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Ajustes Fisiológicos da Gestação Curso de Nutrição Disciplina de Nutrição Materno Infantil Profas. Tatiana Uchôa Passos e Ana Carolina Montenegro Características Gerais • Alterações anatômicas, fisiológicas e psicológicas que afetam quase todas as funções orgânicas da gestante • Mudanças necessárias: • Regulação do metabolismo materno • Promoção do crescimento fetal • Preparação da mãe para o parto e lactação Períodos de Crescimento Fetal • BLASTOGÊNESE (período de implantação) – Da fecundação até a 2ª semana – Período hiperplásico: origina o EMBRIÃO – Essenciais: ácido fólico e B12 (síntese de ácidos nucléicos: divisão e crescimento celular) Períodos de Crescimento Fetal • EMBRIONÁRIO OU ORGANOGÊNESE – Da 2ª semana até o 60º dia da gestação – Período hiperplásico e hipertrófico: origina o FETO – Diferenciação celular com formação dos órgãos – Deficiência nutricional: anomalias congênitas Períodos de Crescimento Fetal • EMBRIONÁRIO OU ORGANOGÊNESE – ↓RIBOFLAVINA: má formação esquelética – ↓ PIRIDOXINA E MANGANÊS: comprometimento do desenvolvimento neuromotor – ↓ B12, NIACINA e FOLATO: defeitos no SNC – ↓ VITAMINA A: alteração na diferenciação celular normal, crescimento e desenvolvimento fetal e dos tecidos maternos, podendo causar má-formação • FETAL – Do 3º mês até o final da gestação – Período hipertrófico – Peso chega a 3,0-3,5Kg Períodos de Crescimento Fetal Idade gestacional Crescimento Velocidade Peso atingido pelo feto 12 semanas Hiperplasia Lenta 300g 13 a 27 semanas Hiperplasia Hipertrofia Acelerada 4º mês: formação das células adiposas 1000g Acima de 28 semanas Hipertrofia Máxima Intenso ganho: a partir da 30ª SG. 3000g Diferenciação celular de acordo com a IDADE GESTACIONAL Sintomas Clínicos • 4 semanas após o último período menstrual: Amenorréia • 5 semanas: – Náuseas (+ pela manhã) – Sono – Vômitos e anorexia: ↓peso: adaptação materna ao HCG e potencializada por aspectos psíquicos – Mamas doloridas e edemaciadas Sintomas Clínicos • 6 semanas (2º mês de gestação): – Aumento do volume uterino: compressão da bexiga • Polaciúria (micção frequente em pequena quantidade) • 8 semanas: – Hiperpigmentação da aréola mamária • Ação estrogênica • 12 semanas: – Útero enche a pelve e é palpável na sínfise púbica – Batimentos cardíacos podem ser auscultados • 16 semanas: – Produção do pré-colostro (estrógeno) – Aumento visível do volume abdominal • 18 a 20 semanas: movimento fetais Sintomas Clínicos Exames de Comprovação • Hormonal: Identificação do HCG – URINA OU SANGUE – Detecção da subunidade ß desse hormônio protéico comprova a gestação • Ultra-sonografia: – Após 4 semanas de amenorréia: detecção do saco gestacional na parte superior do útero – 12 semanas: identificação da placenta Cálculo da Idade Gestacional I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e de certeza: Calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regular: • Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas) Cálculo da Idade Gestacional II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: – Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considerar como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Cálculo da Idade Gestacional III. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: Clinicamente: Medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal (clínicos); Início dos movimentos fetais: 16 a 20 semanas. Ultrassonografia obstétrica Formação da Placenta Formação da Placenta • Implantação do blastocisto: – 5º ao 8º dia após a ovulação • Células trofoblásticas (se desenvolvem na superfície do blastocisto) e do endométrio proliferam-se rapidamente formando a PLACENTA. – Órgão esponjoso, oval, peso ao termo entre 450 e 650 gramas, de alta complexidade metabólica • Partes da placenta: – Porção fetal que origina o saco coriônico • Produção de estrogênio e progesterona – Porção materna originada do endométrio Formação da Placenta • Progesterona é secretada pelo corpo lúteo ovariano durante a segunda metade de cada ciclo menstrual: – Estimula as células endometriais a acumularem glicogênio, proteínas e lipídios (células armazenam nutrientes) passando a ser chamadas de células decíduas (camada decídua) – As células trofoblásticas (do blastocisto) invadem a decídua, digerindo-a e embebendo-a, utilizando esses nutrientes para seu crescimento, como garantia. Placenta Placenta Placenta • Sangue materno e fetal não se misturam membrana placentária (camada muito fina) – Torna-se mais fina ao longo da gestação, permitindo a passagem de outras substâncias, a até drogas • Transporte de substâncias entre o feto e a mãe: troca de nutrientes, gases e excretas Hormônios da gestação – Protéicos: HCG e Lactogênio Placentário Humano – Esteróides: Progesterona e Estrogênio (colesterol) • Endocrinologia da Gestação é dividida: – Fase Ovariana (até 8ª semana - corpo lúteo): • HCG (secretado pelas células trofoblásticas): secreção de estrogênio e progesterona pelo corpo lúteo – Fase Placentária (a partir da 8ª semana) • Hormônios produzidos pela placenta Hormônios da gestação (placenta) • Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG) – Secretado pelas células trofoblásticas – Sangue: 8 dias após a fecundação / Urina: 15 dias – Evita a involução do corpo lúteo no final do ciclo sexual feminino mensal, para manter a secreção de progesterona e estrogênio – Inibe a contração espontânea do útero – Nível máximo: 10ª a 12ª SG. – Redução: a partir das 15ª SG Hormônios da Gestação (placenta) • Progesterona – Placenta secreta a partir de 6ª SG – Estimula o desenvolvimento do endométrio – Diminui a contratilidade do útero gravídico, evitando o aborto espontâneo – Estimula o centro respiratório a aumentar a ventilação (para dissipar maior quantidade de CO2) – Relaxamento da musculatura uterina e de outros órgãos Intestino: < MOTILIDADE: > ABSORÇÃO / + CONSTIPAÇÃO – Hormônio Contra-insulínico – Efeito natriurético (aumenta a excreção de Na pela urina) – Facilita anabolismo (depósito de gordura materna) Hormônios da Gestação (placenta) • Estrogênio – Aumento do útero materno e do seu sistema vascular – Relaxamento dos ligamento pélvicos; aumento da elasticidade da parede uterina e do canal cervical: altera o tecido conjuntivo tornando mais elástico – Aumento das mamas e dos ductos mamários – Estimula a força contrátil do miocárdio para aumentar o débito cardíaco – Aumento da genitália externa feminina na gestante Hormônios da Gestação (placenta) • Lactogênio placentário ou Somatomamotrofina Coriônica Humana – SECREÇÃO: a partir da 4ª SG. NÍVEL MÁXIMO: após 32ª SG – Contra-insulínico: reduz a sensibilidade materna a insulina – Estimula a lipólise materna, fornecendo fonte alternativa de energia para a mãe – Promove a deposição de proteína nos tecidos fetais – Inicia o processo de lactogênese nos alvéolos das glândulas mamárias Ação de Hormônios na Gestação • Glicocorticóides (córtex adrenal) – Mobilização de AAS dos tecidos maternos para a formação de tecidos fetais • Aldosterona (córtex adrenal) – Retenção de sódio e excreção de potássio – Maior retenção de Na: maior retenção de água: mais sede: SISTEMA ATIVADO • Aumento da capacidade de reter líquido • Causaretenção de líquidos, podendo causar HAS. Ação de Hormônios na Gestação • Insulina – A gestante tem