câncer de ovário

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
FACULDADE DE MEDICINA
CÂNCER DE OVÁRIO
BELÉM-PA/2013
ADILSON SANTANA PINHEIRO
ADINOR JÚNIOR DINIZ PINHEIRO
ARCIRO WAYTIA WAI WAI
GÉSICA CRISTINA DA CUNHA MEIRELES
JACKSON KIWAO SASAKI
JADSON WANZELER DE MORAES
JOSÉ MARIA DA SILVA NETO
JÚLIO CÉZAR FURTADO BRANCO
LUIZ DEJARD DE MENDONÇA NETO
OSVALDO PANTOJA DE OLIVEIRA
SERGE LEWULA TSHIBAKUENO
TIAGO MOREIRA PEREIRA
BELÉM-PA/2013
Introdução:
 O câncer de ovário é a neoplasia ginecológica mais letal e a sétima causa mais comum de óbito em mulheres. Menos da metade das mulheres (43%) sobrevivem por mais de cinco anos após o diagnóstico de câncer de ovário. (DERCHAIN, 2009). Um dos principais motivos deste mau prognóstico é o diagnóstico tardio da doença, pois cerca de 70% dos casos só são identificados em estágios avançados.
	As neoplasias ovarianas dividem-se em três categorias: tumores epiteliais, tumores da célula germinativa e tumores de cordões sexuais e estroma. As neoplasias epiteliais correspondem a cerca de 90% dos casos, e ocorrem em dois terços das mulheres acima dos cinqüenta anos; têm evolução rápida e na maioria das vezes são diagnosticadas tardiamente. Os tumores de células germinativas representam cerca de 5% dos casos, são mais comuns em mulheres jovens, e apresentam altas taxas de cura quando tratados convenientemente. Os tumores de cordões sexuais e estroma correspondem a apenas 5% dos casos e tem o melhor prognóstico, com taxas de cura ao redor de 90%.
 O câncer de ovário ocorre mais frequentemente após a menopausa, em mulheres acima dos cinqüenta anos de idade, com um pico de incidência maior entre os setenta e cinco e setenta e nove anos de idade. A incidência dessa doença é rara em mulheres com menos de vinte anos, mesmo naquelas em que há fatores genéticos envolvidos.
	Em 1970 o risco de desenvolver câncer no ovário era de 1:70, em 2006 esse risco aumentou, passando a ser de 1:55. Tal aumento não era esperado, já que com a implantação dos contraceptivos orais na década de sessenta, que conferem proteção contra a doença, esperava-se que a incidência diminuísse. Apesar dos evidentes avanços médicos ocorridos nos últimos anos, pouco se alterou com relação aos índices de mortalidade em decorrência de neoplasias malignas do ovário; o que só corrobora a ideia de que o sucesso terapêutico só será obtido através de técnicas mais adequadas e eficazes de rastreamento e prevenção.
2. Fatores de Risco:
2.1. História Familiar:
	A história familiar é o fator de risco independente mais importante para a doença. Como foi dito anteriormente, as neoplasias malignas do ovário ocorrem mais frequentemente em mulheres a partir dos cinqüenta anos. Entretanto, essa faixa etária regride uma década, em mulheres com história familiar de câncer de ovário. A presença de familiares de primeiro grau com a doença aumenta o risco de desenvolvê-la entre 5 e 7% enquanto que na população geral esse valor é de 1,4%.
 Além do histórico familiar, outros fatores contribuem para o desenvolvimento de câncer de ovário: histórico pessoal de câncer de mama, histórico familiar de câncer de mama antes dos quarenta anos, e histórico familiar de câncer de mama em homem.
2.2. Fatores Genéticos:
Alguns dos tumores familiares ocorrem devido a mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, localizados respectivamente nos cromossomos 17 e 13, que correspondem a 90% dos casos de câncer hereditário. A mutação do BRCA1 é responsável por cerca de 60% das neoplasias ovarianas, enquanto que a mutação do BRCA2 é responsável por cerca de 30% das neoplasias. Os indivíduos portadores de mutação num desses genes têm 50% de chances de desenvolver câncer de ovário. Além da predisposição ao câncer de ovário, os portadores dessa mutação também têm uma probabilidade maior para desenvolver câncer de mama.
2.3. Fatores Hormonais:
De acordo com a Teoria de Fathalla, quanto maior o número de ovulações, maior é o risco de câncer de ovário. Isso ocorre devido à constante reparação do epitélio a cada ovulação, o que constitui a base da agressão inflamatória. Portanto, todos os fatores relacionados a um maior número de ovulações como a menarca precoce, menopausa tardia e nuliparidade, predispõem a um risco maior de desenvolver a doença. É por isso que as pílulas anticoncepcionais conferem proteção contra o câncer de ovário, pois diminuem o número de ovulações. E seu uso por mais de cinco anos pode reduzir o risco de câncer de ovário em até 50%.
