Mieloma e Linfomas

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Oncohematologia
Murilo Chermont Azevedo
Médico, Ex-Residente do Serviço de Hematologia e Hemoterapia do HCFMUSP
Doutor em Hematologia e Hemoterapia pela Faculdade de Medicina da USP
Oncohematologia
Leucemias (agudas e crônicas)
Mieloma Múltiplo
Linfomas (Hodgkin e não Hodgkin)
Síndromes Mieloproliferativas e Mielodisplásicas
Mieloma Múltiplo - princípios
Doença maligna, incurável, caracterizada pelo acúmulo de plasmócitos na medula óssea (MO)
Plasmócitos: diferenciação final dos linfócitos B, função de produzir anticorpos
Acúmulo de plasmócitos na MO : lesões osteolíticas, produção de anticorpos monoclonais (do mesmo tipo)
Mieloma Múltiplo - patogenia
Plasmócitos normais vivem apenas por algumas semanas
Apoptose regulada por moléculas como a bcl-2 e a interleucina-6
Perda da regulação = inibição da apoptose de um clone de plasmócito (ex: IgG k)
Acúmulo de plasmócitos produtores de IgG k (proteína monoclonal na eletroforese sérica)
Mieloma Múltiplo - patogenia
Doença insidiosa e incurável (cerca de 1 bilhão de plasmócitos para produzir pico monoclonal)
Lesões líticas ósseas: ativação local dos osteoclastos pelos plasmócitos clonais
A proliferação plasmocítica acomete preferencialmente, mas não exclusivamente, os ossos
Mieloma Múltiplo – quadro clínico
Dor óssea (lombar, mais comum)
Fraturas patológicas, em alguns casos
Fadiga, palidez (sintomas de anemia) 
Insuficiência renal (depósito de proteína monoclonal, hipercalcemia, uso de AINH, etc)
Síndrome de hiperviscosidade (altos títulos de proteína M) – cefaléia, desorientação, borramento visual, isquemia cerebral
Mieloma Múltiplo - diagnóstico
Eletroforese de proteínas séricas e urinárias (IgG ou IgA, kappa ou lambda)
Dosagem de imunoglobulinas (diminuídas)
Proteína de Bence Jones (urina): desuso
VHS (muito aumentado, > 100 mm/h)
Hemograma: anemia normo/normo e formação de rouleaux de hemácias
Mieloma Múltiplo - diagnóstico
Mieloma Múltiplo - diagnóstico
Uréia, creatinina, cálcio (pode haver aumento)
Beta 2 – microglobulina (critério prognóstico)
Mielograma (> 10% de plasmócitos na MO)
Exames de imagem: radiografias do esqueleto, RNM de coluna
Mieloma Múltiplo - diagnóstico
Mieloma Múltiplo - diagnóstico
Mieloma Múltiplo - tratamento
Quando tratar?
Doença estável, pouco ou nenhum sintoma: acompanhar
Má resposta à quimioterapia
Lesões líticas localizadas: radioterapia
Tratar fraturas patológicas, estabilizar coluna vertebral (Ortopedia)
Mieloma Múltiplo - tratamento
Doença agressiva ou em progressão: esquema combinado que inclua corticóide e quimioterápicos, em ciclos
Novas drogas: Talidomida / Lenalidomida e bortezomib (com corticóide)
Transplante de medula óssea autólogo (se idade < 65 anos): aumenta a sobrevida e a qualidade de vida
Linfomas
Proliferação maligna de linfócitos B ou T, predominantemente nas cadeias linfonodais
Podem acometer outros órgãos linfóides, como anel de Waldeyer, baço, medula óssea, ou mesmo outros órgãos (TGI, SNC, ovário, tireóide)
Hodgkin e não Hodgkin
Linfomas de Hodgkin
Grupo de linfomas caracterizado pela presença de células de Reed-Sternberg nos linfonodos acometidos (linfócitos monoclonais derivados do centro germinativo linfonodal)
Reed – Sternberg: linfócitos grandes, binucleados, geralmente de linhagem B
Papel incerto destas células na patogenia
Doença curável, na maioria dos casos
Linfomas de Hodgkin
Tipos histológicos: rico em linfócitos, esclerose nodular (melhores prognósticos), celularidade mista e depleção linfocítica (piores prognósticos)
2 picos de incidência: adultos jovens e 5a-6a década de vida
Linfomas de Hodgkin
quadro clínico
Linfadenomegalia indolor de uma ou mais cadeias (axilar, cervical, mediastinal)
Ausência de sinais inflamatórios exuberantes
Pode haver sintomas B (febre, sudorese noturna e perda de peso > 10%)
LH rico em linfócitos: jovem, sexo masculino, acometimento cervical
LH esclerose nodular: jovem, sexo feminino, massa mediastinal
Linfomas de Hodgkin
diagnóstico
Afastar causas primárias de linfonodomegalias (doenças infecciosas, inflamatórias, reumáticas)
Biópsia excisional do linfonodo: células de Reed-Sternberg
Imunohistoquímica
Hemograma: geralmente normal
Linfomas de Hodgkin
diagnóstico
Linfomas de Hodgkin
estadiamento
Útil p/ caracterizar se doença localizada ou avançada (muda o número de ciclos de QT)
Tomografias: pescoço, tórax, abdômen e pelve
Biópsia de medula óssea
PET SCAN, se disponível
Linfomas de Hodgkin
tratamento
Poliquimioterapia 
Pode ser feita ambulatorialmente
Atenção para neutropenia febril, antibioticoterapia empírica precoce
Radioterapia ao final, se linfadenomegalias volumosas (>10 cm)
Transplante de medula óssea: casos refratários
Linfomas não Hodgkin
Grupo heterogêneo de linfomas B ou T, de características histológicas e clínicas muito variáveis
Agressivos (perigosos, mas potencialmente curáveis) ou indolentes (longa sobrevida, não curáveis)
Agressivo mais comum: LNH difuso de grandes células B
Indolente mais comum: LNH folicular de células B
Linfomas não Hodgkin
associações
Linfoma de Burkitt : vírus Epstein-Barr
Linfoma MALT: Helicobacter pylori
Linfoma esplênico de zona marginal: HCV
Leucemia/Linfoma de células T do adulto: HTLV-1
Linfomas não Hodgkin
quadro clínico
Linfadenomegalia indolor de uma ou mais cadeias 
Ausência de sinais inflamatórios exuberantes
Maior envolvimento de cadeias subdiafragmáticas que o Hodgkin
Pode haver sintomas B (febre, sudorese noturna e perda de peso > 10%)
Linfoma não Hodgkin
diagnóstico
Afastar causas primárias de linfonodomegalias (doenças infecciosas, inflamatórias, reumáticas)
Biópsia excisional do linfonodo
Hemograma: geralmente normal
DHL e Beta 2-microglobulina: critério prognóstico
Imunofenotipagem de MO: se linfoma infiltrando medula óssea
Linfoma não Hodgkin
estadiamento
Útil p/ caracterizar se doença localizada ou avançada (muda o número de ciclos de QT)
Tomografias: pescoço, tórax, abdômen e pelve
Cintilografia óssea
Biópsia de medula óssea
PET SCAN, se disponível
Linfoma não Hodgkin
Poliquimioterapia (esquema diferente do Hodgkin, varia também entre os LNH) + imunoterapia com Ac monoclonal anti-CD20 (rituximab)
Atenção para neutropenia febril, antibioticoterapia empírica precoce
Radioterapia ao final, se linfadenomegalias volumosas (>10 cm)
Transplante de medula óssea: casos refratários ou de alto risco