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© L. A. Burden 2005
ANEMIA
CARENCIAL:
ABORDAGEM PRÁTICA
Dr Francismar Prestes Leal
Hematologista
CRM/PR 18829
Uningá
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CONCEITOS
Anemia (OMS): “estado em que a concentração de hemoglobina do sangue é baixa devido carência de nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem desta”
A deficiência de ferro é a mais comum das carências nutricionais, com maior prevalência em mulheres e crianças, principalmente nos países em desenvolvimento
Dados regionais têm demonstrado elevada prevalência de anemia no Brasil, em todas as idades e níveis socioeconômicos
Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática . Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8
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EPIDEMIOLOGIA
Em um estudo de revisão brasileiro, 53% das 20.952 crianças avaliadas apresentavam anemia ferropênica
Em revisão de estudos regionais, estimou-se uma taxa de 20% de anemia entre os adolescentes
Informes da Organização Pan-Americana da Saúde indicam que 42% das gestantes no Brasil seriam anêmicas
UNICEF: anemia ferropriva afetaria até três bilhões e meio de indivíduos no mundo em desenvolvimento
Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática. Jordão RE et al. Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8
Deficiência de ferro na adolescência. Garanito MP et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):45-48
Parâmetros para avaliação do estado de ferro. Paiva AA et al. Rev Saúde Pública 2000;34(4):421-6
Anemia como problema de saúde pública: uma realidade atual. Batista Filho, M. et al. Ciência & Saúde Coletiva 2008;3(6):1917-1922
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ETIOLOGIA DA FERROPENIA
Fatores Fisiológicos (maior necessidade):
Gestação
Parto
Puerpério
Necessidade adicional de ferro:
Gestantes sem anemia:
			Aproximadamente 1g (4mg/dia)
Gestantes com anemia:
			>2,5g de ferro
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246
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ETIOLOGIA DA FERROPENIA
Fatores Nutricionais:
Dieta com baixa quantidade de ferro heme (animal), cuja absorção varia entre 20 e 30% do total de ferro ingerido
A absorção do ferro de origem vegetal (inorgânico) é de 1-7%
Vegetarianos, principalmente mulheres em idade reprodutiva, têm mais chances de ter deficiência de ferro, assim como idosos e pessoas com doenças psiquiátricas (demência)
Ingestão de antiácidos, fitatos, fosfatos, oxalatos e tanino diminuem a absorção de ferro
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ETIOLOGIA DA FERROPENIA
Fatores Patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção):
Sangramentos em geral (trauma, acidente etc.)
Sangramento urogenital:
Menorragia: maior causa nas mulheres em idade fértil
			Perda sanguínea: >80mL/período ou >7 dias
			Absorventes: >12/período ou >4/dia
			Coágulos: >2cm ou incidência após o 1º dia
20% das mulheres têm sangramento GI associado
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CAUSA DA FERROPENIA
Fatores Patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção):
Sangramento gastrintestinal:
Principal causa em homens e mulheres pós-menopausa
Esofagite, varizes de esôfago, hérnia de hiato, úlcera gastroduodenal, tumor, angiodisplasia, telangectasia, gastrite atrófica autoimune ou relacionada à infecção pelo helicobacter pylori, doença intestinal crônica, doença celíaca, diverticulose, doença hemorroidária
Parasitose:
Infecção por necator americanus, ascaris ,
	schistossoma mansoni, trichuris trichiura
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ETIOLOGIA DA FERROPENIA
Fatores Patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção):
Ingestão de AAS, AINE ou Anticoagulante
Gastrectomia, Gastroplastia redutora (bariátrica):
Deficiência de ferro nos 2 primeiros anos varia entre 15 e 60%
Comum em mulheres pré-menopausa – reservas menores
Origem multifatorial: menor ingestão de carnes, menor secreção ácida gástrica, trânsito intestinal acelerado, exclusão do duodeno – principal área de absorção do ferro
A deficiência pode ocorrer a despeito da suplementação oral 
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ETIOLOGIA DA FERROPENIA
Fatores Patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção):
Hemólise intravascular/ Hemoglobinúria
Sangramento pelo trato respiratório
Doação de sangue (cada doação de 500mL de sangue por ano implica a necessidade adicional de 0,5mg de ferro/dia)
Procedimentos como hemodiálise, cirurgia, flebotomia
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ESTÁGIOS E DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