Os outros fatores protetores para a doença também estão relacionados com a redução da ovulação: gestação a termo, lactação, ligadura tubária e histerectomia. O uso de vitamina D também confere proteção contra o câncer de ovário, pois ela regula uma grande variedade de processos biológicos independentes, como o metabolismo ósseo, a resposta imune inata, a proliferação e a diferenciação celular.
3. Etiopatogenia:
	A etiologia do câncer de ovário é multifatorial, incluindo fatores reprodutivos, hereditários e pessoais. Como diz a teoria de Fathalla, a origem de todas as neoplasias malignas é decorrente das constantes lesões do epitélio a cada ovulação. Entretanto, nos últimos anos tal conceito tem sido rebatido, pois através da análise de peças operatórias de pacientes submetidas à salpingoooforectomias profiláticas, diversos autores observaram que a lesão precursora do carcinoma invasivo do ovário não se encontrava nos ovários, mas sim nas tubas uterinas, mais exatamente na porção terminal das fímbrias.
	No momento da ovulação, as fímbrias colocam-se em movimento e ficam em contato íntimo com a ferida ovulatória a fim de capturar o óvulo. É nesse momento que as células neoplásicas provenientes das fímbrias são implantadas no ovário, fazendo pensar que o ovário é o sítio primário do câncer. Acredita-se que o carcinoma seroso, o mais freqüente e o mais letal dos cânceres de ovário, origina-se dessa forma. Então, seguindo essa linha de raciocínio, os tumores malignos de ovário deveriam ser chamados de “câncer no ovário” e não câncer de ovário. 
4. Classificação Histopatológica:
	As neoplasias ovarianas malignas de origem epitelial são classificadas conforme o tipo celular em: seroso, mucinoso, endometrióide, de células claras, de células transicionais e indiferenciados. Os carcinomas serosos são os mais comuns, e correspondem a aproximadamente 80 a 85% dos casos, sendo bilaterais em até 25% dos casos. Existem dois tipos de carcinomas serosos de ovário: o carcinoma seroso bem diferenciado, ou de baixo grau, eventualmente associado a áreas de tumor borderline e o adenoma. Esse último costuma ser de progressão lenta e ter um bom prognóstico.
	Os carcinomas mucinosos são raros e correspondem a menos de 5% dos carcinomas. Os carcinomas endometrióides correspondem a 10% dos casos e de células claras 5%. O carcinoma de células transicionais é raro. Os tumores de células germinativas correspondem a cerca de 10 a 15% dos casos, entre os seus tipos os mais importantes são: teratoma, disgerminoma, tumor das células da granulosa e coriocarcinoma. O coriocarcinoma primário de ovário é extremamente raro e agressivo, existindo poucos relatos na literatura e pode estar associado a outros tumores de origem germinativa, especialmente o disgerminoma. Ocorre mais frequentemente antes do início da puberdade.
O Teratoma é a neoplasia ovariana mais freqüente entre mulheres jovens. Representa, aproximadamente, 40% a 50% de todos os tumores do ovário até os quarenta anos de idade. O Disgerminoma é um tumor relativamente raro, sendo a neoplasia maligna mais freqüente em pacientes jovens e crianças.
Os tumores de cordões sexuais e estroma apresentam entre 10 a 15% de incidência; entre os seus tipos o mais comum é o tumor de células da granulosa, que é um tumor de ovário produtor de estrógeno e frequentemente está associado à hiperplasia de endométrio, pólipos ou carcinoma. A maioria dos casos ocorre em mulheres acima dos quarenta anos de idade. 
5- Diagnóstico:
Devido aos sintomas“corriqueiros” o carcinoma de ovário geralmente é diagnosticado em estado avançado, em torno de 75% dos casos. Os sintomas são ascite, emagrecimento, massa pélvica, ou carcinomatose peritoneal, que costuma ser precedido em alguns meses por sintomas vagos como meteorismo, sensação de aumento do abdômen e plenitude vesical.
O diagnóstico dos tumores iniciais é feito nas consultas rotineiras dos ginecologistas e obstetras. Na palpação são descobertas massas pélvicas, e estimando-se que um terço das mulheres terá ao longo da vida tais massas, o descobrir precoce aumenta a sobrevida da paciente. 
