da deso da deso da destruição de glóbulos vermelhos (hemólise)truição de glóbulos vermelhos (hemólise)truição de glóbulos vermelhos (hemólise)truição de glóbulos vermelhos (hemólise)truição de glóbulos vermelhos (hemólise)
„ Infecções : bacteriana, viral ou parasitária
„ Drogas: dapsona
„ Distúrbios auto-imunes: Doença hemolítica por anticorpo frio ou quente
„ Doenças congênitas: Anemia falciforme, talassemia, deficiência de G6PD,
esferocitose
„ Doença Hemolítica do Recém Nascido (DHRN)
„ Outras doenças; Coagulação Intravascular Disseminada, Síndrome
Hemolítica Urêmica, Púrpura Trombocitopênica Trombótica
AumentAumentAumentAumentAumento fo fo fo fo fisiológico da demanda de glóbulos vermelhos e fisiológico da demanda de glóbulos vermelhos e fisiológico da demanda de glóbulos vermelhos e fisiológico da demanda de glóbulos vermelhos e fisiológico da demanda de glóbulos vermelhos e ferrerrerrerrerrooooo
„ Gravidez
„ Amamentação
Figura 3.7: Causas de anemia
S E Ç Ã O 3
51
Condições médicas associadas com anemia estão discutidas na Seção 9:
Medicina Geral.
A anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia no mundo. É
importante compreender os mecanismos básicos do metabolismo do ferro
como fundamentais para a prevenção, diagnóstico e tratamento da anemia.
Metabolismo do ferro
O ferro é um nutriente essencial necessário a todas as células humanas. A
maioria do ferro do corpo está contido na hemoglobina. O ferro é absorvido
pelos intestinos, transportado no sangue através de uma proteína
carreadora (transferrina) e armazenado como ferritina. Os humanos não
possuem um mecanismo efetivo de excreção de ferro, a não ser através da
perda de sangue, e pequena quantidade através da descamação de pele
ou de células intestinais.
O ajuste fisiológico do balanço de ferro num indivíduo depende de pequenas
alterações na absorção intestinal e o ferro contido na dieta (Figura 3.8).
SexSexSexSexSexooooo PPPPPerererererda diáriada diáriada diáriada diáriada diária AAAAAbsorção máximabsorção máximabsorção máximabsorção máximabsorção máxima
de fde fde fde fde ferrerrerrerrerrooooo de f de f de f de f de ferrerrerrerrerrooooo
Homem 1 mg/dia 1-2 mg/dia
Mulher em período menstrual 1,5 mg/dia 1-2 mg/dia
Grávidas 2 mg/dia 1-2 mg/dia
A quantidade normal de ferro num adulto é de cerca de 2,4 g, sendo que
65% nos glóbulos vermelhos. O ferro faz parte do sítio de ligação do oxigênio
na hemoglobina, sendo fundamental para a oferta de oxigênio para o corpo
(figura 2.6). Como os glóbulos vermelhos são destruídos ao final de sua
vida média, o ferro é liberado e a reciclagem provê a maioria das
necessidades corporais. Somente uma pequena quantidade de ferro é
absorvida pelo trato gastrointestinal (duodeno e jejuno).
A alimentação diária típica de um adulto num país desenvolvido contém 10
– 15 mg de ferro, dos quais 1- 2 mg (5-10%) é normalmente absorvido. Isto
é suficiente para repor as necessidades diárias de homens e de mulheres
que não estejam menstruando. No entanto, quando as necessidades de
ferro ficam aumentadas por qualquer razão, o estoque limitado do corpo é
rapidamente consumido. Uma perda sangüínea de 500 ml remove 250 mg
de ferro. O sangramento agudo ou crônico depleta os estoques de ferro.
Sem tratamento, irá demorar meses para a sua reposição.
ATIVIDADE 8
Faça uma análise simples dos próximos 25 pacientes que você observar.
Quantos estão anêmicos? Qual a causa da anemia de cada paciente?
Figura 3.8: Absorção do ferro
A N E M I A
52
Converse com seus colegas e descubra quais destes casos são os
considerados típicos da população geral.
Há grupos específicos com maior risco de desenvolver anemia que a
população geral? Há um efetivo programa de prevenção?
3.6 Adaptação à anemia
A Seção 2 descreve como o sistema respiratório e circulatório interage com
os glóbulos vermelhos para manter o aporte de oxigênio nos tecidos. Quando
houver perda sangüínea, ou ocorrer anemia por outras razões, os sistemas
se adaptam para compensar e manter, tanto quanto possível, a oferta
essencial de oxigênio aos órgãos e tecidos.
A condição clínica do paciente dependerá dos seguintes fatores:
„ Capacidade do paciente de produzir respostas compensatórias
„ Gravidade da insuficiência dos glóbulos vermelhos
„ Se ocorreu rapidamente (horas) ou gradualmente (meses).
A transfusão de sangue total ou de glóbulos vermelhos geralmente é
utilizada para tratamento de anemia ou de perda sangüínea. No entanto,
freqüentemente a transfusão pode ser evitada, devido aos mecanismos
compensatórios que podem manter a liberação adequada de oxigênio
enquanto outros tratamentos fizerem efeito. Esses mecanismos
compensatórios estão descritos abaixo.
3.7 Anemia devido à perda sangüínea aguda
Na perda sangüínea aguda, ou hemorragia, há uma redução na quantidade
total de hemoglobina na circulação e perda do volume sangüíneo, ou
hipohipohipohipohipovvvvvolemiaolemiaolemiaolemiaolemia. Ao contrário, o volume sangüíneo é mantido adequadamente
na anemia por outras causas (Figura 3.6).
Efeitos da perda aguda sangüínea
Conforme discussão da Seção 2, a oferta de oxigênio para os tecidos
depende da transferência do oxigênio dos pulmões para o sangue, seu
armazenamento na forma de hemoglobina saturada, e o seu transporte e
liberação para os tecidos. Isto depende da presença de um adequado nível
de hemoglobina, e de uma eficiente circulação para transportá-lo.
A hemorragia pode interferir em todos esses processos causando:
„ Diminuição da transferência de oxigênio dos pulmões para os
glóbulos vermelhos
„ Diminuição do armazenamento de oxigênio pelos glóbulos
vermelhos
„ Diminuição do transporte e da liberação do oxigênio para os
tecidos.
Diminuição do transporte de oxigênio
A perda de volume sangüíneo da circulação, ou hipovolemia provoca uma
redução do retorno venoso ao coração. Em conseqüência há redução do
débitocardíaco e da pressão sangüínea. Portanto, o fluxo sangüíneo aos
hipohipohipohipohipovolemiavolemiavolemiavolemiavolemia: Redução do
volume sangüíneo
circulante
S E Ç Ã O 3
53
tecidos diminui, e o transporte de oxigênio fica prejudicado. Isto é chamado
de hipóxia estagnante.
Redução do armazenamento de oxigênio
A perda de glóbulos vermelhos reduz a quantidade total de hemoglobina
na circulação. Isto reduz a capacidade total de armazenamento de oxigênio
no sangue, sendo chamado de hipóxia anêmica.
Lembre-se que a estimativa da hemoglobina nos primeiros estágios de um
sangramento pode não estar tão abaixo do normal, não sendo um guia
confiável para se notar a gravidade da perda sangüínea. Isto corre porque
há perda simultânea de glóbulos vermelhos e de plasma da circulação.
Somente quando o volume plasmático for restaurado, por qualquer
mecanismo compensatório ou reposição de fluidos, que a concentração
de hemoglobina (ou hematócrito) começará a cair (Figura 3.6).
Diminuição da transferência de oxigênio
A redução do débito cardíaco causa uma combinação entre o fluxo
sangüíneo e a ventilação pulmonar (“shunting”), levando à diminuição da
pressão parcial de oxigênio nos capilares pulmonares. Este evento é
chamado de hipóxia hipóxica.
Conforme a pressão parcial diminui (conforme Seção 2), o grau de saturação
da hemoglobina restante da circulação também diminui. Esta redução
provoca uma piora na capacidade de transporte de oxigênio do sangue.
Portanto, a conseqüência de uma grande hemorragia descontrolada é a
privação de oxigênio aos tecidos e órgãos, ou hipóxia tecidual, como mostra
a Figura 3.9.
ÈÈÈÈÈ Hb x ÈÈÈÈÈ Saturação x ÈÈÈÈÈ Rendimento cardíaco = ÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ Aporte de O2
para os tecidos
Mecanismos compensatórios à perda
sangüínea aguda
Nenhum tecido é capaz de suportar longos períodos de hipóxia, portanto,
o corpo responde imediatamente a qualquer perda sangüínea significante
com diversos mecanismos compensatórios:
„ Restauração do volume plasmático
„ Restauração do débito cardíaco
„ Compensação circulatória
„ Estimulação da ventilação
„ Mudanças na curva de dissociação do oxigênio
„ Alterações hormonais
„ Síntese de proteínas plasmáticas.
Restauração do volume plasmático
Quando o débito cardíaco e a pressão sangüínea caem, a pressão
hidrostática dos capilares teciduais também diminui. O balanço entre a
pressão oncótica e hidrostática dos capilares fica alterado, seguindo-se
Figura 3.9: Efeito da hemorragia
na oferta de oxigênio
A N E M I A
54
um influxo de água do fluido intersticial para o plasma. Este mecanismo
ajuda a restaurar o volume plasmático circulante. Ao mesmo tempo, a água
também se move do compartimento intracelular para o fluido intersticial.
Restauração do débito cardíaco
A queda do débito cardíaco e da pressão do coração e dos grandes vasos é
detectada pelos baroreceptores, que ativam o sistema nervoso simpático
por meio do centro vasomotor do cérebro. Os nervos simpáticos agem no
coração, aumentando os batimentos cardíacos e a força de contração,
ajudando a restaurar o débito cardíaco.
Compensação circulatória
Os nervos simpáticos também agem nos vasos que suprem os tecidos e
órgãos durante uma hemorragia aguda. Causam a vasoconstrição de
arteríolas, principalmente em tecidos e órgãos, que não sejam
imediatamente essenciais à vida, como na pele, intestinos e músculos,
reduzindo-se o fluxo sangüíneo para esses tecidos. Com isto, produzem os
seguintes efeitos:
„ Preservação do fluxo sangüíneo para os órgãos essenciais:
cérebro, rim e coração
„ Restauração da pressão arterial sangüínea.
Além disso, os nervos simpáticos causam constrição nas veias, ou
vasoconstrição, transferindo o sangue das veias para a circulação. Uma
vez que vasoconstrição aumenta o retorno venoso ao coração, torna-se
outro mecanismo importante para a restauração do débito cardíaco du-
rante uma hemorragia.
Estimulação da ventilação
A diminuição do fluxo sangüíneo e a privação de oxigênio faz com que
diversos órgãos e tecidos passem a realizar o metabolismo anaeróbio,
produzindo-se assim grandes quantidades de ácido lático. Isto resulta em
acidose metabólica e diminuição da pressão parcial de oxigênio no sangue,
que é detectada por quimioreceptores da aorta e das carótidas. Estes
quimioreceptores estimulam o centro respiratório cerebral, que responde
com aumento da freqüência e força de inspiração, para restaurar a pressão
parcial de oxigênio no sangue.
Mudanças na curva de dissociação do oxigênio
Durante uma hemorragia a curva de dissociação de oxigênio se desloca
para a direita (conforme a Figura 2.12), resultando em grave acidose. O
efeito disto é a redução de afinidade da hemoglobina pelo oxigênio nos
capilares teciduais, promovendo a liberação de oxigênio, e aumentando a
disponibilidade deste para os tecidos.
Respostas hormonais
A secreção de diversos hormônios é aumentada em resposta à hemorragia,
mas ao contrário de outros mecanismos reguladores, seus efeitos
geralmente só se tornam aparentes após várias horas ou dias.
S E Ç Ã O 3
55
1 A vasopressina (hormônio antidiurético ou ADH) é liberada da
glândula pituitária, em resposta à diminuição de volume
sangüíneo. Sua principal ação é reduzir o total de água excretada
pelos rins, concentrando a urina e conservando a água no corpo.
Também causa vasoconstrição, que pode auxiliar no aumento da
pressão sangüínea.
2 A produção de aldosterona nas glândulas adrenais fica aumentada
durante a hemorragia, estimulada pelo sistema renina-
angiotensina. A aldosterona age no rim, provocando retenção de
sódio. Junto com as propriedades da vasopressina de manutenção
da água, ajuda a restaurar o volume do fluido extracelular, e
principalmente na re-expansão do volume circulatório sangüíneo.
3 A hipóxia provocada pela hemorragia aumenta a produção de
eritropoetina nos rins. A liberação de glóbulos vermelhos da
medula óssea fica estimulada. Não é uma resposta imediata, mas
durante vários dias irá repor as células perdidas.
4 Outros hormônios também são liberados numa hemorragia grave,
incluindo:
„ Esteróides adrenais
„ Catecolaminas: por exemplo, adrenalina e noradrenalina.
Todos possuem papel importante na capacidade do corpo de responder a
situações potencialmente críticas de risco à vida.
Síntese e movimento de proteínas plasmáticas
A hemorragia também resulta em perda de proteínas plasmáticas e
plaquetas do sistema vascular, levando a alterações da pressão oncótica
do plasma. Embora haja uma rápida mobilização (dentro de 6 a 12 horas)
da albumina já formada para a circulação, a completa restauração dos
níveis das proteínas plasmáticas (por síntese hepática) pode levar dias. A
diluição das proteínas de coagulação e das plaquetas como produto de
perda maciça de sangue e reposição com fluidos, pode contribuir para os
distúrbios da coagulação sangüínea (veja Seção 9: Medicina Geral).
Aspectos clínicos da perda aguda sangüínea
Os aspectos clínicos da perda aguda sangüínea dependem principalmente
do volume e da velocidade dessa perda. No entanto, também depende da
capacidade do paciente em iniciar os mecanismos compensatórios descritos
acima.
Há vHá vHá vHá vHá variações na capacidade do pacientariações na capacidade do pacientariações na capacidade do pacientariações na capacidade do pacientariações na capacidade do paciente em compensar a pere em compensar a pere em compensar a pere em compensar a pere em compensar a perda sangüínea,da sangüínea,da sangüínea,da sangüínea,da sangüínea,
porporporporportttttantantantantanto, o quadro, o quadro, o quadro, o quadro, o quadro clínico pode ser vo clínico pode ser vo clínico pode ser vo clínico pode ser vo clínico pode ser variável.ariável.ariável.ariável.ariável.
A N E M I A
56
A hemorragia que ocorre em pacientes idosos ou anêmicos, principalmente
quando há coexistência de doença cárdio-respiratória, geralmenteé
revelada em estágio mais precoce do que a mesma hemorragia em paciente
previamente saudável.
O quadro clínico da perda sangüínea aguda pode variar, desde sinais
mínimos de hipovolemia, geralmente detectados por um pequeno aumento
na freqüência cardíaca, quando pequena quantidade foi perdida, ou através
de choque hemorrágico, quando ocorre sangramento maciço descontrolado
(Figura 3.10). Estes fatores são discutidos mais detalhadamente na Seção
13: Trauma e Cirurgia.
Choque hemorrágicoChoque hemorrágicoChoque hemorrágicoChoque hemorrágicoChoque hemorrágico
„ Sede
„ Pele fria, pálida e úmida
„ Taquicardia
„ Diminuição da pressão do pulso
„ Diminuição da pressão sangüínea
„ Aumento da freqüência respiratória
„ Inquietação ou confusão
„ Redução do débito urinário
3.8 Anemia devido à perda crônica de sangue
Em perdas crônicas de sangue, tais como perdas gastrointestinais por
ancilostomose, há uma perda contínua de sangue da circulação por longos
períodos. Desta forma, o quadro anêmico se desenvolve gradualmente.
Geralmente, a normonormonormonormonormovvvvvolemiaolemiaolemiaolemiaolemia é mantida, não havendo redução no volume
sangüíneo (Figura 3.6, Coluna 3).
Efeitos da perda crônica de sangue
Inicialmente o corpo pode compensar a perda crônica de glóbulos vermelhos
por aumento da sua produção. No entanto, o ferro é perdido com os glóbulos
e, eventualmente, há depleção dos estoques de ferro. Uma vez que o ferro
é um componente essencial da hemoglobina, sua deficiência causa a
redução no nível de hemoglobina nas hemácias que estão sendo produzidas.
Portanto, a perda sangüínea crônica produz uma anemia ferropriva, por
produção inadequada de hemoglobina. Os glóbulos vermelhos são
pequenos (microcíticos) e contêm pouco ferro (hipocrômicos). Como os
glóbulos vermelhos contêm menos hemoglobina, a capacidade de
transportar oxigênio fica diminuída.
Figura 3.10: Sinais clínicos de
hemorragia maior
normonormonormonormonormovolemiavolemiavolemiavolemiavolemia: Volume
de sangue circulante
normal
S E Ç Ã O 3
57
Respostas compensatórias à perda sangüínea
crônica
O organismo responde à perda crônica de sangue através dos seguintes
mecanismos:
„ Compensação cardiovascular
„ Alterações na curva de dissociação do oxigênio
„ Alterações na viscosidade do sangue
„ Respostas hormonais.
Compensação Cardiovascular
Como a capacidade de transportar oxigênio diminui, o total de oxigênio
disponível para os tecidos também diminui. Os tecidos respondem com
vasodilatação para aumentar a oferta sangüínea, de maneira a aumentar
a liberação de suficiente quantidade de oxigênio. O aumento do fluxo
tecidual resulta num aumento do retorno venoso. Isto aumenta o débito
cardíaco, através do Mecanismo de Frank-Starling (Figura 2.10).
Portanto, a perda crônica sangüínea e as anemias crônicas são, em geral,
largamente compensadas pelo aumento do débito cardíaco. No entanto,
numa anemia crônica grave, o coração pode ser incapaz de sustentar o
alto débito cardíaco e, conseqüentemente, pode evoluir para insuficiência
cardíaca.
Alterações na curva de dissociação de oxigênio
Outra importante resposta compensatória que ocorre na anemia crônica é
o deslocamento da curva de dissociação para a direita (Figura 2.12). Com
isso, há redução da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio nos capilares
teciduais, promovendo a liberação de oxigênio, e aumento da sua
disponibilidade para os tecidos. Este deslocamento ocorre principalmente
devido ao aumento do metabólito 2,3 DPG.
Alterações da viscosidade sangüínea
Como a massa de glóbulos vermelhos num quadro anêmico fica reduzida,
a viscosidade sangüínea também se reduz. Isto provoca um aumento do
fluxo sangüíneo capilar, com aumento da liberação de oxigênio pelos tecidos.
O débito cardíaco também tende a aumentar como conseqüência da
redução da viscosidade sangüínea.
Resposta hormonal
Respostas hormonais similares à perda aguda também ocorrem na perda
crônica, embora o grau de compensação necessário seja consideravelmente
menor. Desta forma, a produção eritrocitária é estimulada pela eritropoetina,
desde que haja ferro suficiente disponível para a síntese de hemoglobina,
e que o volume sangüíneo seja mantido pela ação da vasopressina e da
aldosterona.
A N E M I A
58
Achados clínicos da perda sangüínea crônica
 Se os mecanismos compensatórios do paciente forem eficazes, a anemia
crônica causa poucos sintomas ou sinais até que níveis relativamente baixos
de hemoglobina sejam atingidos. Entretanto, as manifestações de anemia
tornam-se aparentes mais precocemente quando existir:
„ Capacidade limitada para se montar uma resposta compensatória:
p. ex. doenças cardíacas ou respiratórias.
„ Aumento na demanda de oxigênio: p. ex. infecção, dor, febre ou
exercício.
„ Redução adicional na oferta de oxigênio: p. ex. perda sangüínea
ou pneumonia.....
Os achados clínicos da anemia crônica serão discutidos na Seção 9 :
Medicina Geral.
3.9 Anemia crônica por outras causas
Existem muitas causas de anemia que resultam de:
„ Diminuição da produção, tanto de hemácias, como de
hemoglobina.
„ Aumento da destruição eritrocitária.
As causas determinantes destas anemias incluem:
„ Deficiências nutricionais.
„ Infecções
„ Malignidade
„ Doenças auto-imunes
„ Doenças hereditárias eritrocitárias: hemoglobinopatias
„ Anemia aplástica, mielodisplasia
Algumas destas patologias são discutidas em maior profundidade na seção
9: Medicina Geral.
Geralmente, estas patologias causam anemia de instalação lenta, que pode
ser compensada pelos mesmos mecanismos que ocorrem na perda crônica.
Entretanto, a anemia aguda grave pode ocorrer como manifestação de
outras patologias, como hemólise ou seqüestro esplênico.
O quadro clínico da anemia crônica deve-se a:
„ Anemia por si, isto é, a diminuição da capacidade de transporte
de oxigênio.
„ Manifestações da doença de base (ver Seção 9: Medicina Geral).
Anemia crônica agudizada
O termo crônica agudizada é freqüentemente utilizado para descrever uma
maior queda da concentração de hemoglobina num paciente já
cronicamente anêmico. Freqüentemente, esta situação torna-se uma
S E Ç Ã O 3
59
emergência clinica, principalmente em pediatria, e sua abordagem pode
incluir a indicação de transfusão de hemácias (ver Seção 10: Obstetrícia,
Seção 11: Pediatria e Neonatologia e Seção 13:Trauma e Cirurgia de
Emergência.
3.10 Princípios do tratamento da anemia
O achado de anemia num indivíduo é anormal, e indica a presença de
alguma patologia que necessita investigação e tratamento. A concentração
de hemoglobina comumente utilizada para definir anemia encontra-se na
figura 3.1.
Os mecanismos compensatórios da anemia descritos neste capítulo,
freqüentemente permitem ao paciente tolerar baixas concentrações de
hemoglobina. Isto ocorre principalmente em paciente com anemia crônica
que se instalou em semanas ou meses. Se os mecanismos compensatórios
falharem na manutenção de um aporte adequado de oxigênio para os
tecidos, haverá uma descompensação clínica, que se não for
adequadamente tratada, poderá acarretar no óbito do paciente.
Muitos fatores podem precipitar a descompensação do paciente anêmico.
Em geral há um ou mais fatores:
„ Capacidade limitada de desencadear uma resposta
compensatória: p. ex. doença cardiovascular.
„ Aumento na demanda de oxigênio: p. ex. doenças sobrepostas,
febre, exercício.
„ Redução adicional na oferta de oxigênio: p. ex. perda sangüínea,
cirurgia, pneumonia.
Uma vez que a descompensação tenha ocorrido, o único tratamento eficaz
é a elevação da capacidade de transporte de oxigênio no sangue através
da transfusão sangüínea A primeira abordagem deve sempre ser tratada
de outra forma, antes que a descompensação ocorra.
A trA trA trA trA transfusão sangüínea somentansfusão sangüínea somentansfusão sangüínea somentansfusão sangüínea somentansfusão sangüíneasomente dee dee dee dee deve ser considerve ser considerve ser considerve ser considerve ser considerada quando a anemia causarada quando a anemia causarada quando a anemia causarada quando a anemia causarada quando a anemia causar
uma redução na ofuma redução na ofuma redução na ofuma redução na ofuma redução na oferererererttttta de oxigênio que seja inadequada às necessidades doa de oxigênio que seja inadequada às necessidades doa de oxigênio que seja inadequada às necessidades doa de oxigênio que seja inadequada às necessidades doa de oxigênio que seja inadequada às necessidades do
pacientpacientpacientpacientpaciente.e.e.e.e.
A abordagem da anemia variará conforme a causa, o tempo de instalação
e o grau de descompensação da anemia Isto requer uma detalhada
avaliação de cada paciente, individualmente. Os princípios gerais do
tratamento das anemias são:
„ Tratar a doença de base
„ Optimizar todos os componentes do sistema de liberação de
oxigênio para aumentar a oferta de sangue aos tecidos.
A N E M I A
60
Tratando a doença que causa a anemia
O tratamento direcionado para a doença que causa anemia freqüentemente
previne qualquer nova redução na capacidade de transporte de oxigênio
aos tecidos. A oferta de oxigênio aos tecidos também depende do:
„ Grau de saturação de oxigênio da hemoglobina.
„ Débito cardíaco.
Na hemorragia aguda, por exemplo, a oferta de oxigênio será optimizado
com:
„ Restabelecimento do débito cardíaco com reposição intravenosa
de fluidos.
„ Elevação da concentração de oxigênio inspirado para aumentar a
saturação da hemoglobina.
„ Transfusão, se necessário, para elevar a concentração de
hemoglobina.
„ Na anemia por deficiência crônica de ferro, a elevação do nível de
hemoglobina com terapêutica oral de ferro melhorará a oferta e
disponibilidade de oxigênio para os tecidos.
As medidas terapêuticas específicas para os diferentes tipos de anemia
são detalhadamente discutidas na Seção 9: Medicina Geral.
3.11 Princípios para a prevenção de anemia
Uma das fUma das fUma das fUma das fUma das formas mais imporormas mais imporormas mais imporormas mais imporormas mais importttttantantantantantes de se atingir o uso clinico adequado does de se atingir o uso clinico adequado does de se atingir o uso clinico adequado does de se atingir o uso clinico adequado does de se atingir o uso clinico adequado do
sangue e de seus componentsangue e de seus componentsangue e de seus componentsangue e de seus componentsangue e de seus componentes é a implantes é a implantes é a implantes é a implantes é a implantação de pração de pração de pração de pração de progrogrogrogrogramas efamas efamas efamas efamas efeeeeetivos de saúdetivos de saúdetivos de saúdetivos de saúdetivos de saúde
pública parpública parpública parpública parpública para prea prea prea prea prevenção das situações que tvenção das situações que tvenção das situações que tvenção das situações que tvenção das situações que tornem as trornem as trornem as trornem as trornem as transfusões necessárias.ansfusões necessárias.ansfusões necessárias.ansfusões necessárias.ansfusões necessárias.
As medidas preventivas só podem ser adotadas com o envolvimento
governamental, especialmente com a efetiva organização do sistema
primário de saúde.
Em muitos países em desenvolvimento, a maioria das transfusões são
administradas a crianças com idade inferior a 5 anos, e a mulheres em
idade fértil. Estes grupos devem ser o alvo preferencial para medidas de
prevenção, através de serviços de saúde adequados.
S E Ç Ã O 3
61
Os detalhes nas medidas preventivas específicas podem ser encontrados
nos capítulos a seguir. Entretanto, a prevenção de anemia numa população
deve incluir:
1 Educação em Saúde em:
„ Nutrição
„ Higiene, medidas sanitárias, fornecimento de água encanada
e limpa
„ Prevenção da malária
„ Prevenção de incêndios.
„ Segurança no trânsito
2 Programas de Suplementação: Administração de ferro e/ou folatos
para subgrupos.
3 Modificações da dieta: p. ex. aumentar a ingestão de vitamina C
para aumentar a absorção de ferro.
4 Controle das infecções por vírus, bactérias e parasitas, incluindo:
„ Programas de imunização.
„ Melhoria na rede sanitária e no fornecimento de água
„ Erradicação das fontes de infecção: malária
„ Tratamento da infecção ou infestação.
5 Suplementação alimentar: a suplementação com ferro dos
produtos processados centralmente, como pão, leite, sal, arroz,
açúcar e peixes pode estar indicada em alguns países.
 ATIVIDADE 9
Quais medidas são adotadas em seu país a nível nacional e local para
identificar, prevenir e tratar a anemia em grupos suscetíveis da população ?
Como você avalia a efetividade delas? Sugere maneiras de melhorá-las?
A N E M I A
62
4
Fluidos de reposiçãoFluidos de reposiçãoFluidos de reposiçãoFluidos de reposiçãoFluidos de reposição
Pontos chave
11111 Os fOs fOs fOs fOs fluidos de reposição são utilizados parluidos de reposição são utilizados parluidos de reposição são utilizados parluidos de reposição são utilizados parluidos de reposição são utilizados para repor pera repor pera repor pera repor pera repor perdas exdas exdas exdas exdas excessivcessivcessivcessivcessivas deas deas deas deas de
sangue, plasma ou outrsangue, plasma ou outrsangue, plasma ou outrsangue, plasma ou outrsangue, plasma ou outros fos fos fos fos fluidos extrluidos extrluidos extrluidos extrluidos extracelulares no:acelulares no:acelulares no:acelulares no:acelulares no:
„„„„„ TTTTTrrrrratatatatatamentamentamentamentamento de paciento de paciento de paciento de paciento de pacientes com hipoes com hipoes com hipoes com hipoes com hipovolemia presentvolemia presentvolemia presentvolemia presentvolemia presente, por exe, por exe, por exe, por exe, por exemplo, noemplo, noemplo, noemplo, noemplo, no
ccccchoque hemorrágicohoque hemorrágicohoque hemorrágicohoque hemorrágicohoque hemorrágico
„„„„„ ManutManutManutManutManutenção da normoenção da normoenção da normoenção da normoenção da normovolemia em pacientvolemia em pacientvolemia em pacientvolemia em pacientvolemia em pacientes dures dures dures dures durantantantantante gre gre gre gre grandes perandes perandes perandes perandes perdas dedas dedas dedas dedas de
fffffluidos: por exluidos: por exluidos: por exluidos: por exluidos: por exemplo, peremplo, peremplo, peremplo, peremplo, perda sangüínea em cirurda sangüínea em cirurda sangüínea em cirurda sangüínea em cirurda sangüínea em cirurgias.gias.gias.gias.gias.
22222 Fluidos de reposição intr Fluidos de reposição intr Fluidos de reposição intr Fluidos de reposição intr Fluidos de reposição intravenosos são a primeiravenosos são a primeiravenosos são a primeiravenosos são a primeiravenosos são a primeira linha de tra linha de tra linha de tra linha de tra linha de tratatatatatamentamentamentamentamento paro paro paro paro paraaaaa
a hipoa hipoa hipoa hipoa hipovolemia. O trvolemia. O trvolemia. O trvolemia. O trvolemia. O tratatatatatamentamentamentamentamento inicial com eso inicial com eso inicial com eso inicial com eso inicial com estttttes fes fes fes fes fluidos pode salvluidos pode salvluidos pode salvluidos pode salvluidos pode salvar vidas, ear vidas, ear vidas, ear vidas, ear vidas, e
fffffornecer tornecer tornecer tornecer tornecer tempo parempo parempo parempo parempo para o contra o contra o contra o contra o controle da hemorrole da hemorrole da hemorrole da hemorrole da hemorragia, ou paragia, ou paragia, ou paragia, ou paragia, ou para obta obta obta obta obtenção de sangueenção de sangueenção de sangueenção de sangueenção de sangue
parparparparpara tra tra tra tra transfusão, se necessário.ansfusão, se necessário.ansfusão, se necessário.ansfusão, se necessário.ansfusão, se necessário.
33333 As soluções crisAs soluções crisAs soluções crisAs soluções crisAs soluções cristttttalóides que contêm dextralóides que contêm dextralóides quecontêm dextralóides que contêm dextralóides que contêm dextrose não são adequadas comoose não são adequadas comoose não são adequadas comoose não são adequadas comoose não são adequadas como
fffffluidos de reposição. Somentluidos de reposição. Somentluidos de reposição. Somentluidos de reposição. Somentluidos de reposição. Somente as soluções crise as soluções crise as soluções crise as soluções crise as soluções cristttttalóides com concentralóides com concentralóides com concentralóides com concentralóides com concentraçãoaçãoaçãoaçãoação
de sódio similar ao plasma (salina normal ou salinas balanceadas) sãode sódio similar ao plasma (salina normal ou salinas balanceadas) sãode sódio similar ao plasma (salina normal ou salinas balanceadas) sãode sódio similar ao plasma (salina normal ou salinas balanceadas) sãode sódio similar ao plasma (salina normal ou salinas balanceadas) são
efefefefefeeeeetivtivtivtivtivas como fas como fas como fas como fas como fluidos de reposição. Esluidos de reposição. Esluidos de reposição. Esluidos de reposição. Esluidos de reposição. Estttttas deas deas deas deas devem ser disponíveis em tvem ser disponíveis em tvem ser disponíveis em tvem ser disponíveis em tvem ser disponíveis em todosodosodosodosodos
os hospitos hospitos hospitos hospitos hospitais nos quais são utilizados fais nos quais são utilizados fais nos quais são utilizados fais nos quais são utilizados fais nos quais são utilizados fluidos de reposição.luidos de reposição.luidos de reposição.luidos de reposição.luidos de reposição.
44444 As soluções crisAs soluções crisAs soluções crisAs soluções crisAs soluções cristttttalóides dealóides dealóides dealóides dealóides devem ser infundidas num volume pelo menos trêsvem ser infundidas num volume pelo menos trêsvem ser infundidas num volume pelo menos trêsvem ser infundidas num volume pelo menos trêsvem ser infundidas num volume pelo menos três
vezes o pervezes o pervezes o pervezes o pervezes o perdido pardido pardido pardido pardido para corrigir a hipoa corrigir a hipoa corrigir a hipoa corrigir a hipoa corrigir a hipovolemia.volemia.volemia.volemia.volemia.
55555 TTTTTodas as soluções colóides (albumina, dextrodas as soluções colóides (albumina, dextrodas as soluções colóides (albumina, dextrodas as soluções colóides (albumina, dextrodas as soluções colóides (albumina, dextran, gelatinas e hidran, gelatinas e hidran, gelatinas e hidran, gelatinas e hidran, gelatinas e hidroxieoxieoxieoxieoxietilamido)tilamido)tilamido)tilamido)tilamido)
são fsão fsão fsão fsão fluidos de reposição. Nluidos de reposição. Nluidos de reposição. Nluidos de reposição. Nluidos de reposição. No ento ento ento ento entantantantantanto, não demonso, não demonso, não demonso, não demonso, não demonstrtrtrtrtrarararararam superioridade emam superioridade emam superioridade emam superioridade emam superioridade em
relação às crisrelação às crisrelação às crisrelação às crisrelação às cristttttalóides na ressuscitalóides na ressuscitalóides na ressuscitalóides na ressuscitalóides na ressuscitação.ação.ação.ação.ação.
66666 As soluções colóides de As soluções colóides de As soluções colóides de As soluções colóides de As soluções colóides devem ser infundidas num volume igual ao défvem ser infundidas num volume igual ao défvem ser infundidas num volume igual ao défvem ser infundidas num volume igual ao défvem ser infundidas num volume igual ao déficit emicit emicit emicit emicit em
sangue.sangue.sangue.sangue.sangue.
77777 O plasma nunca deO plasma nunca deO plasma nunca deO plasma nunca deO plasma nunca deve ser utilizado como fve ser utilizado como fve ser utilizado como fve ser utilizado como fve ser utilizado como fluido de reposição.luido de reposição.luido de reposição.luido de reposição.luido de reposição.
88888 Á água purÁ água purÁ água purÁ água purÁ água pura não dea não dea não dea não dea não deve ser infundida via intrve ser infundida via intrve ser infundida via intrve ser infundida via intrve ser infundida via intravenosa, pois causa hemólise,avenosa, pois causa hemólise,avenosa, pois causa hemólise,avenosa, pois causa hemólise,avenosa, pois causa hemólise,
prprprprprooooovvvvvavelmentavelmentavelmentavelmentavelmente fe fe fe fe fatatatatatal.al.al.al.al.
99999 Além da via intrAlém da via intrAlém da via intrAlém da via intrAlém da via intravenosa, pode-se utilizar as vias subcutânea, reavenosa, pode-se utilizar as vias subcutânea, reavenosa, pode-se utilizar as vias subcutânea, reavenosa, pode-se utilizar as vias subcutânea, reavenosa, pode-se utilizar as vias subcutânea, retttttal, oral, oral, oral, oral, oral oual oual oual oual ou
intrintrintrintrintra-óssea para-óssea para-óssea para-óssea para-óssea para adminisa adminisa adminisa adminisa administrtrtrtrtração de fação de fação de fação de fação de fluidos.luidos.luidos.luidos.luidos.
