REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO

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REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 
Aluna: Débora Oliveira 
Revascularização do Miocárdio. 
A doença coronariana é o resultado da formação de placas de aterosclerose, que são placas de tecido fibroso e colesterol, que crescem e se acumulam na parede dos vasos a ponto de dificultar e impedir a passagem do sangue. Quando a obstrução da artéria pela aterosclerose envolve mais de 50% a 70% do seu diâmetro, o fluxo sanguíneo torna-se insuficiente para nutrir a porção do coração, nessa situação a cirurgia de revascularização do miocárdio é indicada.
Essa cirurgia, também pode ser indicada para aumentar a sobrevivência a longo prazo, por preservar a função ventricular esquerda e prevenir o infarto agudo do miocárdio (IAM). 
Revascularização do Miocárdio. 
A utilização de circulação extracorpórea (CEC) difere a cirurgia cardíaca das demais cirurgia de grande porte, como pulmonar e abdominal alta. A CEC fornece um suporte circulatório adequado ao paciente durante a manipulação do coração pelo cirurgião o que garante a perfusão tecidual. Ela substitui temporariamente a função do coração e os pulmões. O sangue é desviado para cânula não fisiológicas, que levam o sangue para máquina, composto por um oxigenador, onde ocorre a troca gasosa e em seguida passa pelos roletes que o pressurizam o bombeiam de volta para circulação arterial, por uma cânula conectada a uma aorta ascendente. Durante esse período, os pulmões não são ventilados. A CEC é um fator importante no desenvolvimento de disfunções pulmonares, cérebro, rins, fígado e outros órgãos, por isso, o tempo de uso é o mínimo possível. (SARMENTO, 2010)
Revascularização do Miocárdio. 
Inúmeros estudos foram realizados procurando demonstrar a superioridade da cirurgia sem circulação extracorpórea sobre a técnica convencional. Porém, em resumo, hoje não há vantagem claramente demonstrada na literatura médica da realização rotineira da cirurgia sem circulação extracorpórea. Assim, embora existam critérios bem definidos para indicação da CRM no tratamento da doença coronariana obstrutiva, a escolha da CEC continua sendo baseada no perfil clínico do paciente e na experiência do cirurgião.( MEJÍA, 2012)
Complicações com cirurgias com uso da CEC
Os efeitos deletérios da CEC são amplamente conhecidos e estes podem resultar em edema;
complicações respiratórias;
 aglutinação leucocitária com deposição na microcirculação;
 distúrbios neurológicos;
lesão renal aguda;
Arritmias;
síndrome de baixo débito;
 sangramento pós-operatório;
infecções e dificuldade no controle glicêmico entre outros. (TORRATI,2012)
 técnica operatória da cirurgia de RM 
Há quatros fontes de enxertos principais usados em artérias coronárias estenosadas:
Enxerto de veia safena: 
técnica operatória da cirurgia de RM
Enxerto da artéria mamária interna (AMI):
técnica operatória da cirurgia de RM
Enxerto Arterial Radia:
técnica operatória da cirurgia de RM
Gastroepiploica direita: 
O uso da artéria gastroepiploica direita, tem sido pesquisada como alternativa, essa artéria é liberada do estômago e trazida através do diafragma e pericárdio. Embora a patência a curto prazo seja boa, a morbidade alta é uma preocupação, uma vez que é necessária laparotomia para chegar a essa artéria. 
As incisões comuns usadas na cirurgia cardíaca
As incisões comuns usadas na cirurgia cardíaca incluem a esternotomia mediana e a toracotomia póstero lateral (para substituir alguma válvula mitral). Na cirurgia RM utiliza-se esternotomia mediana. 
As incisões toracotomia ântero-lateral e toracotomia póstero-lateral, são realizadas para tratar trauma torácico e para cirurgia pulmonar. 
Drenos
No pós operatório pacientes apresenta incisão cirúrgica, presença de drenos Mediano e muitas vezes pleural, podendo apresentar desconforto e dor. 
 O dreno é um tubo cirúrgico é utilizado para remover o pus, sangue ou outros fluidos . Pós cirurgia é necesssário para drenar o líquido do corpo, que pode acumular, diminuindo possibilidade de infecção. Geralmente é retirado entre o primeiro e segundo dia de pós-operatório;
Incidências média de complicações comunas na cirurgia de revascularização do miocárdio.