O diagnóstico de câncer de ovário inicial e avançado é feito a partir da ultrassonografia, onde se encontra massas pélvicas e abdominais, presença de ascite e espessamento do omento. Nos casos avançados preconiza-se realizar o anatomopatológico por biopsia por agulha guiada por ultrassom. Todavia, Para avaliar a extensão da doença nos casos avançados, o melhor método de imagem é a tomografia computadorizada de abdome e pelve, que mostra com clareza a quantidade de doença, a distribuição na cavidade abdomino-pélvica, o estado de áreas críticas para a cirurgia e pode predizer a operabilidade.
Fatores que devem ser levados em consideração são:
Idade os extremos da vida devem ser investigados. Massas anexiais não são comuns em pré-púberes e pós-menopausadas
Cistos simples até 10 centímetros são acompanhados. De paredes finas e sem septos, de conteúdo liquido ou hemático são comuns e benignos na menacme.
Massas complexas Denominam-se massas complexas quando estão presentes septos, espessamento das paredes do cisto, vegetações no seu interior ou componentes sólidos. As massas com componentes císticos e sólidos são as que mais se associam com malignidade.
Ascite Massas anexiais e ascite são altamente suspeitas de malignidade.
Marcadores tumorais O CA 125 costuma estar elevado nos tumores avançados. Nos tumores restritos ao ovário, pode estar normal em até 25% dos casos. A principal utilidade do CA 125 é no seguimento das pacientes com câncer de ovário. Outro marcador o CEA (antígeno carcinoembriônico) pode estar elevado em tumores mucinosos, tumores colorretais, e em pacientes fumantes. Nas pacientes muito jovens com massa anexial, os marcadores de tumores de célula germinativa podem estar elevados como o Beta-HCG e a alfafetoproteina. Nos tumores da célula da granulosa, o marcador ideal é a inibina beta.
 Tumores mucinosos Tumores volumosos com conteúdo espesso e pouca ascite são frequentemente tumores mucinosos. Os tumores mucinosos podem ser primários ou secundários do estômago, apêndice cecal ou cólon. A tomografia computadorizada é importante no diagnóstico diferencial. Em mulheres jovens, a endoscopia digestiva e a colonoscopia são procedimentos valiosos.
6. Tratamento:
Faz-se a uma conduta expectante com acompanhamento clinico durante quarenta dias associado ao USG, depois repete-se o procedimento. Se não houver alterações, realiza-se a conduta anualmente. A maioria das massas involui sem medicamentos ou com medicamentos, portanto benignas. Se as massas evoluírem, procede-se a exérese para diagnostico. Massas anexiais complexas devem ser retiradas para a anatomopatologia.
O tratamento ideal do carcinoma de ovário é a cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia. Os tempos obrigatórios da cirurgia citorredutora são: anexectomiabilateral, histerectomia total, omentectomia, biópsia de todas as superfícies peritoneais suspeitas, avaliação da cavidade abdominopélvica desde a cúpula diafragmática até a pelve, linfadenectomia pélvica e para-aórtica.
O ideal é que não reste qualquer doença residual. É possível predizer no pré-operatório se esta meta será alcançada. A tomografia é o método de escolha para avaliar a quantidade de tumor em áreas críticas como o hilo hepático, a raiz das artérias mesentéricas e o retroperitônio. Na impossibilidade de citorredução completa, a citorredução com doença residual de até 1,0 cm no maior diâmetro também é aceitável (citorredução subótima). Porém naqueles casos em que apesar da citorredução ainda restar doença maior que 1,0 cm, a cirurgia inicial não terá sido a melhor escolha.
Associa-se quimioterapia neoadjuvante com platina, com ou sem taxane. O seguimento dá-se com TC e marcador tumoral a cada três meses.
- Estadiamento do câncer de ovário– FIGO 2009
O estadiamento do câncer de ovário é cirúrgico. Realizado por laparotomia com incisão vertical na linha média, com completo inventário da cavidade abdomino-pélvica.
Procede-se a coleta de líquido ascítico ou lavado peritoneal para estudo citológico, histerectomia total, anexectomia bilateral, omentectomia, linfadenectomia pélvica e para-aórtica e biópsias peritoneais múltiplas.
I- Tumor limitado aos ovários.
Ia- Tumor limitado a um ovário; citologia negativa. Cápsula íntegra. Sem tumor na superfície.
Ib- Tumor em ambos os ovários. Citologia negativa. Cápsula íntegra. Sem tumor na superfície.
Ic- Tumor estádio IA ou IB, com tumor na superfície de um ou ambos os ovários, ou cápsula rota, ou citologia positiva.
II - Tumor em um ou ambos os ovários e extensão para a pelve.