63
Introdução
Há diversos usos para os fluidos intravenosos, tais como:
„ Prover as necessidades de um paciente cuja via oral não esteja
disponível
„ Repor fluidos em perdas anormais, ocorridas em cirurgia, trauma
ou outra patologia
„ Corrigir distúrbios hidro-eletrolíticos ou hipoglicemia
„ Ser o veículo para administração de certas drogas.
Esta seção terá ênfase nos fluidos de reposição intravenosa.
Examinaremos dois tipos, colóides e cristalóides, discutindo suas
propriedades, usos, vantagens e desvantagens.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Explicar a diferença entre manutenção e reposição de fluidos, e
estar familiarizado com as características dos colóides e
cristalóides utilizados rotineiramente.
2 Prescrever o fluido de reposição mais adequado para pacientes
hipovolêmicos.
3 Contribuir para garantir a disponibilidade de fluidos de reposição
essenciais ao seu hospital.
F L U I D O S D E R E P O S I Ç Ã O
64
4.1 Definições
Fluidos de manutenção
Soluções de manutSoluções de manutSoluções de manutSoluções de manutSoluções de manutenção:enção:enção:enção:enção: Soluções cristalóides utilizadas para reposição
de perdas fisiológicas normais através da pele, pulmões, fezes e urina
Fluidos de manutenção são os fluidos utilizados para repor as perdas
fisiológicas que ocorrem num paciente através da pele, pulmão, fezes e
urina. Como uma proporção considerável destas perdas é composta por
água, os fluidos de manutenção são geralmente compostos de água numa
solução de dextrose. Alguns eletrólitos podem estar incluídos nestas
soluções.
Todos os fluidos de manutenção são soluções cristalóides. Alguns exemplos
de cristalóides que podem ser usados como fluidos de manutenção são:
„ 5% dextrose
„ 4% dextrose em cloreto de sódio 0.18%.
O volume do fluido de manutenção necessário a um paciente é variável,
principalmente se houver febre, temperatura ou umidade ambiente elevada,
quando as perdas são intensificadas.
A Figura 4.1 mostra as necessidades de eletrólitos e líquidos para adultos
e crianças, sob circunstâncias normais.
PPPPPesoesoesoesoeso FluidosFluidosFluidosFluidosFluidos SódioSódioSódioSódioSódio PPPPPotássiootássiootássiootássiootássio
ml/kml/kml/kml/kml/kg/2g/2g/2g/2g/24h4h4h4h4h mEq/kmEq/kmEq/kmEq/kmEq/kg/2g/2g/2g/2g/24h4h4h4h4h mEq/kmEq/kmEq/kmEq/kmEq/kg/2g/2g/2g/2g/24h4h4h4h4h
Crianças
0 a 10 kg 100 (4*) 3 (3**) 2 (2**)
10 a 20 kg 50 (2*) 1,5 (1,5**) 1 (1**)
Acima de 20 kg 20 (1*) 0,75 (0,75**) 0,5 (0,5**)
Adultos
Qualquer peso 35 (1,5*) 1 (1**) 0,75 (0,75**)
* ml/kg/hora **mmol/kg/24h
 Atividade 10
Calcule as necessidades normais de fluidos de manutenção numa criança
de 16 kg num período de 24 horas. Quanto de sódio e potássio é necessário
para a mesma criança neste mesmo período?
Fluidos de reposição
Os fluidos de reposição são utilizados para repor perdas excessivas de
sangue, plasma, ou outros fluidos extravascular, através do aumento do
volume do compartimento vascular. Algumas vezes são chamados de
substitutos do plasma.Figura 4.1: Necessidades normais
de líquidos e eletrólitos em
crianças e adultos
fffffluidos de reposiçãoluidos de reposiçãoluidos de reposiçãoluidos de reposiçãoluidos de reposição:
Fluidos utilizados para
reposição de perdas
anormais de sangue,
plasma ou outros fluidos
extracelulares,
aumentando o volume
do compartimento
vascular
S E Ç Ã O 4
65
São utilizados principalmente nas seguintes situações:
„ Tratamento de pacientes com hipovolemia instalada: choque
hemorrágico
„ Manutenção da normovolemia em pacientes que estão perdendo
líquidos: perdas cirúrgicas.
Todas as soluções colóides são fluidos de reposição. No entanto, somente
as soluções cristalóides que possuem a concentração do sódio semelhante
à do plasma são adequadas como solução de reposição.
Algumas dessas soluções cristalóides possuem uma composição
semelhante ao fluido extravascular, sendo conhecidas como soluçõessoluçõessoluçõessoluçõessoluções
salinas balanceadassalinas balanceadassalinas balanceadassalinas balanceadassalinas balanceadas: por exemplo, Ringer-lactato ou Solução de Hartmann.
São exemplos de soluções de reposição:
„ Cristalóides com concentração de sódio semelhante à do plasma:
- Solução normal de salina (cloreto de sódio 0,9%)
- Ringer-lactato
- Solução de Hartmann
„ Todas as soluções colóides.
4.2 Terapia de reposição intravenosa
Na hipovolemia, o objetivo inicial é restaurar o volume circulante sangüíneo
para manter a perfusão tecidual e a oxigenação.
A administração de soluções de reposição restaura o volume através do
aumento do volume do compartimento vascular. Uma transfusão sangüínea
pode se tornar necessária quando há perda excessiva de sangue. No
entanto, até mesmo nos casos de hemorragia grave, o tratamento inicial
com soluções de reposição intravenosas pode salvar a vida do paciente, e
permitir um tempo para obtenção do sangue adequado à transfusão.
As soluções de reposição intrAs soluções de reposição intrAs soluções de reposição intrAs soluções de reposição intrAs soluções de reposição intravenosas são a primeiravenosas são a primeiravenosas são a primeiravenosas são a primeiravenosas são a primeira linha de tra linha de tra linha de tra linha de tra linha de tratatatatatamentamentamentamentamento paro paro paro paro paraaaaa
a hipoa hipoa hipoa hipoa hipovolemia.volemia.volemia.volemia.volemia.
4.3 Fluidos de reposição intravenosa
Cristalóides
Os cristalóides são compostos por substâncias cristalóides como dextrose
ou cloreto de sódio que, quando dissolvido em água, forma uma solução
de eletrólitos ou açúcares.
As reposições de fluidos cristalóides contêm uma concentração de sódio
similar ao do plasma. Isto impede que os fluidos sejam removidos do
compartimento intracelular, já que a membrana celular é geralmente
soluções salinassoluções salinassoluções salinassoluções salinassoluções salinas
balanceadas:balanceadas:balanceadas:balanceadas:balanceadas:
Geralmente soluções de
cloreto de sódio com
composição eletrolítica
semelhante à dos fluidos
extracelulares
soluções crissoluções crissoluções crissoluções crissoluções cristttttalóides:alóides:alóides:alóides:alóides:
Solução aquosa de
pequenas moléculas que
atravessam a membrana
capilar: salina normal,
soluções salinas
balanceadas
F L U I D O S D E R E P O S I Ç Ã O
66
impermeável ao sódio. Entretanto, os fluidos cruzam rapidamente as
membranas capilares, dirigindo-se do compartimento vascular ao
compartimento intersticial, para então serem distribuídos por todo o
compartimento extracelular.
Normalmente, somente um quarto da solução cristalóide permanece no
compartimento vascular. Por esta razão, os cristalóides devem ser
infundidos num volume que corresponda ao triplo do déficit, de forma a
restaurar o volume sangüíneo (volume intravascular).
Os crisOs crisOs crisOs crisOs cristttttalóides dealóides dealóides dealóides dealóides devem ser infundidos em volume 3 vezes superior ao volumevem ser infundidos em volume 3 vezes superior ao volumevem ser infundidos em volume 3 vezes superior ao volumevem ser infundidos em volume 3 vezes superior ao volumevem ser infundidos em volume 3 vezes superior ao volume
sangüíneo defsangüíneo defsangüíneo defsangüíneo defsangüíneo deficitário, de ficitário, de ficitário, de ficitário, de ficitário, de forma a corrigir a hipoorma a corrigir a hipoorma a corrigir a hipoorma a corrigir a hipoorma a corrigir a hipovolemia.volemia.volemia.volemia.volemia.
Quando grandes volumes de fluidos cristalóides são administrados, pode
ocorrer edema como resultado do extravasamento do fluido, que “passa”
da circulação para o compartimento intersticial. É essencial que haja
monitorização clínica rigorosa.
Fluidos cristalóides que contenham exclusivamente dextrose não são
recomendados para uso como fluidos de reposição.(ver figura 4.2)
Solução Cristalóide Cristalóide Colóide
composta com alta concentração
principalmente de sódio e soluções
por dextrose balanceadas
Fluido de manutenção 99999 xxxxx xxxxx
Fluido de reposição 99999 xxxxx 99999
A dextrose é rapidamente metabolizada, permanecendo apenas a água,
que rapidamente cruza o capilar e parede celular, para então se distribuir
nos compartimentos intra e extracelular. Somente uma pequena fração
permanece no compartimento vascular, como mostra a figura 4.3.
Figura 4.2: Adequação das
soluções conforme manutenção
ou reposição
As soluções de dextrAs soluções de dextrAs soluções de dextrAs soluções de dextrAs soluções de dextrose (glicose) não contêm sódio, e são pobres como fose (glicose) não contêm sódio, e são pobres como fose (glicose) não contêm sódio, e são pobres como fose (glicose) não contêm sódio, e são pobres como fose (glicose) não contêm sódio, e são pobres como fluidosluidosluidosluidosluidos
de reposição. Não as utilize no trde reposição. Não as utilize no trde reposição. Não as utilize no trde reposição. Não as utilize no trde reposição. Não as utilize no tratatatatatamentamentamentamentamento de hipoo de hipoo de hipoo de hipoo de hipovolemia, a não ser que nãovolemia, a não ser que nãovolemia, a não ser que nãovolemia, a não ser que nãovolemia, a não ser que não
haja althaja althaja althaja althaja alternativernativernativernativernativa.a.a.a.a.
Colóides
As soluções colóides são compostas por uma suspensão de partículas que
têm peso molecular superior aos cristalóides. Estas partículas, em geral,
são muito grandes para passarem pelas membranas capilares, e tendem
a permanecer inicialmente no espaço intravascular. O efeito destas
partículas na circulação é o de mimetizar as proteínas plasmáticas,
mantendo ou elevando a pressão oncótica do sangue.
O peso molecular e o número de partículas numa solução colóide são
soluções colóidessoluções colóidessoluções colóidessoluções colóidessoluções colóides: Uma
solução de moléculas
grandes, com passagem
restrita através das
membranas capilares.
Utilizadas como fluidos
de reposição: gelatinas,
dextran,
hidroxiletilamido.
S E Ç Ã O 4
67
pressão oncóticapressão oncóticapressão oncóticapressão oncóticapressão oncótica: A
pressão osmótica
exercida pelas soluções
colóides. Também
chamada de “pressão
colóido-osmótica”.
importantes para determinar suas propriedades. Quanto maior for o
tamanho da partícula, maior será sua permanência e ação no
compartimento vascular. Também, quanto maior for o número de partículas,
maior será seu efeito osmótico.
Soluções com pressão oncóticapressão oncóticapressão oncóticapressão oncóticapressão oncótica maior que a do plasma têm a capacidade
de remover água do compartimento intersticial para o sangue. O aumento
da volemia pode, portanto, exceder o volume infundido (ver Fig. 4.3).
Os colóides podem ser classificados como:
1 Derivados do plasma (naturais): obtidos a partir do sangue total
ou plasma (albumina, por exemplo). Estes não devem ser utilizados
como líquidosde reposição.
2 Sintéticos: obtidos de outras fontes, por exemplo, cartilagem
bovina.
 As soluções colóides requerem menor volume na infusão do que as cris As soluções colóides requerem menor volume na infusão do que as cris As soluções colóides requerem menor volume na infusão do que as cris As soluções colóides requerem menor volume na infusão do que as cris As soluções colóides requerem menor volume na infusão do que as cristttttalóides.alóides.alóides.alóides.alóides.
GerGerGerGerGeralmentalmentalmentalmentalmente, são adminise, são adminise, são adminise, são adminise, são administrtrtrtrtradas em volume igual ao do défadas em volume igual ao do défadas em volume igual ao do défadas em volume igual ao do défadas em volume igual ao do déficit de sangue.icit de sangue.icit de sangue.icit de sangue.icit de sangue.
No entanto, em muitas condições nas quais a permeabilidade capilar está
aumentada, pode ocorrer saída da circulação, levando a uma expansão
volumétrica mais curta. Infusões suplementares poderão ser necessárias
para manter o volume sangüíneo nas seguintes condições:
„ Trauma
„ Sepse aguda ou crônica
F L U I D O S D E R E P O S I Ç Ã O
Figura 4.3: Distribuição
intravenosa de fluidos
68
„ Queimaduras
„ Picada de cobra (hemotóxica ou citotóxica)
AlerAlerAlerAlerAlerttttta: Na: Na: Na: Na: Nunca infunda água purunca infunda água purunca infunda água purunca infunda água purunca infunda água pura em via intra em via intra em via intra em via intra em via intravenosa; ela causará hemólise!avenosa; ela causará hemólise!avenosa; ela causará hemólise!avenosa; ela causará hemólise!avenosa; ela causará hemólise!
A solução de reposição intravenosa ideal
A propriedade mais importante de um fluido de reposição intravenosa é
ocupar volume no compartimento vascular. Um fluido de reposição ideal
deve realizar isto num intervalo razoável de tempo, sem interferir com as
funções normais do sangue. Além disso, deve ser:
„ Disponível e barato
„ Atóxico
„ Anti-alérgico e livre de riscos de infecção
„ Totalmente metabolizado ou eliminado pelo corpo.
Infelizmente, nenhum fluido atende a todos esses requerimentos. Portanto,
é importante estar familiarizado com as propriedades e as características
das soluções disponíveis em seu hospital, para ser capaz de usá-las de
forma segura.
A controvérsia entre cristalóides e colóides
Muito se tem escrito sobre a controvérsia no uso de cristalóides ou colóides,
mas pode-se resumir este assunto conforme a explicação que se segue. A
maioria dos clínicos concorda que é necessário repor o volume sangüíneo
em pacientes hipovolêmicos com fluidos de reposição. No entanto,
discordam sobre o tipo de fluido que deve ser utilizado.
Os dois tipos de soluções possuem vantagens e desvantagens, como mostra
a figura 4.4. No entanto, garantir que o volume infundido esteja adequado
ao paciente hipovolêmico é mais importante que a escolha de qual tipo de
fluido deve ser utilizado.
VVVVVantantantantantagensagensagensagensagens DesvDesvDesvDesvDesvantantantantantagensagensagensagensagens
CrisCrisCrisCrisCristttttalóidesalóidesalóidesalóidesalóides ƒPoucos efeitos colaterais ƒAção rápida
ƒBaixo custo ƒPode causar edema
ƒAmpla disponibilidade ƒPeso e volume
ColóideColóideColóideColóideColóide ƒAção mais duradoura ƒNão há evidência que sejam
ƒMenos fluido necessário clinicamente mais efetivos
 para correção da hipovolemia ƒAlto custo
 ƒMenor peso ƒPode causar sobrecarga
 circulatória
ƒPode interferir na coagulação
ƒRisco de reações anafiláticas
Figura 4.4: Vantagens e
desvantagens dos cristalóides
S E Ç Ã O 4
69
Não há eNão há eNão há eNão há eNão há evidências que as soluções colóides sejam superiores às soluçõesvidências que as soluções colóides sejam superiores às soluçõesvidências que as soluções colóides sejam superiores às soluçõesvidências que as soluções colóides sejam superiores às soluçõesvidências que as soluções colóides sejam superiores às soluções
salinas normais ou balanceadas na ressuscitsalinas normais ou balanceadas na ressuscitsalinas normais ou balanceadas na ressuscitsalinas normais ou balanceadas na ressuscitsalinas normais ou balanceadas na ressuscitação.ação.ação.ação.ação.
Se o fornecimento de fluidos de infusão for limitado, recomenda-se, sempre
que possível, que seja mantido um estoque de soluções cristalóides de
salina normal (0.9%) ou balanceada, como Ringer-lactato ou de Hartmann,
em todos os hospitais que necessitem de fluidos de reposição.
Segurança
Antes de administrar uma solução intravenosa deve-se:
1. Verificar se o lacre da bolsa ou frasco de infusão não esteja
rompido.
2. Verificar a data de vencimento.
3. Observar se a solução está clara e livre de partículas visíveis.
4.4 Outras vias de administração de fluidos
É importante lembrar que há outras vias de administração de fluidos além
da intravenosa. No entanto, com exceção da via intra-óssea, elas geralmente
são inadequadas para pacientes hipovolêmicos graves.
Via intra-óssea
A via intra-óssea pode fornecer um acesso rápido à circulação em crianças
chocadas, nas quais o acesso venoso não esteja disponível. Sangue, fluidos
e certas drogas podem ser administradas por essa via (veja Seção 13.6 :
Tratamento de pacientes pediátricos).
Via oral
A reidratação oral pode ser utilizada em pacientes moderadamente
hipovolêmicos se a via oral não estiver contra-indicada. Não a use se:
„ O paciente estiver inconsciente
„ O paciente possui lesões gastrointestinais ou diminuição da
motilidade intestinal: por exemplo, obstrução
„ Em iminência de cirurgia e anestesia geral.
Diversas preparações de sais de reidratação oral estão disponíveis na forma
concentrada para reconstituição com água potável. Há pequenas diferenças
na composição delas. A fórmula da OMS/UNICEF está descrita na figura 4.5.
F L U I D O S D E R E P O S I Ç Ã O
70
Solução de reidrSolução de reidrSolução de reidrSolução de reidrSolução de reidratatatatatação oração oração oração oração oralalalalal
Dissolver num litrDissolver num litrDissolver num litrDissolver num litrDissolver num litro de água potávelo de água potávelo de água potávelo de água potávelo de água potável
„ Cloreto de sódio (sal de cozinha) 3,5 g
„ Bicarbonato de sódio 2,5 g
„ Cloreto de potássio ou substituto adequado 1,5 g
(banana ou refrigerante à base de cola degaseificado)
„ Glicose (açúcar) 20,0 g
ConcentrConcentrConcentrConcentrConcentrações resultações resultações resultações resultações resultantantantantanteseseseses
Na+ 90 mEq/ L Cl- 80 mEq/ L K+ 20 mEq/ L Glicose 110mmol/L
 (90 mmol/ L) (80 mmol/ L) (20 mmol/ L)
Via retal
O reto pode ser utilizado para a infusão de fluidos. Eles são prontamente
absorvidos, e a absorção cessa quando a hidratação estiver completa. As
soluções retais são administradas através de um tubo de enema plástico
ou de borracha, que é inserido no reto, e conectado a um frasco de fluido.
Se necessário, a taxa de infusão pode ser controlada por gotejamento.
As soluções utilizadas não precisam ser estéreis. Uma solução segura e
efetiva de reidratação retal é um litro de água potável com uma colher de
chá de sal de cozinha.
Via subcutânea
Ocasionalmente, quando outras vias de administração não são disponíveis,
pode-se utilizar a via subcutânea. Uma cânula ou agulha é inserida no tecido
subcutâneo (de preferência na parede abdominal) e fluidos estéreis são
administrados de maneira convencional.
Não administre soluções contendo dextrose na forma subcutânea, pois
estas podem edemaciar os tecidos.
4.5 Características dos fluidos de reposição
O restante desta seção detalha algumas soluções intravenosas de reposição
disponíveis comercialmente. A composição dos fluidos de reposição e do
plasma está descrita na figura 4.6 da página 71.
Alguns hospitais produzem localmente os fluidos intravenosos. É importante
verificara formulação destes produtos para garantir o seu uso adequado.
ATIVIDADE 11
Verifique se o seu conhecimento sobre cristalóides e colóides está completo,
e se você está familiarizado com as suas características e usos.
Organize uma sessão educacional para a sua equipe relevante, no intuito
de atualizar o conhecimento sobre uso e efeitos dos fluidos de reposição.
Figura 4.5: Fórmula de reidratação
oral da OMS/UNICEF
S E Ç Ã O 4
71
Figura 4.6: Composição das
soluções de reposição e do
plasma
ATIVIDADE 12
Faça uma lista com os fluidos de reposição que estejam disponíveis em
seu hospital. Você acredita que alguma alternativa, ou fluido adicional deva
estar disponível em seu local de serviço?
O fornecimento de fluidos de reposição é inadequado ou irregular? Se sim,
quais as razões?
„ Política nacional ou local
„ Custo
„ Problemas de transporte
Considere como você pode influenciar na política da escolha dos fluidos
de reposição em seu serviço. Converse com seus colegas mais velhos, e
desenvolva um plano de ação para aumentar o estoque e o uso efetivo de
fluidos de reposição que considere essencial.
F L U I D O S D E R E P O S I Ç Ã O
SoluçãoSoluçãoSoluçãoSoluçãoSolução Na+Na+Na+Na+Na+ K+K+K+K+K+ Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++ Cl-Cl-Cl-Cl-Cl- Base-Base-Base-Base-Base- PressãoPressãoPressãoPressãoPressão
mEq/LmEq/LmEq/LmEq/LmEq/L mEq/LmEq/LmEq/LmEq/LmEq/L mEq/LmEq/LmEq/LmEq/LmEq/L mEq/LmEq/LmEq/LmEq/LmEq/L mEq/LmEq/LmEq/LmEq/LmEq/L colóido-colóido-colóido-colóido-colóido-
(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L) (mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L) (mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L) (mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L) (mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L) osmóticaosmóticaosmóticaosmóticaosmótica
mmHgmmHgmmHgmmHgmmHg
CrisCrisCrisCrisCristttttalóidesalóidesalóidesalóidesalóides
Salina normal 154 0 0 154 0 0
(NaCl 0,9%) (154) (0) (0) (154) (0)
Soluções
salinas 130-140 4-5 2-3 109-110 28-30 0
balanceadas (130-140) (4-5) (4-6) (109-110) (28-30)
(Ringer /
Hartmann)
ColóidesColóidesColóidesColóidesColóides
Gelatina: 145 5,1 12,5 145 traços 27
(ligada a uréia: (145) (5,1) (6,25) (145) (27)
Hemacel)
Gelatina Sucinilada: 154 <0,4 <0,4 125 traços 34
Gelofusine (154) (<0,4) (<0,8) (125) (34)
Dextran 70 (6%) 154 0 0 154 0 58
(154) (0) (0) (154) (0) (58)
Dextran 60 (3%) 130 4 4 110 30 22
(130) (4) (2) (110) (30) (22)
Hidroxietilamido 154 0 0 154 0 28
450/0,7 (6%) (154) (0) (0) (154) (0) (28)
Albumina 5% 130-160 <1 V V V 27
(130-160) (<1) (27)
Plasma normal 135-145 3,5-5,5 2,2-2,6 97-110 38-44 27
(135-145) (3,5-5,5) (2,2-2,6) (97-110) (38-44) (27)
V = Variação conforme o lote
72
ATIVIDADE 13
Há manuais escritos em seu serviço sobre o uso de fluidos de reposição?
Se sim, estes são usados de maneira apropriada e consistente?
Se na atualidade não houver manuais, desenvolva alguns em acordo com
seus colegas mais experientes. Organize uma sessão educacional para a
equipe responsável. e monitore a implantação destes manuais.
S E Ç Ã O 4
73
Soluções cristalóides
F L U I D O S D E R E P O S I Ç Ã O
SSSSSALINALINALINALINALINA NORMAL ( CloreA NORMAL ( CloreA NORMAL ( CloreA NORMAL ( CloreA NORMAL ( Clorettttto de sódio 0,9%)o de sódio 0,9%)o de sódio 0,9%)o de sódio 0,9%)o de sódio 0,9%)
Descrição Consiste numa solução isotônica de cloreto de sódio numa concentração
próxima à fisiológica, 154 mEq/L (mmol/L) de sódio e cloro
Unidades 500 ml ou 1000 ml
Risco de infecção Nenhum
Armazenamento Num local frio
Dose Pelo menos três vezes o volume perdido
Meia-vida Pequena, aproximadamente 45 minutos: rapidamente distribuída através
plasmática do compartimento extracelular
Indicações Reposição de volume sangüíneo ou perda de fluidos extracelulares
Precauções ƒ Cuidado em situações nas quais um edema pode
 agravar a patologia, por exemplo lesão craniana
ƒ Pode precipitar sobrecarga circulatória e
 insuficiência cardíaca
Contra- indicações Não use em pacientes com insuficiência renal presente
Efeitos colaterais Podem ocorrer edemas teciduais quando são
utilizados grandes volumes
SOLUÇÕES SSOLUÇÕES SSOLUÇÕES SSOLUÇÕES SSOLUÇÕES SALINALINALINALINALINAS BALANCEADAS BALANCEADAS BALANCEADAS BALANCEADAS BALANCEADASASASASAS
Descrição Estas soluções possuem uma composição que se assemelha com o fluido
extracelular (veja figura 4.6) e pode ser infundida em grandes volumes sem
provocar distúrbios eletrolíticos
Exemplos ƒ Ringer-lactato
ƒ Solução de Hartmann
Unidades 500 ml ou 1000 ml
Risco de infecção Nenhum
Armazenamento Num local fresco
Dose Pelo menos três vezes o volume sangüíneo perdido
Meia-vida Pequena, aproximadamente 45 minutos: rapidamente distribuída através
plasmática do compartimento extracelular
Indicações Reposição do volume sangüíneo e outras perdas de
fluido extracelular
Precaução ƒ Cuidados em situações em que o edema pode
 agravar a patologia: trauma craniano
ƒ Pode precipitar sobrecarga circulatória e
 insuficiência cardíaca
Contra-indicações Não use em pacientes com insuficiência renal
Efeitos colaterais Quando são utilizados grandes volumes, pode ocorrer
edema tecidual
74
S E Ç Ã O 4
DEXTRDEXTRDEXTRDEXTRDEXTROSE E SOLUÇÕES ELETROSE E SOLUÇÕES ELETROSE E SOLUÇÕES ELETROSE E SOLUÇÕES ELETROSE E SOLUÇÕES ELETROLÍTICOLÍTICOLÍTICOLÍTICOLÍTICASASASASAS
Exemplos ƒ 4,3% dextrose em cloreto de sódio 0,18%
ƒ 2,5% dextrose em cloreto de sódio 0,45%
ƒ 2,5% dextrose em solução de Darrow
Descrição Soluções de dextrose contendo alguns eletrólitos; como a
concentração de sódio está diminuída, um volume progressivo de fluidos
irá atravessar as células
Meia- vida Muito curta: rapidamente distribuída através do compartimento intracelular
plasmática e extracelular
Indicações Geralmente utilizados para manutenção, mas aquelas que contenham
uma concentração mais alta de sódio podem ser utilizadas como fluido
de reposição
NNNNNotototototaaaaa
2,5% dextrose em solução de Darrow é comumente utilizada para corrigir desidratação e distúrbios
eletrolíticos em crianças com gastroenterites.Diversos produtos são manufaturados para este uso.
Nem todos são adequados. Assegure-se que a preparação utilizada contenha:
ƒ Dextrose 2,5%
ƒ Sódio 60 mEq/L (mmol/L)
ƒ Potássio 17 mEq/L (mmol/L)
ƒ Cloreto 52 mEq/L (mmol/L)
ƒ Lactato 25 mEq/L (mmol/L)
75
Soluções colóides derivadas do plasma (naturais)
Soluções colóides sintéticas
F L U I D O S D E R E P O S I Ç Ã O
Colóides derivados do plasma são preparados a partir de plasma ou sangue doado. Incluem:
„ Plasma
„ Plasma fresco congelado
„ Plasma líquido
„ Plasma descongelado
„ Albumina
EsEsEsEsEstttttes pres pres pres pres produtodutodutodutodutos não deos não deos não deos não deos não devem ser utilizados simplesmentvem ser utilizados simplesmentvem ser utilizados simplesmentvem ser utilizados simplesmentvem ser utilizados simplesmente como soluções de reposiçãoe como soluções de reposiçãoe como soluções de reposiçãoe como soluções de reposiçãoe como soluções de reposição. Podem transmitir
doenças infecciosas, como HIV e hepatite, como o sangue total. Geralmente são mais caros que as
fluidos cristalóides ou colóides sintéticos.
A descrição desses produtos é feita na seção 5: Produtos Sangüíneos.
GELAGELAGELAGELAGELATINTINTINTINTINAS (Hemacel, Gelofusine)AS (Hemacel, Gelofusine)AS (Hemacel, Gelofusine)AS (Hemacel, Gelofusine)AS (Hemacel, Gelofusine)
Descrição Consiste em cadeias moleculares de gelatina preparadas a partir de colágeno
bovino com peso molecular de aproximadamente 30.000
Formulações ƒ Hemacel: 3,5% gelatina em cloreto de sódio 0,9%
ƒ Gelofusine: 4% gelatina em cloreto de sódio 0,9%
Unidades 500 ml
Risco de infecção Nenhum conhecido até o presente
Armazenamento Em temperatura ambiente abaixo de 25ºC: estável por cinco anos
Dose Não é conhecida a dose limitePressão ƒ Hemacel: aproximadamente 27 mmHg. Expansão de volume plasmático igual
colóido-osmótica ao volume infundido
ƒ Gelofusine: aproximadamente 34 mmHg. Expansão do volume plasmática
excede o volume infundido
Meia vida Aproximadamente 4 horas: pequena duração de ação, porém maior que a dos
plasmática cristalóides
Eliminação Excreção renal
Indicações Reposição do volume sangüíneo
Precauções ƒ Pode precipitar falência cardíaca
ƒ Cuidado em insuficiência renal
ƒ Não misture hemacel com sangue citratado, devido à alta concentração de cálcio
Contra-indicações Não use em pacientes com insuficiência renal
Efeitos colaterais ƒ Leves reações alérgicas devido a liberação de histamina
ƒ Pode ocorrer aumento transitório no tempo de sangramento
ƒ Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, raramente anafilaxia
76
DEXTRAN 60 E DEXTRAN 70DEXTRAN 60 E DEXTRAN 70DEXTRAN 60 E DEXTRAN 70DEXTRAN 60 E DEXTRAN 70DEXTRAN 60 E DEXTRAN 70
Descrição Consiste de cadeias macromoleculares de glicose com média de peso
molecular de 70,000
Formulações ƒ 3% dextran 60 em cloreto de sódio 0,9%
ƒ 6% dextran 70 em cloreto de sódio 0,9%
ƒ 6% dextran 70 em 5% dextrose
Unidades 500 ml
Risco de infecção Nenhum
Armazenamento Temperatura ambiente, não excedendo 25 º C
Dose ƒ Dextran 60: não deve exceder 50 ml/kg de peso em 24 horas
ƒ Dextran 70: não deve exceder 25 ml/kg de peso em 24 horas
Pressão Aproximadamente 58 mmHg. A expansão do volume plasmático excede o
colóido-osmótica volume infundido
Meia-vida Aproximadamente 12 horas
plasmática
Eliminação Predominantemente renal
Indicações ƒ Reposição de volemia
ƒ Profilaxia pós-cirúrgica de trombose venosa
Precauções ƒ Podem ocorrer distúrbios da coagulação
ƒ Inibe agregação de plaquetas
ƒ Algumas preparações podem interferir nos testes de coagulação
Contra-indicações Não use em pacientes com doenças de hemostasia e coagulação pré- existentes
Efeitos colaterais ƒ Reações alérgicas leves
ƒ Pode ocorrer aumento transitório no tempo de sangramento
ƒ Podem causar reações de hipersensibilidade, raramente anafilaxia. Podem
ser prevenidas pela injeção de 20 ml de Dextran 1 imediatamente antes da
infusão, quando disponível
DEXTRAN 40 E DEXTRAN 1DEXTRAN 40 E DEXTRAN 1DEXTRAN 40 E DEXTRAN 1DEXTRAN 40 E DEXTRAN 1DEXTRAN 40 E DEXTRAN 11111100000
Não são recomendados como solução de reposição
S E Ç Ã O 4
77
F L U I D O S D E R E P O S I Ç Ã O
PRPRPRPRPRODUTODUTODUTODUTODUTOS SOS SOS SOS SOS SANGÜÍNEOS SINTÉTICOSANGÜÍNEOS SINTÉTICOSANGÜÍNEOS SINTÉTICOSANGÜÍNEOS SINTÉTICOSANGÜÍNEOS SINTÉTICOS
Dois produtos, hemoglobina livre de estroma e perfluocarbonados, estão atualmente sob investigação.
São colóides e possuem a vantagem de ser capazes de transportar oxigênio. No momento, não estão
disponíveis para uso clínico.
PENTPENTPENTPENTPENTASASASASASTTTTTARARARARARCHCHCHCHCH
„ Semelhante ao hetastarch, mas é uma solução a 10% com peso molecular de 280,000
„ Meia vida de 10 horas
„ Pressão oncótica é de aproximadamente 40 mmHg; expansão de volume plasmático excede o
volume infundido
HIDRHIDRHIDRHIDRHIDROOOOOXIETILAMIDO ( HeXIETILAMIDO ( HeXIETILAMIDO ( HeXIETILAMIDO ( HeXIETILAMIDO ( Hetttttasasasasastttttarararararccccch ou HES)h ou HES)h ou HES)h ou HES)h ou HES)
Descrição Consiste de formulações macromoleculares naturais do amido, com variação
de peso molecular: por exemplo 450.000
Formulação 6% Hetastarch em cloreto de sódio 0,9%
Unidades 500 ml
Risco de infecção Nenhum
Armazenamento Num local frio
Dose Não deve exceder 20 ml/kg de peso corporal em 24 horas
Pressão Aproximadamente 28 mmHg. Expansão de volume plasmático excede um pouco
colóide-osmótica o volume infundido
Meia vida 12 – 24 horas
plasmática
Eliminação Predomínio da excreção renal
Precauções „ Podem ocorrer defeitos de coagulação
„ Pode precipitar sobrecarga circulatória e falência cardíaca
Indicações Reposição do volume sangüíneo
Contra-indicações „ Não usar em pacientes com distúrbios de hemostasia e coagulação
pré-existentes
„ Não use em pacientes com insuficiência renal
Efeitos colaterais „ Reações alérgicas leves devido à liberação de histamina
„ Pode ocorrer aumento transitório do tempo de sangramento
„ Pode haver reações de hipersensibilidade, raramente anafilaxia
„ Aumento não significativo da amilase sérica
„ O HES é retido nas células do sistema reticulo-endotelial; os efeitos a longo
prazo são desconhecidos
78
Produtos sangüíneosProdutos sangüíneosProdutos sangüíneosProdutos sangüíneosProdutos sangüíneos
Pontos chave
11111 Os prOs prOs prOs prOs produtodutodutodutodutos sangüíneos seguros sangüíneos seguros sangüíneos seguros sangüíneos seguros sangüíneos seguros, se usados correos, se usados correos, se usados correos, se usados correos, se usados corretttttamentamentamentamentamente, podem salve, podem salve, podem salve, podem salve, podem salvararararar
vidas. Nvidas. Nvidas. Nvidas. Nvidas. No ento ento ento ento entantantantantanto, mesmo quando os padrões de qualidade fo, mesmo quando os padrões de qualidade fo, mesmo quando os padrões de qualidade fo, mesmo quando os padrões de qualidade fo, mesmo quando os padrões de qualidade forem eleorem eleorem eleorem eleorem elevvvvvados,ados,ados,ados,ados,
a tra tra tra tra transfusão acarreansfusão acarreansfusão acarreansfusão acarreansfusão acarrettttta riscos. Se os padrões fa riscos. Se os padrões fa riscos. Se os padrões fa riscos. Se os padrões fa riscos. Se os padrões forem frorem frorem frorem frorem fracos ou inconsisacos ou inconsisacos ou inconsisacos ou inconsisacos ou inconsistttttentententententes,es,es,es,es,
a tra tra tra tra transfusão pode ser extremamentansfusão pode ser extremamentansfusão pode ser extremamentansfusão pode ser extremamentansfusão pode ser extremamente arriscada.e arriscada.e arriscada.e arriscada.e arriscada.
