Câncer de Mama e Ovário

Prévia do material em texto

Daniela Rocha. Fonseca – Sala XXVII 
 
Oncologia 
Problema 1 Fechamento 1 
Câncer de Mama 
• Definido como a proliferação maligna das células epiteliais que margeiam os ductos ou lóbulos. 
• A maioria dos carcinomas se forma na unidade terminal ducto lobular (UTDL) . 
Epidemiologia 
• Para o Brasil, estimam-se que 66.280 casos novos de câncer de mama, para cada ano do triênio 2020-2022. 
• O câncer de mama feminina ocupa a primeira posição mais frequente em todas as Regiões brasileiras. 
• O tipo histológico mais comum para o CA de mama é o carcinoma de células epiteliais, que se divide em 
lesões in situ e invasoras. Os carcinomas mais frequentes são os ductais ou lobulares 
Fatores de Risco 
→ A idade (mulheres a partir dos 50 anos): em decorrência das alterações biológicas em função do 
envelhecimento e do acúmulo de exposições ao longo do tempo, é um dos principais fatores de risco. 
→ Fatores Endócrinos ou relativos a historia reprodutiva : Menarca precoce (antes dos 12 anos); Menopausa 
após os 55 anos (+ exposta a ação estrogênica); Nuliparidade; Primeira gestação após os 30 anos e uso de 
terapia hormonal na pós-menopausa por tempo prolongado. 
→ Fatores genéticos/hereditários relacionados à presença de mutações em determinados genes (BRCA1 e 
BRCA2 são os mais frequentes , eles também predispõem ao câncer de ovário). 
- BRCA1 ocorre no braço longo do cromossomo 17 (o qual codifica uma proteína supressora tumoral), é responsável 
por 40% dos casos de câncer (aumenta mais o risco na pré-menopausa). São negativos para receptores de estrógeno 
e HER2/neu. 
- Já a mutação no BRCA2, que ocorre no braço longo do cromossomo 13 (tbm relacionado à oncogênese), aumenta o 
risco principalmente na pós-menopausa. 
*Os portadores masculinos de mutações em BRCA2 têm risco aumentado de desenvolver câncer de mama ou de 
próstata. 
OBS : A mastectomia bilateral profilática, o método mais efetivo para reduzir o risco de câncer de mama entre 
portadoras e a salpingo-oforectomia bilateral (SOB) deve ser oferecida a todas as mulheres com mutação em BRCA1 
ou BRCA2. 
→ Ter parentes em primeiro grau (mãe, irmã, filha) com câncer de mama dobra ou triplica o risco de 
desenvolver câncer, mas a história em parentes mais distantes aumenta o risco apenas levemente. 
→ Outros : raça branca; antecedente pessoal de outros tipos de câncer (principalmente endométrio, ovário e 
cólon), fatores nutricionais (como dieta rica em gordura), obesidade (maior conversão periférica em 
estrogênio), uso crônico de álcool, etc. 
→ Doses moderadas a altas de radiação ionizante no tórax na juventude, como nos casos de tratamento de 
doença de Hodgkin, implicam risco significativo de câncer de mama mais tarde na vida. 
→ As doenças benignas da mama são classificadas como lesões proliferativas e não proliferativas. 
- As não proliferativas não estão associadas a maior risco de CA. 
- As lesões proliferativas sem atipia (como hiperplasia, adenose esclerosante), resultam em um pequeno 
aumento no risco. 
- As lesões proliferativas com atipia (hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobular atípica e carcinoma 
lobular in situ) estão associadas a aumento no risco de CA de mama invasor. 
Daniela Rocha. Fonseca – Sala XXVII 
 
Tipos Histológicos 
1. Carcinoma In Situ 
• É a proliferação das células cancerígenas dentro dos ductos e lóbulos e sem a invasão do tecido estromal. 
• É uma etapa na sequência de eventos que vai da hiperplasia ao carcinoma invasor. 
- No entanto, nem sempre este processo é contínuo. Assim, é provável que nem todos os carcinomas in situ 
evoluam para a forma invasiva e, que nem todo carcinoma invasor passe obrigatoriamente pela etapa in 
situ. 
• Pode ser classificado como lobular (quase sempre se originam dos ácinos), ou ductal (podem se originar 
tanto dos ácinos quanto dos ductos). 
 
A) Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) 
• É considerada “lesão precursora” do CA de mama e, na maioria das vezes, tem prognóstico favorável. 
• Microscopicamente é caracterizado pela dilatação da luz dos ductos e pelo achado de células padrão ductal 
com alterações malignas que não invadem a membrana basal. 
• O risco de acometimento da mama contralateral não é comum. 
• O tipo celular característico é a célula grande, poligonal e coesa; sua disposição no interior dos ductos define 
os subtipos histológicos: 
- Cribiforme: proliferação celular que deixa espaços regulares; são redondos de bordas nítidas; 
- Micropapilar 
- Papilar : semelhante ao micropapilar, mas com eixos fibrovasculares evidentes; 
- Solido : suas células ocluem totalmente o lúmen dos ductos; 
- Comedocarcinoma : pior prognóstico; caracterizado pela distensão dos ductos, anaplasia celular e necrose 
central que posteriormente sofre calcificação; normalmente evolui para invasão. 
B ) Carcinoma Lobular In Situ (CLIS) 
• Não se apresenta como lesão palpável e não é visível macroscopicamente no exame histopatológico 
• Consiste em um achado microscópico incidental, detectado mais frequentemente na pré-menopausa, 
sugerindo influencia hormonal no seu desenvolvimento e manutenção. 
• O padrão histológico é o de hiperplasia lobular atípica, com presença de células epiteliais pequenas, não 
coesas, dispostas no interior dos ácinos. 
História do Câncer 
• A primeira célula maligna aparece no epitélio ductal susceptível, ativada por fatores genéticos ou 
ambientais, tais como radiação e agentes químicos. 
• O epitélio de revestimento ductal inicia sua proliferação motivado por estímulos hormonais, fato que 
acarreta uma elevação do número de células acima da membrana basal = hiperplasia típica. 
- Na maior parte das vezes essa proliferação epitelial cessa nesse estágio, sem traduzir perigos. 
• Em determinadas situações, os gatilhos da iniciação tumoral alteram o protótipo celular, culminando na 
hiperplasia atípica, ou seja, ocorrência de atipias leves. 
• As hiperplasias atípicas evoluem para os reais precursores morfológicos dos carcinomas invasores(os 
carcinomas intraductais ou intralobulares) 
• O carcinoma intraductal ou intralobular, pelos mais diferentes estímulos – angiogênicos, hormonais, 
enzimáticos, entre outros continuam sua proliferação celular e rompem a membrana basal ductal, 
penetram no estroma mamário, podem permear e embolizar os vasos sanguíneos e linfáticos e evoluir 
para carcinoma invasor. 
OBS : Não necessariamente passa por todas essas fases 
Daniela Rocha. Fonseca – Sala XXVII 
 
• Representa um indicador biológico de aumento do risco para o desenvolvimento de um tumor invasor (pois 
possui grande potencial para multicentricidade e bilateralidade). 
• Deve ser tratado com biópsia excisional e acompanhamento meticuloso. 
 
2. Carcinomas Infiltrantes (Invasivos): 
• Corresponde à doença invasiva, ou seja, quando ocorre infiltração do estroma mamário e apresentam a 
capacidade de metastatizar para sítios anatômicos distantes. 
• No carcinoma da mama, a disseminação ocorre principalmente a partir da via linfática e mais raramente por via 
hematogênica pura. 
• Uma vez dentro dos canais linfáticos, estas células são transportadas pela linfa até atingir o primeiro gânglio de 
drenagem da região tumoral, chamado linfonodo sentinela. 
OBS : Sítios mais comuns de metástase: osso, pulmão, fígado 
 
A) Carcinoma Ductal Infiltrante 
• É o tipo de câncer de mama invasivo mais comum. 
• A capacidade de provocar reação estromal é que produz diferentes formas de apresentação, determinando 
retração de pele quando há reação fibrótica intensa, ou abaulamentos quando o crescimento é tuberoso e com 
pouca fibrose. 
*Esta reação estromal pode ser intensa, resultando em estroma denso e firme, responsável por sua antiga 
denominação como carcinoma cirroso. 
• O prognóstico é bom em casos de carcinoma ductal isolado, e péssimo em casos de metástases. 
• Ao exame → massa palpável com consistência pétrea, grande expressão ultrassonográfica e radiológica,com 
presença de lesão solida típica. 
 
B) Carcinoma Lobular Infiltrante 
• É pouco frequente. 
• O achado típico é de uma área mal definida, infiltrada, espessada na mama, com pouca expressão 
mamográfica. 
• Apresenta maior tendência à bilateralidade e multicentricidade. 
• Está mais associado ao uso da terapia hormonal do que o câncer ductal invasivo. 
• Normalmente não observamos lesão macroscópica. 
• Microscopicamente, evidenciam-se células pequenas e ovais, que infiltram o estroma na forma característica, 
em “fila indiana”. 
• Há perda de coesão das células(devido a perda de expressão do gene E-caderina). 
 
C) Carcinoma Mucinoso (Coloide) 
• Possui crescimento lento e se distingue pelo acúmulo de mucina ao redor das células tumorais. 
• Parece ser mais comum em pacientes mais idosas. 
Daniela Rocha. Fonseca – Sala XXVII 
 
• Normalmente apresenta aparência gelatinosa ao exame macroscópico, com tendência a serem bem 
circunscritos. 
• Pertence ao grupo das lesões invasivas com bom prognóstico. 
 