resposta insulínica normal no início da gestação, mas com o avanço da gestação, uma quantidade maior de insulina é necessária para transportar a mesma quantidade de glicose: – Período Hiperinsulinêmico : < sensibilidade a insulina – presença de hormônios contra regulatórios: progesterona, cortisol, prolactina e hormônio lactogênio placentário • Em jejum: níveis glicêmicos mais baixos na mãe. • Pós prandial: níveis glicêmicos mais elevados na mãe. • Ao final da gestação: insulina menos eficiente em até 60%. Modificações no Organismo Materno Taxa Metabólica Basal • 15 a 20% a partir do 3º mês devido a demanda > de oxigênio > produção hormonal Modificações no Organismo Materno Metabolismo Protéico • Fornece 20% das calorias para o feto • Insulina estimula síntese tecidual fetal e materna • < AAS na circulação materna: redução das proteínas plasmáticas da mãe (albumina) por diluição: pode favorecer a ocorrência de EDEMA Modificações no Organismo Materno Metabolismo dos Carboidratos • Último trimestre: 50-70% das calorias para o feto: GLICOSE • Consumo de glicose pelo feto: Redução da glicemia materna • Gestante: < sensibilidade materna a insulina: < utilização de glicose periférica • Insulina tem < eficácia devido a presença dos hormônios contra-regulatórios • Feto produz sua insulina a partir da 14ª SG Modificações no Organismo Materno Metabolismo dos Lipídios • Fornece 30% das calorias para o feto • Devido a transferência de glicose para o feto, os AG tornam-se uma importante fonte de energia para a mãe – No final da gestação existe um maior acúmulo de gordura em forma de TAG • Objetivo: conservar glicose para feto e para o tecido nervoso materno Modificações no Organismo Materno Sistema Circulatório • Volume Plasmático: – Aumento de 50% (da 6ª até 34ª semana) • PICO: 30ª até 34ª SG • Volume globular (conteúdo de hemoglobina e eritrócitos): – Aumento de 20% a partir do 6º mês. • PICO: PARTO – Desproporcionalmente: < taxas de hematócrito e hemoglobina: • ANEMIA FISIOLÓGICA Modificações no Organismo Materno Sistema Circulatório • Aumento de 30 a 50% do débito cardíaco (10ª a 12ª SG): ↑ perfusão e irrigação dos tecidos Melhor desempenho dos órgãos • PA: cai no início (vasodilatação periférica) e retorna aos níveis normais no 3º Trimestre Modificações no Organismo Materno Equilíbrio Hidroeletrolítico • Acréscimo total de água no organismo: 7,5 litros • 1,7 litros deve estar nos tecidos: – O sódio (Na) é essencial para manter esse volume – .... Mas a progesterona tem efeito NATRIURÉTICO e a filtração glomerular está 50% maior: • O sistema RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA é ativado: –Renina estimula a secreção de ALDOSTERONA aumentando a reabsorção de Na Modificações no Organismo Materno Sistema Urinário • > Produção de Urina: em consequência da > ingestão de líquidos e > carga de solutos • Aumento da filtração glomerular em 50% (2º mês) • Aumento na reabsorção de Na • Diluição maior da albumina: aumenta a velocidade da passagem do sangue pelos rins. • Diminuição nos níveis séricos de creatinina e uréia Modificações no Organismo Materno Sistema Urinário • Fluxo de urina retardado (pressão das veias ovarianas nos ureteres pelo útero) infecções urinárias • Pode ocorrer glicosúria fisiológica: – Aumento em 50% da filtração de glicose Modificações no Organismo Materno Sistema Respiratório • Expansão uterina: < movimentação do diafragma: ↑ frequência respiratória Maior frequência com menor profundidade • ↑ 50% da ventilação pulmonar devido há um aumento na demanda de oxigênio (10 a 20%) – Progesterona aumenta a sensibilidade materna ao gás carbônico Modificações no Organismo Materno Sistema