22222 NNNNNenhum sangue ou prenhum sangue ou prenhum sangue ou prenhum sangue ou prenhum sangue ou produtodutodutodutoduto sangüíneo deo sangüíneo deo sangüíneo deo sangüíneo deo sangüíneo deve ser adminisve ser adminisve ser adminisve ser adminisve ser administrtrtrtrtrado, a menosado, a menosado, a menosado, a menosado, a menos
que tque tque tque tque todos os todos os todos os todos os todos os tesesesesestttttes exigidos nacionalmentes exigidos nacionalmentes exigidos nacionalmentes exigidos nacionalmentes exigidos nacionalmente se mose se mose se mose se mose se mostrtrtrtrtrarem negativos.arem negativos.arem negativos.arem negativos.arem negativos.
33333 Cada unidade deCada unidade deCada unidade deCada unidade deCada unidade deve ser tve ser tve ser tve ser tve ser tesesesesestttttada e rada e rada e rada e rada e rotulada com o grupo ABotulada com o grupo ABotulada com o grupo ABotulada com o grupo ABotulada com o grupo ABO e Rh D.O e Rh D.O e Rh D.O e Rh D.O e Rh D.
44444 O sangue tO sangue tO sangue tO sangue tO sangue totototototal pode ser tral pode ser tral pode ser tral pode ser tral pode ser transfundido paransfundido paransfundido paransfundido paransfundido para repor hemácias em hemorra repor hemácias em hemorra repor hemácias em hemorra repor hemácias em hemorra repor hemácias em hemorragiasagiasagiasagiasagias
agudas, quando tagudas, quando tagudas, quando tagudas, quando tagudas, quando também houver necessidade de corrigir hipoambém houver necessidade de corrigir hipoambém houver necessidade de corrigir hipoambém houver necessidade de corrigir hipoambém houver necessidade de corrigir hipovolemia.volemia.volemia.volemia.volemia.
55555 A preparA preparA preparA preparA preparação de componentação de componentação de componentação de componentação de componentes sangüíneos a pares sangüíneos a pares sangüíneos a pares sangüíneos a pares sangüíneos a partir de uma doação individualtir de uma doação individualtir de uma doação individualtir de uma doação individualtir de uma doação individual
fffffornecetrornece trornece trornece trornece tratatatatatamentamentamentamentamento paro paro paro paro para dois ou três pacienta dois ou três pacienta dois ou três pacienta dois ou três pacienta dois ou três pacientes, e ees, e ees, e ees, e ees, e evitvitvitvitvita a tra a tra a tra a tra a transfusão deansfusão deansfusão deansfusão deansfusão de
elementelementelementelementelementos de sangue tos de sangue tos de sangue tos de sangue tos de sangue totototototal que o paciental que o paciental que o paciental que o paciental que o paciente não necessite não necessite não necessite não necessite não necessita. Os componenta. Os componenta. Os componenta. Os componenta. Os componenteseseseses
sangüíneos tsangüíneos tsangüíneos tsangüíneos tsangüíneos também podem ser coleambém podem ser coleambém podem ser coleambém podem ser coleambém podem ser coletttttados por aférese.ados por aférese.ados por aférese.ados por aférese.ados por aférese.
66666 O plasma pode trO plasma pode trO plasma pode trO plasma pode trO plasma pode transmitir a maioria das infansmitir a maioria das infansmitir a maioria das infansmitir a maioria das infansmitir a maioria das infecções presentecções presentecções presentecções presentecções presentes no sangue tes no sangue tes no sangue tes no sangue tes no sangue to-o-o-o-o-
tttttal e há poucas indicações paral e há poucas indicações paral e há poucas indicações paral e há poucas indicações paral e há poucas indicações para o seu uso.a o seu uso.a o seu uso.a o seu uso.a o seu uso.
77777 Os derivOs derivOs derivOs derivOs derivados plasmáticos são fados plasmáticos são fados plasmáticos são fados plasmáticos são fados plasmáticos são feiteiteiteiteitos por pros por pros por pros por pros por processo de processo de processo de processo de processo de produção fodução fodução fodução fodução farmacêutica,armacêutica,armacêutica,armacêutica,armacêutica,
a para para para para partir de grtir de grtir de grtir de grtir de grandes volumes de plasma de diverandes volumes de plasma de diverandes volumes de plasma de diverandes volumes de plasma de diverandes volumes de plasma de diversas doações individuais desas doações individuais desas doações individuais desas doações individuais desas doações individuais de
sangue. Essangue. Essangue. Essangue. Essangue. Estttttes dees dees dees dees devem ser tvem ser tvem ser tvem ser tvem ser tesesesesestttttados parados parados parados parados para diminuir os riscos de infa diminuir os riscos de infa diminuir os riscos de infa diminuir os riscos de infa diminuir os riscos de infecçõesecçõesecçõesecçõesecções
trtrtrtrtransmissíveis.ansmissíveis.ansmissíveis.ansmissíveis.ansmissíveis.
88888 Os FOs FOs FOs FOs Fatatatatatores VIII , IX e as imunoglobulinas tores VIII , IX e as imunoglobulinas tores VIII , IX e as imunoglobulinas tores VIII , IX e as imunoglobulinas tores VIII , IX e as imunoglobulinas também são fambém são fambém são fambém são fambém são feiteiteiteiteitos por tos por tos por tos por tos por tecnologiaecnologiaecnologiaecnologiaecnologia
de DNde DNde DNde DNde DNA recombinantA recombinantA recombinantA recombinantA recombinante, sendo gere, sendo gere, sendo gere, sendo gere, sendo geralmentalmentalmentalmentalmente prefe prefe prefe prefe preferidos, por não haver risco deeridos, por não haver risco deeridos, por não haver risco deeridos, por não haver risco deeridos, por não haver risco de
trtrtrtrtransmissão de agentansmissão de agentansmissão de agentansmissão de agentansmissão de agentes infes infes infes infes infecciosos ao pacientecciosos ao pacientecciosos ao pacientecciosos ao pacientecciosos ao paciente. Ne. Ne. Ne. Ne. No ento ento ento ento entantantantantanto, os cuso, os cuso, os cuso, os cuso, os custttttos sãoos sãoos sãoos sãoos são
eleeleeleeleelevvvvvados e algumas complicações têm sido reporados e algumas complicações têm sido reporados e algumas complicações têm sido reporados e algumas complicações têm sido reporados e algumas complicações têm sido reportttttadas.adas.adas.adas.adas.
5
79
P R O D U T O S S A N G Ü Í N E O S
Introdução
O termo “produto sangüíneo” refere-se a qualquer substância terapêutica
preparada a partir do sangue humano.
O sangue pode ser separado em diversos componentes sangüíneos para
várias indicações clínicas. No entanto, muitos países não possuem
instalações para a separação de componentes, e o sangue total continua
sendo o produto mais utilizado na maioria dos países subdesenvolvidos. O
uso de sangue total pode ser a mais segura e sustentável maneira de cobrir
as necessidades transfusionais mais urgentes. No entanto, quando há
recursos disponíveis, o uso de componentes sangüíneos oferece certas
vantagens.
Esta seção descreve os métodos de produção de vários componentes
sangüíneos e sumariza suas características e indicações de uso. Você deve
estar familiarizado com cada produto sangüíneo utilizado em seu serviço,
seja sangue total, componente sangüíneo ou derivado do plasma.
Uma vez que a transfusão sangüínea envolve um transplante de tecidos do
doador para o receptor, há o risco do receptor desenvolver infecções
transmissíveis ou uma resposta imunológica a células estranhas ou
proteínas plasmáticas (veja seção 7 : Efeitos Adversos da Transfusão).
Você só deve prescrever produtos sangüíneos quando houver indicação
clara para fazê-lo. Usado corretamente, pode salvar vidas. O uso
inapropriado pode colocá-las em risco.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Descrever as principais características de cada produto sangüíneo
utilizado rotineiramente em seu serviço.
2 Prescrever o componente sangüíneo disponível mais apropriado
para as necessidades de cada paciente.
3 Explicar os principais fatores que podem influenciar o uso e a
disponibilidade dos componentes sangüíneos.
80
5.1 Definições
Quando o termo “sangue” for utilizado neste módulo, refere-se a qualquer
componente sangüíneo que seja constituído, em sua maioria, por glóbulos
vermelhos (isto é: sangue total, concentrado de hemácias ou suspensão
de glóbulos vermelhos), salvo quando definido de outra maneira. A definição
de diferentes produtos sangüíneos é dada na figura 5.1.
 DEFINIÇÕES DEFINIÇÕES DEFINIÇÕES DEFINIÇÕES DEFINIÇÕES
PrPrPrPrProdutodutodutodutoduto sangüíneoo sangüíneoo sangüíneoo sangüíneoo sangüíneo Qualquer substância terapêutica preparada a partir de
sangue humano
Sangue tSangue tSangue tSangue tSangue totototototalalalalal Sangue não separado colhido em recipiente adequado
contendo uma solução anticoagulante-preservante
ComponentComponentComponentComponentComponente sangüíneoe sangüíneoe sangüíneoe sangüíneoe sangüíneo 1 Uma parte do sangue, separada do sangue total como:
„ Concentrado de hemácias
„ Suspensão de glóbulos vermelhos
„ Plasma
„ Concentrado de plaquetas
2 Plasma ou plaquetas coletadas por aférese *
3 Crioprecipitado, preparado a partir de plasma
fresco congelado, rico em fator VIII e fibrinogênio
DerivDerivDerivDerivDerivado do plasmaado do plasmaado do plasmaado do plasmaado do plasma Proteínas do plasma humano preparadas sob
condições de produção farmacêutica, tais como:
„ Albumina
„ Concentrado de fatores de coagulação
„ Imunoglobulinas
* Aférese: um método de coleta de plasma ou plaquetas diretamente do doador,
geralmente, por um método mecânico.
5.2 Sangue total
O sangue total é obtido de doadores de sangue através de venopunção.
Durante a doação, o sangue é coletado numa bolsa plástica, estéril,
descartável, que contém uma solução preservante e anticoagulante.
Geralmente, esta solução contém citrato, fosfato, dextrose e adenina (CPDA).
Suas funções estão resumidas na figura 5.2.
Há variações no volume de sangue coletado e no tipo de solução preservante
e anticoagulante usada em diversas partes do mundo. Frascos de vidro
ainda são utilizados em alguns países para a coleta e armazenamento de
sangue.Figura 5.1: Produtos sangüíneos:
definições
S E Ç Ã O 5
81
Durante o armazenamento, permanece o metabolismo dos glóbulos
vermelhos e das plaquetas, enquanto que algumas proteínas plasmáticas
perdem sua atividade biológica. Os efeitos metabólicos e bioquímicos do
armazenamento estão resumidos na Figura 5.3.
SOLUÇÕESSOLUÇÕESSOLUÇÕESSOLUÇÕESSOLUÇÕES FUNÇÕESFUNÇÕESFUNÇÕESFUNÇÕESFUNÇÕES
C Citrato de sódio Liga-se aos íons de cálcio ao sangue
na troca por sódio, para que o sangue
não coagule
P Fosfato Mantém o metabolismo das hemácias
durante o armazenamento, garantindo a
rápida liberação de oxigênio para os tecidos
D Dextrose Preserva a membrana eritrocitária
aumentando o período de armazenamento
A Adenina Produz força energética
Figura 5.2: Funções das soluções
anticoagulante e preservante nas
bolsas de coleta
Figura 5.3: Efeitos de
armazenamento no sangue total EfEfEfEfEfeiteiteiteiteitos de armazenamentos de armazenamentos de armazenamentos de armazenamentos de armazenamento no sangue to no sangue to no sangue to no sangue to no sangue totototototalalalalal
„ Redução do pH (o sangue torna-se mais ácido)
„ Aumento da concentração do potássio plasmático
„ Redução progressiva de 2,3 DPG nos glóbulos vermelhos , que pode reduzir
a liberação de oxigênio tecidual até que o 2,3 DPG seja restaurado
„ Perda de toda a função plaquetária no sangue total dentro de 48 horas após
a doação
„ Redução do fator VIII para 10 – 20 % do normal dentro de 48 horas da
doação. Os fatores de coagulação tais como o VII e IX são relativamente
estáveis no armazenamento
Qualquer sangue deve ser coletado, testado e processado nos mais altos
padrões de segurança, como mostra a figura 5.4 na página 82.
Vantagens
„ Necessita somente de bolsas de coletas únicas simples e baratas
„ Não é necessário equipamento para seu processamento
„ Para pacientes com hemorragia, o sangue total fornece glóbulos
vermelhos, volume e fatores estáveis da coagulação.
Desvantagens
„ Para pacientes com risco de sobrecarga circulatória, o sangue
total contém um volume maior do que o concentrado de hemácias.
P R O D U T O S S A N G Ü Í N E O S
82
5.3 Componentes sangüíneos
O sangue total pode ser adequado para transfusão em diversas situações
clínicas, como a reposição de glóbulos vermelhos em perda sangüínea
aguda, quando há também hipovolemia. No entanto, a separação de sangue
total em seus componentes – hemácias, plaquetas e plasma – é largamente
utilizada para uso quando somente são requeridos estes componentes
específicos.
Estes componentes podem ser posteriormente processados para:
„ Remoção de leucócitos
„ Formação de “pool” (combinando plaquetas individuais de 4 – 6
doações para produzir uma dose conveniente a um paciente
adulto), como mostra a figura 5.5.....
O processo de separação requer bolsas plásticas específicas, outros
equipamentos, um nível mais alto de conhecimento e maior trabalho para
garantir a qualidade dos componentes produzidos.
Um agentUm agentUm agentUm agentUm agente infe infe infe infe infeccioso presenteccioso presenteccioso presenteccioso presenteccioso presente numa doação de sangue pode ser tre numa doação de sangue pode ser tre numa doação de sangue pode ser tre numa doação de sangue pode ser tre numa doação de sangue pode ser transmitidoansmitidoansmitidoansmitidoansmitido
parparparparpara ta ta ta ta todos os receptodos os receptodos os receptodos os receptodos os receptores dos componentores dos componentores dos componentores dos componentores dos componentes prepares prepares prepares prepares preparados a parados a parados a parados a parados a partir de uma únicatir de uma únicatir de uma únicatir de uma únicatir de uma única
doação.doação.doação.doação.doação.
Figura 5.4: Produção de
sangue total
S E Ç Ã O 5
83
Quando o plasma é removido do sangue total, os glóbulos vermelhos podem
ser usados como concentrado de hemácias ou formar uma suspensão de
glóbulos vermelhos por adição de uma solução diluente aditiva.
Concentrado de hemácias
O concentrado de hemácias (também chamado de concentrado de glóbulos
vermelhos) é o mais simples componente de glóbulos vermelhos. É
preparado pela separação do sangue sob efeito da gravidade durante toda
a noite num refrigerador a uma temperatura de +2ºC a +6ºC, ou por
centrifugação da bolsa de sangue numa centrífuga refrigerada.
P R O D U T O S S A N G Ü Í N E O S
Figura 5.5: Produtos sangüíneos
ComponentComponentComponentComponentComponentes eritres eritres eritres eritres eritrocitáriosocitáriosocitáriosocitáriosocitários
„ Concentrados de
hemácias
„ Suspensão de hemácias
(hemácias + solução
aditiva)
„ Hemácias com depleção
do buffy-coat
„ Hemácias
leucodepletadas
ComponentComponentComponentComponentComponentes plaquees plaquees plaquees plaquees plaquetáriostáriostáriostáriostários
„ Uma unidade, obtida da
doação de uma doação
de sangue total
„ Unidades em “pool” (de
4-6 doações unitárias)
„ Unidade de doador
único, preparada por
aférese
ComponentComponentComponentComponentComponenteseseseses
plasmáticosplasmáticosplasmáticosplasmáticosplasmáticos
„ Plasma fresco
congelado
„ Plasma líquido
„ Plasma liofilizado
„ Plasma pobre em
crioprecipitado
„ Plasma com
inativação viral
„ Crioprecipitado
DerivDerivDerivDerivDerivadosadosadosadosados
plasmáticosplasmáticosplasmáticosplasmáticosplasmáticos
„ Albumina
„ Fatores da
coagulação
„ Imunoglobulina
84
O plasma então é removido por transferência para uma segunda bolsa
plástica, que é conectada à bolsa de sangue total, garantindo-se a
esterilidade, e as hemácias permanecem na bolsa original (figura 5.6)
O concentrado de hemácias também contém glóbulos brancos do sangue
doado.
Vantagens
„ Preparação simples e barata
Desvantagens
„ Tem uma alta concentração de hemácias no plasma (alto
hematócrito), que aumenta a viscosidade, aumentando o tempo
necessário para a transfusão através de agulhas ou cânulas
pequenas
„ Em alguns pacientes, os leucócitos são a causa de reações febris
não hemolíticas.....
Suspensão de glóbulos vermelhos
Preparada a partir da remoção do plasma para uma segunda bolsa plástica,
como descrito abaixo. Uma solução diluente aditiva formulada para melhor
preservação das hemácias é transferida da terceira bolsa plástica para a
original (figura 5.7)
Vantagens
„ Menor volume da bolsa, com diminuição da viscosidade e,
portanto, infusão facilitada
„ Melhor preservação dos glóbulos vermelhos durante o
armazenamento, conferindo maior meia-vida que o sangue total
ou concentrado de hemácias
„ Permite o uso de componentes separados (plasma / plaquetas)
para outros pacientes.
Figura 5.6: Preparo de suspensão
de hemácias
S E Ç Ã O 5
85
Desvantagens
„ Custo: é necessário um sistema de coleta especial contendo três
bolsas interligadas
„ É necessário equipamento caro (centrífuga refrigerada).
A figura 5.8 mostra o volume do concentrado de glóbulos vermelhos que
pode ser preparada a partir da doação sangüínea de 450 ml.
Figura 5.8 : Volume do
concentrado de glóbulos
vermelhos preparado a partir da
doação sangüínea de 450 ml.
P R O D U T O S S A N G Ü Í N E O S
Figura 5.7: Preparo de suspensão
de hemácias
ComposiçãoComposiçãoComposiçãoComposiçãoComposição Sangue tSangue tSangue tSangue tSangue totototototalalalalal ConcentrConcentrConcentrConcentrConcentradoadoadoadoado Suspensão deSuspensão deSuspensão deSuspensão deSuspensão de
de hemáciasde hemáciasde hemáciasde hemáciasde hemácias hemácia semhemácia semhemácia semhemácia semhemácia sem
solução aditivsolução aditivsolução aditivsolução aditivsolução aditivaaaaa
Sangue 400-500 ml 220-340 ml 280-420 ml
Anticoagulante 63 ml Mínimo 0
Solução aditiva Pequena quantidade 100 ml
de plasma permanece para
melhorar a viscosidade,
além de algum benefícioda
solução aditiva
Hemoglobina Mínimo 45g Mínimo 45g Mínimo 45g
Hematócrito % 45-55% 55-75% 50-70%
Hemácias: ml 120-250 ml 120-250 ml 120-250 ml
Plasma 200-300 ml 50-70 ml 10-20 ml (ou menos)
Armazenamento 21 dias: ACD,CPD 21 dias: ACD, 42 dias: CPDA
mínimo entre 35 dias: CPDA 35 dias: CPDA + solução aditiva
+2o C e +6o C para hemácias
( ex. SAG-MANITOL)
CD = Citrato ácido dextrose
CPD = Citrato fosfato dextrose
CPDA = Citrato fosfato dextrose adenina
86
Glóbulos brancos (leucócitos)
As transfusões de leucócitos não provaram seu valor clínico. A remoção
dos leucócitos a partir de outros produtos sangüíneos (leucodepleção) pode
reduzir a incidência de reações febris e o risco de transmitir citomegalovírus
(CMV) e outros agentes infecciosos pela transfusão.
Glóbulos vermelhos depletados de “buffy coat”
A remoção dos leucócitos a partir de sangue total necessita de centrifugação
controlada, de maneira que as hemácias se acomodem na base da bolsa
de sangue. Os leucócitos (e a maioria das plaquetas) permanecem numa
camada chamada “““““bufbufbufbufbuffy coatfy coatfy coatfy coatfy coat”,”,”,”,”, que forma uma interface entre as hemácias
e o plasma.
Quando recursos são disponíveis, equipamentos e sistema de bolsas
especiais podem ser utilizados para remover o “““““bufbufbufbufbuffy coatfy coatfy coatfy coatfy coat”.”.”.”.”.
VVVVVantantantantantagensagensagensagensagens
„ Os glóbulos vermelhos são mantidos com cerca de 10% de
leucócitos no concentrado de hemácias
„ Menor risco de reações transfusionais devido a anticorpos anti-
leucocitários, e transmissão de infecções intracelulares quando
as hemácias são transfundidas
„ O “buffy coat” pode ser usado para preparar concentrado de
plaquetas.
DesvDesvDesvDesvDesvantantantantantagensagensagensagensagens
„ Custo: é necessário uso de bolsas e equipamentos específicos
„ É necessário maior conhecimento e treinamento do operador.
Glóbulos vermelhos ou sangue total leuco-reduzidos
(filtrados)
Filtros especiais de leucócitos podem ser usados para remover virtualmente
todos os leucócitos. É de comum acordo que o melhor uso do filtro é feito
no momento da transfusão (isto é, durante a infusão do paciente) para
evitar qualquer contaminação do sangue estéril antes deste sair do banco
de sangue.
Vantagens
„ Diminui o desenvolvimento de imunidade a leucócitos
„ Diminui as reações transfusionais agudas, no entanto, a remoção
do buffy coat é menos cara, e geralmente mais efetiva para este
propósito
„ O sangue filtrado contém menos de 1 x 106 leucócitos por bolsa,
não transmitindo infecção por citomegalovírus (CMV).
bufbufbufbufbuffy coatfy coatfy coatfy coatfy coat : A camada de
leucócitos que forma a
interface entre os
eritrócitos e o plasma
quando o sangue é
centrifugado.
S E Ç Ã O 5
87
Desvantagens
„ Custo: é necessário uso de bolsas e equipamentos especiais
„ É necessário maior conhecimento e treinamento do operador.....
Plasma
O plasma é separado do sangue total por centrifugação, ou por sedmentação
das hemácias sob gravidade num refrigerador de banco de sangue. Pode
ser coletado de doadores por plasmaférese (veja Seção 5.4 abaixo).
A principal indicação clínica é o tratamento de distúrbios da coagulação
com sangramento devido à redução dos níveis de diversos fatores da
coagulação. Para este objetivo, o plasma fresco congelado deve ser utilizado.
É separado do sangue total e congelado a –25ºC, ou temperaturas inferiores
entre 6-8 horas da doação, de maneira a preservar os fatores de coagulação
lábeis (fatores V e VIII).
O plasma fresco congelado pode ser armazenado por pelo menos um ano
(ou mais), se baixas temperaturas puderem ser mantidas. Quando o plasma
é armazenado a uma temperatura de 2 a 6ºC, a atividade dos fatores de
coagulação diminuirá para 10 a 20% em 48 horas.
Quando houver instalações possíveis, o plasma doado deve ser fracionado
para garantir um derivado plasmático seguro e com inativação viral.
O plasma não é recomendado como fluido de reposição para corrigir
hipovolemia, pois:
„ O plasma apresenta o mesmo risco do sangue total de transmitir HIV, vírus
da hepatite B e C, e outras infecções transmissíveis por transfusão.
„ Há pouca evidência que o plasma ofereça qualquer benefício clínico
adicional sobre a reposição com cristalóides e colóides no tratamento da
hipovolemia
„ O plasma é caro; a reposição com cristalóides é barata e não acarreta risco
de infecções transmissíveis.
Concentrados de plaquetas
As plaquetas separadas do plasma obtido a partir de 4-6 doações de sangue
total são unidas num “pool” para produzir uma dose terapêutica de
plaquetas para um adulto. Geralmente, os padrões nacionais requerem
que esta dose contenha pelo menos 240 x 109/ L de plaquetas.
A formação do “pool” aumenta o risco de transmissão de infecções. A dose
de plaquetas coletadas a partir de um único doador por plaquetaférese
(Seção 5.4 abaixo), evita a exposição a diversas doações.
P R O D U T O S S A N G Ü Í N E O S
88
aférese:aférese:aférese:aférese:aférese: procedimento
que envolve a retirada de
sangue, com separação
ex-vivo do componente
(plasma e plaquetas),
com reinfusão dos outros
componentes.
5.4 Separação de componentes por aféreses
A aféreseaféreseaféreseaféreseaférese é um método alternativo de produção de componentes
sangüíneos. É um processo estéril, no qual o doador é conectado a um
sistema especializado em que o sangue é retirado e um componente
específico, geralmente plasma ou plaquetas, é mecanicamente separado
e coletado. Os glóbulos vermelhos e outros componentes do sangue que
não sejam requeridos são reinfundidos de volta ao doador.
A plasmaféreseplasmaféreseplasmaféreseplasmaféreseplasmaférese é a coleta de plasma do doador por aférese.
A plaq plaq plaq plaq plaqueueueueuetaférese taférese taférese taférese taférese é a coleta de plaquetas do doador por aférese.
A vantagem da aférese é a quantidade maior de plasma e plaquetas que
podem ser coletadas de um doador. Como os glóbulos vermelhos são
reinfundidos para a circulação do doador, evita-se a anemia ao doador, e o
processo pode ser repetido em intervalos freqüentes.
5.5 Produção de derivados plasmáticos
(fracionamento do plasma)
A produção dos derivados de plasma, ou fracionamento plasmático, é um
processo de produção farmacêutica com grandes quantidades de plasma,
obtidos a partir da separação do sangue total ou plasmaférese, agrupados
e processados em produtos específicos. Estes produtos incluem:
„ Albumina
„ Fatores de coagulação, como fator VIII e fator IX
„ Imunoglobulinas.
Um único frasco de derivado de plasma como a albumina, produzida por
uma grande planta de fracionamento, pode conter plasma de mais ou
menos 30 000 doações sangüíneas diferentes, como mostra a figura 5.9
na página 89. Um único lote deste produto pode ser enviado a diversos
países no mundo e utilizado em centenas de pacientes. Esta forma de
transfusão possui um grande potencial de disseminar infecções.
O risco de infecção transmissível por transfusão pode ser evitado apenas
por um rigoroso controle de qualidade e boas práticas de manufatura du-
rante o fracionamento do plasma, junto a uso consistente de efetivos
métodos para excluir, remover ou inativar qualquer contaminante de todos
os estágios do processo, desde a seleção do doador até a inativação viral
final do produto.
derivderivderivderivderivados do plasma:ados do plasma:ados do plasma:ados do plasma:ados do plasma:
Proteína humana
plasmática preparada
sob condições de
manufatura
farmacêutica. Inclui
albumina,
imunoglobulinas e
fatores VIII e IX da
coagulação.
S E Ç Ã O 5
89
Figura 5.9: Derivados plasmáticos
expõem muitos receptores ao
plasma de muitos doadores
5.6 Características dos produtos sangüíneos
Os anexos desta seção sumarizam as características individuais dos
produtossangüíneos.
ATIVIDADE 14
Verifique se seu conhecimento sobre os produtos sangüíneos está completo,
e se você está familiarizado com suas características e usos.
Organize uma sessão educacional com a equipe para renovar o
conhecimento sobre o uso de produtos sangüíneos.
ATIVIDADE 15
Faça uma lista dos produtos disponíveis em seu serviço.
Há algum requerimento especial para pedir componentes sangüíneos
específicos, como concentrado de plaquetas ou concentrado de hemácias
leucodepletadas? Por exemplo, há necessidade de uma consulta com um
especialista ou discussão do caso com o banco de sangue?
P R O D U T O S S A N G Ü Í N E O S
90
Sangue total
S E Ç Ã O 5
SSSSSANGUE TANGUE TANGUE TANGUE TANGUE TOOOOOTTTTTAL (CPD – Adenina – 1)AL (CPD – Adenina – 1)AL (CPD – Adenina – 1)AL (CPD – Adenina – 1)AL (CPD – Adenina – 1)
Dados para um volume de doação de 450 ml (10%). O sangue total pode conter uma solução anticoagulante/
aditiva alternativa.
Descrição „ Volume total acima de 510 ml (este volume pode variar conforme as
políticas locais)
„ Sangue doado 450 ml
„ 63 ml de anticoagulante
„ Hemoglobina aproximada de 12 g/ml
„ Hematócrito 35 (45%)
„ Sem plaquetas ativas
„ Sem fatores lábeis de coagulação (V e VIII)
Unidade de medida 1 doação, também chamada de “unidade” ou “bolsa”
Risco de infecção Não esterilizado, portanto, capaz de transmitir qualquer agente presente nas células
ou no plasma que não tenham sido detectados pela rotina de análise para infecções
transmissíveis por transfusão, incluindo:
„ HIV 1 e 2
„ Hepatite B e C
„ Outros vírus de hepatite
„ Sífilis
„ Malária
„ Doença de Chagas
Armazenamento „ Entre +2ºC e +6ºC em refrigerador especial de banco de sangue, idealmente, com
controle de temperatura e de alarme
„ Pode ser estocado por mais de 35 dias, se coletado em anticoagulante
adequado, como o citrato fosfato dextrose com adenina (CPDA-1)(figura 5.2)
„ Durante o armazenamento, podem ocorrer mudanças na composição
do produto pelo metabolismo das hemácias (figura 5.3)
„ A transfusão deve ser iniciada em até 30 minutos após a retirada do
componentes da refrigeração
Indicações „ Reposição de glóbulos vermelhos em perda aguda sangüínea com hipovolemia
„ Exsangüíneo-transfusão
„ Pacientes necessitando de transfusão de glóbulos vermelhos, quando o concentrado
ou suspensão de hemácias não estiver disponível
Contra-indicações Risco de sobrecarga volumétrica em pacientes com:
„ Anemia crônica
„ Insuficiência cardíaca incipiente
Administração „ Deve ser ABO e Rh compatível com o receptor
„ A transfusão deve estar finalizada em até 4 horas após o início
„ Não deve ser adicionado qualquer medicamento a unidade de sangue.
91
Componentes sangüíneos
P R O D U T O S S A N G Ü Í N E O S
SUSPENSÃO DE HEMÁCIASSUSPENSÃO DE HEMÁCIASSUSPENSÃO DE HEMÁCIASSUSPENSÃO DE HEMÁCIASSUSPENSÃO DE HEMÁCIAS
Descrição „ 150 – 200 ml de hemácias com quantidade residual mínima de plasma com
adição de aproximadamente 110 ml de salina normal, adenina, glicose,
solução de manitol (SAG-M) ou solução equivalente nutriente de hemácias
„ Hemoglobina de aproximadamente 15 g / 100 ml (não menos que 45 g por
unidade)
„ Hematócrito 50 – 70%
Unidade de medida 1 doação
Risco de infecção O mesmo do sangue total
Armazenamento O mesmo do sangue total
Indicações As mesmas do concentrado de hemácias
Contra-indicações Glóbulos vermelhos suspensos em solução aditiva não devem ser utilizados para
exsangüíneo-transfusão de recém nascidos. A solução aditiva pode ser reposta
com plasma, 45% de albumina ou solução cristalóide isotônica, como a salina
normal (Seção 11: Pediatria e Neonatologia)
Administração „ A mesma do sangue total
„ São obtidas melhores taxas de infusão do que o concentrado de hemácias ou
sangue total
CONCENTRADO DE HEMÁCIASCONCENTRADO DE HEMÁCIASCONCENTRADO DE HEMÁCIASCONCENTRADO DE HEMÁCIASCONCENTRADO DE HEMÁCIAS
Pode ser chamado de “concentrado de glóbulos vermelhos”, “concentrado de hemácias” ou “sangue
reduzido de plasma”.
Descrição „ 150 – 200 ml de hemácias, em que a maioria do plasma foi removido
„ Hemoglobina de aproximadamente 20 g/100 ml ( não menos que 45 g por
unidade)
„ Hematócrito 55 – 75%
Unidade obtida 1 doação
Risco de infecção Como o do sangue total
Armazenamento Como o do sangue total
92
S E Ç Ã O 5
GLÓBULGLÓBULGLÓBULGLÓBULGLÓBULOS VERMELHOS LEUCO-DEPLETOS VERMELHOS LEUCO-DEPLETOS VERMELHOS LEUCO-DEPLETOS VERMELHOS LEUCO-DEPLETOS VERMELHOS LEUCO-DEPLETADOSADOSADOSADOSADOS
Descrição „ Uma suspensão ou concentrado de hemácias contendo menos de
5 x 106 leucócitos por bolsa, preparado por filtração em filtros para
depleção de leucócitos
„ Concentração de hemoglobina e de hematócrito depende do produto
inicial que é o sangue total, concentrado ou suspensão de hemácias
„ A depleção de leucócitos remove o risco de transmissão de
citomegalovírus (CMV)
Unidade de medida 1 doação
Risco de infecção O mesmo do sangue total
Armazenamento Depende do método de produção: consulte o serviço hemoterápico
Indicações „ Diminuir a alo-imunização de pacientes que recebam transfusões
repetidas mas, para garantir isto, todos os componentes sangüíneos
que o paciente receber devem ser leucodepletados
„ Diminuir o risco de transmissão de CMV em situações específicas
(Seção 7: Efeitos adversos da transfusão)
„ Pacientes que apresentaram duas ou mais reações febris em transfusões
de hemácias
Contra-indicações Não previne a doença enxerto versus hospedeiro; para este objetivo, os
componentes devem ser irradiados quando aparelhos de irradiação
estiverem disponíveis (dose da radiação: 25 – 30 Gy)
Administração „ Como a do sangue total
„ Pode ser utilizado um filtro de leucócitos no momento da transfusão se
sangue total ou concentrados de hemácias leucodepletadas não forem
disponíveis.
Alternativa O uso de sangue total ou suspensão de hemácias com redução do “buffy
coat é geralmente efetivo para prevenir reações transfusionais febris não
hemolíticas. O banco de sangue deve retirar o “buffy coat” num ambiente
estéril imediatamente antes do transporte do sangue para o leito.
A transfusão deve iniciar em até 30 minutos após a liberação, com o uso, se
possível, de um filtro de leucócitos. A transfusão deve terminar em até
4 horas após o início.
93
CONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLAQUETQUETQUETQUETQUETAS (preparAS (preparAS (preparAS (preparAS (preparados a parados a parados a parados a parados a partir de doações de sangue ttir de doações de sangue ttir de doações de sangue ttir de doações de sangue ttir de doações de sangue totototototal)al)al)al)al)
Descrição Unidade de um único doador num volume de 50-60 ml de plasma deve conter:
„ Pelo menos 55 x 109 plaquetas
„ < 1,2 x 109 hemácias
„ < 0,2 x 109 leucócitos
Unidade de medida Pode ser fornecida como:
„ Unidade de um único doador: plaquetas preparadas a partir de um única
doação
„ “Pool”: plaquetas preparadas de 4 a 6 unidades doadas unidas numa única
bolsa para conter uma dose de adulto de pelo menos 240 x 109 plaquetas
Risco de infecção „ O mesmo do sangue total, porém, uma dose normal de adulto envolve
exposição entre 4 a 6 doações
„ Contaminação bacteriana afeta cerca de 1% das unidades tipo “pool”
Armazenamento „ 20ºC – 24ºC (em agitação) por até 5 dias em bolsas específicas, no entanto,
alguns centros utilizam bolsas plásticas comuns restringindo o
armazenamento a 72 horas
„ O aumento do armazenamento provoca aumento do risco de proliferação
bacteriana e septicemia no receptor
Indicações „ Tratamento de sangramento devido:
— Trombocitopenia
— Distúrbios da função plaquetária
„ Prevenção de sangramento devido a trombocitopenia, como na falência
medular
Contra-indicações „ Geralmente não é indicado como profilaxia para sangramentode pacientes
cirúrgicos, a menos que se conheça deficiência da função plaquetária na
avaliação pré-cirúrgica
„ Não está indicado em :
— Púrpura trombocitopênica autoimune idiopática (PTI)
— Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
— Coagulação Disseminada intravascular não tratada (CIVD)
— Trombocitopenia associada a septicemia, até que o tratamento tenha sido
iniciado ou em casos de hiperesplenismo
Dose „ 1 unidade de concentrado de plaquetas/10 kg de peso corpóreo: num adulto
de 60 ou 70 kg, 4-6 unidades de único doador contêm pelo menos 240 X 109
plaquetas que devem aumentar a contagem plaquetária em 20 – 40 X 109/L
„ O aumento será menor se houver:
— Esplenomegalia
— Coagulação intravascular disseminada
— Septicemia
Administração „ Depois da formação de “pool”, os concentrados de plaquetas devem ser
infundidos o mais rápido possível, geralmente em até 4 horas, por causa do
risco de proliferação bacteriana
„ Não devem ser refrigerados antes da infusão, devido à perda de função
plaquetária
P R O D U T O S S A N G Ü Í N E O S
94
„ 4-6 unidades de concentrado de plaquetas (que podem ser fornecidas como
“pool”) devem ser infundidas num novo equipo
„ Não são necessários equipos especiais de infusão plaquetária
„ Concentrado de plaquetas preparados de doadores Rh(D) positivo não devem
ser administrados em mulheres Rh(D) negativas em idade fértil
„ Concentrados de plaquetas ABO compatíveis devem ser administrados,
quando possível
Complicações Não são incomuns reações alérgicas e febris não hemolíticas, especialmente
em politransfundidos. Para o tratamento, veja a seção 7: Efeitos Adversos da
Transfusão.