D) Doença de Paget 
• É uma desordem do mamilo e aréola, 
caracterizada clinicamente pela aparência 
eczematoide, com a presença de erosão e 
descamação. 
• Histologicamente, caracteriza-se pela presença de 
células tumorais que acometem a epiderme das 
papilas mamárias. 
• É obrigatória a distinção deste tumor com o 
eczema areolar. 
• A destruição da papila é a principal característica 
da doença de Paget. 
 
E) Carcinoma Inflamatório (pior prognóstico) 
• É uma forma distinta de câncer de mama localmente avançado, caracterizado clinicamente por eritema, 
edema, calor e endurecimento da pele, com o aspecto característico em “casca de laranja” (peau d’orange). 
• Pode haver ou não a presença de nódulo palpável. 
Manifestação Clínica 
• A presença de tumor endurecido, de forma variável, contornos irregulares, limites imprecisos e fixo (aderido a 
planos profundos) ou pouco móvel é a apresentação clássica, mas nem sempre ela é encontrada. 
• Tem crescimento insidioso e localiza-se no quadrante superior externo ou na região central. 
• Além disso, deve-se desconfiar fortemente de um tumor unilateral (na maioria das vezes). 
• Os tumores podem, ainda, se apresentar como assimetrias de volume importantes ou edema linfático de pele. 
• A descarga papilar pode estar associada e é geralmente uniductal, espontânea, intermitente. 
- Normalmente, é do tipo água de rocha ou sanguinolenta. Ocasionalmente, é serossanguinolenta. 
 
 
 
OBS : Quanto ao perfil de expressão gênica e alterações genômicas: 
→ Luminal A – Apresenta elevados índices de REs e RPs, baixo grau histológico e baixos níveis de genes de 
proliferação celular, caracterizando um perfil de bom prognóstico; 
→ Luminal B – Também se caracteriza pela expressão de REs e RPs, porém, é associado a grau histológico mais 
alto e maiores níveis de genes de proliferação celular, sendo relacionado a prognóstico mais reservado; 
→ Tipo mama normal– Pouco caracterizado, possui perfil mais semelhante ao tecido mamário normal, 
→ HER-2 – Apresenta comportamento mais agressivo, associado ao surgimento precoce de metástases à 
distância e metástases cerebrais. 
- Também se caracteriza pela ausência de expressão de REs e RPs e amplificação do gene que codifica o HER-2. 
→ Basaloide (ou triplo-negativo) – Semelhante ao das células basais da mama, precursoras das células epiteliais 
glandulares e das células mioepiteliais. Compreendem 19% dos tumores associados a pior prognósticos. 
- São, em geral, negativos para REs, para RPs e para o produto proteico do HER-2. Devido à negatividade para 
esses três marcadores, esses carcinomas são denominados triplo-negativos e têm sido relacionados à mutação 
do gene BRCA1. 
 
Daniela Rocha. Fonseca – Sala XXVII 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico do câncer de mama deve estar ancorado em um tripé: auto-exame; exame médico; Métodos de 
imagem e de biópsia. 
 
 
 
 
 
Core Biópsia (punção por agulha grossa) : Permite diagnostico histopatológico; Não permite identificar 
microcalcificações ; É ideal para nódulos sólidos. 
Mamotomia: Destinada p/ lesões não palpáveis ; Fornece maior amostra tumoral. Nem sempre está disponivel 
PAAF : 
• A punção aspirativa por agulha fina é o primeiro passo na investigação dos nódulos mamários, pois diferencia 
lesões císticas das lesões sólidas. 
- Os tumores sólidos são diagnosticados após a falha em aspirar líquido com a PAAF. 
• Em seguida o material aspirado deve ser encaminhado para avaliação citológica. 
• A citologia isoladamente não faz o diagnóstico de câncer e não encerra a investigação de um nódulo suspeito. 
- Assim, diante de um nódulo suspeito, a citologia só possui valor se for positiva. Se for negativa, é obrigatória a 
realização de biópsia. 
Ultrassonografia: (+solicitada em pct jovens) 
• É um método que assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos. 
• Alguns achados ultrassonográficos são sugestivos de malignidade, como margens irregulares, 
hipoecogenicidade e textura heterogênea, presença de sombra acústica posterior, etc. 
Mamografia : 
• Principal método de rastreamento do câncer de mama. 
• A mamografia de alta resolução possibilita a identificação de lesões muito pequenas, com o mínimo de 
radiação, sem apresentar risco para as pacientes. 
• Detecta lesões em fase pré- clínica, com nódulos a partir de 2mm e microcalcificações menores que 0.5 mm, há 
aumento da sensibilidade com a idade. 
• Único exame que detecta microcalcificações agrupadas. 
• As imagens sugestivas de malignidade incluem nódulos espiculados, sem margens definidas, e 
microcalcificações pleomórficas agrupadas. 
Ressonância Magnética: 
• É um exame não invasivo, de custo elevado, de alta sensibilidade. 
• A RM não identifica microcalcificações, ou tumores intraductais ou invasores menores que 2 mm. 
• Usado para avaliar recidivas, metástases. 
 
