SEMANA 1 NEUROANATO

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SEMANA 1 - NEUROANATOMIA 
CÁPITULO 4 - ANATOMIA MACROSCÓPICA DA MEDULA ESPINHAL E SEUS ENVOLTÓRIOS
Medula significa miolo e indica o que está dentro. 
Usualmente inicia-se o estudo do SNC pela medula, por ser o órgão mais simples deste sistema e onde o tubo neural foi menos modificado durante o desenvolvimento. 
A medula espinhal é uma massa cilindróide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral sem, entretanto, ocupá-lo completamente. 
Cranialmente a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente ao nível do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem importância clínica e no adulto situa-se geralmente na 2ª vértebra lombar (L2). 
A medula termina afilando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamento meníngeo, o filamento terminal. 
Forma e estrutura geral da medula 
A medula apresenta forma cilíndrica, sendo ligeiramente achatada no sentido anteroposterior. 
Seu calibre não é uniforme, pois apresenta duas dilatações denominadas intumescência cervical e intumescência lombar, situadas em nível cervical e lombar, respectivamente. 
Estas intumescências correspondem às áreas em que fazem conexão com a medula as grossas raízes nervosas que formam os plexos branquial e lombossacral, destinadas a inervação dos membros superiores e inferiores, respectivamente. 
A formação destas intumescências se deve à maior quantidade de neurônios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas áreas e que são necessárias para a inervação dos membros superiores e inferiores.
Anatomia comparada: Dinossauros, dotados de membros anteriores diminuídos e membros posteriores gigantescos, praticamente não possuíam intumescência cervical.
A superfície da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais, que a percorrem em toda a extensão: sulco mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior (fazem conexão as raízes ventrais dos nervos espinhais) e sulco lateral posterior (fazem conexão as raízes dorsais dos nervos espinhais). Na medula cervical, existe ainda o sulco intermediário posterior. 
Na medula, a substância cinzenta (corpos celulares dos neurônios) localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta ou de um H. Nela distinguimos de cada lado três colunas que aparecem nos cortes como cornos e que são as colunas anterior, posterior e lateral. No centro da substância cinzenta localiza-se o canal central da medula (ou canal do epêndima), que é o resquício da luz do tubo neural do embrião. 
A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, que sobem e descem na medula e que podem ser agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões: 
funículo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior. 
funículo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior. 
funículo posterior: entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior. Na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo sulco intermediário posterior em fásciculo grácil e fascículo cuneiforme. 
Conexões com os nervos espinhais - segmentos medulares 
Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão pequenos filamentos nervosos denominados filamentos radiculares, que se unem para formar, respectivamente, as raízes ventral (motora) e dorsal (sensitiva) dos nervos espinhais. 
As duas raízes, por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais, ocorrendo a união em ponto situado distalmente ao gânglio espinhal que existe na raiz dorsal.
A conexão com os nervos espinhais marca a segmentação da medula. 
Considera-se segmento medular de um determinado nervo a parte da medula onde fazem conexão os filamentos radiculares que entram na composição deste nervo. 
Existem 31 pares de nervos espinhais aos quais correspondem 31 segmentos medulares, assim distribuídos:
8 cervicais 
12 torácicos 
5 lombares
5 sacrais
1 coccígeo
OBS! O primeiro par cervical (C1) emerge acima da 1ª vértebra cervical. Já o 8º par (C8) emerge abaixo da 1ª vértebra, o mesmo acontecendo com o resto, que emergem, de cada lado, sempre abaixo da vértebra correspondente. 
Topografia vertebromedular 
No adulto, a medula não ocupa todo o canal vertebral, pois termina ao nível da 2ª vértebra lombar. Abaixo deste nível o canal vertebral contém apenas as meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos espinhais, que constituem, em conjunto, a chamada cauda equina. 