Acidente Vascular Cerebral Associada A Cirurgia
Os acidentes vasculares cerebrais podem surgir após a realização de um procedimento cirúrgico absolutamente sem anormalidades e suas consequências podem ser trágicas para os pacientes. O acidente vascular cerebral é uma das causas mais comuns de óbito pós- revascularização do miocárdio, geralmente associado à fibrilação atrial, isso vai acarretar a uma dificuldade para o sangue alcançar o cérebro, além de outros órgãos, podendo levar a isquemias. A fibrilação atrial ocorre quando as câmaras superiores do coração, chamadas de átrios, não se contraem em um ritmo sincronizado, isso significa que elas batem de forma mais rápida e irregular que o normal. No momento em que os átrios perdem a capacidade de se contrair de forma ritmada e começam a fibrilar, deixam de enviar de forma regular o sangue para o ventrículo. Assim, o sangue, ao ficar estagnado pode criar grandes coágulos, são estes coágulos que acabam por se soltar, entram na circulação sanguínea e bloqueiam grandes artérias do cérebro, provocando o Acidente Vascular Cerebral. 
Derrame Pleural Pós-Cirurgia:
Derrame pleural refere-se ao acúmulo de grande quantidade de líquido livre no espaço pleural, que é o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina película de líquido. O derrame pleural é uma complicação freqüente no período pós-operatório de cirurgia cardíaca, nesse caso a hipomobilização diafragmática reduz a atividade linfática, desequilibra o balanço entre transudação e a reabsorção, favorecendo o acúmulo de líquido na pleura.
Intervenções Fisioterapêuticas: 
De acordo com as Diretrizes de Reabilitação Cardíaca a prescrição de exercícios deve ficar a cargo de profissional especializado em exercício físico, como o fisioterapeuta.
As ações do profissional fisioterapeuta nos programas de reabilitação cardíaca concentram-se principalmente nos aspectos físicos da recuperação, “minimizando os efeitos da perda de condicionamento prejudicado pelo repouso no leito e intensificando o funcionamento cardiovascular e músculo-esquelético”
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE 
Anamnese: História clínica, cirurgias e comorbidades, tais como: doenças cardiovasculares, pulmonares e outras; Identificação de fatores de risco cardiovasculares: tabagismo, hábitos alimentares, PA, obesidade, sedentarismo e estresse; Uso de medicamentos. 
Exame Físico : Sinais Vitais: PA, FC, Spo₂: Ausculta cardíaca e pulmonar, Palpação de pulsos periféricos, mudanças da coloração da pele, Alterações musculoesqueléticas (restrições à execução de alguns exercícios).
Fisioterapia PO-Imediato:
Esse período inicia-se quando o paciente é transportado do centro cirúrgico para unidade de terapia intensiva (UTI). A Equipe de Fisioterapia recebe informações coletadas no pré-operatório por meio do prontuário. 
Os ventiladores são pré-ajustados na modalidade volumétrica assistida controlada(A/CMV
 os parâmetros são ajustados de acordo com os protocolos institucionais, sendo os mais frequentes os que adotam a fração inspirada de oxigênio (Fio2) a 0,6:
 volume corrente (VC) de 8ml/peso; 
 relação inspiração/expiração (I:E) de 1:2;
 frequência respiratória (FR) 12 rpm:
 e pressão positiva expiratória final (PEEP) de 5 cmH20. 
Após admitido na UTI, o paciente é conectado ao ventilador pré-regular. Neste momento, o fisioterapeuta procede a inspeção e palpação de tórax e ausculta pulmonar, é importante verificar a simetria de expansibilidade toracopulmonar para eliminar de imediato problemas como a intubação seletiva. (Sarmento, 2010)
Fisioterapia PO-Imediato:
Pela radiografia pode-se verificar também o posicionamento do tubo endotraqueal e fixá-lo de forma segura. O tubo ET visualizado no RX deve estar posicionado distalmentea 2cm da carina (bifurcação da tranqueia, na altura do terceiro corpo vertebral). 
Esse procedimento deve ser firme e seguro, de tal maneira que não haja deslocamento do tubo endotraqueal, o que provocaria irritação de traqueia, intubação seletiva ou mesmo extubação acidental. 