Classificação BIRADS 
Sobre o autoexame: consiste numa prática padronizada, sistemática e periódica, normalmente 1x por 
mês e uma semana após o término da menstruação para mulheres que estão na menacme. 
- Entretanto, essa técnica está em desuso; o recomendado é a prática ocasional da observação e 
autopalpação eventual da mama, para tornar as mulheres mais conscientes do aspecto normal de suas 
mamas (autoconhecimento). 
Daniela Rocha. Fonseca – Sala XXVII 
 
• Consiste numa padronização da nomenclatura dos achados mamográficos, o que facilita a interpretação da 
mamografia e orienta a conduta. 
 
 
0: inconclusivo; novos exames complementares 
1: Sem achados mamográficos; rastreio anual a partir dos 40 
anos. 
2: achados benignos; rastreio anual 
3: achados provavelmente benignos; controle semestral. 
4: achados suspeitos de malignidade; biópsia 
5: achados altamente sugestivos de malignidade; 
biópsia 
6: achados com malignidade confirmada (biópsia 
prévia) 
 
 
 
 
 
 
 
Estadiamento 
• O estadiamento é utilizado como estratégia para definir prognóstico e orientar a conduta terapêutica. 
• O estadiamento do carcinoma de mama 
baseia-se no diâmetro máximo do 
tumor (T), na presença ou não de 
metástases para LNs regionais, 
incluindo LNs axilares, infraclaviculares, 
supraclaviculares, mamários internos 
homolaterais (N) e na presença ou não 
de metástase à distância (M). 
 
• Pacientes com tumores iniciais podem 
ser estadiadas com cintilografia óssea, 
RX de tórax, US de abdome e pelve 
LDH e fosfatase alcalina (para ajudar na 
detecção de metástases ósseas). + 
Avançado =TC de tórax. 
 
Rastreamento 
• O MS e o INCA preconizam que 
mulheres com idade < 50 anos não é 
recomendado o rastreamento com 
mamografia de alta resolução, apenas 
exame clínico das mamas (ECM) anual ; 
• Mulheres com idade entre 50 e 69 
anos recomenda-se a MMG bienal. 
• Mulheres com risco elevado de desenvolver CA de mama é feita mamografia anual a partir dos 35 anos: 
Daniela Rocha. Fonseca– Sala XXVII 
 
- Parentes de 1º grau com CA de mama antes dos 50 anos; 
- Com parente de 1° grau que teve CA de mama bilateral, CA de ovário em qualquer idade; 
- HF CA de mama masculino; 
- Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamaria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular 
in situ. 
OBS : A mamografia apresenta maior acurácia em mulheres mais idosas, porque, com o envelhecimento, o tecido 
fibroglandular da mama é substituído por gordura, que pode ser diferenciada mais facilmente das alterações 
teciduais. 
 
Fatores Prognósticos e de Recidiva 
→ Fator prognóstico: 
- É qualquer marcador que pode ser associado ao tempo livre de doença ou sobrevida global na ausência de terapia 
sistêmica adjuvante. 
- São considerados fatores prognósticos: características demográficas, anatomopatológicas (ex: tamanho tumoral, 
tipo histológico, grau histológico etc), Alguns marcadores biológicos associados ao crescimento e à progressão 
tumoral ). 
→ Fator preditivo: é qualquer marcador associado à resposta ou à sua falta para uma terapia específica. 
- O status dos receptores hormonais e o HER-2 são considerados fatores preditivos e prognósticos do câncer de 
mama. 
* HER-2 (Receptor tipo 2 de crescimento epidérmico) :Promove o crescimento de cél.epiteliais e quando o gene esta 
amplificado resulta em diversas cópias . 
→ Fatores de recidiva: 
- Receptores hormonais(ER): mensuração de receptores estrogênicos e progestonênicos. A sobrevida livre de doença 
é notoriamente maior nas pacientes que apresentam receptores positivos. 
- Her-2/neu: oncogene presente no cromossomo 17 que, quando amplificado, é relacionado à maior incidência de 
axila positiva, resistência à hormonioterapia e pior prognóstico. 
- Muita E-caderina: ocorrência de metástases. 
- Invasao de vasos 
- Componente intraductal extenso 
- Linfonodos Axilares: a presença de linfonodos positivos representa o principal fator de risco para recidiva sistêmica 
da doença. 
 