A diferença de tamanho entre a medula e o canal vertebral, assim como a disposição dos nervos espinhais mais caudais, resultam de ritmos de crescimento diferentes, em sentido longitudinal, entre medula e coluna vertebral. 
 Até o 4º mês de vida intrauterina, medula e coluna crescem no mesmo ritmo. Por isso, a medula ocupa todo o comprimento do canal vertebral, e os nervos, passando pelos respectivos forames intervertebrais, dispõem-se horizontalmente, formando com a medula um ângulo aproximadamente reto. 
 A partir do quarto mês, a coluna começa a crescer mais do que a medula, especialmente na porção caudal. Como as raízes nervosas mantêm suas relações com os respectivos forames intervertebrais, há o alongamento das raízes e diminuição do ângulo que elas fazem com a medula. 
Ainda como consequência da diferença de ritmos de crescimento entre a coluna e medula, temos um afastamento dos segmentos medulares das vértebras correspondentes. 
Envoltórios da medula 
Como todo SNC, a medula é envolvida por membranas fibrosas denominadas MENINGES, que são: dura-máter (paquimeninge- mais espessa), pia-máter e aracnóide (leptomeninge). 
A meninge mais externa é a dura-máter, formada por abundantes fibras colágenas, que a tornam espessa e resistente. Envolve toda a medula, como se fosse um dedo de luva, o saco durai. 
Cranialmente, a dura-máter espinhal continua com a dura-máter craniana. Já caudalmente termina em um fundo de saco ao nível da vértebra S2. 
A aracnoide espinhal se dispõe entre a dura-máter e a pia-máter. Compreende um folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas, as trabéculas aracnóideas, que une este folheto à pia-máter. 
A pia-máter é a meninge mais delicada e mais interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superfície da medula e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua caudalmente, formando um filamento esbranquiçado denominado filamento terminal. Ademais, a pia-máter forma de cada lado da medula uma prega longitudinal denominada ligamento denticulado, que se dispõe em um plano frontal ao longo de toda a extensão da medula. 
Em relação com as meninges que envolvem a medula existe três cavidades ou espaços: epidural, subdural e subaracnoideo.
O espaço subaracnoideo é o mais importante e contém uma quantidade razoavelmente de LIQUOR. A exploração clínica desse espaço é facilitada por particularidades anatômicas da dura-máter e da aracnoide na região lombar da coluna vertebral. Sabe-se que o saco durai e a aracnoide que o acompanha termina em S2, enquanto a medula termina mais acima, em L2. Entre estes dois níveis, o espaço subaracnoideo é maior, contém maior quantidade de LIQUOR e nele se encontram apenas o filamento terminal e as raízes que formam a cauda equina. Não havendo perigo de lesão medular, a área é ideal para a introdução de um agulha no espaço subaracnoideo, o que é feito com as seguintes finalidades: 
- retirada de LIQUOR para fins terapêuticos ou de diagnóstico nas punções lombares. 
- medida de pressão do LIQUOR. 
- introdução de substâncias que aumentam o contraste das radiografias, tais como ar helio e sais de iodo, visando o diagnóstico de processos patológicos da medula na técnica denominada mielografia. 
- introdução de anestésicos nas chamadas anestesias raquidianas.
OBS! A introdução de anestésicos nos espaços meníngeos da medula de modo a bloquear as raízes nervosasque os atravessam constitui procedimentos aplicados, especialmente, em cirurgias de extremidades inferiores (do períneo), da cavidade pélvica e em algumas cirurgias abdominais. 
-anestesia raquidiana: o anestésico é introduzido no espaço subaracnoideo por meio de uma agulha que penetra no espaço entre as vértebras L2-L3, L3-L4, L4-L5. Certifica-se de que a agulha atingiu o espaço subaracnoideo pela presença de LIQUOR. 
- anestesias epidurais (ou peridurais): feitas na região lombar, introduzindo o anestésico no espaço epidural. 
CÁPITULO 9 - MENINGES, LIQUOR