S E Ç Ã O 5
CONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLACONCENTRADOS DE PLAQUETQUETQUETQUETQUETAS (coleAS (coleAS (coleAS (coleAS (coletttttados por plaqueados por plaqueados por plaqueados por plaqueados por plaquetttttaférese)aférese)aférese)aférese)aférese)
Descrição „ Volume 150-300 ml
„ Plaquetas contendo 150-500 X 109, equivalente a 3-10 doações simples
„ Conteúdo plaquetário, volume do plasma e contaminação leucocitária
dependente do procedimento de coleta
Unidade de medida 1 bolsa contendo concentrado de plaquetas coletadas por separador celular
provenientes de um único doador
Risco de infecção O mesmo do sangue total
Armazenamento Até 72 horas em 20ºC-24ºC (sob agitação), a menos que tenha sido colhida em
bolsas especiais validadas para maior armazenamento; não mantenha a 4ºC
Indicações „ Concentrados de plaquetas obtidos por aférese são geralmente equivalentes
à mesma dose de concentrados de plaquetas obtidos de sangue total
„ Se for necessário um tipo especial de doador compatível para o paciente,
diversas doses podem ser obtidas de um doador selecionado
Dose 1 unidade de concentrado de plaquetas/10 Kg de peso corpóreo: num adulto de
70 kg, 1 unidade deve aumentar a contagem plaquetária em 5.000/ml
Administração As mesmas recomendadas para doadores de plaquetas, mas a compatibilidade
ABO é mais importante: altos títulos de anti-A ou anti-B no plasma do doador
usados para suspender as plaquetas podem causar hemólise nas hemácias do
receptor
95
P R O D U T O S S A N G Ü Í N E O S
 PLASMA LÍQUIDO PLASMA LÍQUIDO PLASMA LÍQUIDO PLASMA LÍQUIDO PLASMA LÍQUIDO
Plasma separado do sangue total e estocado a +4ºC. Não contém fatores lábeis da coagulação:
i.e. fator V e VIII.
PLASMA FRESCO CONGELADOPLASMA FRESCO CONGELADOPLASMA FRESCO CONGELADOPLASMA FRESCO CONGELADOPLASMA FRESCO CONGELADO
Descrição „ Bolsa contendo plasma separado de uma doação de sangue total e
congelado rapidamente a -25ºC ou mais frio, em até 6 horas da coleta
„ Contém níveis normais de fatores estáveis da coagulação, albumina e
imunoglobulinas
„ O nível de fator VII é cerca de 70% do valor normal do plasma fresco
Unidades de medida „ Volume usual da bolsa de 200-300 ml
„ Bolsas com volumes menores podem estar disponíveis para crianças
Risco de infecção „ Se não tratado, o mesmo que sangue total
„ Baixíssimo risco se tratado com inativação por azul de metileno/ luz
ultravioleta (veja inativação viral do plasma)
Armazenamento - 25ºC ou mais frio por até um ano
Indicações „ Reposição de múltiplos fatores da coagulação:
— Doença hepática
— Sobrecarga de anticoagulante Warfarina
— Depleção dos fatores de coagulação em pacientes recebendo
transfusão maciça.
„ Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
„ Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
Dose Dose inicial de 15 ml/kg
Administração „ Deve ser ABO compatível para evitar o risco de hemólise no receptor
„ Não é necessária a compatibilização
„ Antes do uso deve ser descongelado em água entre 30ºC e 37ºC.
Temperaturas mais altas podem destruir os fatores de coagulação e
as proteínas
„ Uma vez descongelado deve ser mantido sob refrigeração em 2ºC a 6ºC
„ Infundir usando equipo padrão o mais rápido possível após o
descongelamento
„ Fatores lábeis da coagulação diminuem rapidamente; usá-lo em até
6 horas após o descongelamento
Precauções „ Não são raras reações alérgicas, especialmente em infusões rápidas
„ Raramente ocorrem reações graves anafiláticas
„ Hipovolemia isolada não é indicação para seu uso
96
S E Ç Ã O 5
“POOL“POOL“POOL“POOL“POOL” DE PLASMA LIOFILIZADO” DE PLASMA LIOFILIZADO” DE PLASMA LIOFILIZADO” DE PLASMA LIOFILIZADO” DE PLASMA LIOFILIZADO
Plasma de diversos doadores adicionados em “pool” antes da liofilização. Não é utilizada Inativação
viral, portanto o risco de infecções transmissíveis é multiplicado diversas vezes. É um prÉ um prÉ um prÉ um prÉ um produtodutodutodutoduto obsoleo obsoleo obsoleo obsoleo obsoletttttooooo
que não deque não deque não deque não deque não deve ser utilizado.ve ser utilizado.ve ser utilizado.ve ser utilizado.ve ser utilizado.
PLASMA DEPLETPLASMA DEPLETPLASMA DEPLETPLASMA DEPLETPLASMA DEPLETADO DE CRIOPRECIPITADO DE CRIOPRECIPITADO DE CRIOPRECIPITADO DE CRIOPRECIPITADO DE CRIOPRECIPITADOADOADOADOADO
Plasma com aproximadamente metade da quantidade de fibrinogênio e fator VIII removido com o
crioprecipitado, mas contém todos os outros constituintes do plasma.
PLASMA VÍRPLASMA VÍRPLASMA VÍRPLASMA VÍRPLASMA VÍRUS INUS INUS INUS INUS INAAAAATIVTIVTIVTIVTIVADOADOADOADOADO
Plasma tratado com inativação por azul de metileno/ luz ultravioleta para reduzir o risco de HIV,
hepatite B e hepatite C. A “inativação” de outros vírus, como o da hepatite A e parvorírus B19 é
menos efetiva. O custo desses produtos é consideravelmente mais alto que o plasma fresco congelado.
CRIOPRECIPITCRIOPRECIPITCRIOPRECIPITCRIOPRECIPITCRIOPRECIPITADOADOADOADOADO
Descrição „ Preparado a partir do plasma fresco congelado, através da coleta do
precipitado formado durante o descongelamento controlado, e
ressuspenso em 10-20 ml de plasma.
„ Contém cerca de fator VIII e fibrinogênio do sangue doado: por
exemplo: Fator VIIII: 80-100 UI/bolsa: fibrinogênio: 150-300 mg/
bolsa
Unidade de medida Geralmente fornecida como bolsa de doador simples ou bolsa com 6 ou
mais doadores em “pool”
Risco de infecção O mesmo do plasma, mas uma dose para adulto envolve exposição a 6
doadores
Armazenamento A -25ºC ou mais frio por até um ano
Indicações „ Como alternativa ao concentrado de fator VIII no tratamento de
deficiências hereditárias como:
— Fator de Von Willebrand ( Doença de Von Willebrand)
— Fator VIII (Hemofilia A)
— Fator XIII
„ Como fonte de fibrinogênio em coagulopatias adquiridas: tais como:
coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Administração „ Se possível use produto ABO compatível
„ Não é necessário nenhum teste de compatibilidade
„ Depois do descongelamento infunda o mais rápido possível através
de equipos padronizados
„ Deve ser infundido em até 6 horas após o descongelamento
97
Derivados do plasma
Processos, como tratamento pelo calor ou químico dos derivadosde plasma, para reduzir o risco de
transmissão viral geralmente são eficazes contra vírus que possuem envelope lipídico:
„ HIV – 1 e 2
„ Hepatite B e C
„ HTLV-I e II.
A inativação de vírus sem envelope lipídico como hepatite A e parvovírus humano B19 é menos efetiva.
P R O D U T O S S A N G Ü Í N E O S
SOLUÇÕES DE ALBUMINSOLUÇÕES DE ALBUMINSOLUÇÕES DE ALBUMINSOLUÇÕES DE ALBUMINSOLUÇÕES DE ALBUMINA HUMANA HUMANA HUMANA HUMANA HUMANAAAAA
Descrição Preparado por fracionamento de grandes “pools” de plasma humano doado
Preparações „ Albumina 5%: contém 50 mg/ml de albumina
„ Albumina 20%: contém 200 mg/ml de albumina
„ Albumina 25%: contém 250 mg/ml de albumina
„ Solução estável de proteína plasmática (SPPS) e fração de proteína
plasmática (PPF): similar a albumina contendo albumina a 5%
Risco de infecção Se produzido de maneira correta, não apresenta risco de infecções virais
Indicações „ Fluido de reposição em plasmaférese terapêutica: albumina 5%
„ Tratamento de edema resistente a diuréticos em pacientes com
hipoproteinemia: síndrome nefrótica ou ascite. Use albumina 20% com
diuréticos
„ Embora a albumina humana a 5% seja licenciada para diversas
indicações (reposição volumétrica, queimaduras e hipoalbuminemia),
não há evidência que esta seja superior às soluções cristalóides de
reposição para perda aguda plasmática
Contra-indicações Não utilizada como solução nutricional endovenosa, pois é muito cara, e
fonte insuficiente de aminoácidos
Administração „ Não há necessidade de compatibilização
„ Não necessita de filtro
Precauções Administração de albumina 20% pode causar expansão aguda do volume
intravascular, com risco de edema pulmonar
98
S E Ç Ã O 5
FFFFFAAAAATTTTTORES DE COORES DE COORES DE COORES DE COORES DE COAAAAAGULAÇÃOGULAÇÃOGULAÇÃOGULAÇÃOGULAÇÃO
ConcentrConcentrConcentrConcentrConcentrado de fado de fado de fado de fado de fatatatatator VIIIor VIIIor VIIIor VIIIor VIII
Descrição „ Fator VIII parcialmente purificado, preparado a partir de grandes
“pools” de plasma de doadores
„ Fator VIII com valores variando entre 0,5 – 20 UI/ mg. Preparações
com alta atividade estão disponíveis
„ Produtos licenciados em certos países (na União Européia e EUA) são
tratados com calor e/ou quimicamente para reduzir o risco de
transmissão viral
Unidade de medida Frascos de proteína liofilizada etiquetada com conteúdo médio de 250UI
de fator VIII
Risco de infecção Os produtos vírus inativados parecem não transmitir HIV, HTLV e Hepatite C,
que possui envelopes lipídicos; a inativação de vírus não envelopados
como Hepatite A e parvovírus é menos efetiva. Veja inativação de vírus
envelopados e não envelopados (p.97)
Armazenamento Derivados liofilizados devem ser estocados a uma temperatura de
2ºC - 6ºC até a data de validade, a menos que haja outras indicações nas
instruções do fabricante
Indicações „ Tratamento de hemofilia A
„ Tratamento de Doença de von Willebrand. Use somente preparações
intermediárias que contenham fator de von Willebrand
Dose Conforme figura 9.26 na página 219
Administração „ Reconstituição de acordo com as instruções do fabricante
„ Uma vez dissolvida, a solução deve ser filtrada e infundida em equipo
padrão em 2 horas
Alternativas „ Crioprecipitado, plasma fresco congelado (Seção 9 : Medicina Geral)
„ Fator VIII preparado in vitro usando métodos de DNA recombinante
está disponível comercialmente. É equivalente clinicamente ao Fator
VIII derivado do plasma, e não possui risco de transmitir patógenos
derivados do doador de plasma
99
P R O D U T O S S A N G Ü Í N E O S
FFFFFAAAAATTTTTORES DE COORES DE COORES DE COORES DE COORES DE COAAAAAGULAÇÃO PGULAÇÃO PGULAÇÃO PGULAÇÃO PGULAÇÃO PARA PARA PARA PARA PARA PAAAAACIENTES COM INIBIDORES DE FCIENTES COM INIBIDORES DE FCIENTES COM INIBIDORES DE FCIENTES COM INIBIDORES DE FCIENTES COM INIBIDORES DE FAAAAATTTTTOR VIIIOR VIIIOR VIIIOR VIIIOR VIII
Descrição Uma fração do plasma tratada com calor contendo fatores de coagulação
parcialmente ativados
Risco de infecção Provavelmente o mesmo de outros concentrados de fator tratados com
calor
Indicações Somente para uso em pacientes com inibidores de Fator VIII
Administração Deve ser utilizado somente com parecer do especialista
DERIVDERIVDERIVDERIVDERIVADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FAAAAATTTTTOR IXOR IXOR IXOR IXOR IX
ComplexComplexComplexComplexComplexo pro pro pro pro protrotrotrotrotrombínico (PCC)ombínico (PCC)ombínico (PCC)ombínico (PCC)ombínico (PCC)
ConcentrConcentrConcentrConcentrConcentrado de fado de fado de fado de fado de fatatatatator IXor IXor IXor IXor IX
Descrição Contém: PCC Fator IX
„ Fatores II, IX e X 99999 99999
„ Somente fator IX 99999
„ Algumas preparações contêm fator VIII 99999
Forma de Frascos com proteína liofilizada 99999 99999
apresentação contendo aproximadamente de 350-600 UI
de fator IX
Risco de infecção Como fator VIII
Armazenamento Como fator VIII
Indicações „ Tratamento da Hemofilia B 99999 99999
(Doença de Christmas)
„ Imediata correção do tempo de 99999
protrombina prolongado
Contra-indicações Complexo protrombínico não deve ser utilizado em pacientes com doença
hepática ou tendência trombótica
Dose Figura 9.26 na página 219
Administração Como fator VIII
Alternativas Plasma
Fator IX produzido in vitro por método de DNA recombinante logo estará disponível para
tratamento de Hemofilia B. Oferece as mesmas vantagens que o Fator VIII recombinante
100
S E Ç Ã O 5
PREPPREPPREPPREPPREPARAÇÕES DE IMUNOGLARAÇÕES DE IMUNOGLARAÇÕES DE IMUNOGLARAÇÕES DE IMUNOGLARAÇÕES DE IMUNOGLOBULINOBULINOBULINOBULINOBULINASASASASAS
A prevenção das infecções pode ter implicações importantes para a saúde, e até mesmo reduzir a
necessidade transfusional.
A imunoglobulina normal humana (NHIG), e os chamados produtos específicos contendo altos títulos
de anticorpo contra organismos específicos são utilizados, freqüentemente associado a vacinas
(imunização ativa) para proteção contra infecções. Isto é chamado de imunização passiva. Maiores
informações sobre o uso das vacinas e imunoglobulinas (imunização ativa e passiva) devem estar
disponíveis no Ministério da Saúde do seu país.
Preparações de imunoglobulinas são feitas por fracionamento frio com etanol do plasma humano
doado.
IMUNOGLIMUNOGLIMUNOGLIMUNOGLIMUNOGLOBULINOBULINOBULINOBULINOBULINA parA parA parA parA para uso intra uso intra uso intra uso intra uso intramuscularamuscularamuscularamuscularamuscular
Descrição Uma solução concentrada de anticorpo anti-IgG do plasma
Preparações Imunoglobulina padrão ou normal: preparada a partir de grandes “pools”
de doadores, contendo anticorpos contra agentes infecciosos que a
população tiver sido exposta
Risco de infecção Transmissão de infecção viral não tem sido relacionada com imunoglobulina
intramuscular
Indicações „ Imunoglobulina específica ou hiperimune: proveniente de pacientes com
altos títulos de anticorpos específicos a agentes infecciosos
(Hepatite B, raiva, tétano)
„ Prevenção de infecções específicas
„ Tratamento de estados de imunodeficiência
Administração Reações graves podem ocorrer se administrada por via endovenosa
IMUNOGLIMUNOGLIMUNOGLIMUNOGLIMUNOGLOBULINOBULINOBULINOBULINOBULINA ANTI-Rh D ( Anti-D RhIG)A ANTI-Rh D ( Anti-D RhIG)A ANTI-Rh D ( Anti-D RhIG)A ANTI-Rh D ( Anti-D RhIG)A ANTI-Rh D ( Anti-D RhIG)
Descrição Preparada a partir do plasma contendo altos níveis de anticorpo anti-Rh D
de pessoas previamente imunizadas
Indicações Prevenção de Doença Hemolítica do Recém Nascido em mães Rh D negativo
(mais detalhes na Seção 10: Obstetrícia )
IMUNOGLIMUNOGLIMUNOGLIMUNOGLIMUNOGLOBULINOBULINOBULINOBULINOBULINA parA parA parA parA para uso intra uso intra uso intra uso intra uso intravenosoavenosoavenosoavenosoavenosoDescrição Preparação para uso intramuscular, com processo posterior para tornar o
produto seguro para administração EV
Indicações „ Púrpura trombocitopênica auto-imune idiopática e outros distúrbios
imunes
„ Tratamento de estados de imunedeficiência
„ Hipogamaglobulinemia
„ Doença relacionada a HIV
101
6
Procedimentos da clínicaProcedimentos da clínicaProcedimentos da clínicaProcedimentos da clínicaProcedimentos da clínica
transfusionaltransfusionaltransfusionaltransfusionaltransfusional
Pontos chave
11111 TTTTTodo hospitodo hospitodo hospitodo hospitodo hospital deal deal deal deal deve possuir um manual de prve possuir um manual de prve possuir um manual de prve possuir um manual de prve possuir um manual de procedimentocedimentocedimentocedimentocedimentos operos operos operos operos operacionais paracionais paracionais paracionais paracionais paraaaaa
cada escada escada escada escada estágio do prtágio do prtágio do prtágio do prtágio do processo de clínica trocesso de clínica trocesso de clínica trocesso de clínica trocesso de clínica transfusional. Tansfusional. Tansfusional. Tansfusional. Tansfusional. Toda a equipe deoda a equipe deoda a equipe deoda a equipe deoda a equipe deve serve serve serve serve ser
treinada partreinada partreinada partreinada partreinada para segui-lo.a segui-lo.a segui-lo.a segui-lo.a segui-lo.
22222 Uma comunicação e cooper Uma comunicação e cooper Uma comunicação e cooper Uma comunicação e cooper Uma comunicação e cooperação claração claração claração claração clara entre a equipe clínica e do banco dea entre a equipe clínica e do banco dea entre a equipe clínica e do banco dea entre a equipe clínica e do banco dea entre a equipe clínica e do banco de
sangue são essenciais parsangue são essenciais parsangue são essenciais parsangue são essenciais parsangue são essenciais para gara gara gara gara garantir a segurantir a segurantir a segurantir a segurantir a segurança do sangue utilizado parança do sangue utilizado parança do sangue utilizado parança do sangue utilizado parança do sangue utilizado paraaaaa
trtrtrtrtransfusão.ansfusão.ansfusão.ansfusão.ansfusão.
33333 O serO serO serO serO serviço de hemotviço de hemotviço de hemotviço de hemotviço de hemoterererererapia não deapia não deapia não deapia não deapia não deve liberve liberve liberve liberve liberar sangue parar sangue parar sangue parar sangue parar sangue para tra tra tra tra transfusão, a menosansfusão, a menosansfusão, a menosansfusão, a menosansfusão, a menos
que a eque a eque a eque a eque a etiquetiquetiquetiquetiquettttta da amosa da amosa da amosa da amosa da amostrtrtrtrtra e o requerimenta e o requerimenta e o requerimenta e o requerimenta e o requerimento eso eso eso eso estttttejam preencejam preencejam preencejam preencejam preenchidoshidoshidoshidoshidos
correcorrecorrecorrecorretttttamentamentamentamentamente. O requerimente. O requerimente. O requerimente. O requerimente. O requerimento de sangue deo de sangue deo de sangue deo de sangue deo de sangue deve incluir o motivo da trve incluir o motivo da trve incluir o motivo da trve incluir o motivo da trve incluir o motivo da transfusão,ansfusão,ansfusão,ansfusão,ansfusão,
parparparparpara que o pra que o pra que o pra que o pra que o produtodutodutodutoduto mais adequado possa ser selecionado paro mais adequado possa ser selecionado paro mais adequado possa ser selecionado paro mais adequado possa ser selecionado paro mais adequado possa ser selecionado para o ta o ta o ta o ta o tesesesesesttttte dee dee dee dee de
compatibilidade.compatibilidade.compatibilidade.compatibilidade.compatibilidade.
44444 Os prOs prOs prOs prOs produtodutodutodutodutos sangüíneos deos sangüíneos deos sangüíneos deos sangüíneos deos sangüíneos devem ser mantidos em condições correvem ser mantidos em condições correvem ser mantidos em condições correvem ser mantidos em condições correvem ser mantidos em condições corretttttas deas deas deas deas de
armazenamentarmazenamentarmazenamentarmazenamentarmazenamento duro duro duro duro durantantantantante o tre o tre o tre o tre o transporansporansporansporansporttttte e na área clínica ante e na área clínica ante e na área clínica ante e na área clínica ante e na área clínica antes da tres da tres da tres da tres da transfusão,ansfusão,ansfusão,ansfusão,ansfusão,
de maneirde maneirde maneirde maneirde maneira a prea a prea a prea a prea a prevenir a pervenir a pervenir a pervenir a pervenir a perda funcional ou contda funcional ou contda funcional ou contda funcional ou contda funcional ou contaminação bactaminação bactaminação bactaminação bactaminação bacteriana.eriana.eriana.eriana.eriana.
55555 A trA trA trA trA transfusão de componentansfusão de componentansfusão de componentansfusão de componentansfusão de componente sangüíneo incompatível é a causa mais comume sangüíneo incompatível é a causa mais comume sangüíneo incompatível é a causa mais comume sangüíneo incompatível é a causa mais comume sangüíneo incompatível é a causa mais comum
de reações trde reações trde reações trde reações trde reações transfusionais agudas, que podem ser fansfusionais agudas, que podem ser fansfusionais agudas, que podem ser fansfusionais agudas, que podem ser fansfusionais agudas, que podem ser fatatatatatais. A adminisais. A adminisais. A adminisais. A adminisais. A administrtrtrtrtraçãoaçãoaçãoaçãoação
segursegursegursegursegura de sangue depende da:a de sangue depende da:a de sangue depende da:a de sangue depende da:a de sangue depende da:
„„„„„ IdentifIdentifIdentifIdentifIdentificação única e correicação única e correicação única e correicação única e correicação única e correttttta do pacienta do pacienta do pacienta do pacienta do pacienteeeee
„„„„„ CorreCorreCorreCorreCorrettttta ea ea ea ea etiquetiquetiquetiquetiquetttttagem da amosagem da amosagem da amosagem da amosagem da amostrtrtrtrtra sangüínea para sangüínea para sangüínea para sangüínea para sangüínea para análise pré- tra análise pré- tra análise pré- tra análise pré- tra análise pré- transfuansfuansfuansfuansfu
sionalsionalsionalsionalsional
„„„„„ Uma verifUma verifUma verifUma verifUma verificação ficação ficação ficação ficação final da identifinal da identifinal da identifinal da identifinal da identificação, paricação, paricação, paricação, paricação, para gara gara gara gara garantir a adminisantir a adminisantir a adminisantir a adminisantir a administrtrtrtrtração doação doação doação doação do
sangue corresangue corresangue corresangue corresangue correttttto paro paro paro paro para o pacienta o pacienta o pacienta o pacienta o paciente corree corree corree corree correttttto.o.o.o.o.
66666 PPPPPararararara cada unidade de sangue tra cada unidade de sangue tra cada unidade de sangue tra cada unidade de sangue tra cada unidade de sangue transfundida, o pacientansfundida, o pacientansfundida, o pacientansfundida, o pacientansfundida, o paciente dee dee dee dee deve ser monitve ser monitve ser monitve ser monitve ser monitorororororadoadoadoadoado
por um membrpor um membrpor um membrpor um membrpor um membro treinado da equipe anto treinado da equipe anto treinado da equipe anto treinado da equipe anto treinado da equipe antes, dures, dures, dures, dures, durantantantantante e ao fe e ao fe e ao fe e ao fe e ao final da trinal da trinal da trinal da trinal da transfusão.ansfusão.ansfusão.ansfusão.ansfusão.
102
Introdução
Esta seção lida com os aspectos práticos da requisição e administração
dos produtos sangüíneos, e enfatiza as áreas nas quais os clínicos e a
equipe do banco de sangue precisam trabalhar associados de forma
eficiente e efetiva para atender as necessidades do paciente. Também
enfatiza a importância da sistematização dos procedimentos para prevenir
a transfusão incorreta de sangue, que pode provocar reações transfusionais
potencialmente fatais.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Compreender os papéise as responsabilidades da equipe clínica
e equipe cirúrgica para garantir a segurança e a disponibilidade
dos produtos sangüíneos para transfusão.
2 Explicar a importância de se garantir que somente os produtos
sangüíneos compatíveis sejam transfundidos.
3 Identificar procedimentos que possam melhorar em seu serviço o
pedido, a coleta, armazenamento, transporte, administração de
produtos sangüíneos e a monitorização dos pacientes
transfundidos.
S E Ç Ã O 6
103
6.1 Administrando o sangue correto para o
paciente correto no tempo correto
Uma vez que a decisão de transfundir tenha sido feita, todos os envolvidos
no processo clínico transfusional têm responsabilidade de garantir que o
sangue correto seja administrado ao paciente correto no tempo correto. A
figura 6.1 sumariza os passos principais deste processo.
Manuais nacionais de uso clínico do sangue devem ser seguidos por todos
os hospitais em que a transfusão seja realizada. Se não existirem manuais
nacionais, cada hospital deve desenvolver manuais locais e como ideal,
estabelecer um comitê transfusional no hospital para monitorar
clinicamente o uso do sangue, e investigar qualquer reação aguda ou tardia
transfusional.
Todo hospital deve garantir os seguintes requisitos:
1 Um formulário de requisição do sangue.
2 Um protocolo de preparo de sangue para os procedimentos
cirúrgicos mais comuns.
3 Manuais de indicação clínica e laboratorial para o uso de sangue,
produtos e alternativas simples à transfusão, incluindo soluções
de reposição intravenosas, e produtos farmacêuticos para
minimizar a necessidade de transfusão sangüínea.
4 Procedimentos operacionais padrão para cada etapa do processo
transfusional, incluindo:
„ Pedido de sangue e componentes para cirurgias eletivas
„ Pedido de sangue e componentes em urgências
„ Preenchimento da requisição de sangue e componentes
„ Coleta da amostra pré-transfusional
„ Coleta do sangue e componentes pelo banco de sangue
„ Armazenamento e transporte de produtos sangüíneos,
incluindo o armazenamento na área clínica
„ Administração dos produtos sangüíneos, incluindo a verificação
final da identidade do paciente
„ Registro da transfusão nos registros do paciente
„ Monitorização do paciente antes, durante e após a transfusão
„ O gerenciamento, investigação e registros das reações
transfusionais.
5 O treinamento de toda equipe envolvida no processo transfusional,
de acordo com as normas operacionais padronizadas.
Os procedimentos operacionais padrão (POP) geralmente são feitos no
banco de sangue, mas devem ser preparados em colaboração com a equipe
médica e da enfermagem. Os procedimentos escritos devem estar
disponíveis para toda a equipe envolvida no processo.
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
104
Figura 6.1: Passos do processo
clínico transfusional
S E Ç Ã O 6
AdminisAdminisAdminisAdminisAdministrtrtrtrtrando o sangue correando o sangue correando o sangue correando o sangue correando o sangue correttttto paro paro paro paro para o pacienta o pacienta o pacienta o pacienta o paciente cere cere cere cere certtttto noo noo noo noo no
tttttempo exempo exempo exempo exempo exatatatatatooooo
1 Verificação da necessidade clínica transfusional do paciente, e quando esta
será necessária.
2 Informação ao paciente e/ou familiares sobre a proposta de transfusão, e
registro no prontuário do paciente quando esta for realizada.
3 Registro da indicação transfusional no prontuário.
4 Seleção do produto sangüíneo e a quantidade adequada deste. Utilização
de um procedimento padrão como guia para as necessidades transfusionais
nos procedimentos cirúrgicos mais comuns.
5 Preenchimento da requisição transfusional de forma legível e precisa. A razão
da transfusão deve estar escrita para que o banco de sangue possa
selecionar o produto mais adequado ao caso para a análise de
compatibilidade.
6 Se a necessidade transfusional for urgente, contato imediato ao banco de
sangue por telefone.
7 Coleta e etiquetagem adequada da amostra sangüínea para o teste de
compatibilidade.
8 Envio do requerimento junto à amostra sangüínea ao banco de sangue.
9 Realização da pesquisa de anticorpos irregulares e dos testes de
compatibilidade para selecionar as unidades mais compatíveis.
10 Entrega dos produtos pelo banco de sangue, ou coleta pela equipe clínica.
11 Armazenamento correto dos produtos sangüíneos nos casos em que a
transfusão não seja feita imediatamente.
12 Verificação da identidade do paciente, do produto e da documentação do
paciente.
13 Administração do produto sangüíneo.
14 Registro no prontuário do paciente:
„ Tipo e volume do produto transfundido
„ Número da unidade transfundida
„ Grupo sangüíneo de cada unidade transfundida
„ Horário de inicio da transfusão de cada unidade
„ Assinatura do responsável pela administração
15 Monitorização do paciente antes, durante, e ao término da transfusão.
16 Registro do término da transfusão.
17 Identidade e atendimento imediato a qualquer reação adversa. Registro de
qualquer reação transfusional no prontuário do paciente.
105
A responsabilidade pela manutenção dos POPs atualizados e disponíveis,
e pelo treinamento da equipe para sua utilização, deve ser definida pelo
comitê transfusional hospitalar, ou quando este não existir, pela
administração hospitalar.
Comunicação entre clínicos e o banco de sangue
A segurança do pedido transfusional de um paciente depende de uma
comunicação efetiva entre a clínica e o banco de sangue. Por exemplo, a
equipe do banco de sangue pode não estar capacitada a avaliar a urgência
transfusional tão bem quanto a equipe médica e da enfermagem da sala
de emergência.
Por outro lado, os clínicos podem não compreender perfeitamente os
problemas da equipe do banco de sangue, se não completarem de maneira
adequada a requisição do sangue ou componente, ou se não houver tempo
suficiente para a realização adequada dos testes laboratoriais para o
preparo seguro da transfusão.
É essencial que haja clara compreensão tanto pelos clínicos, como pela
equipe do banco de sangue, do papel de cada um no processo transfu-
sional.
Clínicos
Toda a equipe clínica envolvida na prescrição e administração do sangue e
componentes deve saber como o banco de sangue opera, e seguir os
procedimentos acordados de requisição, coleta e administração dos
componentes sangüíneos. A equipe deve ser treinada para seguir estes
procedimentos, e sobre os elementos básicos da qualidade do sistema
que devam ser instituídos.
Os clínicos devem estar familiarizados com os seguintes aspectos do
fornecimento de sangue e componentes sangüíneos.
1 Como o banco de sangue obtém sangue, incluindo os diferentes
tipos de doador, e o risco potencial de transmissão de infecção
no sangue disponível para transfusão.
2 A responsabilidade do clínico em auxiliar a equipe do banco de
sangue para garantir que o sangue seja fornecido no tempo correto
e na localização correta ao:
„ Enviar a requisição de transfusão de cada paciente de forma
completa
„ Requisitar sangue com tempo necessário para o seu preparo, se
possível
„ Fornecer informações claras sobre:
— O produto requisitado
— O número de unidades pedidas
— A razão da transfusão
— A urgência da necessidade transfusional
— Quando e onde o sangue está sendo solicitado
— Quem irá entregar ou receber o sangue.
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
106
3 A importância dos grupos sangüíneos maiores (ABO e Rh) e outros
anticorpos sangüíneos perigosos que podem ser detectados antes
de uma transfusão sangüínea.
4 As responsabilidades da equipe do banco de sangue na garantia
que o sangue fornecido seja compatível com o paciente, de sorte
que não ocorra o risco de uma reação transfusional causada por
anticorpos eritrocitários que seja perigosaou fatal.
5 As responsabilidades da equipe de clínicos em garantir que os
produtos sangüíneos administrados ao pacientes sejam
compatíveis e, em particular, a importância vital de:
„ Completar todos campos detalhados do pedido de transfusão
sangüínea.
„ Etiquetar adequadamente as amostras sangüíneas
„ Verificar formalmente a identidade do paciente, o produto e a
documentação do paciente antes da transfusão.
6 A importância do correto armazenamento do sangue e dos
produtos sangüíneos, tanto na área do banco de sangue como na
área clínica, de maneira a preservar a sua função, e prevenir a
contaminação bacteriana, que pode ser fatal ao paciente.
7 A importância do descarte das bolsas que tenham permanecido
mais de 4 horas em temperatura ambiente (ou qualquer outro
tempo delimitado localmente), que tenham sido violadas ou que
mostrem sinais de deterioração
8 A importância do registro correto das transfusões do paciente no
prontuário médico e, em particular:
„ A razão da transfusão
„ O produto e o volume transfundido
„ O tempo de transfusão
„ Qualquer efeito adverso
A equipe do banco de sangue
 É extremamente importante que toda a equipe do banco de sangue entenda
os seguintes aspectos:
1 A pressão sob a qual os clínicos trabalham quando cuidam de
pacientes graves que necessitem de transfusões urgentes.
2 A importância de uma adequada prática laboratorial e registros
detalhados no banco de sangue.
3 A necessidade, numa situação de emergência, de utilizar
procedimentos apropriados à situação de urgência. Desde que
um sangue ABO compatível seja administrado, é mais provável
que o paciente faleça pela hemorragia do que por um anticorpo
identificado nos testes de triagem.
S E Ç Ã O 6
107
A equipe do banco de sangue deve reconhecer que os problemas que
surgem durante uma emergência devem sempre ser resolvidos
imediatamente, a fim de assegurar o melhor para o paciente. Se for
necessária uma investigação e resolução da causa do problema, estas
devem ser realizadas após a resolução da emergência.
Requisições de sangue em emergências
É particularmente importante assegurar que exista compreensão e
concordância sobre a linguagem utilizada pelo corpo clínico e a equipe do
banco de sangue, de forma a evitar qualquer erro de interpretação das
palavras “imediato”, “urgente” ou “assim que possível”. É preferível que
haja categorias de urgência como:
„ Extremamente urgente : em 10 -15 minutos
„ Muito urgente: em 1 hora
„ Urgente: em três horas.
„ Mesmo dia.
„ Em data e hora solicitada.
ATIVIDADE 16
Qual é o procedimento em seu hospital para solicitações de
hemocomponentes numa emergência?
Alguma vez aconteceu, na sua área clínica, um atraso na entrega do
hemocomponente solicitado seja por demora ou por erro de localização?
Quais foram as razões para tal ocorrência?
Ouça algumas conversas entre os clínicos e a equipe do banco de sangue
sobre as solicitações de hemocomponentes. A comunicação é clara, sem
ambigüidade e cortês?
Agende uma reunião de um pequeno grupo de clínicos cadastrados com a
equipe do banco de sangue para que haja concordância entre os termos
utilizados nas solicitações de emergência. Garanta que os clínicos e a equipe
do banco de sangue estejam treinados a utilizá-las de forma correta.