Tratamento 
→ Cirúrgico : 
• Consiste na abordagem do tumor primário e da axila, com ou sem associação da radioterapia. 
• Indicada para as pacientes sem doença metastática à distância (ou seja, portadoras de Ca de mama até o 
estágio III). 
• Cirurgias Conservadoras: 
- Preservam boa parte da mama. 
- Limitam-se à ressecção da área que contém o tumor, com boa margem de segurança. 
- O fator principal da extensão cirúrgica corresponde ao volume tumoral. 
- O ideal é que o volume do tumor corresponda a 20% do volume total mamário. 
- Estas cirurgias estão indicadas para tumores pequenos ou mesmo maiores, desde que haja boa relação entre o 
volume tumoral e o da mama. 
*Tumorectomia: ressecção total do tumor sem preocupar com margem de segurança 
*Segmentectomia: ressecção com margem de segurança de 1cm 
*Quadrantectomia: ressecção da área com ampla margem de segurança. Tira a pele 
OBS : Cirurgia conservadora sempre com radioterapia.* 
Daniela Rocha. Fonseca – Sala XXVII 
 
• Cirurgia radical + Quimioterapia e/ou Radioterapia adjuvante: 
- Ideal para carcinomas infiltrantes ou tumores localmente avançados, realiza-se mastectomia (quando tumores 
>20% do volume total mamário ou localmente avançados) e esvaziamento axilar, com retirada da cadeia linfática 
axilar. 
 Mastectomia simples: retira apenas a mama com extensão variável da pele que recobre. Tumores 
multicêntricos ou intraductais extensos. 
 Mastectomia radical: tumores infiltrantes, nos quais o volume ou a multicentricidade não permitem a cirurgia 
conservadora. Retirada da mama e do pequeno peitoral, associado ao esvaziamento axilar. Há preservação ou 
não do peitoral maior. 
 
→ Radioterapia 
• Tem como principal indicação o controle locorregional da doença. 
• Em alguns poucos casos é empregada no pré-operatório para reduzir o volume tumoral. 
• Seu uso mais comum é no pós-operatório, ou seja, radioterapia adjuvante, para diminuir as taxas de recidiva. 
• Todas as candidatas à radioterapia devem realizá-la até no máximo 16 semanas após a cirurgia. 
• A RT deve englobar toda a mama. 
 
→ Quimioterapia 
• Visa auxiliar no tratamento locorregional, controlar e tratar o surgimento de metástases à distância. 
• Normalmente é recomendada para pacientes com tumores infiltrantes, linfonodos positivos ou quando o 
tumor é grande. 
• Afeta a evolução natural da doença, com melhora significante da sobrevida. 
• QT deve preceder a RT (em caso de indicação das 2). 
 QT Neoadjuvante ou Pré-Operatória: 
- É aquela realizada anteriormente ao procedimento definitivo (cirúrgico ou radioterápico). 
- Assim, ela se propõe a diminuir o tamanho tumoral, de forma a possibilitar cirurgias conservadoras em 
tumores grandes. 
 QT Adjuvante 
- Propõe-se complementar o tratamento cirúrgico, diminuindo as taxas de recidiva e os índices de 
mortalidade. 
- Deverá ser iniciada idealmente quatro a seis semanas após a cirurgia. 
- A indicação de terapia adjuvante decorre da presença de fatores de mau prognóstico. 
 
→ Hormonioterapia 
• Consiste na utilização de substâncias que inibam ou diminuam a atividade dos hormônios endógenos 
(estrogênio e progesterona) sobre a mama. 
• Por esta razão, está indicada para nos tumores receptores hormonais positivos (RE+ e RP+). 
• Assim como a QT, a hormonioterapia pode ser empregada como terapia neoadjuvante, adjuvante ou no 
controle de metástases à distância. 
• Não deve ser administrada ao mesmo tempo em que a QT. 
EX : Tamoxifeno: é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio. No entanto, na mama funciona como um 
antagonista. 
- Nos outros órgãos apresenta sua função primária de agonista, pode desencadear efeitos colaterais como: Aumento 
do risco de câncer de endométrio , indução da ovulação (ação similar ao clomifeno), aparecimento de fogachos de 
difícil controle, aumento do risco para trombose. 
Inibidores da Aromatase: merecem destaque o Anastrozol, o Letrozol e o Exemestano. 
- Sua ação está na inibição da conversão de androgênios em estrógenos nos tecidos periféricos, por intermédio do 
bloqueio da ação das enzimas do complexo citocromo p450. 
Daniela Rocha. Fonseca – Sala XXVII 
 
 
Análogos do GnRH: Goserelina 
Câncer de Ovário 
Ovários 
• Os ovários são órgãos intraperitoneais, sólidas, de cor branca rósea, que apresentam superfície lisa até a 
puberdade, tornando-se rugosa à medida que as ovulações acontecem. 
• O câncer de ovário é o tumor ginecológico mais difícil de ser diagnosticado e o de menor chance de cura. 
• Cerca de 3/4 dos cânceres desse órgão apresentam-se em estádio avançado no momento do diagnóstico. 
 
Epidemiologia 
• A maioria dos casos novos de câncer de ovário se forma por células epiteliais, o restante por células 
germinativas e células estromais. 
• O câncer de ovário é o oitavo câncer mais incidente entre as mulheres no mundo. 
 
