Avaliação do joelho

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AVALIAÇÃO DO JOELHO
Equipe: 
Aline Oliveira;
Andressa Virgulino;
Luana Carvalho;
Wilson Tenório;
Wilton Martins.
O complexo articular do joelho é composto por:
Uma cápsula articular;
Bolsas articulares dentro e fora das cápsula.
Dois meniscos;
Lateral e Medial.
Uma grande articulação sinovial;
Dividida em: 
Articulação Patelofemoral e
Articulação Tibiofemoral.
Vários ligamentos.
Embora não seja parte do joelho, a articulação tíbiofibular proximal tem conexões de tecido mole que influenciam discretamente o movimento do joelho.
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BOLSAS ARTICULARES 
(AO REDOR DA CÁPSULA)
Bolsa pré-patelar
Infrapatelar superficial
Infrapatelar profunda
BOLSAS ARTICULARES 
(DENTRO DA CÁPSULA)
Bolsa suprapatelar
Bolsa subpoplitea
Bolsa semimembranosa
Principal função das bolsas é diminuir o atrito entre os tendões e ossos.
 A bolsa suprapatelar, posicionada entre o fêmur e o tendão do quadríceps femoral, é a maior bolsa sinovial do corpo. Outras bolsas importantes são a bolsa subpoplítea, localizada entre o côndilo lateral do fêmur e o músculo poplíteo, e a bolsa semimembranosa, situada entre a cabeça medial do gastrocnêmio e os tendões semitendíneos. Outras três bolsas importantes associadas ao joelho, mas não contidas na cápsula articular, são as bolsas pré­patelar, infrapatelar superficial e infrapatelar profunda. A bolsa pré­patelar está localizada entre a pele e a superfície anterior da patela, permitindo a liberdade de movimento da pele sobre a patela durante a flexão e a extensão. A bolsa infrapatelar superfi­ cial amortece a região entre a pele a o tendão patelar e a bolsa infrapatelar profunda reduz o atrito entre a tuberosidade tibial e o tendão patelar.
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MENISCOS
São discos de fibrocartilagem firmemente fixados aos platôs tibiais pelos ligamentos coronários e pela capsula articular.
São ligados um ao outro pelo ligamento transverso e são mais espessos em suas bordas periféricas.
Recebem um rico suprimento de vasos sanguíneos e nervos.
Os meniscos aprofundam as faces articulares dos platôs tibiais e ajudam na transmissão de carga e absorção de impactos no joelho.
O menisco fornece à articulação do joelho importantes propriedades. Sua fibrocartilagem é inserida na tíbia para aumentar o espaço da articulação, melhorando a congruência da articulação. Embora o aumento da congruência normalmente leve à redução da mobilidade, o menisco permite tanto uma maior congruência como uma amplitude de flexão do joelho. A configuração do menisco lateral é quase um círculo, enquanto o menisco medial é mais em forma de C. Cada menisco é ancorado ao longo da borda lateral e a cápsula e a articulação da tíbia, por um frouxo ligamento coronário tambem conhecido como meniscotibial. O menisco lateral possui mais mobilidade durante o movimento do joelho do que o menisco medial. 
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ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL
Entre a patela (formato triangular) ligada no tendão patelar com o sulco troclear entre os côndilos femorais.
Sua função é de melhorar a vantagem mecânica, aumento de congruência e protetora.
MOVIMENTOS:
Flexão e extensão
Durante a flexão e a extensão na articulação tibiofemoral, a patela desliza inferior e superiormente. 
A patela aumenta o ângulo de tração do tendão do quadríceps femoral, melhorando a vantagem mecânica dos músculos que formam o quadríceps femoral em produzir a extensão do joelho em até 50%. A patela também aumenta a área de contato entre o tendão patelar e o fêmur, diminuindo o estresse por contato da articulação patelofemoral. Finalmente, ela também ajuda a proteger a face anterior do joelho e o tendão do quadríceps femoral contra os ossos adjacentes.
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ARTICULAÇÃO TIBIOFEMORAL
Articulação em gínglimo modificada por causa dos ligamentos restritores, sendo permitidos alguns movimentos laterais e rotacionais.
Os côndilos da tíbia são conhecidas como: platôs tibiais.
Tíbia gira lateral sobre o fêmur durante os últimos graus de extensão, produzindo o “bloqueio” do joelho. 
Mecanismo de pivô:
 Traz o joelho para a posição de travamento de extensão completa.
LIGAMENTOS
Ligamento colateral medial
Ligamento colateral lateral 
Ligamento cruzado anterior
Ligamento cruzado posterior
Ligamento poplíteo obliquo
Ligamento arqueado
Ligamento transverso
Os ligamentos colaterais medial e lateral evitam os movimentos laterais do joelho, do mesmo modo que os ligamentos colaterais do cotovelo. As fibras do com­ plexo do ligamento colateral medial se fundem à cápsula articular e ao menisco medial para conectar o epicôndilo medial do fêmur à face medial da tíbia.