Para a fixação do tubo ET, utilizar um fixador comercial especialmente fabricado com essa finalidade (de preferência) ou cadarços de algodão. 
Fixação endotraqueal com dois cadarços: Amarrar o tubo Et na altura desejada acima do lábio superior (contornar a cabeça e amarrar) arrematando com dois ou três nós, repete-se o procedimento anterior com as duas extremidades restantes contornado a região accipital e amarrando com laço ou nó abaixo da comissura labial. (UMEDA, 2010)
Tubo endotraqueal 
Fisioterapia poi
Manutenção da pressão do balonete:
A principal função do balonete do tudo endotraqueal é selar as vias aéreas, evitando assim a aspiração de secreção da orofaringe para a traqueia e assegurando que o escape não ocorra de ar ventilação com pressão positiva. 
As pressões devem estar numa faixa de 20 a 30 cmH20. 
Fisioterapia PO-Imediato:
Em geral, após 2 ou 3 horas, o fisioterapeuta realiza atendimento específico utilizando as manobras de hiperinsuflação manual e de bag esquizing. 
Essa manobra consiste na utilização de uma bolsa de hiperinsuflação pulmonar (ambu) e das técnicas de vibração e compressão torácica. 
Dois fisioterapeutas poderão atuar conjuntamente: o primeiro administrará um volume gasoso com a bolsa, maior que o volume corrente utilizado pelo suposto paciente, se possível, chegando próximo ao limite da capacidade pulmonar total; e o segundo sincronizará a manobra de vibrocompressão após a hiperinsuflação. Promoverá, portanto, a aceleração do fluxo expiratório gerando, com isso, fluxo turbulento e estimulando o mecanismo de tosse, o que facilitará o deslocamento das secreções impactadas na periferia pulmonar, trazendo-as mais próximo das vias aéreas superiores onde serão mais facilmente eliminadas. Na presença de secreções espessas, recomenda-se a instilação prévia de soro fisiológico em quantidades adequadas antes da insuflação do pulmão. (SARMENTO, 2010
Fisioterapia PO-Imediato:
As secreções brônquicas mobilizadas pelas técnicas descritas são retiradas pela aspiração traqueal assépitica, com habilidade e treino do operador. 
Materiais:
Aspirador de parede ou portátil com extensão completa;
Sondas de aspiração estéreis com numeração própria para a idade;
Soro fisiológico;
Luvas estéreis. (Umeda,2010)
Cuidados na aspiração 
Desmame da vM
Quando paciente necessita de um período maior de VM, opta-se por sua retirada gradualmente. 
Vários aspectos pode interferir no sucesso do desmame desses pacientes :
As condições prévias pulmonares:
Alterações da elasticidade torácica e expansibilidade pulmonar;
Alterações da oxigenação arterial própria da cardiologia.
Abaixo, alguns índices de preditivos de sucesso de extubação, sendo que a fr/Vc parce ser a mais acurada.
FR/VC ou índice de respiração rápida <104. Exemplo: FR= 35 / VC 0.33=106- Provavelmente terá insucesso na extubação.
Mas os mesmo paciente pode apresenta melhora no padrão respiratório de . 25 e aumentar o volume corrente para 400 ml- 25/0.40= 62,5, provavelmente esse paciente terá sucesso na extubação. 
Capacidade vital:> 10 A 15 ML/ KG
Vc- 5 ML/KG
FR espontânea - <35 RPM
Pressão de oclusão da via aérea nos primeiros 100 ms da inspiração < 6cmh20
Pressão inspiratória máxima: < -30 cmh20
Ventilação voluntária máxima <10 l/min (Umeda, 2010)
Desmame VM
Diversas técnicas podem ser empregadas para o desmame da ventilação mecânica. As formas mais utilizadas são: 
1. Ventilação mecânica assistida/controlada com períodosde respiração espontânea – desmame em tubo-T. 
2. Respiração espontânea associada à ventilação periódica por pressão positiva – desmame pela ventilação mandattória intermitente sincronizada (SIMV). 