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 DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
Ferritina é uma proteína de fase aguda e seus valores podem estar elevados quando há infecção, inflamação ou câncer:
Pode haver ferropenia com ferritina normal ou aumentada
Ferritina “baixa” pode variar de acordo com a doença subjacente:
Doença renal crônica dialítica: <100ng/mL (ou mg/dL)
Doença inflamatória (artrite reumatóide etc.): <70ng/mL 
Hepatopatia: <50ng/mL
Anemia + Ferritina sérica <12ng/mL = Anemia Ferropênica
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Talassemia (alfa e beta) e outras hemoglobinopatias (E, C, Lepore)
Anemia de doença crônica (câncer, infecção, inflamação)
Microcítica/hipocrômica em 30% dos casos
Diminuição do ferro sérico e da saturação da transferrina; ferro medular e ferritina normais ou elevados
Anemia sideroblástica
Intoxicação por chumbo
Medicamentos (pirazinamida, isoniazida)
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TRATAMENTO
Introduzido por Blaud em 1832, a "pílula de Blaud“ (carbonato férrico) foi o pilar do tratamento da deficiência de ferro por mais de cem anos, até o aparecimento de novos compostos
Hoje, o tratamento consiste em orientação nutricional, administração oral ou parenteral de compostos com ferro e, eventualmente, transfusão de hemácias
A identificação e a correção das causas que levaram à anemia, associadas à reposição correta do ferro, resultam na sua correção e confirmam o diagnóstico
Embora o idoso tenha maior tendência à anemia, sua presença não deve ser atribuída à idade; tratar a anemia sem identificar a causa pode significar a perda da oportunidade de se diagnosticar uma doença maligna subjacente em fase curável
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TRATAMENTO
Orientação Nutricional
Aumentar a ingestão de carnes (ferro heme): 100g de carne corresponde a 1kg de feijão (ferro não heme)
O consumo de vitamina C (sucos, caju, leguminosas, goiaba) e carnes em geral favorece a absorção do ferro (não heme)
Fitatos, fosfatos e carbonatos (abacaxi, hortaliças, leite), tanino (chá, café), fosfoproteína (gema de ovo) e medicamentos que elevam o pH gástrico (antiácidos, inibidores de bomba de próton, bloqueadores histamínicos H2) dificultam a absorção do
ferro (não heme)
Não misturar leite e chá na mesma refeição, evitar cereais integrais e chocolate como sobremesa no período de tratamento com sal ferroso
Recomendações desnecessárias se o tratamento é feito com sais férricos
Apenas a correção da dieta não costuma ser suficiente para o tratamento de pacientes com anemia ferropênica
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TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
O melhor meio de repor ferro é por via oral
A dose terapêutica é de 2-5mg/kg/dia:
Normalizar Hb – um a dois meses
Restaurar estoques de ferro – dois a seis meses ou até se obter uma ferritina sérica >50-60ng/mL
Ter ciência da quantidade exata de ferro elementar prescrita para o paciente, pois ela varia de acordo com o composto usado ou disponível
Na prática, a dose preconizada para indivíduos adultos é de 150-200mg/dia de ferro elementar
Não é recomendável administrar doses >200mg/dia, pois a mucosa intestinal atuaria como barreira, reduzindo a absorção do metal
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TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
Sais ferrosos são rapidamente absorvidos e devem ser ingeridos:
com o estômago vazio (uma hora antes das refeições ou entre as refeições ou antes de dormir - maior produção de ácido gástrico)
Apesar da elevada eficácia dos compostos ferrosos, eles estão associados à elevada frequência (até 40%) de efeitos adversos (EA):
gosto metálico, náusea, vômito, epigastralgia, dispepsia, desconforto abdominal, diarréia, obstipação
Esses EA determinam menores tolerância e adesão ao tratamento 
Entretanto, o sulfato ferroso é o composto disponível aos pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS)
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TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120
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TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120
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TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
Na Prática:
	Noripurum: Sol. Oral/Gotas (15-30mL): 2gotas/kg/dia; Xarope (120mL); Cp 100mg
	Fer-in-sol, Ferrototal, Vitafer, vários nomes; 2gotas/kg/dia; Cp 40-60mg
	Ferrin (Cp 50mg), Associações
	Ferrin, Hemototal: Xarope 5mg/mL; Gotas (30mL; 20-30mg/mL): 4gotas/kg/dia
	Neutrofer, várias apresentações
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120
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TRATAMENTO
Ferro (por via) Oral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120