O ligamento cruzado anterior previne o deslocamento da tíbia no fêmur e protege contra a hiperextensão.
O ligamento cruzado posterior evita o deslocamento posterior da tíbia no fêmur e protege contra a hiperflexão
O liga­mento poplíteo oblíquo protege o joelho posterior da hiperextensão
O ligamento arqueado protege a capsula posterolateral contra a hiperextensão e a força rotacional 
O liga­mento transverso conecta os dois discos semilunares internamente. 
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MOVIMENTOS NO JOELHO
Flexão e Extensão
Os três músculos isquiotibiais são os flexores primários que atuam sobre o joelho. Os músculos acessórios da flexão do joelho são o grácil, o sartório, o poplíteo e o gastrocnêmios.
O músculo quadríceps femoral, formado por reto femoral, vasto late­ral, vasto medial e vasto intermédio, é o extensor do joelho
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MOVIMENTOS NO JOELHO
Rotação medial e lateral
A rotação da tíbia em relação ao fêmur é possível quando o joelho está em flexão e não está sustentando carga, com a maior capacidade rotacional em aproximadamente 90° de flexão. A contração do semimembranáceo, semitendíneo e poplíteo produz a rotação medial da tíbia, com assistência do grácil e do sartório. O bíceps femoral é responsável apenas pela rotação lateral da tíbia. 
São permitidos alguns poucos graus de abdução e adução passivas no joelho. Os momentos de abdução e de adução no joelho também podem ser produzidos ativamente pela cocontração dos músculos que cruzam as faces medial e lateral do joelho para resistir aos momentos de adução e de abdução aplicados externamente. A principal contribuição desses momentos resistivos vem da cocontração dos isquiotibiais e do quadrí­ ceps femoral, com contribuições secundárias do grácil e do tensor da fás­cia lata.
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LESÕES COMUNS DO JOELHO
Lesões do ligamento cruzado anterior
Lesões do ligamento cruzado posterior
Lesões do ligamento colateral medial
Lesões do ligamento colateral lateral
Lesões do menisco
Síndrome da dor patelofemoral
As lesões ao ligamento cruzado anterior (LCA) são comuns em esportes como basquetebol e handebol, que envolvem giros e cortadas. Aproximadamente 70% das lesões do LCA não são por contato, e a maio­ria delas ocorre quando o fêmur é rodado sobre a perna fixada com o joe­lho perto da extensão completa durante a cortada, a aterrissagem ou a parada. Assim, para que uma ruptura de LCA ocorra, precisa haver excesso de translação ou rotação anterior do fêmur em relação à tíbia.
As lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) são comumente o resul­tado de atividade esportiva ou de acidentes com veículos motores. Quando o LCP se rompe isoladamente, sem danos a outros ligamentos ou ao menisco, o mecanismo que ocorre normalmente é a hiperflexão do joelho com o pé em flexão plantar.
Quando o pé está fixado ao solo e uma pancada lateral de força suficiente é aplicada, o resultado é estiramento ou rup­tura do ligamento colateral medial (LCM). Como o ligamento colateral medial se une ao menisco medial, o alon­gamento ou a ruptura do ligamento também pode resultar em dano ao menisco. Um menisco roto é a lesão de joelho mais comum, com dano ao menisco medial ocorrendo com frequência aproximadamente 10 vezes maior do que o dano ao menisco lateral. Esse é o casoparcialmente porque o menisco medial está fixado com mais firmeza à tíbia e, portanto, é menos móvel do que o menisco lateral. 
O ligamento colateral lateral auxilia na proteção de estresse em varo quando os joelhos estão em flexão total contribuindo para mais da metade da proteção total, mas quando os joelhos estão parcialmente flexionados em 25°, ele fornece cerca de 70% de proteção contra o estresse em varo.
 Um menisco roto é a lesão de joelho mais comum, com dano ao menisco medial ocorrendo com frequência aproximadamente 10 vezes maior do que o dano ao menisco lateral. Esse é o caso parcialmente porque o menisco medial está fixado com mais firmeza à tíbia e, portanto, é menos móvel do que o menisco lateral. Em joelhos que sofreram ruptura de LCA, a distribuição normal de estresse é alterada de modo que a força sobre o menisco medial dobra.
Essa síndrome é atribuída a uma série de possíveis causas, que incluem desalinhamentos anatômicos, desequilíbrio entre o VMO e o VL em força ou tempo de ativação, força diminuída do quadríceps femoral e dos isquiotibiais, aumento da força de rotação lateral do quadril e ativi­dade excessiva. Um fator anatômico considerado contribuinte do desalinhamento do membro inferior e que poderia desencadear a dor patelofemoral é um aumento do ângulo q, o ângulo formado entre a espinha ilíaca anterosuperior, o centro da patela e a tuberosidade tibial.