Digestivo • 1º trimestre: – Náuseas, enjôos e vômitos matinais: perda de peso – Aumento dos “desejos” • Gengivas edemaciadas, hiperêmicas, sangram com facilidade (HCG / PROGESTERONA / ESTROGÊNIO) Modificações no Organismo Materno Sistema Digestivo • ↓ Secreção gástrica de ácidos: < incidência de úlceras • Ptialismo ou Sialorréia: produção excessiva de saliva – Estimulo do trigêmeo / vago / ingestão de amido • Hipotonia do TGI (PROGESTERONA): – > tempo de esvaziamento gástrico: • > absorção • > incidência de náuseas, pirose, RGE e constipação Modificações no Organismo Materno Sistema Digestivo – Consensual: • Ocorrência de mudanças do olfato, paladar e preferências alimentares – Paladar alterado: • Diminuição da sensibilidade ao sal: aumento do consumo – Olfato alterado: • Aumento da capacidade olfativa: desejos, enjôos, vômitos • Aumentos da capacidade de sentir o “amargo”: –Proteção contra possíveis intoxicações Modificações no Organismo Materno Modificações Posturais • Modificações posturais – Lordose da lombar: alteração do centro de gravidade da gestante, pois com a expansão do volume uterino, a postura adotada, lembra a de alguém carregando um objeto pesado, com isso para manter o equilíbrio a gestante empina o ventre e surge a lordose da coluna lombar. – “Andar de pata” Modificações no Organismo Materno Modificações Psicológicas FATORES HORMONAIS: • Progesterona: efeito depressivo sobre o SNC, causando um efeito introspectivo • Catecolaminas: papel regulado das emoções – Alterações de humor / irritabilidade • Corticosteróides: variações emocionais – Depressão / euforia / paranóia Modificações no Organismo Materno Modificações Psicológicas FATORES SOCIOCULTURAIS: • Conflitos internos: status de mulher e de mãe – Hiperêmese – Bulimia – Ganho de peso excessivo ou insuficiente – Ansiedade • Conflito com o companheiro “Gravidez como evento social e familiar” Fatores de Risco Gestacionais • Idade • Paridade • Peso e altura • Tabagismo • Ingestão de Álcool • Anemia • Desnutrição • Obesidade • HAS • Diabetes Gestação na Adolescência • Prevalência: 19,3% (2012) • Imaturidade biológica da adolescente + fatores ambientais desfavoráveis como anemia, BP, deficiências nutricionais, tabagismo, escolaridade e instabilidade emocional e familiar – Prematuridade – BPN – Anemia – DHEG – Complicações no parto Gestante com mais de 35 anos • Natimortos • Baixo peso • Prematuridade • Aborto espontâneo no 1º trimestre • DHEG • DM – > 40 ANOS: anomalias genéticas (Down) Amenizar fatores de risco modificáveis!!!! Gestante com Baixo Peso ou Ganho insuficiente • Menor expansão do volume plasmático – Menor fluxo útero placentário • Menor transporte de oxigênio e nutrientes para o feto: –Menor peso e tamanho da placenta: »BPN »RCIU »Prejuízo no desenvolvimento neurológico »Deficiência imunológica »Sequelas no crescimento pós natal Excesso de Peso ou Obesidade ou Ganho Excessivo de Peso • Excesso de glicose: excesso de insulina: lipogênese fetal: bebê obeso (maior mortalidade) – Macrossomia fetal • Maior risco obstétrico durante o parto • Maior risco para HAS e DM • Mais citocinas inflamatórias: programação fetal da obesidade Outros fatores ... • Tabagismo: – Afeta crescimento fetal (RCIU): aumenta prematuridade e mortalidade perinatal – Efeito do CO e nicotina: < perfusão placentária: ação vasoconstritora, redução do transporte de O2 em 10% – Menor ingestão de nutrientes • Álcool: – Má formações fetais que afetam olhos, nariz, coração e SNC + RETARDO DE CRESCIMENTO E FETAL • SÍNDROME ALCOÓLICA FETAL Referência da Aula • ACCIOLY,E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E.M.A. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2009. – Capítulo 4 • VITOLO, M.R. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Ed. Rubio, 2014. 628p. • BARBOSA, J. M., NEVES, C. M. A. F.; ARAÚJO, L .L., SILVA, E. M. C. Guia ambulatorial de nutrição materno-infantil. Rio de Janeiro: Medbook, 2013. • GUYTON, A. C. Tratado de Fisiologia Médica.Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. – Capítulo 82 • CARREIRO, D. M e CORREA, M. M. Mães saudáveis têm filhos saudáveis. São Paulo: Ed. Referência, 2010. Orientações Nutricionais nas Queixas Mais Comuns da Gestação Curso de Nutrição Disciplina de Nutrição Materno Infantil Profas. Tatiana Uchôa Passos e Ana Carolina Montenegro Orientação Nutricional Gestante com ANEMIA Orientar o consumo diário de alimentos ricos em ferro Carnes em geral e vísceras (fígado, coração, moela) Orientar consumo de fontes vegetais: Feijão, lentilha, grão-de-bico, soja, folhas verde- escuras (brócolis, couve, rúcula), grãos integrais, nozes e castanhas Orientar consumo, logo após as refeições, de suco de fruta natural ou a própria fruta que seja fonte de vitamina C Acerola, laranja, caju, limão, abacaxi, goiaba, etc Evitar os alimentos que inibem a absorção de ferro: chás, café, leite e derivados, refrigerantes e chocolate Orientação Nutricional Gestante com CEGUEIRA NOTURNA GESTACIONAL Recomendar o consumo de 1 bife pequeno de fígado 1x/semana no almoço ou jantar Estimular os alimentos fontes de vitamina A: leite integral, ovos, folhosos verde escuros e alaranjados e de alimentos fortificados. Orientação Nutricional Prescrição de Suplementos Nutricionais Ferro e folato: Prevenção da instalação de baixos níveis de hemoglobina no parto e no puerpério Folato peri-concepcional: Efeito protetor contra DTN Deve ser usado rotineiramente pelo menos 2 meses antes e nos 2 primeiros meses da gestação Orientação Nutricional Prescrição de Suplementos Nutricionais Cálcio: Parece* ser benéfico em mulheres que apresentam : Alto risco de desenvolver DHEG Baixa ingestão de cálcio. *Novas investigações para definição da dose. Proteínas: Evidências insuficientes (?) Suplementação balanceada: melhora o crescimento fetal e redução dos riscos de morte fetal e neonatal Condutas nas queixas mais comuns Náuseas, vômitos e tonturas: estrógeno Geralmente entre a 6ª e 20ª semana Alimentação fracionada (7 a 8x/dia – redução do volume) Evitar frituras e gorduras (alimentação branda) Evitar alimentos com cheiros fortes (podem causar desconforto). Descobrir alimentos e cheiros!!!!! Evitar líquidos durante as refeições Evitar deitar-se após as refeições Ingerir alimentos sólidos e ricos em carboidratos pela manhã (biscoito cream cracker, torradas, geléias) Mastigar Gengibre, chupar gelo picado e alimentos gelados (efeito antiemético) Condutas nas queixas mais comuns Pirose (azia): progesterona Causa: pressão do útero sobre o estômago Alimentação fracionada (6 a 8 refeições) Comer devagar e aumentar freqüência da mastigação Evitar alimentos que causam desconforto Evitar deitar-se após as refeições Elevar cabeceira da cama Evitar café, chá preto, mates, doces, alimentos gordurosos, picantes. CUIDADO: Restrição de frutas ácidas: pode comprometer o aporte de vitaminas. Alguns casos: prescrição de antiácidos Condutas nas queixas mais comuns Sensação de plenitude Comum: gestação gemelar e no último trimestre (compressão causada pelo útero) Reduzir volume e aumentar fracionamento Preferência pela consistência pastosa Evitar deitar-se após as refeições Condutas nas queixas mais comuns Fraquezas e desmaios: Oriente a gestante para que não faça mudanças bruscas de posição e evite a inatividade; Indique dieta fracionada, de forma que