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TRATAMENTO
Ferro (por via) Parenteral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128
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TRATAMENTO
Ferro (por via) Parenteral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128
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TRATAMENTO
Cálculo da dose (mg total) e via de administração do ferro sacarato
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128
[Hb (g/dL) desejada – Hb atual] x peso corporal (Kg) x 2,4 + 500
Embora a administração de ferro por via IM tenha sido muito usada, sobretudo em função da experiência negativa com o ferro dextran por via EV na década de 80 e pela facilidade de aplicação, esta via de administração tem sido gradativamente substituída pela via IV
Recomenda-se a dose IM máxima diária de 200mg (duas ampolas) de sacarato
Na prática, orienta-se a aplicação de uma ampola, uma a duas vezes por semana, até que se complete a dose total desejada ou calculada
Sabe-se que o ferro aplicado por via IM tem absorção irregular e efeitos adversos indesejáveis, como dor, mancha hipercrômica e necrose muscular (rara) no local da aplicação. A ocorrência desses EA pode ser menos frequente quando a técnica de aplicação escolhida é a intramuscular em Z
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TRATAMENTO
Ferro (por via) Parenteral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128
Estima-se que a administração de quatro ampolas (duas aplicações de 200mg) do ferro sacarato seja capaz de aumentar em 1g/dL a concentração de Hb, o que corresponde ao incremento esperado da Hb quando se administra uma unidade de concentrado de hemácias
Em crianças, recomenda-se a dose de 0,35mL/kg de peso corporal diluídos em, pelo menos, 200mL de SF; a duração da infusão deve ser de, pelo menos, três horas; e a frequência de aplicação de apenas uma vez por semana (Bula Noripurum (Sacarato hidróxido férrico) IV, 2008)
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TRATAMENTO
Ferro (por via) Parenteral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128
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CONCLUSÕES: FERROPENIA
Ferropenia tem causa, cuja investigação é obrigatória
Anemia ferropênica é um grave problema de Saúde Pública, sobretudo em países em desenvolvimento
A melhor via para a reposição de ferro é a oral:
A dose terapêutica recomendada é de 2 a 5mg/kg/dia;
Período suficiente para normalizar a hemoglobina (1-2 meses);
E restaurar os estoques normais de ferro do organismo
	(2-6 meses, ou obtenção de ferritina sérica >50-60ng/mL)
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CONCLUSÕES: FERROPENIA
São fundamentais para o sucesso terapêutico:
Aderência do paciente
Adequada orientação do paciente quanto aos possíveis EA
Duração correta do tratamento
Ferripolimaltose confere melhores resultados
	(menor frequência de EA e melhor adesão ao tratamento)
O uso do sacarato de hidróxido férrico IV é uma boa opção no tratamento de pacientes com anemia ferropênica que não obtiveram resposta satisfatória com o ferro oral
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ANEMIAS MACROCÍTICAS
Macrocitose: 1,7-3,6% das “consultas médicas”
Maioria é leve (<110fL) e segue “sem explicação”
Dois grupos principais:
Megaloblásticas
Não Megaloblásticas
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Termo usado por Ehrlich ao ver blastos gigantes na MO de pacientes com “anemia perniciosa”
Megaloblasto:
	Eritroblasto com
	maturação anormal
	(Cromatina nuclear)
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Causada por defeitos na síntese do ADN (ciclo das pirimidinas, purinas e inibição da polimerase) que conduzem a um conjunto de anormalidades na MO e no SP
Na deficiência de B12/B9, as hemácias não conseguem produzir ADN, o que prejudica a maturação celular/nuclear
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
A B12 é uma vitamina hidrossolúvel presente naturalmente nas carnes, mormente no fígado
Há várias formas de B12, sendo que todas recebem o nome geral de cobalaminas (cobalto)
Formas ativas no metabolismo humano: a 5-desoxiadenosilcobalamina e a Metilcobalamina
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
B12 é necessária para a síntese proteica (ADN), hematopoese e função neurológica
B12 funciona como cofator para a metionina- sintase e para a L-metilmalonil-CoA mutase
A primeira cataliza a conversão de homocisteína à metionina, necessária para formar S-adenosilmetionina
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
S-adenosilmetionina é fundamental para a metilação de >100 substratos diferentes, inclusive ADN, ARN, proteínas, gorduras, hormônios 