Fatores de Risco 
→ História Familiar: É o fator de risco mais importante. 
- A história familiar positiva eleva o risco em três a quatro vezes, em caso de uma ou duas parentes acometidas. 
→ Fatores Genéticos: Identificam-se três padrões distintos de hereditariedade: 
- Câncer ovariano isolado 
- Síndrome de câncer de mama-ovário hereditária: é a relação hereditária mais comum. 
- Síndrome de câncer ovário-cólon (Síndrome de Lynch II ou câncer colorretal não polipoide hereditário. 
→ Idade: A incidência aumenta com a idade. 
- A incidência máxima de câncer epitelial ovariano invasivo se dá em torno dos 60 anos. 
→ Menarca Precoce e Menopausa Tardia 
→ Paridade: Maior incidência nas nulíparas. 
→ Raça: É mais comum na raça branca do que na negra. 
→ Uso de Indutores da Ovulação: Pacientes que são submetidas a protocolos de indução ou estimulação 
ovariana (EX: citrato de clomifeno ou gonadotrofinas) apresentam um risco maior para o câncer de ovário. 
→ Endometriose: O risco de transformação maligna de um Endometrioma é estimado em 2,5%. 
→ Tabagismo: O tabagismo tem sido associadoao desenvolvimento de carcinoma mucinoso, mas não do 
carcinoma seroso. 
→ Outros : Obesidade , Fatores Ambientais, Fatores Nutricionais. 
 
Fatores de proteção : A malignidade ovariana surge de um processo anômalo de regeneração da superfície 
epitelial na ovulação. 
- Fatores que promovem inibição da função ovariana reduzem o risco de câncer de ovário. 
- Amamentação 
- ACO = O mecanismo de prevenção está relacionado ao bloqueio da ovulação induzido pelo ACO, fazendo diminuir 
as alterações repetitivas na superfície ovariana, que agem como fator de risco para o desenvolvimento do câncer. 
- Ooforectomia Profilática 
- Laqueadura Tubária 
 
Manifestação Clinica 
• Sintomas iniciais são inespecíficos e vagos; 
• Os primeiros sintomas sugerem a presença de doença em andar superior do abdome: 
- Sensação de plenitude gástrica, saciedade precoce, dispepsia ou distensão abdominal e constipação 
intestinal. 
Daniela Rocha. Fonseca – Sala XXVII 
 
- Ocasionalmente, pacientes nos estádios iniciais apresentam dor pélvica. 
• Os sinais clínicos tipicamente incluem massa ovariana palpável ao toque vaginal bimanual e/ou à palpação 
do abdome. Mais raramente, ocorrem torções ou roturas tumorais que acarretam sintomas agudos. 
• Nos casos avançados, o quadro típico é a caquexia, ascite e abdome volumoso e dispneia ocasionada pela 
restrição dos movimentos respiratórios ou derrame pleural. 
 
Diagnóstico 
Exame Físico: 
• Características da massa ovariana identificada ao toque e/ou à palpação abdominal, como seu 
tamanho, seu contorno, seu grau de mobilidade ou aderência aos tecidos vizinhos, além da presença ou não 
de ascite. 
• O toque retal permite a avaliação do grau de aderência da massa aos ligamentos uterossacros, da presença 
de nodulações em fundo de saco de Douglas e da irressecabilidade cirúrgica do tumor em casos avançados 
de infiltração pélvica. 
• Outros achados incluem ascite, derrame pleural e massa umbilical (nódulo umbilical metastático- irmã Maria 
José ) 
OBS : Esses achados são inespecíficos e podem estar associados às neoplasias gástricas, pancreáticas, da vesícula 
biliar e aos tumores intestinais. 
 
Ultrassonografia Pélvica: 
• É o primeiro exame a ser solicitado na avaliação de massa anexial. 
• Ela permite a definição das características morfológicas das massas ovarianas. 
• A ausência dessas alterações fornece boa garantia em relação a não se estar diante de um tumor maligno 
ovariano ou tubário, mas a presença deles também não é indicativa de certeza de malignidade. 
Dopplerfluxometria: 
• Avalia a velocidade do fluxo sanguíneo pelo tumor. 
• A presença de neovascularização, principalmente central, com fluxo de baixa resistência (RI < 0,4) e índice 
de pulsatilidade < 1,0 é altamente sugestiva de malignidade. 
 
Ressonância Magnética (RM) e Tomografia Computadorizada (TC) do Abdome e Pelve: 
• Permitem a avaliação de toda a cavidade abdominal. 
• São úteis para determinar a extensão do câncer principalmente no pré-operatório. 
 
Marcadores tumorais: 
• Substancias produzidas pelo tumor ou associadas a ele. 
• CA125 (elevado em 80% dos casos) = Marcador mais 
utilizado no estudo dos carcinomas epiteliais. 
- Inespecífico, pode estar aumentado em outras doenças. 
- É indicado no seguimento pós-tratamento(dosagem normal após 
quimio e posterior aumento é sugestivo de atividade da doença). 
• CEA, beta-hCG, AFP, CA19, testosterona e estradiol. 
 
