DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM – CASO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO: Débito cardíaco diminuído relacionado à pré e pós-cargas alteradas evidenciado por ressecamento das mucosas oculares e oral, pele fria e sudorética, taquicardia (FC = 124 bpm), hipotensão (PA=90x60 mmHg), pulsos periféricos filiformes, tempo de enchimento capilar de 6 s, oligúria, Hb = 7,0 g/dl, Glasgow de 5/15 e pupilas anisocóricas (E>D).
INTERVENÇÃO: O Enfermeiro deverá administrar colírios para hidratação ocular, administrar medicação antihipertensiva, monitorar sinais vitais, verificar nível de consciência pela escala de Glasgow.
RESULTADOS ESPERADOS: Paciente restabelecerá débito cardíaco em até 24hrs.
DIAGNÓSTICO: Perfusão Tissular periférica ineficaz relacionada à hipovolemia evidenciada por hipocoloração (+1/+4), ressecamento das mucosas, pele fria e sudorética, hipotensão, pulsos periféricos filiformes, tempo de preenchimento capilar de 6 s, Hb = 7,0 g/dl.
INTERVENÇÃO: O Técnico em Enfermagem deverá aferir e registrar o pulso e PA a cada 30min. Comunicar ao enfermeiro valores anormais. Avaliar e registrar o tempo de preenchimento capilar dos MMSS e MMII a cada 30min. Monitorar os resultados do hemograma a cada 12h, se estiver com valor inferior a 12g/dl comunicar à equipe.
RESULTADOS ESPERADOS: O paciente apresentará melhora na perfusão tissular periférica, apresentando tempo de preenchimento capilar menor que 6 s, com a estabilização da PA e do pulso em até 3h.
DIAGNÓSTICO: Padrão respiratória ineficaz relacionado à fadiga da musculatura respiratória evidenciado por BAN (batimentos de asa do nariz) e taquidispneia (FR = 30 irpm).
INTERVENÇÃO: O Técnico em Enfermagem deverá monitorar a respiração do paciente, tomar precauções contra aspiração, monitorar sinais vitais se necessário fazer uso da oxigenoterapia.
RESULTADOS ESPERADOS: O paciente deverá apresentar melhora dentro de 24hrs.
DIAGNÓSTICO: Integridade da pele prejudicada relacionada ao traumatismo craniano secundário à queda da própria altura, evidenciada pela presença da fenda traumática sangrante de 15cm na região frontal.
INTERVENÇÃO: O Enfermeiro deverá realizar curativo com medicação tópica adequada, fazer limpeza diária, observar sinais de infecção na região e realizar a mudança de posição da cabeça.
RESULTADOS ESPERADOS: O paciente irá apresentar melhora da integridade da pele em até 20 dias. 
DIAGNÓSTICO: Mobilidade física prejudicada relacionada ao traumatismo craniano evidenciado por ausência de movimentação dos membros e Glasgow 5/15.
INTERVENÇÃO: O Enfermeiro deverá estimular o paciente no leito, através de massagens e auxiliando na movimentação dos membros sempre orientando o acompanhante em como deve ajudar a melhorar a circulação sanguínea do paciente através das massagens, avaliar paciente segundo escala de Glasgow, avaliar traumatismo craniano e perda de massa cefálica, encaminhar o paciente para o Fisioterapeuta.
RESULTADOS ESPERADOS: Paciente apresentará melhora na mobilidade física em até 1 semana.
DIAGNÓSTICO: Proteção ineficaz relacionado ao perfil sanguíneo anormal e exposição ambiental aumentada evidenciado por Hb = 7,0 g/dl e glicemia capilar = 48mg/dl. 
INTERVENÇÃO: O Enfermeiro deverá monitorar os resultados do hemograma a cada 10h, verificar os valores anormais e comunicar se estiver inferior a 12g/dl. O Técnico em Enfermagem avaliará o valor da glicemia capilar de 1/1h, se a glicemia for inferior a 70 ou superior a 110 mg/dl, comunicar ao enfermeiro.
RESULTADOS ESPERADOS: O paciente apresentará os perfis sanguíneos normais em até 24hrs.
DIAGNÓSTICO: Déficit no autocuidado para banho relacionado ao prejuízo perceptivo e cognitivo evidenciado pela necessidade de auxílio de equipe de enfermagem para realizar a higienização corporal, presença de sangue no couro cabeludo, na face e nas roupas.
INTERVENÇÃO: O Enfermeiro deverá dar assistência no banho/higiene, promover a mecânica corporal, manter cuidados com o couro cabeludo, cabelos, olhos etc, e prevenção de quedas, o enfermeiro também orientará o acompanhante em como pode auxiliar no tratamento do cliente.
RESULTADOS ESPERADOS: O paciente irá desempenhar a capacidade de cuidar de si mesmo e da sua higienização corporal em até 15 dias.