3- Suporte parcial em cada respiração espontânea por pressão inspiratória predeterminada – desmame pela pressão de suporte (PSV, pressure support ventilation). (MACHADO, 2008)
Extubação 
Requisitos necessário:
Desaparecimento de efeitos residuais de relaxantes musculares:
Sedação reduzida:
Ausência de déficit neurológica;
Estabilidade Cardiovascular;( ausência de arritmias e baixas doses de drogas vasoativas)
Equilíbrio acidobásico corrigido;
Função pulmonar adequada;
Infecção sobre controle;
Equilíbrio fluídico( diurese, sangramento – drenagem) (Umeda, 2010)
 
Extubação 
O paciente é posicionado à 70 – 90º, e após a retirada da fixação do tubo ET e a desinflação total do cuff para evitar traumatismo da traqueia, retirar rapidamente o tubo no momento da inspiração e em seguida tossir, expctorando a secreção contida na garganta. 
Após a extubação é instalado cateter de oxigênio com fluxo de 2l/min observa-se o conforme e o padrão respiratório. 
Fisioterapia PO-Imediato pós extubação:
Posicionamento Fowler 45º
Bomba de tornozelo
Deve-se considerar também posicionamento que proporcione melhor conforto e alívios das dores nas incisões, como a posição sentada .
Os exercícios respiratórios são empregados para aumentar a ventilação pulmonar por meio de grau de participação dos músculos respiratórios. Os mais frequentes utilizados são:
Exercício diafragmático;
Expansão torácica;
Suspiros Inspiratórios 3 tempos 
Respiração abreviada. (SARMENTO, 2010)
Incentivador Inspiratório 
Pressão positiva: A mais tradicional forma de aplicação de pressão positiva como forma de exercício expiratório é a respiração por pressão positiva intermitente (RPPI), gerada por ventiladores mecânicos. É uma técnica de expansão pulmonar, na qual é aplicado, via bucal ou máscara um volume de ar pressurizado durante toda inspiração, cessando na fase expiratória. Seu uso é capaz de aumentar o volume corrente e com paciente relaxado reduz o trabalho respiratório. O RPPi é utilizado em pacientes que presentar atelectasias do tipo segmentar, que necessitam de oxigenoterapia com fluxo de 2 á 5 l/min. (SARMENTO, 2010)
Transferência deitada para sentada
Trazer todo o corpo para a beirada da cama:
Pés para fora do leito:
Sentar-se com auxílio de uma pessoa que apoiará o ombro colateral ou as costas do paciente 
Fisioterapia PO-Imediato:
Técnica de remoção brônquica: São várias técnicas utilizadas, como tapotagem, vibração, expiração forçada, tosse e ELTGOL. (SARMENTO, 2010)
Dreno pleural é muito comum nesses pacientes, uma conduta de bom resultado é a colocação desse tipo de paciente em decúbito lateral homolateral respeitando-se os limites das dor e sem bloquear a drenagem e realizar com paciente exercícios respiratórios diafragmático, pois o ação diafragmática e o posicionamento ajuda na mobilização do líquido, provocando se maior escoamento. (SARMENTO, 2010)
Orientações 
Orientar os pacientes a fixar a incisão cirúrgica com as mãos e contrair fortemente os músculos abdominais no momento da expulsão do ar, tosse, espirro. pode abraçar um travesseiro ou almofada junto ao peito para ajudar (SARMENTO, 2010)
Não poderá deitar-se de lado, nem de bruços; 
 pedir ajuda para levantar ou deitar na cama .
. dormir de barriga para cima. Isso facilita a estabilização e cicatrização do esterno (osso do peito). Esta posição deve ser mantida como predominante nos primeiros 60 dias após a sua cirurgia.
Não pode realizar movimentos bruscos e grandes esforços. 
Não poderá pegar peso, nem mesmo panela de pressão 
A vida sexual pode voltar ao normal após o primeiro mês, respeitando obviamente os limites. O paciente que teve a veia safena removida pode ter ligeiro edema (inchaço) na perna e no tornozelo. A elevação da perna, nestes casos, fará diminuir o inchaço. O uso de meia elástica (desde que recomendada) é outro recurso válido. (SARMENTO, 2010)
O osso esterno (do meio do tórax) é fixado firmemente durante a operação com fios de aço. Porém, sua completaconsolidação leva cerca de três meses. Em razão disso, o paciente deverá ter cuidado, procurando manter uma boa postura e evitando curvar-se enquanto estiver sentado ou erguendo peso. (SARMENTO, 2010)
deve evitar dirigir até dois meses após a sua cirurgia
Exercícios de MMII são realizados na posição sentado ou em pé, com paciente apoiado. (SARMENTO, 2010)
Fase 1
Os objetivos dessa fase incluem reduzir o tempo de permanência hospitalar e diminuir os problemas de descondicionamento associados com o repouso prolongado no leito, como atrofia muscular, hipotensão postural e deterioração circulatória geral.