IIa- Extensão e ou metástase para útero e ou tubas.
IIb- Extensão para outros tecidos pélvicos.
IIc- Tumor estádio IIa ou IIb, porém com tumor na superfície de um ou ambos os ovários,ou com cápsula(s) rotas, ou com citologia positiva.
III- Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com implantes peritoneais fora da pelve e/ou linfonodos retro peritoneais ou inguinais positivos. Metástase em superfície hepática é igual a estádio III. Tumor limitado à pelve, porém com extensão em intestino delgado ou omento.
IIIA- Tumor limitado à pelve, linfonodos negativos, porém com implantes microscópicos na superfície do peritônio abdominal, ou extensão para intestino delgado ou mesentério.
IIIB- Tumor em um ou ambos os ovários com metástases em superfície de peritônio abdominal inferior a 2 cm de diâmetro e linfonodos negativos.
IIIC- Metástases peritoneais fora da pelve >2 cm em diâmetro e/ou linfonodos retroperitoneais ou inguinais positivos.
IV- Tumor envolve um ou ambos os ovários com metástases à distância. Derrame pleural com citologia positiva. Invasão de parênquima hepático.
7. Profilaxia:
A histerectomia isolada, não associada à ooforectomia, reduz em50% a chance para o desenvolvimento do câncer de ovário, entretanto a ooforectomia bilateral reduz esse risco para praticamente zero, pois, embora rara, é bem documentada a ocorrência de carcinomatose peritoneal. Pacientes portadoras de mutações BRCA-1 ou BRCA-2, vinte anos após a ooforectomia, apresentaram uma taxa de incidência de carcinomatose peritoneal de 4.3%; diferente das populações de risco habitual, cujos percentuais são muito menores.
A ooforectomia também faz parte do tratamento do câncer de mama, obtendo uma percentagem de 50% a menos de incidência durante dez anos após a cirurgia. No entanto, as mulheres submetidas à ooforectomia profilática relataram mais desconforto (dispareunia e secura vaginal) e menos prazer e satisfação.
Enquanto os estrógenos e os progestágenos inibem a reabsorção óssea, os andrógenos a aumentam. Mulheres ooforectomizadas antes dos 49 anos apresentam um acréscimo de risco em 50% de fratura do quadril, fator de morbimortalidade importante em idosas. Após um seguimento médio de 16 anos, pacientes em menopausa no momento da ooforectomia tiveram suas chances aumentadas em 54% de sofrerem fraturas osteoporóticas quando comparadas àquelas que permaneceram com seus ovários.
Estudos mostram risco elevado em mulheres submetidas à ooforectomia bilateral em comparação a mulheres que tiveram a menopausa natural. Uma análise multivariada demonstrou que a histerectomia com ooforectomia bilateral representa um fator de risco independente, no escore de risco de Framingham, o qual estima o risco em dez anos de infarto do miocárdio e morte devido a doenças cardiovasculares.
8. REFERÊNCIAS:
APPEL, M., MÔNEGO, H., Rastreamento e Diagnóstico do Câncer de Ovário.Revista da AMRIGS, Porto Alegre, v.53, 2009.
CARVALHO, J. P., Prevenção do Câncer de Ovário. Onco&, São Paulo, 2012.
DERCHAIN, S. F. M., FRANCO, L. D., Panorama Atual e Perspectivas em Relação ao Diagnóstico Precoce de Câncer de Ovário. UNICAMP. São Paulo, 2009.
GONÇALVES, S. C., CÂNDIDO, E.B., Ginecologia Ambulatorial. Primeira Edição. São Paulo: Editora Coopmed, 2007. p. 869-880.
FEBRASGO (FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇOES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA). Manual de Orientação de Ginecologia Oncológica. São Paulo, 2010. p. 91-99.
FERREIRA, P. A. R., Carcinoma de Ovário Seroso e não Seroso: Tipo Histológico em Relação ao Grau de Diferenciação e Prognóstico. UNICAMP. São Paulo, 2012.
NETO, F. A., DIAS, R. P., Ultrassonografia nas Massas Anexiais: Aspectos de Imagem. Revista Brasileira de Radiologia, 2011.
PARENTE, R. C. M., SILVA, J. M. E., Quando Fazer Ooforectomia Profilática com Base em Evidências, não em Suposições. Femina, São Paulo, v.37, 2009.
SOUEN, J. S., Atualizações em Câncer de Ovário. Onco&, São Paulo, 2011.
VÉLEZ-BOM, M., MENDELSON E., Rastreamento do Câncer de Ovário. Colégio Brasileiro de Radiologia. São Paulo, 2009.