L-metilmalonil-CoA mutase converte L-metilmalonil-CoA à succinil-CoA na degradação do propionato, reação essencial para o metabolismo de gorduras e proteínas, inclusive síntese de Hb
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
B12, ligada à proteína alimentar, é liberada no estômago pela ação do HCl e de proteases
A B12 livre se combina com o fator intrínseco (FI) secretado pelas células parietas gástricas
O complexo B12-FI será absorvido no íleo distal por receptores específicos
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
O ácido fólico (B9) existe em várias formas e tem um metabolismo semelhante ao da B12
As reações mais importantes dependentes de B9 são a conversão da homocisteína à metionina para a síntese de S-adenosilmethionine e da desoxiuridilata à timidilato, necessárias para a síntese e divisão celulares
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Clinicamente há sintomas e sinais de anemia (atentar para neuropatia, queixas GI e sinais de hemólise – icterícia leve)
Nos exames:
Anemia macrocítica (VCM >110fL), leucopenia e/ou trombocitopenia
Reticulocitopenia
Aumento da BI, DHL (B12)
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
O exame do SP é “divisor de águas”
 Achados característicos da “megaloblastose”:
Neutrófilos hipersegmentados
>5 lobos nucleares
Sinal + específico/característico (Basta “1”)
Macroovalócitos
Eritrócitos grandes e ovais
VCM entre 110-130fL (até 160)
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: SP
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: SP
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: B12/B9
Dosagem de B12 e Folato (sérico/eritrocitário)
B12 sérica “estável”
Folato (B9): sérico + lábil; preferir eritrocitário
Outros exames:
Metilmalonato sérico ou urinário (B12)
Homocisteína sérica (B9)
Estudos de absorção (Teste de Schilling etc.)
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: MO
A MO megaloblástica é hipercelular/plásica
Precursores eritróides predominam
Metamielócitos/Bastonetes gigantes
Megaloblastos:
Maiores que o eritroblastos normais
Cromatina nuclear “imatura”
Citoplasma róseo (maduro)
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: MO
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Causas de deficiência de B12:
Déficit na dieta (raro; vegans; crianças/idosos)
Fator Intrínseco disfuncional
Falta de Fator Intrínseco:
Anemia Perniciosa (Anti-CP/FI)
Cirurgia Gástrica
Ingestão de Cáusticos
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Outras causas de deficiência de B12:
Competição por B12 (bactérias, vermes)
Má absorção familiar (Imerslund-Grasbeck)
Má absorção induzida por droga (Metformina)
Doença pancreática (Crônica)
Síndrome de Zollinger-Ellison
Doenças/Cirurgias do íleo
Enterite regional
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Causas de deficiência de B9 (Folatos):
Falta na dieta (comum na infância, etilistas)
Maior consumo (infância, gravidez, hemólise)
Alcoolismo
Má absorção congênita
Induzida por drogas (MTX, SMZ-TMP etc.)
Cirurgias intestinais grandes, ressecção jejunal
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Causas de deficiência combinada de B9/B12:
Sprue Tropical, Doença Celíaca
Desordens herdadas na síntese de ADN:
Acidúria orótica, Síndrome Lesch-Nyhan, AMB Tiamina responsiva, Déficit de Transcobalamina II, outros defeitos enzimáticos
Induzida por Drogas/Toxinas:
MTX, Ciclofosfamida, Ara-C, AZT, SMZ-TMP
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Confirme o diagnóstico:
B9 sérica:
<8ng/mL→ Carência Leve
<5ng/mL→ Carência Moderada
<3ng/mL→ Carência Grave
Trate:
Vitamina B9 (Ácido Fólico): 1mg/dia, VO
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Confirme o diagnóstico:
B12 sérica:
<350pg/mL→ Carência Leve
150-350pg/mL→ Carência Moderada
<150pg/mL→ Carência Grave
Trate:
Vitamina B12: 1mg/dia, IM ou VO
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Investigue a causa subjacente da carência:
Anticorpos antiparietais e/ou anti-FI
EDA
Estudos funcionais
Revisão e aconselhamento nutricional
Afaste drogas causadoras
Etc.
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Acompanhe:
Reticulócitos em 7-10 dias
Hemograma em 30 e 60 dias
Retorno a cada 3-6 meses
Duração do tratamento depende da causa
Espace/Reduza doses conforme resposta
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Acompanhe:
Na dúvida, faça o exame da medula óssea
 Nos casos graves, inicie o tratamento empiricamente com ambas as vitaminas (não espere pelos exames confirmatórios)
Transfunda hemácias se necessário (sempre tente colher os exames antes)
Peça socorro se preciso (Hematologista)
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Perguntas?
Obrigado!
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