6.2 Solicitação de produtos sangüíneos
Quando existem indicações clínicas e laboratoriais que a transfusão seja
necessária, o tipo de solicitação de transfusão se baseará :
„ Na necessidade urgente de hemocomponentes.
„ Na necessidade definida de hemocomponentes.
„ Na possibilidade da necessidade do hemocomponentes.
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
108
Informando o paciente
Uma vez que a transfusão tenha sido indicada, é importante explicar a
indicação da transfusão ao paciente e familiares, sempre que possível.
Registre no prontuário do paciente esta atitude.
Os pacientes e seus familiares podem estar preocupados com os riscos
transfusionais e podem querer mais informações sobre o procedimento,
assim como sobre outras abordagens terapêuticas como a transfusão
autóloga, e uso de drogas como a eritropoetina (que estimula a produção
de eritrócitos). Pacientes que sejam Testemunhas de Jeová não admitem a
transfusão de sangue, mas podem aceitar frações do plasma ou
tratamentos alternativos. Em alguns casos, pessoas de outras religiões ou
outros grupos sociais podem ter outras restrições quanto à doação e
transfusão de sangue; estas situações devem ser abordadas com cautela
e sensibilidade, de forma a beneficiar o paciente.
Deve-se ressaltar que em determinados países, a lei define como séria
agressão transfundir um paciente que comunicou claramente ser contra o
procedimento, mesmo se o médico julgar que a vida do paciente depende
da transfusão. Em muitas partes do mundo, as testemunhas de Jeová têm
indivíduos treinados para lidar com estas difíceis situações.
Pesquisas têm demonstrado que os pacientes freqüentemente são mal
informados sobre as opções terapêuticas, e sentem que receberam poucas
respostas às dúvidas que os preocupam. Em alguns países o parecer legal
é de que deveria ser fornecido material por escrito sobre todo o
procedimento transfusional, seus riscos, e o paciente deveria assinar um
termo citando que todos as dúvidas foram suficientemente esclarecidas.
As leis, entretanto, variam conforme o país e é importante estar familiarizado
com as leis locais.
Figura 6.2:Política de requisição
de sangue
S E Ç Ã O 6
Avalie a necessidade
do paciente para
transfusão
EmerEmerEmerEmerEmergênciagênciagênciagênciagência
Sangue necessário
em menos de
1 hora
NNNNNecessidadeecessidadeecessidadeecessidadeecessidade
defdefdefdefdefinitivinitivinitivinitivinitiva de sanguea de sanguea de sanguea de sanguea de sangue
ex. cirurgia eletiva
NNNNNecessidadeecessidadeecessidadeecessidadeecessidade
prprprprprooooovável de sanguevável de sanguevável de sanguevável de sanguevável de sangue
ex. partos, cirurgia
eletiva
Solicite urgentemente
unidades ABO e Rh
compatíveis. O banco
de sangue pode
selecionar o grupo O
Solicite urgentemente
unidades ABO e Rh
compatíveis e prontas
em determinado
tempo
Solicite tipagem
e pesquisa de
anticorpos
e aguarde
109
Identificação do paciente
Cada paciente deve ser identificado com uma pulseira fixa firmemente
aderida ao corpo, que contenha o número de identificação do hospital.
Este número deve sempre ser utilizado na coleta de amostras, requisição
do hemocomponente e no documento de identificação do paciente.
Quando um paciente não pode ser adequadamente identificado na
admissão hospitalar, o número de referência do hospital deve sempre ser
utilizado na identificação de amostras e hemocomponentes, até que os
dados completos de identificação sejam disponíveis.
Solicitações de sangue para cirurgias eletivas
O melhor horário para a solicitação de sangue para cirurgias eletivas,
assim como a quantidade de sangue solicitado deve ser estabelecido por
cada Serviço, conforme sua rotina.
Padronização de Reserva Cirúrgica
Uma vez que em muitas cirurgias a utilização de sangue é rara, é
desnecessário realizar testes de compatibilidade de rotina para todos os
pacientes. Tempo e dinheiro podem ser economizados ao não se
compatibilizar unidades que provavelmente não serão utilizadas, desde que
o sangue esteja rapidamente disponível, quando necessário.
Hospitais que realizem cirurgias de rotina devem padronizar e utilizar um
esquema de reserva que sirva como guia para o número de unidades de
sangue e seus produtos que deverão ser normalmente requisitados para
cada tipo de cirurgia.
Um esquema de requisição de unidades é uma tabela com o número
esperado normal de sangue para procedimentos cirúrgicos eletivos, a qual
define um número de unidades a ser compatibilizada para cada cirurgia,
pré-operatoriamente.Isto deve refletir o consumo pelo corpo cirúrgico do
hospital, conforme a complexidade do procedimento e a perda sangüínea
esperada. A padronização deve incluir também o procedimento de tipagem,
triagem de anticorpos e aguardo (veja página 111) para pacientes em que
a transfusão de hemácias seja ocasional, e raramente solicitada.
A padronização de reserva cirúrgica sempre deve ser desenvolvida
localmente pelo comitê transfusional hospitalar ou, no caso deste não existir,
pelos clínicos responsáveis pela prescrição de sangue junto ao pessoal do
banco de sangue. Esta padronização deve ser feita de acordo com as
diretrizes nacionais, adaptadas ao modelo de uso local.
A padronização de cada hospital deve ser feita de acordo com as condições
clínicas e o fornecimento de sangue, produtos sangüíneos e alternativas à
transfusão disponíveis. É essencial a disponibilidade e o uso de soluções
cristalóides e colóides em todos os hospitais que trabalhem na área de
obstetrícia e cirurgia.
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
110
O processo de desenvolvimento da padronização da reserva cirúrgica
envolve os seguintes passos:
1 Análise retrospectiva da requisição de sangue e produtos
sangüíneos num período maior que 6 meses.
2 Análise para cada procedimento cirúrgico :
„ Tipo de procedimento
„ Motivo da transfusão
„ Número de unidades compatibilizadas
„ Número de unidades transfundidas
„ Porcentagem de unidades utilizadas.
3 Cálculo da taxa C:T (bolsas compatibilizadas: bolsas
transfundidas). Um objetivo realista para procedimentos cirúrgicos
é ter uma taxa aproximada de 3:1.
4 Procedimentos cirúrgicos com uso de sangue em menos de 30%
das vezes devem ser incluídos na categoria de tipagem sangüínea
e pesquisa de anticorpos irregulares.
5 Monitorização e evolução da padronização de reserva cirúrgica,
mediante a verificação da concordância.
A Figura 12.11 na página 293 mostra um exemplo de reserva cirúrgica de
sangue de um país africano, como exemplo para ilustrar o tipo de informação
necessária.
Se a quantidade de sangue disponível for insuficiente, a prática local pode
ser a de se realizar os procedimentos essenciais de urgência num paciente
com baixos níveis de hemoglobina, do que se esperar pela transfusão ou
transferi-lo para um outro hospital.
Requisição de sangue em urgências
No caso de acidentes e emergências, freqüentemente é necessária a
utilização de sangue na urgência. Após um acidente numa estrada, podem
existir diversos casos de pacientes inconscientes ou com sangramento que
necessitem rapidamente de transfusão sangüínea. Nestas situações, é
muito fácil cometer enganos na identificação do paciente e etiquetagem
das amostras sangüíneas. Portanto, é essencial que o procedimento de
requisição de sangue numa emergência seja claro e simples, de maneira a
ser seguido por qualquer indivíduo.
A Figura 6.3 nos mostra uma lista de verificação para pedido de sangue
numa urgência.
S E Ç Ã O 6
111
O formulário de requisição de sangue
Quando for necessária uma transfusão, a prescrição deve ser preenchida
e assinada num formulário padrão específico de forma legível pelo médico
que prescreveu o componente.
TTTTTodos os deodos os deodos os deodos os deodos os detttttalhes do falhes do falhes do falhes do falhes do formulário de requisição deormulário de requisição deormulário de requisição deormulário de requisição deormulário de requisição devem ser complevem ser complevem ser complevem ser complevem ser completttttados de fados de fados de fados de fados de formaormaormaormaorma
precisa e legível. Se houver necessidade urprecisa e legível. Se houver necessidade urprecisa e legível. Se houver necessidade urprecisa e legível. Se houver necessidade urprecisa e legível. Se houver necessidade urgentgentgentgentgente de sangue, conte de sangue, conte de sangue, conte de sangue, conte de sangue, contatatatatate o bancoe o bancoe o bancoe o bancoe o banco
de sangue por tde sangue por tde sangue por tde sangue por tde sangue por telefelefelefelefelefone.one.one.one.one.
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
PEDIDO DE SPEDIDO DE SPEDIDO DE SPEDIDO DE SPEDIDO DE SANGUE EM URANGUE EM URANGUE EM URANGUE EM URANGUE EM URGÊNCIASGÊNCIASGÊNCIASGÊNCIASGÊNCIAS
1 Em emergências, insira uma cânula intravenosa, utilize-a para colher
amostra sangüínea para testes de compatibilidade, instale uma infusão EV,
e envie a amostra para o banco de sangue o mais rápido possível.
2 Para cada paciente, o tubo de amostra sangüínea e a requisição devem estar
corretamente etiquetadas com o nome do paciente e o número de
identificação do mesmo no hospital. Se o paciente não estiver identificado,
algum tipo de númernúmernúmernúmernúmero de admissão de uro de admissão de uro de admissão de uro de admissão de uro de admissão de urgênciagênciagênciagênciagência deve ser utilizado. A
utilização do nome do paciente deve ser feita somente se possuirmos a
informação correta do mesmo.
3 Se estiver sendo enviada uma nova requisição de produto sangüíneo para o
mesmo paciente num curto período de tempo, deve ser utilizada a mesma
identificação anterior e amostra sangüínea, para que o banco de sangue
saiba que está lidando com o mesmo paciente.
4 Se houver diversas pessoas da equipe trabalhando com os casos
emergenciais, uma pessoa deve estar encarregada de requisitar sangue e
da comunicação com o banco de sangue. Isto se torna especialmente
importante quando houver diversos pacientes ao mesmo tempo.
5 Comunique ao banco de sangue a rapidez necessária para a transfusão de
cada paciente. Esta comunicação deve ser feita com termos simples e
previamente normatizados para explicar qual a urgência necessária para
este caso.
6 Esteja certo que tanto você como a equipe do banco de sangue sabem:
„ Quem irá trazer o sangue para o paciente
„ Onde estará o paciente: por exemplo, na sala de cirurgia, na sala
obstétrica.
7 O banco de sangue pode enviar sangue do grupo O ( possivelmente Rh D
negativo), especialmente se há risco de erro na identificação do paciente.
Durante um emergência, esta pode ser a maneira mais segura de evitar sérias
complicações transfusionais advindas de trocas de amostras.
112
A requisição de sangue deve conter as seguintes informações:
„ Data da requisição
„ Data e horário que o sangue for necessário
„ Onde o sangue deve ser entregue
„ Nome e sobrenome do paciente
„ Data de nascimento do paciente
„ Sexo do paciente
„ Número de referência hospitalar do paciente
„ Enfermaria do paciente
„ Diagnóstico provisório
„ Motivo da transfusão
„ Número de unidades necessárias ou
„ Se se deve fazer apenas tipagem sangüínea, pesquisa de anticorpos
séricos e aguardar (página 120)
„ Urgência do pedido
„ Nome e assinatura da pessoa que está prescrevendo o sangue.
Quando a história prévia e registros anteriores do paciente forem disponíveis,
pode-se auxiliar o banco de sangue com o envio das seguintes informações:
„ Grupo sangüíneo conhecido do paciente
„ Presença de anticorpos
„ História de transfusões anteriores
„ História de reações transfusionais anteriores
„ Para mulheres: número de gestações anteriores e casos de
incompatibilidade materno-fetal
„ Outros itens relevantes da história médica do paciente.
É importante que na requisição esteja descrito o motivo da transfusão,
para que o banco de sangue possa escolher o hemocomponente mais
adequado ao caso para os testes de compatibilidade.
Um exemplo de formulário de requisição de sangue está demonstrado na
figura 6.4. Este inclui os registros dos testes de compatibilidade, que devem
ser assinalados pelo banco de sangue antes da liberação do componente.
Há diversos modelos de requisição de sangue nos mais diversos hospitais,
portanto, esta figura deve ser considerada somente como exemplo. Se não
houver um formulário específico em seu serviço,este exemplo pode ser
adaptado de acordo com as necessidades locais. Lembre-se que o mínimo
de informações que devem estar contidas na requisição de sangue e na
amostra que a acompanha são:
„ Identificação única do paciente
„ Indicação do número e tipo de hemocomponentes requeridos
„ Indicação do horário e local onde serão necessários.
S E Ç Ã O 6
A equipe do banco de sangue estará agindo corretamente se não aceitar
uma requisição para sangue que esteja preenchida incorretamente ou se
a amostra do paciente não estiver identificada corretamente. Qualquer falha
nos procedimentos pode levar a transfusões incompatíveis, que podem
ser fatais.
113
Figura 6.4: Exemplo de um formulário de requisição de sangue
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
Paciente ABO
Rh D
EXEMPLO DE UM FORMULÁRIO DO SANGUE
HOSPITHOSPITHOSPITHOSPITHOSPITALALALALAL: Data da Requisição:
DETDETDETDETDETALHES DO PALHES DO PALHES DO PALHES DO PALHES DO PAAAAACIENTECIENTECIENTECIENTECIENTE
Sobrenome: Data de nasc.: Sexo:
Nome: Enfermaria:
Registro hospitalar nº: Grupo Sangüíneo (se conhecido): ABO
Rh D
HISHISHISHISHISTÓRIATÓRIATÓRIATÓRIATÓRIA
Diagnóstico: Anticorpos: Sim/Não:
Motivo da transfusão: Transfusões prévias: Sim/Não:
Hemoglobina: Reações transfusionais: Sim/Não:
História médica relevante: Gestações anteriores: Sim/Não:
REQUISIÇÃOREQUISIÇÃOREQUISIÇÃOREQUISIÇÃOREQUISIÇÃO
 Tipagem sangüínea e pesquisa de anticorpos irregulares Sangue Total Unidade
 Hemocomponentes Conc. de Hemácias Unidade
Data da Requisição: Plasma Unidade
Horário da Requisição: Outros Unidade
Liberar para:
NNNNNome do Médicoome do Médicoome do Médicoome do Médicoome do Médico: Assinatura:
IMPORIMPORIMPORIMPORIMPORTTTTTANTE: ANTE: ANTE: ANTE: ANTE: EsEsEsEsEsttttte fe fe fe fe formulário de requisição não será aceitormulário de requisição não será aceitormulário de requisição não será aceitormulário de requisição não será aceitormulário de requisição não será aceito se não eso se não eso se não eso se não eso se não estiver assinado ou se estiver assinado ou se estiver assinado ou se estiver assinado ou se estiver assinado ou se estiver com campos em brtiver com campos em brtiver com campos em brtiver com campos em brtiver com campos em brancos.ancos.ancos.ancos.ancos.
USO SOMENTE LABUSO SOMENTE LABUSO SOMENTE LABUSO SOMENTE LABUSO SOMENTE LABORAORAORAORAORATTTTTORIALORIALORIALORIALORIAL
Tipagem Teste de Compatibilidade
do doador
Nº da Bolsa ABO Rh AHG Temp. Data da Horário da Data da Horário da
ambiente Compatibilização Compatibilização Liberação Liberação
Assinatura:
114
S E Ç Ã O 6
ATIVIDADE 17
Existe um formulário de requisição utilizado em seu serviço? Se afirmativo,
ele contém todas as informações enumeradas anteriormente? Compare o
modelo utilizado em seu serviço com o exemplo dado na Figura 6.4, e
discuta com seus colegas sobre melhorias que poderiam ser introduzidas.
Se não houver um formulário padronizado para pedido de sangue em seu
serviço, converse com seus superiores e com a equipe do banco de sangue
sobre a importância da introdução deste, as informações que deveriam
estar contidas e os procedimentos utilizados para a sua utilização. Também
discuta os treinamentos necessários para garantir que seja usado
efetivamente.
Amostras sangüíneas para teste de compatibilidade
É de imporÉ de imporÉ de imporÉ de imporÉ de importância vittância vittância vittância vittância vital que a amosal que a amosal que a amosal que a amosal que a amostrtrtrtrtra sangüínea do pacienta sangüínea do pacienta sangüínea do pacienta sangüínea do pacienta sangüínea do paciente ese ese ese ese esttttteja num tuboeja num tuboeja num tuboeja num tuboeja num tubo
correcorrecorrecorrecorretttttamentamentamentamentamente identife identife identife identife identificado, e eicado, e eicado, e eicado, e eicado, e etiquetiquetiquetiquetiquetttttado com a identidade única do pacientado com a identidade única do pacientado com a identidade única do pacientado com a identidade única do pacientado com a identidade única do paciente.e.e.e.e.
A Figura 6.5 demonstra os passos nos quais estão envolvidas a coleta de
amostra e a realização de testes de compatibilidade.
Qualquer regulação nacional ou governamental sobre a coleta e etiquetagem
da amostra sangüínea deve ser seguida rigorosamente. Quando estas não
existirem, os hospitais devem preparar seus próprios procedimentos para
estas fases. Toda a equipe responsável pela coleta de amostras sangüíneas
deve estar devidamente treinada para esta tarefa.
O banco de sangue não deve aceitar as requisições de sangue a menos
que os detalhes do paciente no formulário e na amostra estejam
concordantes entre si. Se não estiverem, deve ser solicitada nova requisição
e nova amostra sangüínea.
ATIVIDADE 18
Há procedimentos operacionais padrão para coleta de amostras sangüíneas
para testes pré-transfusionais em seu hospital? Compare-os com a Figura
6.5.
A coleta de amostra é realizada conforme os procedimentos operacionais
padrão pela equipe que a realiza?
Se não houver procedimentos operacionais padrão em seu serviço ou se
você acredita que possa melhorar os já existentes, converse com seus
superiores sobre a importância da garantia de que as amostras sangüíneas
estejam sendo coletadas corretamente e, principalmente, etiquetadas de
forma correta.
Organize sessões educacionais para garantir que a equipe compreenda a
importância da correta e precisa etiquetagem dos tubos das amostras
sangüíneas.
115
ATIVIDADE 19
Compare os procedimentos operacionais de seu serviço para requisição
de sangue com os descritos nesta seção.Você pode sugerir melhorias que
possam ser feitas para estes procedimentos?
Se não estiver sendo usada uma padronização de reserva cirúrgica em
seu serviço para procedimentos obstétricos e cirúrgicos, converse com os
seus superiores e com a equipe do banco de sangue sobre a importância
do desenvolvimento de um manual de necessidades transfusionais.
Figura 6.5: Procedimento para
coleta de amostras sangüíneas
para teste de compatibilidade
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
COLETCOLETCOLETCOLETCOLETA DE AMOSA DE AMOSA DE AMOSA DE AMOSA DE AMOSTRAS STRAS STRAS STRAS STRAS SANGÜÍNEAS PANGÜÍNEAS PANGÜÍNEAS PANGÜÍNEAS PANGÜÍNEAS PARA TESARA TESARA TESARA TESARA TESTES DE COMPTES DE COMPTES DE COMPTES DE COMPTES DE COMPAAAAATIBILDTIBILDTIBILDTIBILDTIBILDADEADEADEADEADE
1 Se o paciente estiver consciente no momento da coleta da amostra, pergunte
ao mesmo o nome, sobrenome, data de nascimento e outras informações
importantes.
2 Verifique o nome do paciente com:
„ Identidade do paciente no bracelete ou na etiqueta
„ Evolução médica do paciente
„ Requisição de sangue completa
3 Se o paciente estiver inconsciente, pergunte ao familiar ou segundo membro
da equipe para verificar a identidade do paciente.
4 Colete a amostra sangüínea no tubo requerido pelo banco de sangue. Para
adultos, geralmente são necessários 10 ml num tubo sem anticoagulante.
5 Etiquete a amostra de forma clara e exata no momento que a amostra estiver
sendo coletada. As seguintes informações devem estar contidas na
etiquetagem da amostra:
„ Nome e sobrenome do paciente
„ Data de nascimento
„ Número de referência hospitalar do paciente
„ Enfermaria onde está internado
„ Data
„ Assinatura da pessoa que está coletando a amostra.
Garantir que o nome do paciente esteja escrito corretamente. Não etiquete o
tubo antes de obter a amostra devido ao risco de troca de tubo.
6 Se o paciente necessitar de transfusões posteriores de glóbulos vermelhos,
envie uma nova amostra sangüínea para compatibilização. Isto é
particularmente importante no paciente que recebeu transfusões recentes
(com mais de 24 horas). Anticorpos eritrocitários tendem a aparecer mais
precocemente com o estímulo transfusional.Uma amostra recente é
essencial para garantir que o paciente não receba sangue incompatível.
116
6.3 Teste de compatibilidade eritrocitária
(prova cruzada)
É essencial que todo sangue seja testado antes da transfusão para:
„ Garantir que as hemácias transfundidas sejam compatíveis com
os anticorpos detectáveis no plasma do paciente
„ Evitar a produção de novos anticorpos eritrocitários no receptor,
particularmente anti-Rh D.
Todos ao testes pré-transfusionais devem fornecer as seguintes informações
sobre o paciente e a unidade de sangue:
„ Grupo ABO e anticorpos
„ Tipagem Rh D
„ Presença de outros anticorpos eritrocitários que possam causar
hemólise no paciente.
O banco de sangue tem um papel central na garantia que o paciente receba
sangue compatível. De forma resumida, é responsável pelos seguintes
objetivos.
1 Garantir que somente as unidades de sangue testadas e negativas
para infecções transmissíveis por transfusão sejam aceitas para
compatibilização.
2 Determinar o grupo ABO e Rh D de todo componente sangüíneo,
e identificá-lo corretamente.
3 Verificar se a requisição de transfusão sangüínea foi completada
pelo clínico que prescreveu o componente, e que os dados da
amostra estejam concordantes com a requisição.
4 Determinar o grupo ABO e Rh D da amostra do paciente, e realizar
a pesquisa de anticorpos eritrocitários.
5 Selecionar o hemocomponente mais adequado para o paciente.
6 Realizar o teste de compatibilidade, testando as hemácias do
doador com o soro do paciente, e garantir que somente seja
fornecido para o paciente componentes sangüíneos compatíveis.
7 Etiquetar unidades de sangue compatíveis especificamente para
o paciente, liberá-las ou mantê-las disponíveis para liberação
imediata. Habitualmente, o banco de sangue reserva componentes
por um período máximo de 48 horas a partir da requisição. Se
unidades não compatibilizadas forem liberadas numa emergência,
este fato deve estar claro na etiquetagem.
8 Garantir que as verificações e testes tenham sido completados e
registrados de forma exata.
S E Ç Ã O 6
117
9 Fornecer os produtos corretos, de acordo com os procedimentos
locais.
Antígenos e anticorpos do sistema ABO
Na prática clínica transfusional, o sistema ABO é o mais importante e não
pode nunca ser ignorado numa transfusão.
As hemácias compreendem quatro tipos principais ABO: O, A, B e AB.
Indivíduos que, devido a razões genéticas, não possuem os antígenos A ou
B possuem anticorpos da classe IgM contra o tipo eritrocitário que não foi
herdado.
„ Uma pessoa do grupo A possui anticorpos contra o grupo B
„ Uma pessoa do grupo B possui anticorpos contra o grupo A
„ Uma pessoa do grupo O possui anticorpos contra o grupo A e o B
„ Uma pessoa do grupo AB não possui anticorpos contra o grupo A ou B
Estes anticorpos podem destruir as hemácias rapidamente na circulação.
Os anticorpos anti-A e anti-B ocorrem de “forma natural”, e não são
desenvolvidos como uma sensibilização anterior ao antígeno
correspondente. No entanto, os anticorpos do sistema Rh 1 (anti-Rh D)
somente se desenvolvem em indivíduos Rh D negativos sensibilizados por
hemácias Rh D positivas.
Incompatibilidade ABO: reações hemolíticas
Uma trUma trUma trUma trUma transfusão sangüínea seguransfusão sangüínea seguransfusão sangüínea seguransfusão sangüínea seguransfusão sangüínea segura depende de se ea depende de se ea depende de se ea depende de se ea depende de se evitvitvitvitvitar a incompatibilidadear a incompatibilidadear a incompatibilidadear a incompatibilidadear a incompatibilidade
entre as hemácias do doador com os anticorentre as hemácias do doador com os anticorentre as hemácias do doador com os anticorentre as hemácias do doador com os anticorentre as hemácias do doador com os anticorpos plasmáticos do receptpos plasmáticos do receptpos plasmáticos do receptpos plasmáticos do receptpos plasmáticos do receptororororor.....
Os anticorpos anti-A ou anti-B no receptor quase sempre são capazes de
causar rápida destruição (hemólise) de hemácias incompatíveis
transfundidas, assim que estas entrarem na circulação. A transfusão de
um concentrado de hemácias não compatibilizado causa um risco enorme
de reação hemolítica aguda.
Da mesma maneira, se o sangue for dado para o paciente errado, este
pode ser incompatível.
O risco exato depende da análise da distribuição populacional. Nas
populações em que ocorra 30% de transfusões não compatibilizadas e
ABO incompatíveis, pelo menos 10% poderão provocar reações graves ou
fatais.
Em algumas circunstâncias, também é importante que os anticorpos do
doador sejam compatíveis com as hemácias do receptor.
Não é sempre primordial que seja administrado sangue do mesmo tipo
ABO. As Figuras 6.6 e 6.7 sumarizam as noções básicas para transfusão
de plasma e hemácias no sistema ABO.
1 Embora o original mencione sistema Rhesus, a nomenclatura ISBT define o sistema como Rh, que será seguido nesta
tradução em português (Nota dos tradutores)
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
118
PLASMA E COMPONENTES CONTENDO PLASMAPLASMA E COMPONENTES CONTENDO PLASMAPLASMA E COMPONENTES CONTENDO PLASMAPLASMA E COMPONENTES CONTENDO PLASMAPLASMA E COMPONENTES CONTENDO PLASMA
Na transfusão de plasma, o plasma AB pode ser dado a pacientes de qualquer
grupo ABO, porque não contém anti-A nem anti-B.
1 Plasma AB ( sem anticorpos) pode ser dado a qualquer grupo ABO.
2 Plasma A ( com anti-B) pode ser administrado a pacientes A ou O
3 Plasma B ( com anti-A) pode ser administrado a pacientes B ou O
4 Plasma O ( com anti-A e anti-B) somente pode ser administrado a pacientes O.
Figura 6.6: Regras de transfusão
no sistema ABO
Figura 6.7: Regras de transfusão
de plasma no sistema ABO
GrGrGrGrGraves reações agudas hemolíticas são quase sempre causadas por traves reações agudas hemolíticas são quase sempre causadas por traves reações agudas hemolíticas são quase sempre causadas por traves reações agudas hemolíticas são quase sempre causadas por traves reações agudas hemolíticas são quase sempre causadas por transfusõesansfusõesansfusõesansfusõesansfusões
incompatíveis ABincompatíveis ABincompatíveis ABincompatíveis ABincompatíveis ABO. EsO. EsO. EsO. EsO. Estttttas reações podem ser fas reações podem ser fas reações podem ser fas reações podem ser fas reações podem ser fatatatatatais.ais.ais.ais.ais.
Quase sempre resultQuase sempre resultQuase sempre resultQuase sempre resultQuase sempre resultam de erram de erram de erram de erram de erros na identifos na identifos na identifos na identifos na identificação do pacienticação do pacienticação do pacienticação do pacienticação do paciente quando ase quando ase quando ase quando ase quando as
amosamosamosamosamostrtrtrtrtras esas esas esas esas estão sendo coletão sendo coletão sendo coletão sendo coletão sendo coletttttadas, ou quando o sangue esadas, ou quando o sangue esadas, ou quando o sangue esadas, ou quando o sangue esadas, ou quando o sangue está sendo administá sendo administá sendo administá sendo administá sendo administrtrtrtrtrado.ado.ado.ado.ado.
Para o tratamento de reações transfusionais, veja a Seção 7: Efeitos
Adversos da Transfusão.
S E Ç Ã O 6
COMPONENTES ERITRCOMPONENTES ERITRCOMPONENTES ERITRCOMPONENTES ERITRCOMPONENTES ERITROCITÁRIOSOCITÁRIOSOCITÁRIOSOCITÁRIOSOCITÁRIOS
Nas transfusões de glóbulos vermelhos, deve existir compatibilidade ABO e RhD
entre os glóbulos vermelhos do doador do plasma do receptor.
1 Indivíduos do grupo O somente podem receber sangue de doadores do grupo O
2 Indivíduos do grupo A recebem somente sangue de doadores do grupo A e O
3 Indivíduos do grupo B somente podem receber doadores de grupo B e O
4 Indivíduos do grupo AB podem receber sangue de doadores AB, A, B e O
Nota: São preferíveis concentrado de hemácias com remoção de plasma,
quando houver transfusão de sanguenão grupo específico.
119
Antígenos e anticorpos Rh D
Os glóbulos vermelhos possuem diversos outros antígenos, que são
carreados por qualquer indivíduo e determinados pelo seu perfil. Em
contraste com o sistema ABO, os indivíduos raramente possuem anticorpos
contra estes antígenos, a menos que tenham se sensibilizado anteriormente
através de uma gravidez ou transfusão sangüínea.
O mais importante destes antígenos é o Rh D. Mesmo uma única transfusão
de hemácias Rh D positivas a uma pessoa Rh D negativa geralmente provoca
a formação de anti-Rh D. Este pode causar:
„ Doença Hemolítica do Recém Nascido numa gravidez posterior
„ Rápida destruição em transfusão subseqüente de hemácias
Rh D positivas.
Outros antígenos e anticorpos eritrocitários
Há diversos antígenos menores nas hemácias humanas que, como o Rh D,
podem levar ao aparecimento de anticorpos em pessoas que não os
possuam, e que sejam sensibilizadas por transfusão. Estes anticorpos, que
podem causar reações transfusionais graves, incluem:
„ Sistema Rh: C, c, E, e
„ Kell
„ Duffy
„ Lewis.
Outros sistemas para garantir compatibilidade eritrocitária
Em alguns países, um teste à cabeceira do leito é utilizado para determinar
o grupo ABO do paciente e da unidade de sangue fornecida. Geralmente,
este é realizado utilizando um cartão simples de análise, pré-tratado com
reagentes sangüíneos, junto a instruções detalhadas de uso.
Alguns países também permitem a compatibilização computadorizada, que
depende de um sistema automatizado, para garantir a absoluta acurácia
na identificação do paciente e das unidades de sangue.
Qualquer que seja o sistema utilizado, o princípio de garantia de uma
transfusão sangüínea segura continua o mesmo. Os procedimentos
padronizados devem ser claros, e a equipe deve estar treinada para segui-
los e manter os elementos básicos de um sistema de qualidade.
Problemas de compatibilidade
Se na amostra do paciente forem detectados anticorpos eritrocitários
significativos, testes mais aprofundados são geralmente necessários para
identificação do anticorpo, para que o sangue mais adequado seja fornecido.
O laboratório pode precisar de outra amostra sangüínea para testes.
A equipe do banco de sangue sempre estará procurando o sangue mais
compatível, a fim de evitar reações hemolíticas transfusionais e a
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
120
estimulação do anticorpo do paciente a níveis mais altos. Estes testes podem
ser complicados, e com isso, ocasionar um considerável atraso na
transfusão.
Quando isto ocorrer, transfusões não urgentes e cirurgias que requeiram
transfusões devem ser adiadas, até que o sangue mais adequado seja
encontrado, de maneira a evitar riscos para o paciente.
No entanto, quando o paciente necessitar urgentemente de transfusão e
esteja difícil encontrar componentes compatíveis, o médico responsável
pelo banco de sangue deve ser indagado sobre os riscos de uma possível
reação com um componente não totalmente compatível.
O risco deve ser pesado contra os riscos de um atraso na transfusão, quando
houver necessidade urgente da restauração da capacidade de transportar
oxigênio no sangue.
Tipagem, pesquisa de anticorpos e aguardo
O procedimento de tipagem sangüínea e pesquisa de anticorpos, também
é chamado de tipagem e pesquisa, ou em alguns locais, de tipagem
sangüínea. No laboratório, a tipagem ABO e Rh D do paciente é determinada,
e o soro do paciente é testado para a presença de anticorpos IgG que
destruam hemácias a 37ºC. A amostra do soro do paciente é congelada e
armazenada a - 20ºC, geralmente por 7 dias. Se for requisitado sangue
neste período, a amostra é descongelada, e utilizada para compatibilização
nas urgências.
Usando-se este método, o banco de sangue geralmente precisa de 15 a 30
minutos para o sangue estar disponível para o paciente, se houver a
disponibilidade do mesmo no banco de sangue.
Esta conduta evita a necessidade de se manter unidades de sangue
compatibilizadas para um paciente que tenha chance de não as necessitar,
enquanto que diminui o tempo de espera nas urgências. Como resultado,
o banco de sangue pode ter melhor gerenciamento das unidades de
hemácias disponíveis.
6.4 Coleta de produtos sangüíneos antes da
transfusão
Uma causa comum de reações transfusionais é a transfusão de uma
unidade de sangue que tenha sido dirigida para outro paciente. Isto
geralmente ocorre devido a erros na coleta de sangue pelo banco de sangue.
Portanto, é essencial que cada hospital possua um procedimento
operacional padrão para coleta de sangue pelo banco de sangue, e seu
armazenamento na área clínica antes da transfusão. Este procedimento
deve ser sempre seguido. Um exemplo é dado na Figura 6.8.
S E Ç Ã O 6
121
COLETCOLETCOLETCOLETCOLETA DE COMPONENTES SA DE COMPONENTES SA DE COMPONENTES SA DE COMPONENTES SA DE COMPONENTES SANGÜÍNEOS ANTES DANGÜÍNEOS ANTES DANGÜÍNEOS ANTES DANGÜÍNEOS ANTES DANGÜÍNEOS ANTES DA TRANSFUSÃOA TRANSFUSÃOA TRANSFUSÃOA TRANSFUSÃOA TRANSFUSÃO
1 Tenha documentação escrita de identificação do paciente.
2 Verifique os seguintes detalhes, comparando a etiqueta de compatibilização
com a identidade do paciente, que devem estar concordantes de forma
exata:
„ Nome e sobrenome do paciente
„ Número de referência hospitalar do paciente
„ Enfermaria do paciente ou sala cirúrgica do mesmo
„ Tipagem ABO e Rh D do paciente
3 Preencha todas as informações necessárias no registro de coleta de sangue
Quando o sangue for liberado pelo banco de sangue, o horário deve ser
sempre registrado. A pessoa responsável pelo banco de sangue deve manter
o sangue na geladeira até que o mesmo esteja liberado para transfusão. A
unidade de sangue atinge 10ºC em aproximadamente 30 minutos e
raramente é necessário aquecer o componente antes da transfusão.
O banco de sangue algumas vezes fornece sangue de tipagem ABO
diferente, porém compatível ao paciente; por exemplo, hemácias do grupo
A são seguras para pacientes do grupo AB. Neste caso, geralmente devido
a um baixo estoque de um grupo particular, o banco de sangue deve informar
o clínico responsável e registrar o fato na documentação que acompanha
as unidades de sangue.
6.5 Armazenamento de produtos sangüíneos
antes da transfusão
A cadeia de frio é o sistema para o armazenamento e transporte de sangue
e componentes sangüíneos, de maneira que os mesmos sejam mantidos
numa correta temperatura durante todo o período, desde a coleta do doador,
até a administração ao paciente. Qualquer quebra na cadeia de frio aumenta
o risco para os receptores de componentes sangüíneos, e provoca perda
de recurso escasso e de valor inestimável.
A eficácia da cadeia de frio depende de:
„ Manutenção adequada e regular de equipamento monitorado para
o armazenamento e transporte de sangue, sob temperatura
controlada, incluindo caixas de transporte, refrigeradores,
congeladores e agitadores de plaquetas.
„ Uso correto do equipamento por toda a equipe envolvida na
manipulação dos produtos sangüíneos.