a gestante evite jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeições; Explique à gestante que sentar com a cabeça abaixada ou deitar em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensação. Condutas nas queixas mais comuns Sialorréia (salivação excessiva) Comum no início Deglutir a saliva Aumentar líquidos (frutas com mais água) . Picamalácia Ingestão de substâncias não-alimentares: terra, sabão, tijolo, barro, gelo*, cal de parede e cinza de cigarro. Etiologia: desconhecida Hipóteses: alívio de náuseas e vômitos e suprimento de cálcio e ferro (presentes na maioria dessas substâncias) Condutas nas queixas mais comuns Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal Certificar-se de que não sejam contrações uterinas; Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir exercícios apropriados; Se houver flatulência (gases) e/ou obstipação intestinal: Orientar alimentação rica em fibras: consumo de frutas laxativas e com bagaço, verduras cruas e cereais integrais; Recomendar caminhadas (movimentação e regularização do hábito intestinal); Evitar falar durante as refeições Aumentar a ingestão de líquidos e evite alimentos de alta fermentação Quando necessário: supositórios de glicerina Condutas nas queixas mais comuns Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal Aveia em flocos ou Farelo de aveia ou trigo: Iniciar com 1 colher de chá / dia Evoluir até 2 colheres de sopa / dia Pode-se recomendar alimentos industrializados ricos em fibras + líquidos / nos lanches IDEAL: Observar tolerância dos flatulentos: alho, batata-doce, brócolis, cebola, couve, couve-flor, ervilha, feijão, milho, ovo, rabanete, repolho. Condutas nas queixas mais comuns Hemorróidas • Alimentação rica em fibras, a fim de evitar a obstipação intestinal. Supositórios de glicerina • Utilizar papel higiênico macio e fazer higiene perianal com água e sabão neutro, após a evacuação; • Banhos de vapor ou compressas mornas. Atenção: dor ou sangramento anal persistente. Condutas nas queixas mais comuns Sangramento nas gengivas: • Recomende a escovação (escova de dentes macia) após as refeições • Oriente a realização de massagem na gengiva; • Recomende o uso de fio dental; • Atendimento odontológico Condutas nas queixas mais comuns Câimbras e inchaço • Massagem no músculo contraído e dolorido com aplicação de calor; • Evitar o excesso de exercícios; • Realizar alongamentos antes e após o início de exercícios ou caminhadas longas; Alimentos fontes de magnésio (maior causa é a carência desse nutriente): farelo de trigo, castanhas, amêndoas, pistache, nozes, soja, acelga. Recomendações Adicionais Cafeína x Gestação Efeitos maléficos: 10 a 14 xícaras de café/dia > 600mg/dia Consumo recomendado: 1 a 4 xícaras pequenas/dia Consumo < 300mg de cafeína: não teria riscos Estudo de revisão (2017): 100 a 150 mg/dia Chás / refrigerantes a base de cola / chocolate 240 ml de café coado = 76 a 106 mg de cafeína 355 ml de refrigerante = 40 mg de cafeína 237 ml de chá verde = 45 mg de cafeína 30g de chocolate = 7 mg de cafeína Recomendações Adicionais Chás x Gestação Secretaria de Saúde do RJ (2002): Portaria que contraindica uso de chás na gestação: erva- doce, espinheira-santa, erva-cidreira, camomila e boldo Efeito emenagoco (provoca mentruação) durante a gestação de animais *: Camomila, cavalinha, espinheira-santa, folhas de maracujá, sene. Estudos com extratos das plantas: Doses muito acima do habitualmente consumido Conduta: inquérito dietético com frequênciae quantidade de consumo, principalmente no 1º trimestre. Sugestão: Leitura do Memento Fitoterápico (ANVISA/2016)*
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