Aula - Roteiro de Investigação complementar em patologias cerebrovasculares

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Roteiro de Investigação Complementar em Patologias Cerebrovasculares
Hugo Bretones
Médico – R3 em Neurologia - HUGO
Rio Verde, 2014
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf
Doença cerebrovascular
Grupo de doenças cerebrais relacionadas com a disfunção dos vasos sanguíneos que fornecem sangue ao cérebro  AVE (acidente vascular encefálico)
AVC  cerebral, não incluindo tronco cerebral ou cerebelo 
termo menos adequado, mas bastante popular, inclusive meio acadêmico
“Derrame”
Pode ser AVE ou não... (exemplo: crise epiléptica com paresia de Todd, crise hipertensiva, AIT...)
Stroke
Isquemia (AVEi)
Hemorragia (AVEh)
Doença cerebrovascular
Causas de AVEi
Trombose  obstrução in situ
Aterosclerose = grandes e médios vasos
Lipohialinose = pequenos vasos (infarto lacunar)
Vasculites (arterites Takayasu, arterite temporal...)
Doenças hematológicas = trombofilias, anemia falciforme...
Dissecção
Displasia fibromuscular
Embolia  obstrução por material proveniente de outro território
Embolia arterioarterial
Cardioembolismo
Embolia gasosa, corpo estranho...
Hipoperfusão sistêmica
PCR
Doença cerebrovascular
Causas de AVEh
Hipertensão arterial
Microaneurismas de Charcot-Bouchard
Aneurismas
Malformações vasculares (MAV)
Angiopatia amiloide
Tumores
Diátase hemorrágica
Medicamentos (anticoagulantes, trombolíticos)
Drogas (cocaína)
Trauma
Microaneurismas de Charcot-Bouchard
Microaneurismas de Charcot-Bouchard
Investigação
Definir causa  orientar tratamento
é AVE? 
Síndromes neurológicas deficitárias (sintomas negativos)
Motoras: (fraqueza) Hemiparesia/hemiplegia, desvio da rima nasolabial
Sensitivas/gnosias: (dormência) hemihipoestesias, estereognosia, prosopagnosia, alexia...
Linguagem: afasias 
Visual: hemianopsias 
Ataxia (incoordenação)
Disartria (“fale: ‘PaTaKa’”), disfonia (roquidão, voz fraca), disfagia (dificuldade deglutição)
Crise epiléptica (sintoma positivo)
Onde?
Isquêmico ou Hemorrágico?
Origem/etiologia?
Investigação
Definir causa  orientar tratamento
AVE, mas onde? 
Síndromes neurológicas deficitárias
Motoras: Hemiparesia/hemiplegia...  Frontal
Linguagem: afasias  Hemisfério dominante (esquerdo)
Sensitivas/gnosias: hemihipoestesias, estereognosia, prosopagnosia, alexia...  Parietal
Visual: hemianopsias  temporal, parietal ou occipital
Ataxia  Cerebelo, tronco
Disartria, disfonia, disfagia  Tronco encefálico
Crise epiléptica  córtex 
Isquêmico ou Hemorrágico?
Origem/etiologia?
Investigação complementar no AVE
Definir causa  orientar tratamento
AVE?
Onde? 
Isquêmico ou Hemorrágico?
Fazer TC de crânio de imediato!
Sangue aparece hiperdenso (“branco”) na TC
Cefaleia, rebaixamento nível consciência, vômitos  HIC (hipertensão intracraniana)
Crises convulsivas  efeito irritativo
Rigidez nucal  HSA (hemorragia subaracnoide)
Origem/etiologia?
Investigação complementar no AVE
Origem/etiologia?
Clínica permite suspeitar maioria das etiologias!
Investigação complementar no AVE
Clínica permite suspeitar maioria das etiologias! 
Exemplos:
HAS, DLP, DM, tabagismo  doenças cardiovasculares
Aterosclerose
Lipohialinose
Fibrilação atrial, cardiopatia chagásica  cardioembolismo
Após esforço físico, tosse  cardioembolismo
Deslocamento do trombo
Cefaleia em trovoada  HSA
Ruptura aneurismas
Piora rápida com rebaixamento/coma  AVEh 
Sangramento com efeito de massa
Dor cervical  dissecção arterial extracraniana (a. carótida, a. vertebral)
Colagenoses  vasculites
Investigação complementar no AVE
Caso clínico comum:
Homem, 78 anos, hipertenso, dislipidêmico e tabagista, acordou hoje pela manhã com hemiparesia à direita, desvio de rima nasolabial para esquerda, não consegue falar quando solicitado, não responde ao comandos verbais como “aperte minha mão” ou “feche os olhos”. 
Fez TC crânio com “área hipodensa subcortical frontoparietal esquerda em território artéria cerebral média, compatível com insulto isquêmico”
O que e como investigar?
Investigação complementar no AVE
Propedêutica armada – o que posso usar?
Sangue, urina  Exames laboratoriais
Tórax  Rx tórax
Coração  ECG, Ecocardiograma (transesofágico)
Artérias  doppler carótidas e vertebrais, doppler transcraniano, angioTC, angioRM ou angiografia digital
SNC  TC crânio controle, RM crânio
Quais usar?