A equipe clínica é responsável por garantir que os produtos sangüíneos
fornecidos pelo banco de sangue sejam mantidos em correta temperatura
até o momento da infusão no paciente.
Figura 6.8: Procedimentos para
coleta de sangue no banco de
sangue.
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
122
Condições de armazenamento
Concentrado de hemácias e sangue total
Os concentrados de hemácias e sangue total devem sempre permanecer
armazenados em temperatura entre +2ºC e +6ºC. Nunca devem ser levados
aos congeladores.
O limite superior de +6ºC é essencial para minimizar o crescimento de
qualquer contaminação bacteriana na unidade de sangue. O limite inferior
de +2ºC é essencial porque se as hemácias forem congeladas, elas
hemolisam. Se transfundidas, a presença de fragmentos de membranacelular e hemoglobina livre podem causar problemas de sangramento fatais
ou insuficiência renal.
A solução da bolsa de sangue contém anticoagulante (citrato de sódio)
para interromper a coagulação do sangue, e dextrose (glicose) para
‘alimentar’ as hemácias durante o armazenamento. O armazenamento a
temperaturas entre +2ºC e +6ºC é essencial para assegurar que a dextrose
não seja utilizada rapidamente.
O sangue total e concentrados de hemácias devem ser liberados pelo banco
de sangue em caixas de transporte que mantenham a temperatura abaixo
de 10ºC, se a temperatura ambiente for maior que 25ºC ou se houver
possibilidade do sangue não ser transfundido em até 30 minutos.
A menos que seja uma transfusão imediata, as bolsas devem ser mantidas
no refrigerador da enfermaria ou do centro cirúrgico a uma temperatura
entre +2ºC e +6ºC (veja página 130: Aquecimento de sangue).
ConcentrConcentrConcentrConcentrConcentrados de hemácias e sangue tados de hemácias e sangue tados de hemácias e sangue tados de hemácias e sangue tados de hemácias e sangue totototototal deal deal deal deal devem ser infundidos em até 30vem ser infundidos em até 30vem ser infundidos em até 30vem ser infundidos em até 30vem ser infundidos em até 30
minutminutminutminutminutos após a reos após a reos após a reos após a reos após a retirtirtirtirtirada do refrigerada do refrigerada do refrigerada do refrigerada do refrigeradoradoradoradorador.....
Os componentes que estiverem fora das condições ideais de
armazenamento por mais de 30 minutos não devem ser reintegrados ao
refrigerador para uso posterior, por causa do potencial de contaminação
bacteriana, e perda da função celular.
Concentrados de plaquetas
Os concentrados de plaquetas devem ser mantidos a uma temperatura
entre 20ºC e 24ºC num agitador, para manter a função plaquetária. Uma
vez que há risco de contaminação bacteriana, o armazenamento é restrito
por 3 a 5 dias, dependendo do tipo de bolsa utilizada. Plaquetas que são
mantidas a uma temperatura menor perdem a capacidade de coagulação.
Os concentrados de plaquetas devem ser liberados pelo banco de sangue
numa caixa de transporte, para manter a temperatura durante o transporte
entre 20ºC e 24ºC.
Devem ser transfundidos o mais rápido possível. Não devem ser colocados
num refrigerador.
Plasma fresco congelado
O plasma fresco congelado (PFC) deve ser armazenado no banco de sangue
em temperaturas inferiores a - 25ºC ou inferior, até o descongelamento
S E Ç Ã O 6
123
antes da transfusão. Assim como o sangue total ou o concentrado de
hemácias, as bactérias podem se proliferar no plasma em temperatura
ambiente.
A maioria dos fatores de coagulação são estáveis na temperatura de
refrigeração, excepto os fatores V e VIII. Se o plasma não for mantido
congelado em temperaturas inferiores a - 25ºC, o Fator VIII diminui
rapidamente em 24 horas. O plasma com redução de fator VIII não é efetivo
para o tratamento de hemofilia, porém pode ser utilizado em outras
patologias da coagulação (Seção 5: Componentes sangüíneos). A queda
do Fator V é mais lenta.
O plasma fresco congelado deve ser descongelado no banco de sangue
em banho-maria numa temperatura entre + 30ºC e + 37ºC, e deve ser
liberado numa caixa de transporte que mantenha a temperatura entre 2ºC
e 6ºC.
Deve ser infundido em até 30 minutos após o descongelamento. Se não
for requisitado para uso imediato, deve ser armazenado num refrigerador
a temperaturas entre 2oC e 6ºC, e transfundido em até 24 horas.
O refrigerador de sangue
Uma vez liberado pelo banco de sangue, a transfusão de sangue total,
concentrado de hemácias e plasma fresco descongelado deve ser iniciada
em até 30 minutos da retirada do refrigerador. Se a transfusão não for
iniciada neste período, deve ser armazenada num refrigerador numa
temperatura entre 2ºC a 6ºC.
A temperatura dentro do refrigerador utilizado para o armazenamento de
bolsas de sangue nas enfermarias, centro cirúrgico e outras áreas clínicas
deve ser monitorada e registrada a cada quatro horas, para garantir a
temperatura dentro deste limite.
TTTTTodos os refrigeradores de sangue deodos os refrigeradores de sangue deodos os refrigeradores de sangue deodos os refrigeradores de sangue deodos os refrigeradores de sangue devvvvvem ser prem ser prem ser prem ser prem ser projeojeojeojeojetados especiftados especiftados especiftados especiftados especificamenticamenticamenticamenticamenteeeee
para o armazenamentpara o armazenamentpara o armazenamentpara o armazenamentpara o armazenamento de sangue.o de sangue.o de sangue.o de sangue.o de sangue.
Nas enfermarias que não possuam refrigerador apropriado para o
armazenamento de sangue, o sangue só deve ser liberado pelo banco de
sangue imediatamente antes da transfusão.
Toda a equipe deve ser treinada para seguir os seguintes procedimentos.
1 Abrir a porta somente para retirada de sangue quando necessário.
2 Arrumar o sangue de maneira que haja circulação de ar frio livre
dentro do refrigerador. As unidades de sangue devem ser mantidas
numa posição vertical. Não devem ser mantidas tão próximas uma
da outra, de maneira que o ar possa circular.
3 Não armazenar nada além de sangue total, concentrado de
hemácias e plasma fresco congelado no refrigerador de sangue.
4 Não armazenar concentrado de plaquetas no refrigerador.
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
124
5 Se for utilizado um refrigerador doméstico, não armazenar sangue
na porta, pois a temperatura neste local é maior que a do interior
6 Não armazenar sangue próximo ao congelador, no caso de
utilização de geladeira doméstica.
Todos os componentes sangüíneos não utilizados devem ser devolvidos ao
banco de sangue, para que a sua devolução, novo uso ou destruição seja
registrado.
ATIVIDADE 20
Verifique se qualquer unidade sangüínea está sendo corretamente
transportada e armazenada na área clínica. Se não, identifique as
mudanças necessárias no sistema de armazenamento e transporte,
incluindo procedimentos para monitorização e registro de temperatura a
cada quatro horas em todos os refrigeradores utilizados para o
armazenamento de sangue. Discuta este assunto com a equipe clínica e
do banco de sangue
Organize uma sessão educacional para a equipe da área clínica sobre a
importância da manutenção dos componentes sangüíneos na temperatura
adequada antes da transfusão. Monitore se os componentes sangüíneos
estão sendo armazenados corretamente e realize novas sessões
educacionais, se necessário.
6.6 Administração de produtos sangüíneos
Todo hospital deve manter procedimentos operacionais escritos sobre a
administração de componentes sangüíneos, particularmente no que diz
respeito à identificação final do paciente, da bolsa de sangue, da etiqueta
de compatibilização e da documentação.
Etiqueta de compatibilização
O banco de sangue deve fornecer a seguinte documentação com a bolsa
de sangue:
„ Nome e sobrenome do paciente
„ Tipagem ABO e Rh D do paciente
„ Número único de identificação da bolsa
„ Grupo sangüíneo da bolsa
A etiqueta de compatibilização, como a mostrada no exemplo da Figura
6.9, deve estar firmemente aderida à bolsa de sangue.
A etiqueta de compatibilização deve fornecer as seguintes informações:
„ Número único de identificação da bolsa
„ Nome e sobrenome do paciente
„ Número de referência hospitalar do paciente
„ Data de nascimento do paciente
S E Ç Ã O 6
125
„ Enfermaria
„ Tipagem ABO e Rh D do paciente
„ Grupo sangüíneo da bolsa
„ Data de validade da bolsa
„ Data do teste de compatibilidade
Verificação da bolsa de sangue
A bolsa de sangue deve ser sempre inspecionada, para verificar se há sinais
de deterioração:
„ Antes da liberação pelo banco de sangue
„ Na chegada na enfermaria ou no centro cirúrgico
„ Antes da transfusão, se o uso não for imediato
Se o tempo permitir, misture o sangue e o deixesedimentar para que possa
observar a cor do plasma antes de verificar os seguintes sinais de
deterioração.
1 Qualquer sinal de hemólise no plasma, indicando que o sangue
tenha sido contaminado, congelado ou aquecido demais.
2 Qualquer sinal de hemólise na interface entre o plasma e as
hemácias. Se houver suspeita disto, misture gentilmente a
unidade, e permita a sua sedimentação antes da liberação.
3 Qualquer sinal de contaminação, como mudança de cor das
hemácias, que se tornam escurecidas ou púrpura/negra quando
contaminadas.
4 Coágulos, que podem mostrar que o sangue não foi misturado
apropriadamente com o anticoagulante quando colhido.
5 Qualquer sinal de dano à bolsa, ou que a mesma já tenha sido
violada.
Figura 6.9: Exemplo de etiqueta
de compatibilização do sangue ESESESESESTE STE STE STE STE SANGUE É COMPANGUE É COMPANGUE É COMPANGUE É COMPANGUE É COMPAAAAATÍVEL COM:TÍVEL COM:TÍVEL COM:TÍVEL COM:TÍVEL COM: Bolsa nº
Nome do paciente:
Número de referência hospitalar do paciente:
Enfermaria:
Grupo sangüíneo do paciente:
Grupo sangüíneo da bolsa:
Data de validade:
Data do teste de compatibilidade:
RETRETRETRETRETORNE O SORNE O SORNE O SORNE O SORNE O SANGUE IMEDIAANGUE IMEDIAANGUE IMEDIAANGUE IMEDIAANGUE IMEDIATTTTTAMENTE AAMENTE AAMENTE AAMENTE AAMENTE AO BANCO DE SO BANCO DE SO BANCO DE SO BANCO DE SO BANCO DE SANGUE SE OANGUE SE OANGUE SE OANGUE SE OANGUE SE O
MESMO NÃO FOR UTILIZADOMESMO NÃO FOR UTILIZADOMESMO NÃO FOR UTILIZADOMESMO NÃO FOR UTILIZADOMESMO NÃO FOR UTILIZADO
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
126
Se houver qualquer anormalidade na bolsa, a unidade não deve ser
transfundida, e o banco de sangue deve ser imediatamente avisado.
A descolorA descolorA descolorA descolorA descoloração ou sinais de vação ou sinais de vação ou sinais de vação ou sinais de vação ou sinais de vazamentazamentazamentazamentazamento podem ser os únicos sinais de que ao podem ser os únicos sinais de que ao podem ser os únicos sinais de que ao podem ser os únicos sinais de que ao podem ser os únicos sinais de que a
bolsa apresentbolsa apresentbolsa apresentbolsa apresentbolsa apresenta conta conta conta conta contaminação bactaminação bactaminação bactaminação bactaminação bacteriana, e possa causar reação greriana, e possa causar reação greriana, e possa causar reação greriana, e possa causar reação greriana, e possa causar reação grave, atéave, atéave, atéave, atéave, até
mesmo fmesmo fmesmo fmesmo fmesmo fatatatatatal, se tral, se tral, se tral, se tral, se transfundida.ansfundida.ansfundida.ansfundida.ansfundida.
A Figura 6.10 mostra sinais de deterioração no plasma ou no sangue. Copie-o
e coloque-o numa parede próxima a cada refrigerador em seu hospital,
para lembrar a todos sobre a verificação do sangue na área clínica, ou
antes, da transfusão.
Figura 6.10: Lista de verificação
para sinais de deterioração do
sangue ou plasma
A UNIDA UNIDA UNIDA UNIDA UNIDADE NÃO DEVE SER TRANSFUNDIDADE NÃO DEVE SER TRANSFUNDIDADE NÃO DEVE SER TRANSFUNDIDADE NÃO DEVE SER TRANSFUNDIDADE NÃO DEVE SER TRANSFUNDIDA SEA SEA SEA SEA SE
Estiver fora do refrigerador por um período superior a 30 minutos
ou
Houver sinais de vazamento ou a bolsa foi aberta
ou
A cor do plasma estiver rosa ou avermelhada
ou
As hemácias estiverem escurecidas
Verificação da identidade do paciente e do
componente sangüíneo antes da transfusão
Antes de se iniciar uma transfusão, é vital a verificação final da identidade
de acordo com os procedimentos operacionais padrão de seu hospital.
A verificação final deve ser feita ao lado do paciente imediatamente antes
do início da transfusão do componente. Deve ser realizada por, no mínimo,
duas pessoas, sendo que pelo menos uma delas deve ser enfermeiro (a)
ou médico(a) registrado.
S E Ç Ã O 6
127
A Figura 6.11 mostra o procedimento de verificação de identidade do
paciente com:
„ A bolsa de sangue
„ A etiqueta de compatibilização
„ Prescrição do paciente.
A verifA verifA verifA verifA verificação ficação ficação ficação ficação final do pacientinal do pacientinal do pacientinal do pacientinal do paciente ao lado do leite ao lado do leite ao lado do leite ao lado do leite ao lado do leito é a última oporo é a última oporo é a última oporo é a última oporo é a última oportunidade partunidade partunidade partunidade partunidade para sea sea sea sea se
dededededetttttectectectectectar um errar um errar um errar um errar um erro de identifo de identifo de identifo de identifo de identificação, e preicação, e preicação, e preicação, e preicação, e prevenir uma possível trvenir uma possível trvenir uma possível trvenir uma possível trvenir uma possível transfusãoansfusãoansfusãoansfusãoansfusão
incompatível, que pode ser fincompatível, que pode ser fincompatível, que pode ser fincompatível, que pode ser fincompatível, que pode ser fatatatatatal.al.al.al.al.
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
A VERIFICA VERIFICA VERIFICA VERIFICA VERIFICAÇÃO FINAÇÃO FINAÇÃO FINAÇÃO FINAÇÃO FINAL DAL DAL DAL DAL DA IDENTIDA IDENTIDA IDENTIDA IDENTIDA IDENTIDADE DO PADE DO PADE DO PADE DO PADE DO PAAAAACIENTECIENTECIENTECIENTECIENTE
1 Pergunte ao paciente o seu nome, sobrenome, data de nascimento e outras
informações importantes.
Se o paciente estiver inconsciente, pergunte a um parente ou membro da
equipe sobre a identidade do paciente.
2 Verifique a identidade do paciente pela:
„ Pulseira ou identificação do mesmo
„ Prescrição médica
3 Verifique os seguintes detalhes na etiqueta de compatibilização aderida à
bolsa de sangue, que devem estar concordantes com a documentação do
paciente eeeee a identidade na pulseira:
„ Nome do paciente
„ Número de referência hospitalar do paciente
„ Enfermaria
„ Grupo sangüíneo.
4 Verifique se não há discrepâncias entre a tipagem ABO e Rh D na:
„ Bolsa de sangue
„ Etiqueta de compatibilização
5 Verifique se não há discrepâncias entre o número de referência hospitalar
na:
„ Bolsa de sangue
„ Etiqueta de compatibilização
6 Verifique se a data de validade do componente não foi ultrapassada.
7 Examine a bolsa antes da transfusão. Não administre a bolsa se esta estiver
violada, ou se houver sinais de deterioração:
„ Vazamento
„ Coloração alterada
„ Sinais de hemólise.
128
ATIVIDADE 21
Há procedimentos escritos em seu serviço para a identificação final do
paciente antes da administração de sangue e/ou componentes? Compare-
os com os estabelecidos na Figura 6.11.
Se não houver procedimentos escritos, ou se você acha que alguns podem
ser melhorados, converse com seus superiores sobre a importância de se
garantir que toda a equipe verifique sistematicamente a identidade do
paciente com o componente sangüíneo, antes de se iniciar uma transfusão.
Organize uma sessão educacional para a equipe responsável e o monitor,
para que este procedimento seja feito de forma correta.
Limites de tempo para infusão
Há risco de prHá risco de prHá risco de prHá risco de prHá risco de prolifolifolifolifoliferererereração bactação bactação bactação bactação bacteriana ou pereriana ou pereriana ou pereriana ou pereriana ou perda de função dos prda de função dos prda de função dos prda de função dos prda de função dos produtodutodutodutodutos, uma vezos, uma vezos, uma vezos, uma vezos, uma vez
que os mesmos tque os mesmos tque os mesmos tque os mesmos tque os mesmos tenham sido remoenham sido remoenham sido remoenham sido remoenham sido removidos das condições ideais devidos das condições ideais devidos das condições ideais devidos das condições ideais devidos das condições ideais de
armazenamentarmazenamentarmazenamentarmazenamentarmazenamento.o.o.o.o.
Sangue total e concentrado de hemácias
A administração de sangue total e concentrado de hemácias deve ser
iniciada em até 30 minutos após a retirada do componente da refrigeração
(2 a6ºC). A infusão deve ser concluída em até 4 horas do início. Estes
limites foram determinados onde a temperatura ambiente hospitalar estiver
entre 22ºC e 25ºC. Se a temperatura ambiente for maior, devemos
considerar a necessidade de um menor tempo de infusão.
Concentrado de plaquetas
Os concentrados de plaquetas devem ser administrados o mais rapidamente
possível. A infusão de cada concentrado deve ser completada em até 20
minutos.
Plasma Fresco Congelado
O plasma fresco congelado deve ser infundido o mais rapidamente possível
depois do descongelamento, para evitar a perda de fatores de coagulação.
Num adulto, 1 unidade (200 - 300 ml) deve ser infundida em 20 minutos.
A Figura 6.12 sumariza os limites de tempo de infusão dos componentes
sangüíneos.
Equipos utilizados para administração de sangue
A cânula para infusão de componentes sangüíneos:
„ Deve ser estéril e nunca reutilizada
„ Utilize cânulas plásticas flexíveis, se possível, devido à sua maior
segurança e preservação das veias
„ O dobro do diâmetro de uma cânula aumenta a taxa de infusão
da maioria dos fluidos num fator de 16.
S E Ç Ã O 6
129
Figura 6.12: Limites de tempo
para infusão de componentes
sangüíneos
Sangue total, concentrado de hemácias, plasma e crioprecipitado
Estes produtos devem ser infundidos através de um equipo novo e estéril
de administração, contendo um filtro de 170-200 micra.
O equipo deve ser trocado a cada 12 horas em infusões de componentes
sangüíneos. Em climas mais quentes, deve ser trocado num intervalo menor,
geralmente após a infusão de quatro unidades de sangue, se esta estiver
dentro de um período de 12 horas.
Concentrado de plaquetas
Para a infusão de concentrado de plaquetas, devemos utilizar equipos de
sangue ou de plaquetas preenchidos inicialmente com salina.
Pacientes pediátricos
Se possível, devemos utilizar equipos especiais de pediatria em pacientes
pediátricos. Isto permite o acompanhamento do volume infundido através
de uma bureta graduada presente no equipo. Com isso, podemos verificar
o volume infundido e a velocidade de infusão de forma simples e precisa.
Veja as páginas 259-260 sobre os equipos utilizados em pacientes
pediátricos.
Filtração de glóbulos vermelhos e plaquetas
Filtros de micro-agregados
Os filtros de micro-agregados são caros e não há evidências de estudos
clínicos controlados que ofereçam benefício. São comumente indicados,
porém sem evidências conclusivas, nas transfusão maciça, trauma múltiplo
e circulação extracorpórea.
Alguns pacientes que necessitem de transfusões sangüíneas por um longo
período apresentam reações febris, e o uso de filtros de micro-agregados
pode ocasionar uma redução ou prevenção destas reações.
Filtros de leuco-redução
Os filtros de leuco-redução são caros e as indicações de seu uso são restritas
e permanecem objeto de estudo. Postergam efetivamente o aparecimento
de reações febris transfusionais em pacientes dependentes de transfusões
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
LIMITE DE TEMPO PLIMITE DE TEMPO PLIMITE DE TEMPO PLIMITE DE TEMPO PLIMITE DE TEMPO PARA INFUSÃOARA INFUSÃOARA INFUSÃOARA INFUSÃOARA INFUSÃO
Início da infusãoInício da infusãoInício da infusãoInício da infusãoInício da infusão TérminoTérminoTérminoTérminoTérmino
Sangue total/ CH Até 30 minutos da Até 4 horas
Retirada da geladeira (ou menos em
maiores temp. amb.)
Concentrado de plaquetas Imediatamente Dentro de 20 min
Plasma Fresco Congelado Dentro de 30 min Dentro de 20 min
130
eritrocitárias, e podem prevenir estas reações em transfusões
subseqüentes, se alternativas mais baratas não apresentarem sucesso
(Seção 7: Efeitos Adversos da transfusão).
O uso de filtros para redução de leucócitos em concentrado de hemácias e
de plaquetas pode reduzir o desenvolvimento de anticorpos anti-
leucocitários em pacientes politransfundidos somente se todos os
componentes forem filtrados. Muitos clínicos acreditam que isto atrasa ou
evita a refratariedaderefratariedaderefratariedaderefratariedaderefratariedade plaquetária, mas ainda permanece a controvérsia
sobre se há uma melhor evolução clínica pelo uso de componentes
sangüíneos leuco-depletados, além daquela observada para a prevenção
da transmissão do CMV.
Aquecimento de sangue
Não há evidências que o sangue aquecido seja mais benéfico para o
paciente quando a infusão for lenta. O sangue mais frio pode causar
espasmo na veia utilizada para a infusão. Compressas aquecidas no local
podem auxiliar, porém deve-se tomar cuidado com queimaduras de pele.
Relatos de casos sugerem que quando a taxa de infusão for superior a 100
ml/min, o sangue com baixas temperaturas pode ser um fator contribuinte
da insuficiência cardíaca. No entanto, manter o paciente aquecido é
provavelmente mais importante que infundir sangue aquecido.
O sangue aquecido é solicitado geralmente em:
„ Transfusões maciças:
— Adultos: maior que 50 ml/kg/hora
— Crianças: maior que 15 ml/kg/hora
„ Exsangüíneo-transfusão em crianças
„ Pacientes com anticorpos frios clinicamente significantes.
O sangue só deve ser aquecido em aquecedores específicos para sangue.
Aquecedores de sangue devem possuir um termômetro visível, alarme
sonoro e devem ter manutenção periódica. Modelos mais antigos de
aquecedores podem ter menor velocidade de infusão.
O sangue jamais deve ser aquecido em banho-maria, pois isto pode levar à
hemólise das hemácias, com liberação de íons potássio, que podem ser
prejudiciais ao paciente.
Produtos farmacêuticos e hemocomponentes
Nenhuma solução de infusão, a não ser a salina normal (cloreto de sódio
0.9%) deve ser adicionada a qualquer componente sangüíneo. As soluções
podem conter aditivos como o cálcio, que junto ao sangue com citrato
provocam a formação de coágulos. A solução de dextrose (5%) pode lisar
os glóbulos vermelhos. Se houver qualquer reação durante a infusão de
sangue, torna-se impossível determinar se esta foi causada pelo sangue,
pela solução que estava sendo administrada concomitante, ou pela
interação das duas.
Se for administrado outro fluido que não salina ou solução colóide ao mesmo
tempo em que o componente sangüíneo, deve-se preferir a administração
por um outro acesso venoso, para evitar este tipo de complicação.
refrrefrrefrrefrrefratatatatatariedadeariedadeariedadeariedadeariedade: Uma
resposta pobre a
transfusão de plaquetas.
Geralmente, devido à
fatores clínicos: febre,
infecção, CIVD,
esplenomegalia,
antibióticos. Também
ocorre se os
componentes
plaquetários são
ineficientes.
S E Ç Ã O 6
131
Registro da transfusão
As seguintes informações devem ser registradas na evolução médica do
paciente:
1 Quando o paciente ou seus familiares foram avisados sobre a
transfusão.
2 A causa da transfusão.
3 Assinatura do médico que prescreveu.
4 Verificação pré-transfusional da:
„ Identidade do paciente
„ Bolsa de sangue
„ Etiqueta de compatibilização
„ Assinatura de quem esteja realizando a verificação pré-trans-
fusional
5 A transfusão:
„ Tipo e volume do componente transfundido
„ Número único de referência da unidade transfundida
„ Grupo sangüíneo de cada unidade transfundida
„ Horário de início da transfusão
„ Assinatura de quem esteja administrando o componente
sangüíneo.
6 Qualquer reação adversa.
Registro do motivo da transfusão
Antes da administração dos componentes sangüíneos, é importante regis-
trar o motivo da transfusão no prontuário. Se o paciente apresentar qualquer
problema relacionado à transfusão, os registros devem mostrar os
componentes infundidos, e o seu motivo.
O motivo da transfusão deve estar de acordo com manuais nacionais ou
locais, porém sempre se deve lembrar que o clínico é responsável pela
prescrição e administração da transfusão. Os registros que você realiza no
prontuário do paciente são a sua melhor defesa em qualquer processo
legal.6.7 Monitoração do paciente transfundido
Garantir a proteção do paciente é o aspecto mais importante no cuidado
ao paciente durante a transfusão. É essencial observar os sinais vitais basais
e garantir que o paciente seja monitorado durante e depois da transfusão,
para detectar qualquer anormalidade o mais precocemente possível. Isto
garante que, se necessário, serão tomadas medidas que possam salvar a
vida do paciente em questão.
Reações adversas podem ocorrer com todos os componentes sangüíneos;
desta maneira, é importante monitorar os pacientes que recebam plasma
fresco congelado, crioprecipitado ou concentrado de plaquetas, assim como
os que recebam sangue total e concentrado de hemácias.
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
132
Reações graves geralmente ocorrem nos primeiros quinze minutos da
transfusão. Desta maneira, torna-se importante que todos os pacientes,
em particular os inconscientes, sejam monitorados durante este período,
assim como nos quinze minutos de cada transfusão subseqüente.
Antes do início de uma transfusão, é essencial que:
„ Seja explicado o procedimento ao paciente, e certificado sobre a
compreensão do mesmo.
„ Estimular o paciente a notificar imediatamente a enfermeira ou o
médico se sentir qualquer reação, como: calafrio, rubor, dor,
respiração curta ou ansiedade.
„ Garantir que o paciente esteja em local em que possa ser
observado diretamente.
Se houver suspeita de reação adversa, interrompa imediatamente a
transfusão e procure serviço médico. Registre regularmente os sinais vitais,
até que o médico esteja com o paciente.
A transfusão de cada unidade de sangue ou componente sangüíneo deve
ser completada em até quatro horas da punção. Se a unidade não for
completada em até 4 horas, interrompa seu uso e despreze o restante. No
caso de suspeita de reação hemolítica, não descarte a bolsa, e devolva-a
imediatamente ao banco de sangue para investigação.
Troque o equipo após 12 horas se o paciente ainda estiver em suporte
transfusional.
A Figura 6.13 sumariza as observações que devem ser registradas antes,
durante e após a transfusão.
Reações agudas transfusionais
Qualquer reação adversa que tenha sido relacionada à transfusão deve
ser avaliada e administrada conforme o descrito na Seção 7: Efeitos
Adversos da Transfusão, que sumariza os sintomas e sinais que possam
indicar que a reação esteja ocorrendo.
Os detalhes clínicos e as ações tomadas devem ser registradas na evolução
do paciente.
ATIVIDADE 22
Há procedimentos operacionais escritos sobre a monitorização do paciente
antes, durante e após a transfusão? Você sugere alguma modificação? A
equipe atua de acordo com estes procedimentos? Por exemplo, realizam a
verificação de sinais 15 minutos após o início de cada unidade? As
transfusões são sempre realizadas em locais onde os pacientes possam
ser observados facilmente?
Identifique qualquer mudança necessária para garantir que todos os
pacientes sejam sistematicamente monitorados durante a transfusão, de
maneira que se reconheça e atue precocemente frente a uma reação trans-
fusional. Discuta suas idéias com seu superior e com o comitê transfu-
sional, se o mesmo existir em seu serviço.
S E Ç Ã O 6
133
Figura 6.13: Procedimentos para
monitorização do paciente
transfundido
Organize uma sessão de ensino para todos os membros da equipe
envolvidos na monitoração de pacientes durante a transfusão. Observe se
o procedimento está sendo seguido corretamente. Promova qualquer ensino
adicional que possa ser necessário, e continue a prática de monitoração.
6.8 Procedimentos especializados
Aférese terapêutica
A aférese terapêutica realiza a retirada de sangue ou componente sangüíneo
com o objetivo de melhorar as condições do paciente. O procedimento mais
simples é a punção terapêutica, com retirada de 200 - 450 ml de sangue
total periodicamente. Pode estar indicada no tratamento de alguns
pacientes com hemocromatose ou policitemia.
Mais comumente, tanto as células ou o plasma são removidos utilizando-
se um separador celular.
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
MONITMONITMONITMONITMONITORANDO O PORANDO O PORANDO O PORANDO O PORANDO O PAAAAACIENTE TRANSFUNDIDOCIENTE TRANSFUNDIDOCIENTE TRANSFUNDIDOCIENTE TRANSFUNDIDOCIENTE TRANSFUNDIDO
1 Para cada unidade de sangue transfundida, monitore o paciente nas
seguintes etapas:
„ Antes do início da transfusão
„ Assim que a transfusão for iniciada
„ 15 minutos após o início da transfusão
„ A cada hora durante a transfusão
„ Ao término da transfusão
„ 4 horas após o término da transfusão.
2 Para cada uma destas etapas, registre as seguintes informações na evolução
do paciente:
„ Aparência geral do paciente
„ Temperatura
„ Pulso
„ Pressão sangüínea
„ Freqüência respiratória
„ Balanço hídrico:
— Ingesta oral
— Débito urinário
3 Registre:
„ Horário de início da transfusão
„ Horário de término da transfusão
„ Volume e tipo de volume transfundido
„ Número de doação de todos os produtos transfundidos
„ Qualquer reação adversa.
4 Monitore o paciente, particularmente durante os 15 primeiros minutos da
transfusão para detectar sinais e sintomas precoces de reações adversas.
134
Métodos para uma remoção mais seletiva de constituintes do plasma, tais
como colesterol ou auto-anticorpos ainda estão em estágio experimental
de desenvolvimento.
Um bom acesso venoso é essencial para um adequado fluxo sangüíneo
necessário para o processamento. Algumas máquinas de aférese podem
operar utilizando-se somente uma veia, com cânulas separadas para a
retirada e a infusão do sangue.
Plasmaférese
A plasmaférese terapêutica, combinada a outros medicamentosos contribui
efetivamente para o tratamento das condições citadas na figura 6.14.
Indicações de plasmaférese tIndicações de plasmaférese tIndicações de plasmaférese tIndicações de plasmaférese tIndicações de plasmaférese terererererapêuticaapêuticaapêuticaapêuticaapêutica
„ Síndrome de hiperviscosidade : Mieloma, Macroglobulinemia de
Waldenström
„ Glomerulonefrite rapidamente progressiva
„ Síndrome de Goodpasture
„ Síndrome de Guillain-Barré ( Imunoglobulina intravenosa é igualmente
efetiva)
„ Hipercolesterolemia familiar
„ Púrpura trombocitopênica trombótica
A plasmaférese terapêutica tem sido utilizada em diversas outras condições,
tais como: Miastenia Grave, Pênfigo, Lúpus Eritematoso Sistêmico, outras
patologias auto-imunes e sensibilização materno-fetal durante a gravidez.
Sua eficácia não foi comprovada nestas condições e , em muitos casos, é
difícil a monitorização objetiva.
O risco potencial, e o alto custo de uma plasmaférese devem ser
considerados antes de sua indicação.
O fluido de reposição utilizado geralmente é a albumina a 4,5%, salina
normal, ou a mistura destes. O plasma fresco congelado (PFC) pode ser
necessário ocasionalmente para corrigir deficiências de fatores de
coagulação ao fim de uma troca plasmática. A não ser nos casos de Púrpura
Trombocitopênica Trombótica e outras raras condições, o plasma fresco
congelado não deve ser utilizado numa plasmaférese.
Púrpura Trombocitopênica Trombótica
Esta patologia grave e rara freqüentemente responde à infusão de plasma
fresco congelado. Devido ao grande volume necessário de infusão de
plasma fresco congelado por um longo período, opta-se pela plasmaférese,
utilizando-se o PFC como fluido de reposição. O plasma fresco congelado
deve ser utilizado como fluido de reposição apenas nesta indicação
específica, devido aos seus riscos.
Figura 6.14: Indicações de
plasmaférese
S E Ç Ã O 6
135
Citaférese ( remoção de células do sangue)
A leucaférese pode aliviar os sinais e sintomas causados por uma alta
contagem leucocitária em pacientes leucêmicos ( geralmente leucemia
mielóide crônica), até que a quimioterapia se torne efetiva. A plaquetaféreseé utilizada raramente em pacientes com alta contagem plaquetária
causando sangramento ou trombose. A eritrocitaférese (troca eritrocitária)
é utilizada raramente no tratamento de malária, crises falcêmicas, ou após
um erro transfusional, no qual uma mulher em idade fértil Rh D negativo
recebeu sangue Rh D positivo.
A figura 6.15 sumariza as possíveis complicações de uma aférese
terapêutica.
Complicações de uma aférese tComplicações de uma aférese tComplicações de uma aférese tComplicações de uma aférese tComplicações de uma aférese terererererapêuticaapêuticaapêuticaapêuticaapêutica
„ Reação anafilática ao plasma fresco congelado
„ Sobrecarga circulatória
„ Hipovolemia
„ Embolia aéreo
„ Hemólise
„ Coagulação extracorpórea
„ Toxicidade ao citrato
„ Coagulopatia
„ Reações vaso-vagais
Coleta de células progenitoras por aférese
As células progenitoras (autólogas ou alogênicas) podem ser coletadas a
partir do sangue periférico por aférese. Este procedimento é uma alternativa
efetiva à aspiração de medula óssea, e evita a necessidade do paciente ou
doador de ser submetido a uma anestesia geral.
Este procedimento deve ser indicado por uma equipe especializada, por
causa dos cuidados necessários ao planejamento e coordenação para o
preparo do paciente, a coleta de células e os procedimentos laboratoriais
para processar, armazenar e preparar o paciente para a reinfusão.
Figura 6.15: Complicações da
aférese terapêutica
P R O C E D I M E N T O S D A C L Í N I C A T R A N S F U S I O N A L
136
7
EfEfEfEfEfeitos adveitos adveitos adveitos adveitos advererererersos dasos dasos dasos dasos da
transfusãotransfusãotransfusãotransfusãotransfusão
Pontos chave
11111 TTTTToda suspeitoda suspeitoda suspeitoda suspeitoda suspeita de reação tra de reação tra de reação tra de reação tra de reação transfusional deansfusional deansfusional deansfusional deansfusional deve ser reporve ser reporve ser reporve ser reporve ser reportttttada imediatada imediatada imediatada imediatada imediatamentamentamentamentamenteeeee
ao banco de sangue, e ao médico responsável pelo pacientao banco de sangue, e ao médico responsável pelo pacientao banco de sangue, e ao médico responsável pelo pacientao banco de sangue, e ao médico responsável pelo pacientao banco de sangue, e ao médico responsável pelo paciente. Pre. Pre. Pre. Pre. Procureocureocureocureocure
assisassisassisassisassistência com os colegas mais experienttência com os colegas mais experienttência com os colegas mais experienttência com os colegas mais experienttência com os colegas mais experientes.es.es.es.es.