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INSPEÇÃO
Marcha:
Observar se sua marcha obedece a uma movimentação rítmica e uniforme.
Atrofia:
Inspecionar a simetria do contorno dos músculos acima do joelho, procurando por atrofias musculares visíveis.
Assim que o paciente entra na sala de exames devemos observá-lo.
Na marcha o joelho flete durante a fase de oscilação; então o quadríceps se contrai para iniciar o componente de aceleração do membro. Após o componente de oscilação intermediaria, os músculos da coxa se contraem para desacelerar a perna, permitindo que o calcanhar se apoie. Durante o apoio do calcanhar, o joelho devera estar completamente estendido. Em seguida, ele permanecera fletido no decorrer de todos os componentes da fase de acomodação de posição. Após analisar a marcha, peça ao paciente para despir-se da cintura para baixo. Enquanto isso, observe cuidadosamente quando ele se inclina para retirar os sapatos e as meias, se lança a mão de movimentos anormais para compensar a dor ou rigidez do joelho.
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DEFORMAÇÕES
Geno valgo (Joelho valgo)
Os joelhos tendem a se tocar, enquanto os “tornozelos” estão afastados.
Geno varo
Promove uma projeção dos joelhos para fora da linha media do corpo, caracterizado um afastamento dos joelhos.
Geno recurvado (Hiperextendido)
Joelho se projeta para trás, fazendo com que a linha da gravidade fique na frente do joelho.
Nos joelhos valgos ocorre uma adução do quadril com abdução do joelho, os músculos em posição encurtadas são: tensor da fascia lata e estruturas laterais do quadril e os músculos alongados são: estruturas mediais do quadril que cruzam a articulação do joelho.
Nos joelhos varo ocorre uma rotação medial do quadril, hiperextensão do joelho e pronação do pé. Os músculos encurtados são: rotadores mediais do quadril, quadriceps e eversores do pé. E os músculos em posição alongada são estruturas laterais da articulação do quadril que cruzam o joelho, poplíteo, tibial posterior e flexores longos dos artelhos. 
Musculos em posição encurtadas: Quadríceps e soleo. Músculos em posição alongada: Poplíteo e isquiotibiais. 
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GONIOMETRIA DO JOELHO 
(AMPLITUDE DE MOVIMENTO)
Flexão: 0º-140:
Posição ideal: individuo deitado em decúbito dorsal com o joelho e o quadril fletidos, ou ainda sentado numa mesa com a coa apoiada e o joelho fletido
Braço fixo: paralelo à superfície lateral do fêmur dirigido para o trocanter maior
Braço móvel do goniômetro: paralelo à face lateral da fíbula dirigido para o maléolo lateral.
Eixo: sobre a linha articular do joelho.
EXAME DO JOELHO 
(TESTES DE ESTABILIDADE ARTICULAR)
Ligamentos cruzados:
Paciente devera se deitar em decúbito dorsal com os joelhos fletidos a 90º e os pés aplanados sobre a mesa. Em seguida, envolva-lhe o joelho com ambas as mãos de forma que seus polegares superponham-se às linhas articulares medial e lateral e os outros dedos se apoiem na projeção da inserção dos tendões medial e lateral da coxa. Em seguida, puxe a tíbia em sua direção; se ela deslizar debaixo do fêmur para frente (sinal do deslocamento anterior positivo), o ligamento cruzado anterior deve estar roto. 
Paciente devera se deitar em decúbito dorsal com os joelhos fletidos a 90º e os pés aplanados sobre a mesa. Coloque-se no bordo da mesa de modo a poder fixar os pés do paciente sentando-se sobre eles. Em seguida, envolva-lhe o joelho com ambas as mãos de forma que seus polegares superponham-se às linhas articulares medial e lateral e os outros dedos se apoiem na projeção da inserção dos tendões medial e lateral da coxa. Em seguida, puxe a tíbia em sua direção; se ela deslizar debaixo do fêmur para frente (sinal do deslocamento anterior positivo), o ligamento cruzado anterior deve estar roto. Estando o sinal do deslocamento anterior presente, é importante repetir a manobra estando a perna do paciente em rotação interna e externa. Rotação externa promove tensão na porção medial da capsula articular, ou seja o movimento da tíbia e do fêmur será menor. Contudo se continuar o deslocamento anterior é provável que o ligamento cruzado anterior, posterior e o ligamento colateral medial estejam rotos. A rotação interna provoca uma tensão nas estruturas postero-lateral do joelho, normalmente haverá uma redução na anteriorização, porém, se o alcance do deslocamento anterior da tíbia sobre o femur estiver igual, o ligamento anterior e a capsula na sua face postero-lateral devem estar rompido.