→ São lesões que sugestivas de malignidade à USG: 
- Cistos > 8 cm. 
- Cistos que apresentam septos espessos (> 3 mm), papilas, espessamento da parede do cisto, 
nodularidades, multiloculações, presença de componente sólido no seu interior (muito sugestivo). 
- Massas sólidas. 
Daniela Rocha. Fonseca – Sala XXVII 
 
Histopatologia 
• As neoplasias malignas dos ovários são classificadas de acordo com a linhagem das células de origem. 
• Os tumores primários podem ser classificados em três categorias: neoplasias epiteliais; neoplasias 
germinativas; neoplasias do estroma e cordões sexuais. 
• A maioria dos cânceres ovarianos é de origem epitelial (65% a 70%). 
 
1. Tumores Epiteliais 
• Os adenocarcinomas respondem por 80-90% dos tumores malignos ovarianos. 
• O tipo histológico mais comum dos epiteliais é o seroso. 
• Menos comuns: carcinoma mucinoso, endometrióide, de Brenner e indiferenciado. 
• Tumores invasivos ocorrem entre os 50-70 anos. 
• Os tumores epiteliais derivam da transformação maligna do epitélio da superfície ovariana (celômico). 
- Esse epitélio reveste as depressões formadas pela rotura folicular a cada ovulação. 
- Com o processo de regeneração, esse epitélio pode diferenciar-se em diferentes tipos de epitélio, dando origem 
aos diferentes tipos histológicos, ou pode não se diferenciar. 
 
A) Tumores serosos 
• Surgem por invaginação do epitélio superficial do ovário. 
• Secretam líquido seroso. 
• As invaginações podem associar a corpos estranhos, corpos de psammoma(correspondem a agentes irritativos 
que produzem aderências e aprisionamento dos epitélios superficiais). 
Há 3 subtipos: 
- Benignos: cistoadenoma seroso é um dos mais frequentes ; pode malignizar. 
- Limítrofes: 50% incidem antes dos 40 anos. 
-Malignos: há invasão do estroma. 
• Cistoadenocarcinomas são os mais comuns : Bilaterais(35% dos casos); Não ultrapassam 25cm. 
 
B) Tumores Mucinosos 
• São tumores císticos com cavidades revestidas por epitélio secretor de mucina. 
- Células possuem mucina no citoplasma e parecem com as do endocérvice, piloro gástrico ou do intestino. 
• Correspondem a 20% dos tumores epiteliais. 
• Atinge as maiores dimensões (1m de diâmetro) 
• O epitélio neoplásico secreta material mucoide → leva a rotura da cápsula ovariana → extravasamento do 
conteúdo para a pelve e cavidade abdominal. 
OBS : Pseudomixoma peritoneal é o termo clínico usado para descrever a presença de material mucoide circundado 
por tecido fibroso → Leva a extensa adesão das alças intestinais, podendo resultar em obstrução intestinal. 
 
C) Tumores endometrioides 
• Associa com endometriose em 10% dos casos. 
• Caracterizam-se por um padrão adenomatoso com todas as possíveis variações de epitélios encontrados no 
útero. 
 
D) Tumores de células claras 
• São constituídos por células claras e células em cabeça de prego que projetam seu núcleo para o citoplasma 
apical; 
• É o tumor de pior prognóstico entre os epiteliais. 
 
Daniela Rocha. Fonseca – Sala XXVII 
 
2. Tumores de Células Germinativas 
• Representam cerca de 20% de todos os tumores ovarianos, mas apenas 5% dos tumores malignos do ovário. 
• Ocorrem principalmente em mulheres jovens e crianças; 
• São geralmente diagnosticados por massas abdominais palpáveis, sendo que dor abdominal, distensão 
abdominal e sangramentos vaginais anormais também podem estar presentes. 
• Costumam estar associados a atividades hormonais ou enzimáticas e os marcadores AFP, hcg e LDH 
(desidrogenase láctica) costumam estar presentes. 
• O tipo histológico maligno mais comum é disgerminoma, seguido pelo teratoma imaturo. 
• Entre os tumores benignos o mais comum é o teratoma maduro ou cisto dermoide. 
 
A) Disgerminoma 
• Tumor de crescimento rápido, geralmente unilateral, podendo causar sintomas compressivos e quadros de 
abdome agudo em decorrência de sua rotura ou torção do pedículo vascular. 
• Raramente secretam marcadores tumorais. 
• Acomete principalmente jovens e possui bom prognóstico. 
 
B) Teratoma Imaturo 
• Apresentam tecidos embrionários e fetais pouco diferenciados, podendo haver mais facilmente um 
crescimento descontrolado. 
• Tais tecidos podem produzir esteroides e acarretar na pseudoprecocidade sexual. 
• Não secretam marcadores tumorais. 
• Acometem principalmente jovens; normalmente é unilateral. 
• Paciente pré-menopausa com lesões limitadas a um ovário → ooforectomia. 
• Pode ter quimioterapia adjuvante. 
• Radioterapia não é indicada. 
• Localmais comum de disseminação é o peritônio. 
 