22222 RRRRReações agudas podem ocorrer em 1 a 2% dos pacienteações agudas podem ocorrer em 1 a 2% dos pacienteações agudas podem ocorrer em 1 a 2% dos pacienteações agudas podem ocorrer em 1 a 2% dos pacienteações agudas podem ocorrer em 1 a 2% dos pacientes tres tres tres tres transfundidos. Oansfundidos. Oansfundidos. Oansfundidos. Oansfundidos. O
reconhecimentreconhecimentreconhecimentreconhecimentreconhecimento precoce e tro precoce e tro precoce e tro precoce e tro precoce e tratatatatatamentamentamentamentamento das reações pode salvo das reações pode salvo das reações pode salvo das reações pode salvo das reações pode salvar a vida doar a vida doar a vida doar a vida doar a vida do
pacientpacientpacientpacientpaciente. Uma vez que se te. Uma vez que se te. Uma vez que se te. Uma vez que se te. Uma vez que se tomou uma ação imediatomou uma ação imediatomou uma ação imediatomou uma ação imediatomou uma ação imediata, a ava, a ava, a ava, a ava, a avaliação cuidadosaaliação cuidadosaaliação cuidadosaaliação cuidadosaaliação cuidadosa
é essencial paré essencial paré essencial paré essencial paré essencial para identifa identifa identifa identifa identificar os principais pricar os principais pricar os principais pricar os principais pricar os principais problemas do pacientoblemas do pacientoblemas do pacientoblemas do pacientoblemas do paciente.e.e.e.e.
33333 FFFFFalhas e erralhas e erralhas e erralhas e erralhas e erros na adesão aos pros na adesão aos pros na adesão aos pros na adesão aos pros na adesão aos procedimentocedimentocedimentocedimentocedimentos correos correos correos correos corretttttos são a causa maisos são a causa maisos são a causa maisos são a causa maisos são a causa mais
comum de reações trcomum de reações trcomum de reações trcomum de reações trcomum de reações transfusionais potansfusionais potansfusionais potansfusionais potansfusionais potencialmentencialmentencialmentencialmentencialmente fe fe fe fe fatatatatatais.ais.ais.ais.ais.
44444 A contA contA contA contA contaminação bactaminação bactaminação bactaminação bactaminação bacteriana nos concentreriana nos concentreriana nos concentreriana nos concentreriana nos concentrados de hemácias e de plaqueados de hemácias e de plaqueados de hemácias e de plaqueados de hemácias e de plaqueados de hemácias e de plaquetttttasasasasas
são uma causa subessão uma causa subessão uma causa subessão uma causa subessão uma causa subestimada de reações agudas trtimada de reações agudas trtimada de reações agudas trtimada de reações agudas trtimada de reações agudas transfusionais.ansfusionais.ansfusionais.ansfusionais.ansfusionais.
55555 PPPPPacientacientacientacientacientes que recebam regularmentes que recebam regularmentes que recebam regularmentes que recebam regularmentes que recebam regularmente tre tre tre tre transfusões são mais susceansfusões são mais susceansfusões são mais susceansfusões são mais susceansfusões são mais suscetíveis atíveis atíveis atíveis atíveis a
reações agudas freações agudas freações agudas freações agudas freações agudas febris. Com experiência, esebris. Com experiência, esebris. Com experiência, esebris. Com experiência, esebris. Com experiência, estttttas podem ser reconhecidas, paras podem ser reconhecidas, paras podem ser reconhecidas, paras podem ser reconhecidas, paras podem ser reconhecidas, paraaaaa
que a trque a trque a trque a trque a transfusão não seja adiada ou intansfusão não seja adiada ou intansfusão não seja adiada ou intansfusão não seja adiada ou intansfusão não seja adiada ou interrerrerrerrerrompida desnecessariamentompida desnecessariamentompida desnecessariamentompida desnecessariamentompida desnecessariamente.e.e.e.e.
66666 InfInfInfInfInfecções trecções trecções trecções trecções transmissíveis por via transmissíveis por via transmissíveis por via transmissíveis por via transmissíveis por via transfusional são a causa mais séria deansfusional são a causa mais séria deansfusional são a causa mais séria deansfusional são a causa mais séria deansfusional são a causa mais séria de
complicações trcomplicações trcomplicações trcomplicações trcomplicações transfusionais tansfusionais tansfusionais tansfusionais tansfusionais tararararardias. Como a reação trdias. Como a reação trdias. Como a reação trdias. Como a reação trdias. Como a reação transfusional tansfusional tansfusional tansfusional tansfusional tararararardiadiadiadiadia
pode ocorrer dias, semanas ou meses após a trpode ocorrer dias, semanas ou meses após a trpode ocorrer dias, semanas ou meses após a trpode ocorrer dias, semanas ou meses após a trpode ocorrer dias, semanas ou meses após a transfusão, a associação comansfusão, a associação comansfusão, a associação comansfusão, a associação comansfusão, a associação com
a tra tra tra tra transfusão pode ser fansfusão pode ser fansfusão pode ser fansfusão pode ser fansfusão pode ser facilmentacilmentacilmentacilmentacilmente não reconhecida. Pe não reconhecida. Pe não reconhecida. Pe não reconhecida. Pe não reconhecida. Pororororortttttantantantantanto, é essencialo, é essencialo, é essencialo, é essencialo, é essencial
regisregisregisregisregistrtrtrtrtrar tar tar tar tar todas as trodas as trodas as trodas as trodas as transfusões de fansfusões de fansfusões de fansfusões de fansfusões de forma deorma deorma deorma deorma detttttalhada na ealhadana ealhada na ealhada na ealhada na evolução do pacientvolução do pacientvolução do pacientvolução do pacientvolução do paciente,e,e,e,e,
e sempre considere sempre considere sempre considere sempre considere sempre considerar a trar a trar a trar a trar a transfusão no diagnósansfusão no diagnósansfusão no diagnósansfusão no diagnósansfusão no diagnóstico diftico diftico diftico diftico diferencial.erencial.erencial.erencial.erencial.
77777 A infusão de grA infusão de grA infusão de grA infusão de grA infusão de grandes volumes de sangue ou fandes volumes de sangue ou fandes volumes de sangue ou fandes volumes de sangue ou fandes volumes de sangue ou fluidos intrluidos intrluidos intrluidos intrluidos intravenosos pode causaravenosos pode causaravenosos pode causaravenosos pode causaravenosos pode causar
disdisdisdisdistúrbios hemostúrbios hemostúrbios hemostúrbios hemostúrbios hemostáticos ou metáticos ou metáticos ou metáticos ou metáticos ou metttttabólicos.abólicos.abólicos.abólicos.abólicos.
137
Introdução
A transfusão de sangue pode estar associada a diversos efeitos adversos.
Algumas dessas reações são agudas, e aparecem durante ou logo após a
transfusão, mas os efeitos clínicos de outras podem ser tardios, algumas
vezes meses ou anos após.
A segurança do sangue e dos componentes sangüíneos varia muito nas
diversas áreas do mundo. No entanto, até mesmo com os mais rigorosos
padrões de seleção do doador, coleta de sangue, pesquisa, processamento
e armazenamento, ainda há risco de infecções transmissíveis por transfusão
e outros efeitos adversos.
Conseqüentemente, a decisão de transfundir deve ser baseada numa
análise cuidadosa dos riscos e benefícios ao paciente, e realizada com o
conhecimento e treinamento para o reconhecimento precoce e tratamento
de reações adversas ou complicações que possam aparecer.
Além desta Seção, leia a Seção 1: Uso apropriado de sangue e componentes
sangüíneos e a Seção 6: Procedimentos Clínicos Transfusionais nos quais
há maior detalhamento dos fatores que influenciam a segurança do sangue.
A Utilização Clínica do Sangue foi preparada por um grupo internacional de
clínicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido
extensivamente revisto por departamentos da OMS ou por leitores criteriosos
pertencentes a uma série de disciplinas clínicas de todas as seis regiões
da OMS
Objetivos do estudo
Quando completar esta seção, você deverá estar apto a:
1 Identificar os diferentes tipos de reações transfusionais.
2 Reconhecer e tratar os diferentes tipos de reação transfusional.
3 Investigar e registrar as reações transfusionais.
4 Realizar as medidas preventivas apropriadas para as reações
transfusionais específicas.
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
138
7.1 Reações transfusionais
As reações transfusionais podem ser classificadas em categorias simples,
de maneira a auxiliá-lo a reconhecê-las, compreendendo as suas causas
desencadeantes, quando podem ocorrer, e saber como preveni-las e tratá-
las.
Complicações agudas transfusionais
As reações agudas transfusionais ocorrem durante ou logo após a
transfusão (dentro de 24 horas). Podem ser classificadas de acordo com
três categorias, de acordo com a sua gravidade e resposta clínica.
Categoria 1: reações leves
„ Hipersensibilidade leve: alérgica reações urticariformes
Categoria 2: Reações moderadas
„ Hipersensibilidade moderada ou grave (reações graves
urticariformes)
„ Reações febris não hemolíticas:
„ Anticorpos dirigidos contra leucócitos e plaquetas
„ Anticorpos dirigidos contra proteínas, incluindo IgA
„ Possível contaminação bacteriana (sinais precoces)
„ Pirogênica
Categoria 3: Reações com risco de vida
„ Hemólise aguda intravascular
„ Contaminação bacteriana e choque séptico
„ Sobrecarga de volume
„ Reações anafiláticas
„ Lesão pulmonar associada a transfusões (TRALI)
Complicações tardias da transfusão
As complicações tardias da transfusão são divididas em duas categorias.
Infecções transmissíveis por transfusão
„ HIV-1 e HIV-2
„ HTLV-I e II
„ Hepatite viral B e C
„ Sífilis
„ Doença de Chagas
„ Malária
„ Citomegalovírus
„ Outras infecções raras: por exemplo, parvovírus B19 e hepatite A
S E Ç Ã O 7
139
Outras complicações tardias da transfusão
Outras complicações tardias da transfusão podem ocorrer dias, meses ou
até mesmo anos após a transfusão tiver ocorrido, incluindo:
„ Reação hemolítica tardia
„ Púrpura pós transfusional
„ Doença enxerto versus hospedeiro
„ Sobrecarga de ferro (pacientes que receberam múltiplas
transfusão)
7.2 Conduta inicial e investigação
Quando ocorre uma primeira reação aguda, pode ser difícil definir seu tipo
e gravidade, já que os sinais e sintomas iniciais podem não ser específicos
no início. Com exceção das reações alérgicas urticariformes, e das reações
febris não hemolíticas, todas são potencialmente fatais, e necessitam
tratamento urgente.
Ë essencial monitorizar de perto o paciente transfundido, de forma a detectar
precocemente qualquer reação transfusional aguda. A figura 6.13 na página
133 sumariza o procedimento de monitorização do paciente.
NNNNNum pacientum pacientum pacientum pacientum paciente inconsciente inconsciente inconsciente inconsciente inconsciente ou anese ou anese ou anese ou anese ou anestttttesiado, a hipotesiado, a hipotesiado, a hipotesiado, a hipotesiado, a hipotensão e o sangrensão e o sangrensão e o sangrensão e o sangrensão e o sangramentamentamentamentamentooooo
incontrincontrincontrincontrincontrolável podem ser os únicos sinais da trolável podem ser os únicos sinais da trolável podem ser os únicos sinais da trolável podem ser os únicos sinais da trolável podem ser os únicos sinais da transfusão incompatível.ansfusão incompatível.ansfusão incompatível.ansfusão incompatível.ansfusão incompatível.
NNNNNum pacientum pacientum pacientum pacientum paciente consciente consciente consciente consciente consciente, que apresente, que apresente, que apresente, que apresente, que apresente uma reação hemolítica gre uma reação hemolítica gre uma reação hemolítica gre uma reação hemolítica gre uma reação hemolítica grave, os sinaisave, os sinaisave, os sinaisave, os sinaisave, os sinais
e sinte sinte sinte sinte sintomas podem aparecer em minutomas podem aparecer em minutomas podem aparecer em minutomas podem aparecer em minutomas podem aparecer em minutos, após a infusão de somentos, após a infusão de somentos, após a infusão de somentos, após a infusão de somentos, após a infusão de somente 5-1e 5-1e 5-1e 5-1e 5-10 ml0 ml0 ml0 ml0 ml
de sangue. Uma obserde sangue. Uma obserde sangue. Uma obserde sangue. Uma obserde sangue. Uma observvvvvação rigoração rigoração rigoração rigoração rigorosa no início da trosa no início da trosa no início da trosa no início da trosa no início da transfusão é fundamentansfusão é fundamentansfusão é fundamentansfusão é fundamentansfusão é fundamental.al.al.al.al.
Tratamento inicial de reações transfusionais agudas
Se ocorrer uma reação trSe ocorrer uma reação trSe ocorrer uma reação trSe ocorrer uma reação trSe ocorrer uma reação transfusional, verifansfusional, verifansfusional, verifansfusional, verifansfusional, verifique primeirique primeirique primeirique primeirique primeiro as eo as eo as eo as eo as etiquetiquetiquetiquetiquetttttas deas deas deas deas de
identifidentifidentifidentifidentificação do pacienticação do pacienticação do pacienticação do pacienticação do paciente e do componente e do componente e do componente e do componente e do componente. Se houver qualquer discrepância,e. Se houver qualquer discrepância,e. Se houver qualquer discrepância,e. Se houver qualquer discrepância,e. Se houver qualquer discrepância,
intintintintinterrerrerrerrerrompa imediatompa imediatompa imediatompa imediatompa imediatamentamentamentamentamente a tre a tre a tre a tre a transfusão, e comunique o bancode sangue.ansfusão, e comunique o banco de sangue.ansfusão, e comunique o banco de sangue.ansfusão, e comunique o banco de sangue.ansfusão, e comunique o banco de sangue.
A figura 7.1 nas páginas 140-142 sumariza sinais e sintomas, possíveis
causas e abordagem das três categorias de reações transfusionais agudas.
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
140
Figura 7.1: Possíveis causas e abordagem das três categorias de reações transfusionais agudas
S E Ç Ã O 7
CCCCCAAAAATEGORIATEGORIATEGORIATEGORIATEGORIA SINSINSINSINSINAISAISAISAISAIS SINTSINTSINTSINTSINTOMASOMASOMASOMASOMAS PRPRPRPRPROOOOOVÁVEL CVÁVEL CVÁVEL CVÁVEL CVÁVEL CAAAAAUSUSUSUSUSAAAAA
CCCCCAAAAATEGORIA 1:TEGORIA 1:TEGORIA 1:TEGORIA 1:TEGORIA 1: „ Reação cutânea „ Prurido „ Hipersensibilidade
LEVELEVELEVELEVELEVE localizada: (leve)
— urticária
— erupção de pele
CCCCCAAAAATEGORIA 2:TEGORIA 2:TEGORIA 2:TEGORIA 2:TEGORIA 2: „ Rubor „ Ansiedade „ Hipersensibilidade
MODERADMODERADMODERADMODERADMODERADA/GRAA/GRAA/GRAA/GRAA/GRAVEVEVEVEVE „ Urticária „ Prurido (coceira) (moderada - grave)
„ Tremores „ Palpitações „ Reação febril não
„ Febre „ Leve dispnéia hemolítica:
„ Inquietação „ Cefaléia — Anticorpos contra
„ Taquicardia leucócitos,
plaquetas
— Anticorpos
dirigidos para
proteínas, IgA
„ Contaminação com
pirógenos e/ou
bactérias
CCCCCAAAAATEGORIA 3 :TEGORIA 3 :TEGORIA 3 :TEGORIA 3 :TEGORIA 3 : „ Tremores „ Ansiedade „ Hemólise aguda
RISCO DE VIDRISCO DE VIDRISCO DE VIDRISCO DE VIDRISCO DE VIDAAAAA „ Febre „ Dor torácica intravascular
„ Inquietação „ Dor próxima ao „ Contaminação
local de infusão bacteriana e choque
„ Hipotensão ( queda de „ Distúrbio respiratório/ séptico
mais de 20% da diminuição da respiração „ Sobrecarga volumétrica
pressão sistólica) „ Dor nas costas „ Anafilaxia
„ Taquicardia „ Cefaléia „ Lesão pulmonar
(aumento de 20%) „ Dispnéia associada
„ Hemoglobinúria à transfusão (TRALI)
(urina vermelha)
„ Sangramento
inexplicável (CIVD)
NNNNNotototototaaaaa: Se ocorrer uma reação transfusional aguda, primeiro verifique as etiquetas de identificação do paciente e do
componente. Se houver qualquer discrepância, interrompa imediatamente a transfusão, e comunique o banco de
sangue.Se o paciente estiver inconsciente ou anestesiado, a hipotensão e sangramento incoercível podem ser as
únicas manifestações de uma transfusão incompatível.Se um paciente consciente sofrer uma reação transfusional
hemolítica grave, os sinais e sintomas podem aparecer rapidamente – em minutos após a infusão de somente 5 a
10 ml de sangue. Observação cuidadosa no início da infusão de cada unidade é essencial.
141
Figura 7.1: Possíveis causas e abordagem das três categorias de reações transfusionais agudas
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
TRATRATRATRATRATTTTTAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTO INICIALO INICIALO INICIALO INICIALO INICIAL
CCCCCAAAAATEGORIA 1 : LEVETEGORIA 1 : LEVETEGORIA 1 : LEVETEGORIA 1 : LEVETEGORIA 1 : LEVE
1 Diminua a velocidade de infusão.
2 Administre anti-histamínico IM (clorferinamina 0.1 mg/kg ou equivalente)
3 Se não houver melhora clínica em 30 minutos ou se houver piora dos sinais e sintomas, trtrtrtrtratatatatatar como Catar como Catar como Catar como Catar como Categoria 2egoria 2egoria 2egoria 2egoria 2.
CCCCCAAAAATEGORIA 2: MODERADTEGORIA 2: MODERADTEGORIA 2: MODERADTEGORIA 2: MODERADTEGORIA 2: MODERADAAAAA
1 Interrompa a transfusão. Mantenha o acesso venoso com solução normal de salina.
2 Notifique o médico responsável pelo paciente e o banco de sangue imediatamente.
3 Envie o restante do componente, amostras de urina e de sangue (1 em tubo com anticoagulante e outra em tubo
seco) de outro acesso com pedido de investigação para o laboratório e o banco de sangue.
4 Administre anti-histamínico IM (clorferinamina 0.1 mg/kg ou equivalente) e antipirético por via oral ou retal
(paracetamol 10 mg/kg: 500 mg – 1 g no adulto ). Evite aspirina em pacientes trombocitopênicos.
5 Administre corticóides EV e broncodilatadores se houver sinais de reação anafilactóide ( broncoespasmo, sibilos).
6 Colete urina nas próximas 24 horas para verificar hemólise e envie ao laboratório.
7 Se houver melhora clínica reinicie a transfusão lentamente com nova unidade de sangue e observe
cuidadosamente.
8 Se não houver melhora clínica em 15 minutos ou se os sinais e sintomas piorarem, trtrtrtrtratatatatatar como Catar como Catar como Catar como Catar como Categoria 3egoria 3egoria 3egoria 3egoria 3.
CCCCCAAAAATEGORIA 3 : RISCO DE VIDTEGORIA 3 : RISCO DE VIDTEGORIA 3 : RISCO DE VIDTEGORIA 3 : RISCO DE VIDTEGORIA 3 : RISCO DE VIDAAAAA
1 Interrompa imediatamente a transfusão. Mantenha o acesso venoso com solução de salina normal.
2 Infunda solução de salina para manter a pressão sistólica ( inicialmente 20-30 ml/kg). Se houver hipotensão,
administre por mais 5 minutos e eleve as pernas do paciente.
3 Mantenha as vias aéreas livres com máscara de oxigênio.
4 Administre adrenalina ( solução 1:1000) 0,01 mg/kg de peso através de injeção intramuscular lenta.
5 Administre corticóides e broncodilatadores se houver sinais anafilactóides ( broncoespasmo, sibilos).
6 Administre diuréticos: furosemida 1 mg/kg EV ou equivalente
7 Notifique imediatamente o médico responsável pelo paciente e o banco de sangue.
8 Envie a unidade de sangue restante, amostras de urina e de sangue ( um tubo com anticoagulante e outro seco)
de outro acesso com requisição para investigação do banco de sangue e do laboratório.
9 Verifique visualmente se a urina do paciente possui sinais de hemoglobinúria ( urina rosa ou avermelhada).
10 Inicie a coleta de urina de 24 horas e balanço hídrico, registrando todos os débitos e a ingestão. Mantenha o
balanço hídrico zerado.
11 Estime sangramento através das punções e dos ferimentos. Se há evidência clínica ou laboratorial de CIVD
(Seção 9.11) , administre plaquetas ( adultos 5-6 unidades) e crioprecipitado (adultos: 12 unidades) ou plasma
fresco congelado ( adulto: 3 unidades). Se possível utilize produtos derivados do plasma com inativação viral.
(Continua na página 142)
142
ATIVIDADE 23
Levante nos registros de seu hospital e do Banco de Sangue a incidência e
os tipos de reações transfusionais relatadas no último ano.
ATIVIDADE 24
Compare a padronização de atendimento inicial de reações transfusionais
com o exemplo citado na figura 7.1 .
Se não houver manuais, ou se você acreditar que possam ser melhorados,
prepare alguns esboços e discuta com seus superiores. Uma vez que
concordem, organize uma sessão educacional para toda a equipe. Monitore
se o manual está sendo seguido corretamente. Promova sessões de
atualização, quando necessárias, e monitore continuamente a prática.
Figura 7.2: indica as drogas e as dosagens que podem ser utilizadas no
tratamento de reações agudas transfusionais.
Investigando reações agudas transfusionais
A figura 7.3 nos mostra os procedimentos para se investigar uma reação
aguda transfusional.
Figura 7.1: Possíveis causas e abordagem das três categorias de reações transfusionais agudas
S E Ç Ã O 7
TRATRATRATRATRATTTTTAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTO INICIALO INICIALO INICIALO INICIALO INICIAL
CCCCCAAAAATEGORIA 3 : RISCO DE VIDTEGORIA 3 : RISCO DE VIDTEGORIA 3 : RISCO DE VIDTEGORIA 3 : RISCO DE VIDTEGORIA 3 : RISCO DE VIDAAAAA
12 Se hipotenso:
„ Administre solução salina 20-30 ml/kg num período acima de 5 minutos
„ Se disponível, administre um inotrópico
13 Se houver diminuição do débito urinário ou sinais laboratoriais de falência renal ( aumento do K+, uréia ,
creatinina):
„ Mantenha rigoroso balanço hídrico
„ Administre furosemida
„ Se disponível considere a administração de dopamina
„ Procure ajuda de especialistas, o paciente pode necessitar de diálise
14 Se houver suspeita de bacteremia ( tremores, febre, colapso, sem sinais de hemólise), inicieantibióticos de
amplo espectro endovenoso, cobrindo pseudomonas e gram positivos.
143
Figura 7.2: Drogas que podem ser utilizadas no tratamento de reações agudas transfusionais
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
TIPO DE DRTIPO DE DRTIPO DE DRTIPO DE DRTIPO DE DROGOGOGOGOGAAAAA EFEITEFEITEFEITEFEITEFEITOS PRINCIPOS PRINCIPOS PRINCIPOS PRINCIPOS PRINCIPAISAISAISAISAIS EXEMPLEXEMPLEXEMPLEXEMPLEXEMPLOSOSOSOSOS NONONONONOTTTTTASASASASAS
NNNNNomeomeomeomeome Via e doseVia e doseVia e doseVia e doseVia e dose
Fluido de Expansão do volume Salina normal Se o paciente Evitar soluções colóides
reposição Veja Seção 4.2 estiver hipotenso,
intravenoso 20-30 ml/kg em
5 minutos
Antitérmico Reduz a febre e Paracetamol Oral ou retal Evitar produtos que
resposta inflamatória 10 mg/kg contenham aspirina se
o paciente tiver baixa
contagem plaquetária
Anti-histamínico Inibe a resposta Clorfeniramina Intramuscular ou
mediada pela histamina EV 0,1 mg/kg
Broncodilatador Inibe o Adrenalina 0,01 mg/kg A dose pode ser repetida a
broncoespasmo (como solução cada 10 minutos, de acordo
imune mediado 1:1000) com o pulso e pressão
por injeção sangüínea até que
intramuscular ocorra melhora
lenta
Considere o uso Nebulização
de salbutamol
Aminofilina 5 mg/kg
Inotrópico Aumenta a Dopamina Infusão EV „ Dopamina em
contratilidade 1 µµµµµg/kg/min baixas doses induz
miocárdica vasodilatação e melhora
a perfusão renal
Dobutamina InfusãoEV „ Doses acima de
1-10 µµµµµg/kg/min 5 mg/kg/min causam
vasoconstrição e pioram
 a insuficiência renal
Diurético Inibe a reabsorção Furosemida Injeção EV
de fluidos na alça lenta 1 mg/kg
ascendente de Henle
„ Plaquetas Veja Seção 5.6
„ Crioprecipitado
„ Plasma fresco congelado
144
Figura 7.3: Procedimentos para
investigação de reação aguda
transfusional
S E Ç Ã O 7
INVESINVESINVESINVESINVESTIGTIGTIGTIGTIGAÇÃO DAÇÃO DAÇÃO DAÇÃO DAÇÃO DA REAÇÃO AA REAÇÃO AA REAÇÃO AA REAÇÃO AA REAÇÃO AGUDGUDGUDGUDGUDA TRANSFUSIONA TRANSFUSIONA TRANSFUSIONA TRANSFUSIONA TRANSFUSIONALALALALAL
1 Reporte imediatamente todas as reações agudas transfusionais, com
exceção da hipersensibilidade leve (Categoria 1), ao médico responsável
pelo paciente e ao banco de sangue
Se houver suspeita de reação grave, procure ajuda imediata do
anestesista e/ou da equipe de emergência
2 Registre as seguintes informações:
„ Tipo de reação transfusional
„ Espaço de tempo entre o início da transfusão e o aparecimento dos
primeiros sintomas
„ Volume, tipo e número dos produtos transfundidos
3 Colete as seguintes amostras e envie ao banco de sangue e ao laboratório
para investigação:
„ Amostra imediata pós-transfusional ( 1 tubo seco e outro com
anticoagulante) de outro acesso venoso para:
— Hemograma completo
— Testes de coagulação
— Teste de Coombs direto
— Uréia
— Creatinina
— Eletrólitos
„ Hemocultura
„ Restante da unidade e dos equipos
„ Primeira urina após os sintomas
4 Complete o formulário de reação transfusional.
5 Depois da investigação inicial, envie novas amostras ao banco de sangue e
ao laboratório:
„ Amostras ( 1 tubo seco e outro com anticoagulante) colhida de outro
acesso 12 a 24 h depois da reação
„ Urina de 24 horas do paciente
6 Registre os resultados da investigação no prontuário do paciente para
evolução futura, se necessária.
145
7.3 Reações agudas transfusionais
Categoria 1 : leve
Urticária e prurido são reações comuns após a transfusão. São provocadas
por um aumento da hipersensibilidade, com liberação local de histamina
devido a proteínas, provavelmente do plasma do doador.
Sinais e sintomas
Reações localizadas cutâneas (urticária e rash) freqüentemente estão
acompanhadas por prurido, ocorrendo no início da transfusão. Os sintomas
diminuem geralmente se a infusão ficar mais lenta e se administrar anti-
histamínico.
Tratamento
1 Diminua a velocidade de infusão
2 Administre anti-histamínico: p. ex. clorfeniramina 0,1 mg/kg por
injeção IM
3 Prossiga a transfusão na velocidade normal, se não houver
progressão dos sintomas depois de 30 minutos.
4 Se não houvSe não houvSe não houvSe não houvSe não houver melhoria clínica em 30 minuter melhoria clínica em 30 minuter melhoria clínica em 30 minuter melhoria clínica em 30 minuter melhoria clínica em 30 minutos, ou se houvos, ou se houvos, ou se houvos, ou se houvos, ou se houver pioraer pioraer pioraer pioraer piora
do qdo qdo qdo qdo quadruadruadruadruadro, tratar a reação como Cato, tratar a reação como Cato, tratar a reação como Cato, tratar a reação como Cato, tratar a reação como Categoria 2.egoria 2.egoria 2.egoria 2.egoria 2.
Prevenção
Se o paciente já tem história de reações urticariformes, administre anti-
histamínico como clorfeniramina 0,1 mg/kg IM ou EV, se possível 30 minutos
antes do início da transfusão.
Categoria 2: Reações moderadas
Febre ou tremores durante a transfusão de sangue ou concentrado de
plaquetas podem afetar 1-2% dos pacientes transfundidos, particularmente
aqueles que sejam submetidos a transfusões regulares. São causadas por
citoquinas liberadas dos leucócitos nos componentes armazenados, e pela
reação dos leucócitos infundidos contra anticorpos do plasma do paciente,
resultando na liberação de pirógenos.
É importante registrar rotineiramente a temperatura, pulso, respiração e
pressão sangüínea do paciente antes do início da transfusão, para evitar
confusão com febre pré-existente.
Os sinais e sintomas geralmente ocorrem 30-60 minutos após o início da
transfusão
Sinais
„ Rubor
„ Urticária
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
146
„ Tremores
„ Febre
„ Dispnéia
„ Taquicardia
Sintomas
„ Ansiedade
„ Prurido
„ Palpitações
„ Dispnéia leve
„ Cefaléia
Tratamento
1 Interrompa imediatamente a transfusão. Mantenha o acesso
venoso com solução normal de salina.
2 Notifique imediatamente o médico responsável pelo paciente e o
banco de sangue
3 Envie o restante do componente e o equipo, novas amostras de
sangue de outra via venosa (um tubo seco e outro com
anticoagulante) e de urina, com as requisições necessárias para
investigação (Figura 7.3)
4 Administre anti-histamínicos EV ou IM (clorfeniramina 0,01 mg/kg
ou equivalente) e antitérmico oral ou retal (paracetamol 10 mg/kg:
500mg a 1g em adultos). Evite aspirina em pacientes
plaquetopênicos.
5 Administre corticóides EV e broncodilatadores, se houver sinais
anafilactóides ( p.ex. broncoespasmo, sibilos)
6 Colete urina de 24 horas para evidência de hemólise, e envie ao
laboratório
7 Se houver melhoria clínica, reinicie a transfusão com outro
componente lentamente, e observe cuidadosamente.
8 Se não houver melhoria clínica em 15 minutos, ou se houver piora
da condição do paciente, tratar a reação como Categoria 3.
Reações febris são comuns, mas a febre pode estar associada a outras
reações adversas à transfusão, sendo importante eliminar estas outras
causas, particularmente contaminação bacteriana e hemólise aguda, antes
de definir a reação como febril não hemolítica. A febre também pode ser
causada por outras condições do paciente: p. ex. malária.
Prevenção
Se o paciente for politransfundido, ou tenha tido mais de duas reações
febris não hemolíticas no passado:
1 Administre antitérmico 1 hora antes do início da transfusão: p. ex.
paracetamol 10-15 mg/kg oral. Não use aspirina em pacientes
plaquetopênicos.
S E Ç Ã O 7
147
2 Repita o antitérmico 3 horas após o início da transfusão.
3 Transfunda lentamente, se possível:
„ Sangue total e concentrado de hemácias: 3-4 horas por unidade
„ Concentrado de plaquetas: acima de 2 horas a cada
concentrado
4 Mantenha o paciente aquecido
5 Se este procedimento for falho no controle das reações febris e
se houver necessidade de transfusões posteriores, utilize
concentrado de hemáciasou de plaquetas filtrados ou com
remoção do buffy coat.
Categoria 3: graves com risco de vida
A causa mais comum de reações graves são:
„ Hemólise aguda intravascular
„ Contaminação bacteriana e choque
„ Sobrecarga de volume
„ Choque anafilático
„ Lesão pulmonar associada à transfusão (TRALI)
Sinais
„ Tremores
„ Febre
„ Respiração difícil
„ Choque
„ Taquicardia
„ Hemoglobinúria ( urina avermelhada)
„ Sangramento inexplicado (CIVD)
Sintomas
„ Ansiedade
„ Dor torácica
„ Distúrbio respiratório/ respiração curta
„ Dor nas costas
„ Cefaléia
„ Dispnéia
Tratamento
1 Interrompa a transfusão. Mantenha o acesso venoso com solução
normal de salina.
2 Infunda salina normal a fim de manter a pressão sistólica (inicial
20-30 ml/kg). Se hipotenso, administre por mais 5 minutos e
suspenda as pernas do paciente.
3 Mantenha as vias aéreas pérvias e coloque uma máscara de
oxigênio no paciente.
4 Administre solução de adrenalina 1:1000 na dose de 0,01 mg/kg IM
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
148
5 Administre corticóides EV e broncodilatadores se houver sinais
de reação anafilactóide (p. ex. broncoespasmo, sibilo)
6 Administre diuréticos: p. ex. furosemida 1 mg/kg EV ou equivalente
7 Notifique imediatamente o médico responsável pelo paciente e o
banco de sangue.
8 Envie o restante da unidade e o equipo, uma amostra de urina e
de sangue de outro acesso venoso (um tubo seco e outro com
anticoagulante) com requisições para o laboratório e o banco de
sangue realizarem a investigação.
9 Analise visualmente a nova amostra de urina, se a mesma não
possui sinais de hemoglobinúria (avermelhada ou rosa).
10 Inicie a coleta de urina de 24 horas e balanço hídrico com registro
de todas as perdas e da ingestão.
11 Assegure-se que não haja sangramento nos ferimento e locais de
punção. Se houver sinais clínicos ou laboratoriais de CIVD ( Seção
9.11), administre:
„ Concentrado de plaquetas (adultos 5-6 unidades)
eeeee
„ Crioprecipitado (adulto: 12 unidades) ou plasma fresco
congelado ( adulto: 3 unidades).
Utilize preferencialmente produtos com inativação viral.
12 Se hipotenso:
„ Administre solução normal de salina 20-30 ml/kg em 5 minutos
„ Administre inotrópico
13 Se houver diminuição do débito urinário ou evidências laboratoriais
de insuficiência renal aguda ( aumento de K+, uréia, creatinina):
14 Mantenha rigoroso balanço hídrico
„ Administre furosemida posteriormente
„ Considere a infusão de dopamina
„ Peça auxílio dos especialistas: o paciente pode necessitar de
diálise.
15 Se houver suspeita de bacteremia (tremores, febre, colapso, sem
sinais de hemólise), deve-se iniciar antibióticos de amplo espectro
EV, para cobrir pseudomonas e gram positivos.
Hemólise intravascular aguda
As reações hemolíticas intravascular agudas são causadas por infusão de
hemácias incompatíveis. Anticorpos do plasma do paciente hemolisam as
hemácias transfundidas incompatíveis. Mesmo um pequeno volume de
sangue incompatível (5-10 ml) pode causar uma grave reação, e volumes
maiores aumentam o risco. Por esta razão, é essencial monitorar o paciente
no início da transfusão de cada unidade (figura 6.13).
S E Ç Ã O 7
149
A causa mais comum de reação hemolítica intravascular aguda é a
transfusão incompatível ABO. Os anticorpos responsáveis são tanto da
classe IgM ou IgG dirigidos contra os antígenos A e B das hemácias
transfundidas, causando hemólise intravascular aguda.
A infusão de sangue incompatível ABO quase sempre é causada por:
„ Erros na requisição do sangue
„ Coleta de amostra pré-transfusional do paciente errado num tubo
com etiquetagem prévia.
„ Etiquetagem incorreta do tubo enviado ao banco de sangue
„ Verificação inadequada do componente contra a identidade do
paciente antes do início da transfusão.
Os anticorpos no plasma do paciente contra outro antígenos do sangue
transfundido, tais como os dos sistemas Kidd, Kell ou Duffy, também podem
causar hemólise intravascular aguda.
Sinais
„ Febre
„ Tremores
„ Taquicardia, hipotensão
„ Falta de ar
„ Hemoglobinúria, oligúria
„ Sinais de tendência a sangramento devido à coagulação intravas-
cular disseminada (CIVD)
No paciente consciente que estiver apresentando uma reação hemolítica
grave, os sinais e sintomas geralmente aparecem nos minutos iniciais da
transfusão, algumas vezes quando menos de 10 ml foi administrado.