*O teste do LCP é semelhante, mantenha-se na mesma posição e empurre a tíbia para trás. 
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EXAME NEUROLÓGICO
Testes de reflexo: Reflexo patelar L2,L3,L4:
 	Para testar este reflexo, peça ao paciente para sentar à borda da mesa de exames com as pernas pendentes. Obtenha o reflexo mediante a percussão do tendão com o martelo de exames neurológicos, a nível da articulação do joelho, usando para tal um golpe curto e rápido. O procedimento deve ser repetido na perna oposta, e os reflexos devem ser classificados como normais, aumentados, diminuídos ou abolidos. 
Para testar este reflexo, peça ao paciente para sentar à borda da mesa de exames com as pernas pendentes. Obtenha o reflexo mediante a percussão do tendão com o martelo de exames neurológicos, a nível da articulação do joelho, usando para tal um golpe curto e rápido. O procedimento deve ser repetido na perna oposta, e os reflexos devem ser classificados como normais, aumentados, diminuídos ou abolidos. 
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TESTES ESPECIAIS
Teste de McMURRAY:
	Peça ao paciente para deitar em decúbito dorsal com as pernas em posição neutra. Com uma das mãos, segure-lhe o calcanhar e flexione a perna completamente. Em seguida coloque sua mão livre sobre a articulação do joelho de modo que seus dedos toquem a linha articular medical e o polegar e a eminência tenra se apoiem sobre a linha articular lateral. Rode a perna interna e externamente soltando a articulação do joelho. Empurre a face lateral aplicando à face medical da articulação um esforço valgo, enquanto que concomitantemente a perna é rodada externamente.
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TESTES ESPECIAIS
Teste de compressão de Apley de tração:
	Apoie seu joelho sobre a face posterior da coxa do paciente, suavemente, para fixá-la enquanto imobiliza o calcanhar com firmeza visando comprimir os meniscos lateral e medial entre a tíbia e o fêmur. Em seguida, rode a tíbia interna e externamente e continue mantendo uma firme compressão.
TESTES ESPECIAIS
Teste do “final de extensão” abrupto:
	
Com o paciente em decúbito dorsal, segure-lhe o calcanhar e dobre o joelho até atingir a flexão completa. Em seguida, deixeque o joelho se estenda passivamente . O joelho se estenderá completamente. Sendo que o final do movimento se dará de maneira abrupta. No entanto, se o joelho pende oferecendo pouca resistência, ocasionada por atrito que impede a continuação da extensão, provavelmente haverá ruptura de menisco ou outro bloqueio similar.
Este teste destina-se a avaliar a presença de falhas na extensão completa da articulação do joelho que, na maioria dos casos, é secundária à ruptura do menisco, derrame intracapsular ou às estruturas frouxas intrínsecas à articulação do joelho.
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TESTES ESPECIAIS
Teste de apreensão para deslocamento e subluxação da patela:
Peça-lhe para deitar em decúbito dorsal com as pernas apoiadas sobre a mesa, estando o quadríceps relaxado. Se houver suspeita de que a patela possa deslocar-se lateralmente, pressione seu polegar de encontro à borda medial da patela. Não havendo qualquer problema, a reação será pequena; no entanto, se a patela começar a se deslocar, e a expressão do paciente torna-se apreensiva demostrando angústia
Este procedimento destina-se a determinar se a patela está propensa ao deslocamento lateral. Se você suspeitar de que o paciente é portador de deslocamento recorrente da patela, tente desloca-la manualmente ao mesmo tempo em que observa a face e reações do paciente ao texto.
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TESTES ESPECIAIS
Sinal de Tinel:
O teste de Tinel é usado para observar se há dor à percussão de um neuroma da extremidade de um nervo seccionado, como também para verificar se há dor na extremidade em regeneração de um nervo. No caso do joelho o teste se limita à área em torna da face medial do tubérculo tibial, onde corre o ramo infrapatelar do nervo safeno, que frequentemente é seccionado durante cirurgias no joelho, particularmente nas de remoção do menisco medial. Observa-se dor quando é feito o procedimento.
REFERÊNCIAS
HALL, Susan Jean. Biomecânica básica. Grupo Gen-Guanabara Koogan, 2000.
HOPPENFELD, Stanley. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. Atheneu, 1999.
MARQUES, Amélia Pasqual. Manual de goniometria. Editora Manole, 1997.
DRAKE, Richard L.; MITCHELL, Adam WM; VOGL, Wayne. Gray ́s Anatomia Para Estudantes. Elsevier Brasil, 2005.
KENDALL, Florence Peterson et al. Músculos, provas e funções; com Postura e dor. editora Manole, 1995.
LIPPERT, Lynn. Cinesiologia clínica e anatomia. Grupo Gen-Guanabara Koogan, 2000.
SMITH, Laura K. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. Manole, 1997.