C) Tumor do seio endodérmico ou carcinoma do saco vitelino 
• São neoplasias derivadas do saco vitelino primitivo que possuem o corpúsculo de Schiller-Duval como 
achado característico (tem-se o espaço cístico revestido por uma camada de endotélio de onde se projeta 
um tufo semelhante a um glomérulo que tem núcleo vascular). 
• Acometem principalmente jovens; 
• Possuem péssimo prognóstico. 
• Produzem alfafetoproteína e são 100% unilaterais. 
 
D) Carcinoma embrionário 
• Raro e extremamente agressivo; acomete mulheres muito jovens (14 anos) e podem secretar estrogênios, 
levando à pseudopuberdade precoce e hemorragia genital irregular. 
• Costumam ser grandes e unilaterais. 
• Secretam AFP e hCG. 
 
3. Tumores de células dos cordões sexuais/estroma gonadal 
• Derivam do estroma devido ao fato do mesênquima gonadal indiferenciado poder dar origem tanto a células 
femininas (granulosa e teca) quanto a masculinas (sertoli e Leydig), os tumores podem conter todos estes 
tipos de célula, além de poderem produzir hormônios. 
• Possuem baixo grau de malignidade. 
A) Tumores da Teca granulosa: 
Daniela Rocha. Fonseca – Sala XXVII 
 
• Podem ser encontrados em qualquer faixa etária mas, 2/3 dos casos são após a menopausa. 
• Possuem superfície lisa e lobulada. 
• Secretam grandes quantidades de estrogênio causando, nas jovens, puberdade precoce e, nas adultas, um 
maior risco de hiperplasia endometrial, doença cística da mama e CA de endométrio. 
B) Tecomas e Fibromas 
• Raramente possuem características de malignidade. 
• São tumores sólidos, geralmente unilaterais, produtores de estrógenos que ocorrem mais na 
perimenopausa. 
C) Tumores de Sertoli-Leydig 
• Raros, unilaterais, mais frequentes entre os 20 e 40 anos de idade. 
• Devido a sua alta produção de androgênios, causa virilização em mais de 70% das mulheres acometidas. 
Estadiamento 
• A doença é estadiada e tratada ao mesmo tempo, Ou seja, o estadiamento cirúrgico já é terapêutico. 
• A partir da peça cirúrgica e do material coletado (líquido ascítico, lavado peritoneal, biópsias) é que a 
paciente será estadiada. 
 
 
Formas de Disseminação 
→ Transcelômica: mais comum e mais precoce. 
- Células malignas esfoliativas propagam-se pela a cavidade abdominal pelo fluxo do líquido peritoneal 
influenciado por mov. respiratórios, mov. peristálticos, mov. da paciente, resultando em implantes 
peritoneais. 
→ Continuidade: disseminação pelos órgãos vizinhos(trompas, útero, ovário contralateral e peritôneo) 
favorecida pelo comprometimento capsular do tumor. 
→ Linfática: comum, ocorre mais tardiamente. 
- A disseminação segue o ligamento infundíbulo pélvico para comprometer os linfonodos para-aórticos e ao 
redor da veia cava OU seguir través do ligamento largo e canais parametriais atingindo os linfonodos pélvicos 
abrangendo a cadeia obturadora e as cadeias ilíacas interna e externa. 
→ Hematogênica: rara, ocorre em estágios avançados. Fígado, pulmões, cérebro. 
Daniela Rocha. Fonseca – Sala XXVII 
 
Tratamento 
Cirurgia fundamental: 
• Corresponde à histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia infracólica e 
citorredução tumoral. 
• A cirurgia será considerada ótima quando todo o tumor for ressecado ou quando permanecer tumor residual 
menor que 1cm. 
Cirurgia conservadora: 
• Nas pacientes jovens que desejam manter a função reprodutiva a cirurgia se restringe à salpingooforoplastia 
unilateral, caso o tumor esteja confinado a um ovário. 
 Cirurgia citorredutora: 
• Indicada quando o tumor não está restrito aos ovários com o objetivo de deixar a menor quantidade de tumor 
residual, facilitando a ação da quimioterapia e atenuando os sintomas. 
- Ou seja, mesmo pacientes com doença aparentemente irressecável teoricamente beneficiam-se de cirurgia. 
Ooforectomia profilática: 
• Pacientes de alto risco para neoplasia de ovário com prole completa podem se beneficiar da ooforectomia 
bilateral profilática após os 35 anos. 
Tratamento adjuvante 
• A quimioterapia (QT) adjuvante é 
amplamente empregada após o 
tratamento cirúrgico 
(preferencialmente 4 a 6 semanas após 
o procedimento) sendo indicada de 
acordo com a classificação histológica 
do tumor, grau de diferenciação, 
estadiamento e volume residual. 
• Geralmente é indicada nas seguintes 
pacientes: 
- Estágios Ia e Ib, caso sejam grau III (tumores 
indiferenciados); 
- Estágio Ic em diante (independente do grau 
de diferenciação). 
• A radioterapia não é utilizada na 
prática.