Nos pacientes inconscientes ou anestesiados, a hipotensão ou sangramento
incontrolável devido à CIVD podem ser os únicos sinais de uma transfusão
incompatível.
Sintomas
„ Dor ou irritação no membro onde a cânula de infusão esteja
localizada
„ Apreensão
„ Dor lombar ou nas costas
Tratamento
1 Interrompa a transfusão, troque o equipo e mantenha o acesso
venoso com solução salina normal.
2 Mantenha as vias aéreas pérvias, e administre altas
concentrações de oxigênio.
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
150
3 Suporte à circulação:
„ Administre fluidos de reposição intravenosa para manter o volume
sangüíneo e a pressão arterial
„ Pode ser necessário suporte inotrópico para a circulação: p. ex.
dopamina, dobutamina ou adrenalina 1:1000 IM, 0,01 ml/kg.
4 Previna a insuficiência renal através da indução da diurese:
„ Mantenha volume e pressão sangüínea
„ Administre diuréticos, tais como furosemida 1-2 mg/kg
„ Administre infusão de dopamina a 1 mg/kg/min.
5 Se ocorrer CIVD:
„ Administre hemocomponentes, de acordo com o quadro clínico
e os testes de coagulação (Seção 9: Medicina Geral)
„ Monitore regularmente o estado de coagulação do paciente.
6 Investigação:
„ Verificar novamente a etiqueta do sangue com a do paciente.
„ Enviar a amostra do paciente para:
— Hemograma completo
— Testes de coagulação
— Teste de Coombs direto
— Uréia
— Creatinina
— Eletrólitos
O teste de antiglobulina direto será positivo e o nível de bilirrubina
sérica aumentado.
„ Examinar a amostra de urina do paciente, e enviar ao
laboratório para análise de hemoglobinúria
„ Devolver a unidade de sangue e o equipo para verificação do
grupo e do teste de compatibilidade.
„ Repetir eletrólitos e testes de coagulação a cada 12 horas, até
que o paciente esteja estável.
Prevenção
Certifique-se que:
1 As amostras de sangue e formulários estejam corretamente
etiquetados.
2 A amostra de sangue do paciente foi colocada no tubo correto.
3 O sangue foi verificado quanto à identidade do paciente antes da
transfusão.
Contaminação bacteriana e choque séptico
Estima-se que a contaminação bacteriana afete cerca de 0,4% dos
concentrados de hemácias e 1-2% dos concentrados de plaquetas.
S E Ç Ã O 7
151
O sangue pode se tornar contaminado devido:
„ Bactérias da pele do doador na coleta de sangue (geralmente
staphylococcus de pele)
„ Bacteremia no doador no momento da coleta
„ Erros ou má-higiene no processamento do sangue
„ Defeitos de fabricação ou acidentes na bolsa plástica
„ Descongelamento de plasma ou crioprecipitado num banho-maria
contaminado.
Espécies de Pseudomonas são mais típicas nos três últimos exemplos.
Alguns contaminantes, particularmente espécies de Pseudomonas, crescem
a 2-6ºC, podendo sobreviver e se multiplicar em concentrados de hemácias
refrigerados. O crescimento rápido de contaminantes pode ocorrer quando
a unidade for aquecida. Portanto, o risco aumenta com o tempo do
componente fora do refrigerador.
Os estafilococos se desenvolvem em ambientes aquecidos, e proliferam
em concentrados de plaquetas conservados entre 20-24º C, limitando a
validade dos mesmos.
Geralmente, os sinais aparecem rapidamente após o início da infusão, mas
podem se retardar por poucas horas. Uma reação grave pode ser
caracterizada por elevação súbita da temperatura, tremores e hipotensão.
Cuidados urgentes de suporte, e altas doses de antibióticos intravenosos
sãonecessários.
Sobrecarga volêmica
Quando houver a transfusão de muitos fluidos, a transfusão for muito rápida
ou houver perda da função renal, pode ocorrer sobrecarga volêmica levando
à insuficiência cardíaca e edema pulmonar. São mais propensos os
pacientes com anemias crônicas graves e com distúrbios cardíacos, por
exemplo, miocardiopatia isquêmica.
Reações anafiláticas
Reações do tipo anafiláticas são uma complicação rara na transfusão de
sangue, componentes e derivados. O risco de anafilaxia aumenta com a
rápida infusão, típica do plasma fresco congelado utilizado na plasmaférese
terapêutica. As citoquinas do plasma podem ser uma causa de
broncoconstrição e vasoconstrição em pacientes ocasionais. Uma causa
rara de anafilaxia grave é a deficiência de IgA no receptor, podendo ser
causada por qualquer produto que contenha traços de IgA.
A anafilaxia ocorre minutos após o início da transfusão, sendo caracterizada
por colapso cardíaco e distúrbio respiratório, sem febre. É fatal, se não
tratada agressiva e rapidamente.
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
152
Lesão pulmonar associada à transfusão (TRALI)
A lesão pulmonar associada à transfusão geralmente é provocada por
anticorpos no plasma do doador contra os leucócitos do receptor. A maioria
destes doadores são mulheres multíparas.
Um quadro clássico de TRALI inicia-se geralmente 1 a 4 horas após o início
da transfusão, com rápida falência pulmonar, mostrando ao RX de tórax
opacidade difusa. Não há terapêutica específica. São necessários cuidados
intensivos de suporte clínico e respiratório.
7.4 Complicações tardias da transfusão:
infecções transmissíveis por transfusão
Doadores podem carregar diversos agentes infecciosos em seu sangue,
algumas vezes por longos períodos, não demonstrando sinais clínicos da
patologia. As seguintes infecções podem ser transmitidas por transfusão:
„ HIV-1 e HIV-2
„ HTLV-I e HTLV-II
„ Hepatite B e C
„ Sífilis (Treponema pallidum)
„ Doença de Chagas (Trypanossoma cruzi)
„ Malária
„ Citomegalovírus (CMV).
Outras infecções raras transmitidas por transfusão são:
„ Parvovírus humano B19
„ Brucelose
„ Vírus Epstein-Barr
„ Toxoplasmose
„ Mononucleose infecciosa
„ Doença de Lyme
Há a possibilidade do sangue transmitir a nova variante da Doença de
Creutzfeldt-Jakob. Inicialmente chamada de “nova variante” CJD (nvCJD), é
conhecida atualmente como “variante CJD” (vCJD). Está sendo submetida
a diversos estudos, mas ainda não há evidências de transmissão associada
a transfusão da CJD ou de suas variantes. (Veja WHO Weekly Epidemio-
logical Record, 1998,73:6-7).
Triagem de infecções transmissíveis por transfusão
Devido ao risco de infecções transmissíveis por transfusão, o sangue deve
ser colhido somente de doadores que tenham sido aceitos de acordo com
os critérios nacionais. Cada unidade de sangue deve ser testada para
„ Anticorpos anti-HIV-1 e HIV-2
„ Antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg)
„ Anticorpos contra Treponema pallidum (sífilis).
S E Ç Ã O 7
153
NNNNNenhum prenhum prenhum prenhum prenhum produtodutodutodutoduto sangüíneo deo sangüíneo deo sangüíneo deo sangüíneo deo sangüíneo deve ser liberve ser liberve ser liberve ser liberve ser liberado parado parado parado parado para tra tra tra tra transfusão até que tansfusão até que tansfusão até que tansfusão até que tansfusão até que todos osodos osodos osodos osodos os
tttttesesesesestttttes necessários a nível nacional eses necessários a nível nacional eses necessários a nível nacional eses necessários a nível nacional eses necessários a nível nacional estttttejam negativos.ejam negativos.ejam negativos.ejam negativos.ejam negativos.
A pesquisa de outros agentes infecciosos deve estar em acordo com as
políticas nacionais, que devem refletir a prevalência da infecção na potencial
população doadora de sangue.
Quando possível, esta pesquisa deve incluir:
„ Hepatite C
„ Doença de Chagas, em países onde a soroprevalência for
significativa.
„ Malária, em países de baixa prevalência. Isto se aplica apenas a
doadores que tenham viajado a regiões endêmicas de malária.
Os testes de malária estão sendo avaliados, mas ainda não são
específicos para uso rotineiro na triagem de doadores.
Vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Doença aguda da seroconversão
Depois da exposição e infecção, não se detecta a viremia durante alguns
dias. A seguir, são detectáveis altos títulos de vírus (antígenos) durante
semanas. Durante este período, se houver altas doses de vírus envolvidas,
cerca de 1/3 dos indivíduos infectados reportam a experiência de uma
doença aguda com características de influenza, freqüentemente com
contagem elevada de linfócitos atípicos. É altamente provável que este
sangue seja infeccioso neste momento.
Janela imunológica
Utilizando-se os testes atuais de detecção de anticorpos anti-HIV, estes se
tornam detectáveis aproximadamente 21 dias após a exposição à infecção.
O DNA viral e uma proteína viral, designada como antígeno P24, são
detectáveis 7 dias antes do anticorpo.
O período no qual há viremia, sem anticorpos detectáveis é chamado de
“janela imunológica”. O sangue colhido neste período é infeccioso, mas
não são detectáveis anticorpos contra HIV nos testes rotineiros. O valor de
um teste adicional para antígeno HIV (antígeno p24) não foi comprovado,
embora possa reduzir em alguns dias a detecção do HIV onde haja alta
prevalência do vírus numa população doadora que não tenha sido
entrevistada cuidadosamente.
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
154
Epidemiologia
Há uma grande variação na prevalência da infecção por HIV entre os diversos
países e regiões. Estimativas globais de indivíduos HIV positivos são de
pouco auxílio para estimar os riscos de transmissão por transfusão a cada
local, portanto, o risco local deve ser determinado.
Prevenção
A prevenção inicialmente baseia-se numa seleção de doadores de sangue
voluntários não-remunerados de baixo risco, com exclusão daqueles
inadequados. Os testes de pesquisa de HIV são necessários para identificar
e descartar doadores de sangue infectados. É essencial manter a
confidencialidade e o tratamento posterior dos doadores identificados como
soropositivos.
HTLV-I e II
A prevalência da infecção por HTLV-I é alta em algumas partes do mundo,
particularmente no sudeste do Japão e partes do Caribe. O vírus pode causar
distúrbios neurológicos, e uma forma rara de leucemia de células T do
adulto. Geralmente, há um grande período entre a infecção e o
desenvolvimento da doença. Além disso, somente uma pequena proporção
dos infectados se torna doente. O vírus HTLV-I é transmitido por transfusão
de componentes celulares.
A ligação entre a infecção por HTLV-II e as doenças é menos clara.
Prevenção
O sangue doado deve ser testado onde haja evidências epidemiológicas
de infecção por HTLV ou indicação da doença.
Hepatite B
A prevalência de portadores do vírus da hepatite B é alta em diversas áreas
do mundo em desenvolvimento, em algumas áreas sendo superior a 10%
da população potencial de doadores de sangue. A transmissão por sangue
pode ser seguida de uma hepatite aguda, seguida tanto da sua resolução
ou de uma hepatite crônica. As conseqüências a longo prazo são a cirrose
e o câncer primário do fígado.
A infecção pelo vírus da hepatite B pode ser clínica ou subclínica. Nos casos
subclínicos, acima de 25% das crianças e 5 a 10% dos adultos se tornam
portadores crônicos do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg).
Prevenção
Todo sangue doado deve ser testado antes da transfusão para HBsAg.
Receptores regulares de produtos sangüíneos devem ser vacinados para
hepatite B.
S E Ç Ã O 7
155
Hepatite C
Os testes para detecção de infecção por hepatite C foram introduzidos em
1991, e têm melhorado progressivamente. No entanto, estes testes ainda
são caros e podem apresentarresultados conflitantes em algumas ocasiões.
Como qualquer outro teste de triagem, devem ser validados em cada país
antes de serem adotados para uso.
Geralmente, a infecção por hepatite C é assintomática. Cerca de 50% dos
pacientes afetados desenvolvem hepatite crônica e destes, uma grande
proporção desenvolve dano hepático grave.
Prevenção
Quando possível, toda doação de sangue deve ser testada para hepatite C.
Outras hepatites virais
Em raras ocasiões a hepatite A pode ser transmitida por transfusão de
produtos sangüíneos (derivados do plasma).
Um vírus recentemente identificado como vírus-GB ou da “hepatite G”,
parece estar presente em 2% da população de doadores saudáveis, mas
não há evidências que possa causar hepatite ou qualquer outro tipo de
doença.
Sífilis
A sífilis é causada por uma infecção pela bactéria Treponema pallidum.
Essencialmente, é uma doença sexualmente transmissível (doença
venérea), No entanto, pode ser disseminada por contato próximo com lesões
de membrana mucosa e transfusão. Embora um teste positivo de sífilis
não seja indicativo de infecção por HIV, é um marcador que o doador de
sangue possa ter alto risco de exposição a outras doenças sexualmente
transmissíveis, incluindo HIV, não devendo, portanto, ser aceito como
doador.
Prevenção
Todo sangue doado deve ser testado para evidências sorológicas de infecção
por Treponema pallidum. Uma outra medida de segurança é que o
armazenamento do sangue doado a 2ºC a 6ºC por 72 horas elimina
virtualmente o risco de infecção, devido à alta sensibilidade deste
organismo a baixas temperaturas.
Doença de Chagas
A doença de Chagas, causada pelo Trypanossoma cruzi, é transmitida por
transfusão. Estimativas atuais sugerem que cerca de 18 milhões de pessoas
estão infectadas na América Latina.
O tripanossoma é transmitido através de insetos triatomíneos, tais como o
Triatoma infestans. O vetor vive em casas pobres tanto na área rural, como
na urbana.
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
156
A transfusão de sangue é a segunda causa mais comum de transmissão e
até cerca de 50% das unidades com marcador positivo transmitirão a
infecção. A infecção é subclínica por um tempo indeterminado, mas evolui
para uma fase crônica com mudanças irreversíveis, incluindo:
„ Cardiomiopatia
„ Megaesôfago
„ Megacólon
Prevenção
Os esforços para eliminar a Doença de Chagas têm tido sucesso na redução
da infecção em até 83% da população jovem. Isto foi obtido através do
controle do vetor, e da análise de todo sangue doado, com exclusão das
unidades positivas. No entanto, diferentes testes podem ter diferentes
resultados e mais de um teste pode ser necessário. Muitos países da
América Latina utilizam rotineiramente dois testes para a detecção de
Doença de Chagas.
Uma alternativa efetiva é adicionar cristal violeta, 125 mg a cada unidade
de concentrado de hemácias armazenado, que inativa o tripanossoma. No
entanto, o procedimento de adição do cristal de violeta deve manter a
esterilidade bacteriana do sangue, o que é difícil na prática. Também leva
à pigmentação de pele e membranas mucosas.
Malária
Todos os componentes sangüíneos podem transportar o Plasmodium e,
portanto, possuem potencial de transmitir malária. Em países não
endêmicos, a transmissão de malária por transfusão é rara ( menos de um
caso a cada um milhão de unidades de sangue transfundidas). No entanto,
a mortalidade é alta, porque freqüentemente o diagnóstico não é
suspeitado.
Prevenção
Em áreas endêmicas, a análise de todo o sangue doado para parasitas da
malária não é prático. Portanto, a prevenção depende de :
1 Profilaxia com antimaláricos no receptor de sangue se houver alta
suspeita.
2 Pré-tratamento do doador com antimaláricos, se indicado.
Em muitas circunstâncias, nenhuma dessas opções pode ser prática. No
entanto, quando não for utilizada rotineiramente a profilaxia, é importante
manter uma alta taxa de suspeita, e tratar os sintomas dos receptores de
sangue precocemente com o regime antimalárico recomendado localmente.
Em áreas não endêmicas, critérios rigorosos de seleção de doador devem
ser utilizados para excluir doadores que tenham tido malária ou que
estiveram recentemente em áreas endêmicas.
Citomegalovírus (CMV)
Há uma alta proporção de doadores de sangue que possuem anticorpos
contra CMV.
S E Ç Ã O 7
157
Geralmente a transmissão de CMV só é importante em pacientes
imunecomprometidos, e sua importância clínica é comprovada em:
„ Recém nascidos prematuros, especialmente aqueles com peso
menor que 1200-1500 g ao nascimento, filhos de mães CMV
negativas
„ Receptores de medula óssea negativos para anticorpos contra
CMV, que receberam enxertos CMV negativos.
Prevenção
Os pacientes imunecomprometidos, recém nascidos prematuros e
receptores de medula óssea CMV negativos que receberam enxerto CMV
negativo devem receber doações que não possuam anticorpos detectáveis
contra CMV.
Componentes leuco-depletados, plasma fresco congelado e crioprecipitado
não transmitem CMV.
Outras infecções raras transmissíveis por
transfusão
Outras infecções raras têm sido reportada como transmissíveis por
transfusão, incluindo parvovírus B19, brucelose, vírus Epstein-Barr,
toxoplasmose, mononucleose infecciosa e Doença de Lyme.
Prevenção
A prevenção depende da seleção cuidadosa de doadores para excluir os
inadequados.
Doença de Creutzfeld-Jakob (CJD) e variante
CJD (vCJD)
A Doença de Creutzfeld-Jakob é um distúrbio neuro-vegetativo degenerativo
raro e fatal. A doença tem sido transmitida por humanos através de
hormônio de crescimento extraído de glândulas pituitárias, enxerto de
córnea e dura-máter, e instrumentos neurocirúrgicos contaminados.
Embora a transmissão por transfusão sangüínea não tenha sido
comprovada, há uma preocupação sobre esta possibilidade. Até o momento,
não há relatos de CJD entre hemofílicos, que estão expostos a uma grande
quantidade de produtos sangüíneos.
Recentemente foi reportada a nova variante de CJD, acometendo pacientes
jovens. A maioria dos estudos epidemiológicos e laboratoriais sobre a
infectividade do sangue, e a transmissão da infecção foi feita sobre a forma
esporádica de CJD, mas as observações clínicas e neuropatológicas
sugerem que a vCJD possua outras características biológicas. Estudos
posteriores são necessários para determinar se o agente infeccioso pode
ser transmitido por transfusão sangüínea.
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
158
Prevenção
Indivíduos que sofram das seguintes patologias devem ser excluídos da
doação definitivamente:
„ Doença de Creutzfeld-Jakob e variante CJD
„ Doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS)
„ Insônia familiar fatal (FFI)
„ Demência
Com base no conhecimento atual, é essencial excluir da doação sangüínea
os seguintes grupos:
„ Doadores que foram tratados com extratos derivados de glândulas
pituitárias humanas (hormônio de crescimento e gonadotrofina)
„ Doadores com história familiar de CJD, GSS ou FFI
„ Doadores que tenham recebido enxerto de córnea ou de dura-
máter.
7.5 Outras complicações tardias da transfusão
Alem das infecções transmitidas por transfusões, outras complicações
tardias podem correr dias ou meses após a transfusão. Elas incluem:
„ Reação hemolítica tardia
„ Púrpura pós transfusional
„ Reação enxerto x hospedeiro
„ Sobrecarga de ferro
„ Imunossupressão.
As suas formas de apresentação e tratamento estão resumidas na Figura 7.4
Reação transfusional hemolítica tardia
Causa
Em pacientes que foram previamente imunizados a um antígeno eritrocitário
na gravidez ou após transfusão, o título do anticorpo ao antígeno eritrocitário
pode ser tão baixo, que não seja detectável na amostra sangüínea pré
transfusional. Cerca de 1% das mulheres que já estiveram grávidas tem
anticorpos que são indetectáveis pelos métodosde rotina. Após a transfusão
de hemácias que contenham o antígeno, uma rápida resposta imune
secundária eleva o título do anticorpo, de forma que as hemácias que
possuam o antígeno sejam destruídas. A maior parte da hemólise é ex-
travascular.
S E Ç Ã O 7
159
Figura 7.4: Outras complicações
tardias da transfusão
Sinais e sintomas
Os sinais de uma reação hemolítica tardia aparecem 5-10 dias após a
transfusão:
„ Febre
„ Anemia
„ Icterícia
„ Ocasionalmente hemoglobinúria
Reações graves, com risco de vida, com choque, insuficiência renal e CIVD
são raras.
Conduta:
1 Geralmente não é necessário tratamento
2 Investigações :
„ Reavaliar o tipo sangüíneo do paciente.
„ O teste de Coombs direto geralmente é positivo.
„ Elevação da bilirrubina indireta.
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
COMPLICCOMPLICCOMPLICCOMPLICCOMPLICAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃO APRESENTAPRESENTAPRESENTAPRESENTAPRESENTAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃO TRATRATRATRATRATTTTTAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTOOOOO
Reações 5-10 dias após „ Geralmente sem
hemolíticas a transfusão: tratamento
tardias „ Febre „ Se hipotenso e
„ Anemia oligúrico, tratar
„ Icterícia como hemólise
intravascular aguda
Púrpura 5-10 dias após „ Altas doses
pós-transfusional a transfusão: de esteróides
„ Aumento da tendência „ Altas doses de
hemorrágica imunoglobulina
„ Trombocitopenia intravenosa
„ Plasmaférese
Doença enxerto 10-12 dias após „ Terapia de suporte
versus hospedeiro a transfusão: „ Sem tratamento
„ Febre específico
„ Rash cutâneo e
descamação
„ Diarréia
„ Hepatite
„ Pancitopenia
Sobrecarga Insuficiência cardíaca „ Prevenção com
de ferro e hepática em pacientes agentes quelantes de
dependentes de transfusões ferro: p. ex.
desferrioxamine
160
Prevenção:
A reação hemolítica tardia pode ser prevenida pela cuidadosa triagem labo-
ratorial para anticorpos anti-eritrocitários no plasma do paciente, e a seleção
de hemácias compatíveis contra estes anticorpos. Entretanto, algumas
reações ocorrem por antígenos raros (como anti-Jka, anticorpos que
dificilmente são detectados na amostra pré transfusional.)
Púrpura pós transfusional
Causa
A púrpura pós transfusional é uma complicação rara, mas potencialmente
fatal. Ocorre mais freqüentemente em mulheres. É causada por anticorpos
do receptor dirigidos contra as plaquetas transfundidas, causando
trombocitopenia aguda e grave 5-10 dias após a transfusão.
Sinais e sintomas
„ Sinais de sangramento
„ Trombocitopenia, definida como contagem plaquetária inferior a
100 x 109/ L.
Conduta
O tratamento da púrpura pós transfusional é feito quando esta se torna
clinicamente importante, com contagem plaquetária de 50 x 109/L, com o
risco de sangramento oculto com contagem de 20 x 109/L .
1 Administrar corticosteróide em alta dose.
2 Administrar imunoglobulinas em dose elevada: 2g/kg ou 0,4 g/
kg por 5 dias.
3 Plasmaferése.
4 Investigações:
„ Monitorizar a contagem plaquetária
„ Administrar concentrado de plaquetas do mesmo tipo ABO do
paciente
Plaquetas não compatíveis geralmente são ineficazes. A recuperação ocorre
em 2 a 4 semanas.
Prevenção:
Acompanhamento especializado é essencial, e somente devem ser
administradas plaquetas compatíveis.
Doença do enxerto x hospedeiro
Causa
A doença do enxerto x hospedeiro é uma complicação rara e potencialmente
fatal. Ocorre em pacientes imunodeficientes como receptores de transplante
de medula óssea, e em indivíduos não imunodeficientes transfundidos com
S E Ç Ã O 7
161
sangue de indivíduos com tipo tissular compatível (HLA: antígeno
leucocitário humano), geralmente familiares.
É causado por linfócitos T do doador que proliferam e agridem os tecidos
dos receptores.
Sinais e Sintomas
A doença do enxerto x hospedeiro ocorre tipicamente 10-12 dias após a
transfusão, e caracteriza-se por:
„ Febre
„ Rash e descamação epitelial.
„ Diarréia
„ Hepatite
„ Pancitopenia
Conduta
A doença é geralmente fatal. O tratamento é de suporte; não há terapêutica
específica.
Prevenção
A doença do enxerto x hospedeiro é prevenida pela irradiação gama dos
componentes celulares para impedir a proliferação dos linfócitos
transfundidos.
Sobrecarga de ferro
Causa
Não há mecanismos fisiológicos para eliminar o excesso de ferro, portanto,
pacientes dependentes de transfusão por um longo período de tempo
podem acumular ferro no corpo, ocorrendo então a hemossiderose.
Sinais e Sintomas
O excesso de ferro que se deposita nos tecidos pode causar falência
orgânica, particularmente cardíaca e hepática. O objetivo deve ser o de
manter o nível de ferritina < 2000mg/ L (veja Seção 9: Medicina geral).
Imunossupressão
A transfusão sangüínea altera o sistema imune em diversos aspectos, e os
efeitos da imunossupressão têm sido estudados em dois aspectos:
1 A taxa de recorrência tumoral pode ser mais elevada: estudos
prospectivos não têm demonstrado diferença no prognóstico de
pacientes transfundidos x não transfundidos, ou em pacientes
que recebam sangue autólogo x homólogo.
2 A transfusão aumentaria o risco de infecção pós-operatória, por
inibir a resposta imune: os estudos clínicos têm falhado em provar
esta ocorrência.
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
162
7.6 Transfusão maciça ou de grandes volumes
O termo “transfusão maciça” pode ser definido como a reposição de perda
sangüínea equivalente ou superior à volemia total do paciente com sangue
armazenado, em período inferior a 24 horas (70 ml/kg em adultos, 80-90
ml/kg em crianças ou recém nascidos: veja figura 2.5).
As transfusões maciças geralmente acontecem devido a hemorragias
agudas obstétricas, em pacientes cirúrgicos e trauma. Veja as Seções 10,
12 e 13.
O tratamento inicial das grandes hemorragias e hipovolemia é restaurar o
volume sangüíneo tão rapidamente quanto possível, de maneira a manter
a perfusão tecidual e oxigenação. Isto requer a infusão de grandes volu-
mes de fluidos de reposição e de sangue, até que o controle da hemorragia
seja realizado.
A morbidade e a mortalidade tendem a ser altas entre esses pacientes,
não por causa dos grandes volumes infundidos, mas, em muitos casos,
por causa do trauma inicial e dano tecidual secundário à hemorragia e
hipovolemia.
É freqüentÉ freqüentÉ freqüentÉ freqüentÉ freqüente que as complicações advenham mais das causas e conseqüênciase que as complicações advenham mais das causas e conseqüênciase que as complicações advenham mais das causas e conseqüênciase que as complicações advenham mais das causas e conseqüênciase que as complicações advenham mais das causas e conseqüências
do trdo trdo trdo trdo trauma inicial, do que da trauma inicial, do que da trauma inicial, do que da trauma inicial, do que da trauma inicial, do que da transfusão pransfusão pransfusão pransfusão pransfusão propriamentopriamentopriamentopriamentopriamente dite dite dite dite dita.a.a.a.a.
No entanto, a administração de grandes volumes de sangue e soluções
intravenosas pode provocar diversas alterações. Elas estão resumidas na
Figura 7.5.
Complicações da trComplicações da trComplicações da trComplicações da trComplicações da transfusão maciçaansfusão maciçaansfusão maciçaansfusão maciçaansfusão maciça
„ Acidose
„ Hipercalemia
„ Toxicidade ao citrato de sódio, e hipocalcemia
„ Depleção do fibrinogênio e dos fatores de coagulação
„ Depleção de plaquetas
„ Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
„ Hipotermia
„ Redução do 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG)
„ Micro-agregados
Figura 7.5: Complicações da
transfusão maciça
S E Ç Ã O 7
163
Acidose
Durante o armazenamento do sangue, o metabolismo de hemácias gera
ácidos que provocam uma redução pequena, porém significante, do pH.
Se houver acidose no paciente que recebeu transfusão maciça, esta foi
causada mais por um resultado inadequado dotratamento da hipovolemia,
do que pelos efeitos da transfusão.
Tratamento
Sob circunstâncias normais, o corpo pode neutralizar facilmente o ácido
proveniente da transfusão, e o uso rotineiro do bicarbonato ou outros
agentes alcalinizantes baseado no número de unidades transfundidas, é
desnecessário.
Hipercalemia
Há um aumento na concentração de potássio extracelular com o
armazenamento do sangue. Este aumento raramente possui significado
clínico, a não ser em exsangüíneo-transfusão de recém nascidos.
Tratamento
Veja Seção 11: Pediatria e Neonatologia para maiores detalhes sobre a
exsangüíneo-transfusão.
Prevenção
Utilizar o sangue mais fresco disponível no banco de sangue, que tenha
menos de 7 dias.
Toxicidade ao citrato e hipocalcemia
A toxicidade ao citrato é um problema raro, mas que pode ocorrer em
transfusões maciças. O citrato se liga ao cálcio, reduzindo o nível de cálcio
ionizável do corpo. A hipocalcemia, particularmente em combinação com
hipotermia e acidose, pode causar uma diminuição do débito cardíaco,
bradicardia e outras arritmias.
Conduta
Após a transfusão, o citrato geralmente é rapidamente metabolizado em
bicarbonato. Portanto, não é necessário se preocupar com a acidez da
transfusão. Há muito pouco citrato nos concentrados de hemácias ou na
suspensão de hemácias.
O uso rotineiro profilático de sais de cálcio, tais como cloreto de cálcio, não
é recomendado. No entanto, seu uso deve ser considerado conforme
evidência clínica ou bioquímica de redução do cálcio ionizado.
Depleção do fibrinogênio e fatores da coagulação
O plasma progressivamente perde fatores de coagulação durante o
armazenamento, particularmente fatores V e VIII, a menos que seja
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
164
armazenado a temperaturas iguais ou inferiores a - 25ºC. Os concentrados
de hemácias e unidades reduzidas de plasma perdem fatores de coagulação
que são encontrados no componente plasmático. Além disso, na
administração de grandes volumes de fluidos de reposição, pode ocorrer
diluição dos fatores de coagulação e das plaquetas.
Portanto, transfusões maciças podem levar a distúrbios da coagulação.
Conduta
Para evitar o uso indiscriminado de plasma e crioprecipitado, estes produtos
só devem ser utilizados quando houver evidências clínicas ou laboratoriais
de sua necessidade.
Se houver prolongamento do tttttememememempo de prpo de prpo de prpo de prpo de proooootrtrtrtrtrombina (PT ou INRombina (PT ou INRombina (PT ou INRombina (PT ou INRombina (PT ou INR), administre
plasma fresco congelado ABO compatível na dose de 15 ml/kg.
Se o TTPTTPTTPTTPTTPA A A A A também estiver prolongado, é recomendado o uso de fator VIII /
fibrinogênio tratado com calor, junto ao plasma fresco congelado. Se
nenhum estiver disponível, administre 10-15 unidades de crioprecipitado
ABO compatível, que contém fator VIII e fibrinogênio.
Depleção de plaquetas
A função plaquetária é rapidamente perdida durante o armazenamento do
sangue, e virtualmente, não há mais função plaquetária após 48 horas.
Tratamento
Os concentrados de plaquetas só devem ser administrados quando:
„ Os pacientes mostrarem sinais clínicos de sangramento micro-
vascular: sangramento e exsudação de membrana mucosa,
intestinos, ferimentos e locais de punção
„ Contagem de plaquetas do paciente menor que 50.000/mm3
Administre concentrados de plaquetas suficientes para interromper o
sangramento microvascular, e manter adequada contagem plaquetária.
A transfusão de plaquetas deve ser considerada nos casos em que a
contagem plaquetária estiver abaixo de 20.000/mm3, mesmo se não houver
evidência clínica de sangramento, devido ao grande risco de sangramento
interno, como no tecido cerebral.
Prevenção
Não é recomendado o uso profilático de concentrado de plaquetas em
pacientes recebendo grande volume de transfusão.
Coagulação intravascular disseminada
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma ativação anormal do
sistema de coagulação e fibrinolítico, resultando no consumo dos fatores
de coagulação e das plaquetas (veja Seção 9.11: Sangramento adquirido
e distúrbios da coagulação e Seção 10.3: Hemorragia obstétrica maior).
rrrrrazão de tazão de tazão de tazão de tazão de tempo daempo daempo daempo daempo da
prprprprprotrotrotrotrotrombina (PTRombina (PTRombina (PTRombina (PTRombina (PTR): um
teste de coagulação
sangüínea. Pode estar
prolongado devido a
deficiências de fatores
de coagulação VIII, X, V,
II e fibrinogênio. Veja INR
rrrrrazão normalizadaazão normalizadaazão normalizadaazão normalizadaazão normalizada
intintintintinternacional (INR):ernacional (INR):ernacional (INR):ernacional (INR):ernacional (INR):
Medição do efeito
anticoagulante da
warfarina. Algumas vezes
chamada de razão do
tempo de protrombina
(PTR).
tttttempo de trempo de trempo de trempo de trempo de tromboplasomboplasomboplasomboplasomboplastinatinatinatinatina
parparparparparcial ativcial ativcial ativcial ativcial ativada (TTPada (TTPada (TTPada (TTPada (TTPA):A):A):A):A):
um teste de coagulação
sangüínea. Pode estar
prolongado devido à
deficiência dos fatores
de coagulação XII, XI, IX,
VIII, X, V, II e fibrinogênio.
Também chamado de
tempo parcial de
tromboplastina (kaolin)
(PTTK).
S E Ç Ã O 7
165
A CIVD pode se desenvolver no curso de uma transfusão maciça, no entanto,
sua causa geralmente está ligada mais aos fatores precipitantes da
transfusão (tais como choque hipovolêmico, trauma, complicações
obstétricas), do que a transfusão propriamente dita.
Conduta
A conduta deve ser direcionada para corrigir os fatores precipitantes e
correção dos problemas de coagulação.
Hipotermia
A administração rápida de sangue e fluidos de reposição diretamente do
refrigerador pode provocar uma redução na temperatura corpórea. A
hipotermia pode provocar diversos efeitos adversos (veja Evitando a
hipotermia na seção 12.3).
Conduta
Se houver evidência de hipotermia, deve-se realizar todos os esforços para
manter o sangue e os fluidos aquecidos durante a transfusão maciça.
Redução do 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG)
A presença de 2,3 DPG no sangue facilita a liberação de oxigênio da
molécula de hemoglobina para o tecido. Em geral, os níveis de 2,3 DPG no
sangue armazenado são mantidos adequadamente com as soluções
aditivas.
Micro-agregados
Os leucócitos e plaquetas podem se agregar no sangue armazenado,
formando micro-agregados. Durante a transfusão, particularmente nas
transfusões maciças, estes micro-agregados embolizam o pulmão, e sua
presença tem sido implicada no desenvolvimento da Síndrome da Angústia
Respiratória Aguda (SARA). No entanto, a SARA após a transfusão
geralmente é causada pelo dano tecidual e choque hipovolêmico.
Conduta
Estão disponíveis filtros para remover micro-agregados, mas há pouca
evidência que seu uso previna esta síndrome. O uso de concentrado de
hemácias leucodepletadas pode diminuir a incidência de SARA.
E F E I T O S A D V E R S O S D A T R A N S F U S Ã O
PPPPParararararte 2te 2te 2te 2te 2
TTTTTransfusão na práticaransfusão na práticaransfusão na práticaransfusão na práticaransfusão na prática
clínicaclínicaclínicaclínicaclínica
169
8
Decisões clínicasDecisões clínicasDecisões clínicasDecisões clínicasDecisões clínicas
transfusionaistransfusionaistransfusionaistransfusionaistransfusionais
A parte 2 focaliza as situações clínicas que possam necessitar de transfusão
de sangue total ou produtos sangüíneos, como segue:
Seção 9 Medicina Geral
Seção 10 Obstetrícia
Seção 11 Pediatria e Neonatologia
Seção 12 Cirurgia e Anestesia
Seção 13 Trauma e cirurgia de urgência
Seção 14 Queimaduras
A Seção 8 é uma breve introdução da parte 2, fornecendo um guia simples
para auxiliar e confirmar a necessidade de transfusão.
Pontos chave
11111 Utilizada correUtilizada correUtilizada correUtilizada