Investigação complementar no AVE
Exames laboratoriais (básico):
Hemograma completo
Glicemia de jejum
Perfil lipídico
Ureia/creatinina/eletrólitos
TGO/TGP
CPK
Coagulograma: TAP e TTPA
Sorologia para Chagas
Sorologia para sífilis: VDRL 
VHS/PCR
EAS
Pedido separado - jejum
Investigação complementar no AVE
Exames laboratoriais (básico):
Hemograma completo  anemia? policitemia? Plaquetas?
Glicemia de jejum  diabetes? Hipoglicemia?
Perfil lipídico  DLP?
Ureia/creatinina/eletrólitos  uremia? Distúrbio eletrolítico?
TGO/TGP  lesão hepática?
CPK  infarto cerebral e miocárdico, lesão muscular de crise convulsiva? Estatinas podem aumentar CPK (saber valor de base)
Coagulograma: TAP e TTPA  usuário anticoagulante? Distúrbio coagulação?
Sorologia para Chagas  cardiopatia chagásica?
Sorologia para sífilis: VDRL  neurolues?
VHS/PCR (proteína C reativa)  infecção?
EAS  infecção?
Investigação complementar no AVE
Rx de Tórax:
Pneumonia broncoaspirativa
Placa de ateroma (com cálcio) a. aorta
Cardiomegalia
Enfisema
Posicionamento de sonda nasoentérica
Barato, mais disponível
Investigação complementar no AVE
ECG
Arritmias? (FA...)
Isquemia? (infarto miocárdico?)
Barato, disponível
Ecocardiograma
Fatores de risco para cardioembolismo, ex.:
Trombro intracardíaco, átrio esquerdo aumentado, comunicações entre câmaras, doenças valvares, acinesias segmentares
Transesofágico vs transtorácico:
Esôfago permite melhor janela para átrio esquerdo, a. aorta
Atualmente considerado fundamental para investigação
Custo intermediário, mais disponível (transtorácico)
Menos disponível (transesofágico)
Investigação complementar no AVE
Doppler de artérias carótidas e vertebrais:
Circulação extracraniana - cervical
Avaliar placas ateromas (doença aterosclerótica):
Estenoses
Placa ulcerada ou instável
Dissecção arterial
Barato, mais disponível
Doppler transcraniano:
Circulação intracraniana
Visualiza êmbolos 
Pouco disponível (poucos especialistas)
Investigação complementar no AVE
Doppler de artérias carótidas e vertebrais:
Investigação complementar no AVE
AngioTomografia e AngioRessonância:
Visualiza vasos intra e extracranianos
Caro, usa contraste, menos disponíveis 
Investigação complementar no AVE
Tomografia de crânio
Solicitar na admissão e controle após 24-72h
Ressonância de crânio
Se lesão não visualizada nas TC (incluindo controle) – 
mais sensível para pequenas lesões
Avalia melhor as lesões = diagnósticos diferenciais
Casos tardios na dúvida se isquemia ou hemorragia
Investigação complementar no AVE
Voltando ao caso:
AVEi em pct com fatores de risco cardiovasculares:
Exames laboratoriais
Rx tórax
ECG
Ecocardiograma transesofágico
Doppler artérias carótidas e vertebrais
TC crânio controle após 24-48h
Investigação complementar no AVE
Voltando ao caso:
AVEi em pct com fatores de risco cardiovasculares:
Se FA/cardiopatia/valvopatia  cardioembolismo
Se placa ateroma com estenose > 50% ou instável em a. carótida interna esquerda (ipsilateral)  embolia arterioarterial (estenose sintomática)
Se visualização dupla-luz na a. carótida interna esquerda (ipsilateral)  dissecção arterial
Se a placa for contralateral à isquemia ou < 50% e sem instabilidade: doença ateromatosa intracraniana?  angioRM/angioTC/angiografia digital de vasos cerebrais
(intracranianos)
Investigação complementar no AVE
E se for AVEi lacunar?
O que é?
Lesões isquêmicas < 1,5 cm em região núcleocapsular/ponte
Ocorrem por lipohialinose (doença de pequenos vasos), por hipertensão arterial, diabetes, tabagismo
Em teoria, nenhuma investigação adicional  etiologia definida já pela TC.
Tratar fatores de risco para AVE!
AVEi lacunar
Investigação complementar no AVE
E se for AVEh?
HSA, cefaleia em trovoada  aneurisma roto?  angiografia digital
AVEh intraparequimatoso núcleocapsular + hipertensão arterial  rotura de Microaneurismas de Charcot-Bouchard 
Não precisa outros exames
AVEh intraparenquimatoso nucleocapsular e pct não hipertenso ou subcortical/cortical  angioTC/RM ou angiografia digital
AVEh + HSA
Investigação complementar no AVE
E se for paciente jovem? Suspeita trombofilia?
Proteína C
Proteína S
Fator V de Leyden
Antitrombina III
Mutação da protrombina
Anticorpo anticardiolipina
Anticoagulante lúpico
VDRL
Homocisteína
Sorologia para hepatites B e C
Sorologia para HIV
Se urinálise com proteinúria, solicitar: proteinúria de 24hs
Investigação complementar no AVE
E se for paciente jovem? Suspeita vasculite?
Hemocultura
LCR (líquor)
FAN (fator antinuclear)
Fator reumatoide
Anca (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo)
Complemento (C3, C4 e CH50)
Estudar necessidade de biópsia: nervo, pele, músculo, artéria temporal, pulmão.
Dúvidas??? 
Sem dúvida, muitas... Perguntem!