Sentar no leito com cabeceira elevada,
padrões ventilatórios,
reeducação diafragmática,
higiene brônquica,
estímulo da tosse (ativa,
ativa assistida ou huffing),
exercícios ativo-assistidos ou ativo livres de MMII (flexão-extensão de quadril e joelho- 2x15)- mas sempre na tolerância do paciente, 
exercícios ativo assistidos MMSS.
Fase 1
1º PO: Sentar no leito com cabeceira elevada, padrões ventilatórios, reeducação diafragmática, higiene brônquica, estímulo da tosse (ativa, ativa assistida ou huffing), exercícios ativo-assistidos ou ativo livres de MMII (flexão-extensão de quadril e joelho- 2x15)- mas sempre na tolerância do paciente, exercícios ativo assistidos MMSS.
2º PO: Deambulação pelo quarto e/ou corredor (verificar os sinais vitais e Borg);
3º PO: Exercícios ativo MMII.
4º PO: Mini-agachamento; 
5º PO: Descida de escadas (1 lance, aproximadamente 15 degraus);
6º PO: Subida e descida de escadas (1 lance, aproximadamente 15 degraus).
Escala de Borg
 é uma escala criada pelo fisiologista sueco Gunnar Borg para a classificação da percepção subjetiva do esforço. 
Escala de Borg dispneia 
Fase 2 
A fase 2 representa um programa precoce de pós hospitalização, supervisionada pelo fisioterapeuta:
O período de exercícios pode ser iniciado 24h após a alta hospitalar, sempre considerando o estado clínico do paciente;  Tem duração prevista de 3 a 6 meses, podendo em algumas situações se estender por mais tempo.
Objetivos da reabilitação cardíaca na Fase 2 são:
Melhorar a capacidade funcional do paciente;
Melhorar a função cardiovascular;
Conseguir modificações dos fatores de risco;
Conseguir recuperar a autoconfiança do paciente depois do evento cardíaco
Fase 2
Cuidados:
FC: medida antes do aquecimento a cada 2 minutos, durante o condicionamento com carga, ultimo minuto do relaxamento; 
PA: medida no repouso, final do condicionamento e ao final da sessão;
 ESCALA DE BORG: medida na fase de condicionamento e final .
Condutas fisioterapêuticas: 
Aquecimento (5 A 10 MINUTOS), alongamento estático dos MMSS + MMII + coluna lombos sacra, exercícios aeróbicos de baixa intensidade, caminhada de 3 a 5 minutos, exercícios respiratórios.
Condicionamento (20 A 30 MINUTOS) exercícios aeróbicos, exercícios resistidos (iniciados gradativamente com cargas leves e ir progredido ao longo das sessões).
Relaxamento (5 A 10 MINUTOS), exercícios respiratórios; alongamento estático; exercícios leves.
Fase 3 e 4 
A Fase 3 é realizada em casa, hospitais, clínicas especializadas ou centro comunitários, onde o principal objetivo é alcançar um nível de função compatível com a ocupação profissional de cada paciente, ou até mesmo, sua preferência recreativa. 
Os programas da fase 4 são uma continuação da fase 3 e representam a fase de manutenção a longo prazo do ganho funcional já adquirido após a recuperação. Os programas dessa fase são comparáveis aos programas de condicionamento físico a adultos sedentários.
Angina Instável 
Tromboflebite
Embolia Recente 
Infecção sistêmica aguda
Bloqueio AV 3º grau (sem marca passo)
Depressão do segmento ST >2mm
Pericardite ou mericardite aguda
Arritmia não controlada.
Insuficiência ou estenose mitral ou aórtica graves sem tratamento adequado 
Insuficiência cardíaca descompensada 
Hipertensão arterial descontrolada.
Diabetes Mellitus descontrolada
Doença sistêmica aguda ou febre de origem desconhecida.
Outros problemas metabólicos descompensados.
 
Contra-indicação Absolutas À Prática De Exercício: 
REFERÊNCIAS:
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