Osteomielite e pioartrite

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Henrique Thomé – UFPR too T1
OSTEOMIELITE E PIOARTRITE1.CCC
2.BBB
3.DDD
4.BC(BeC)
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6.BBB
7.DDD
8.DDD
9.CCC
10.DDD
__+__+(≤10) ≈
Osteomielite ocorre em qualquer fase da vida, principalmente em crianças. O estudo radiológico tem manifestação tardia e os microabcessos aparecem em RNM. Acomete mais as metáfises porque lá há mais capilares sinusoidais, onde há maior aprisionamento, além de ter maior atividade metabólica. Outra hipótese é que há mais cel de defesa na diáfise que na metáfise. E é mais comum na diáfise distal do fêmur e na proximal da tíbia.
Existe uma comunicação, uma metáfiseinterarticular, que é uma comunicação da epífise com a metáfise. O agente mais comum é por Estaphilococcus aureus. 
A classificação de Gustillo e Anderson. A tipo III são fraturas expostas com maior que 10 cm de comprimento. O que subdivide é a presença de tecido de partes moles capaz de fechar (A), mas se não tiver é (B) ou se for ferimento por arma de fogo. O tipo I é menor que um centímetro.
Espondilodiscite (osteomielite vertebral + disco) é diferente de espondilocite. ??
A osteomiolite vertebral é a mais comum no adulto. É um diagnóstico difícil. A maioria das vezes é por via hematogênica. Ela tem apresentação inespecífica, começa a ter degeneração do disco com mais ou menos um ano de acometimento. Em geral, a origem é hematogênica, predominantemente por via arterial e por plexo venoso de Batson. O prognostico é bom, pois há mortalidade baixa (5%) e sequela neurológica baixa também (6%).
Se a osteomielite tiver história de drogadição, pensar também em Pseudomonas aureuginosa.
Na osteomielite crônica, o S. aureus também é o mais isolado, mas em mais de 1/3 pode ser polimicrobiano, especialmente em pé diabético. Representa um problema de saúde, pela alta taxa de morbidade. Exige um debridamento amplo e agressivo, embora seja difícil levar a morte. A desnutrição crônica, diabetes descompensado comorbidades frequentes, um estado imunodeprimido, são fatores que favorecem o processo infeccioso crônico. Como a penetração do antibiótico em osso é ruim, geralmente exige debridamento do seguimento acometido.
A ARTRITE SÉPTICA, assim como as osteomielites, acomete mais crianças que adultos. Na maioria é monoarticular, acomete preferencialmente grandes articulações apresentando febre, calor, limitação variável da mobilidade e dor. Pode iniciar por implante direto articular, como em ferimentos perfurantes, cirurgias articulares. O diagnostico é clinico e o antibiótico deve ser instalado o mais rápido possível, com punção e cultura para adequação do tratamento.
A ARTRITE GONOCÓCICA tem predomínio por via hematogênica, é mais comum em adultos. A análise do liquido tem leucocitose com desvio a esquerda leve. Ela pode se manifestar como uma monoartrite ou poliartrite. 
O tratamento padrão, se é que se pode dizer que há. É no caso agudo, uso de Oxacilina +Gentamicina por 6 semanas (2 EV e 4 VO). O crônico é feito em 6 meses (osteomielite). Em ambas as condições precisam de drenagem via aberta ou artroscópica. No momento não importa tanto saber o antibiótico, mas sim que é uma urgência cirúrgica. 
A artrite séptica tem alta chance de levar a sequela articular. 27% ou até 40% em quadril.
A osteomielite ocorre com a presença de bacteremia, comum em crianças. A artrite séptica pode ser primária, direto na artrite. Ou pode ser secundário a osteomielite, com comunicação direta com a articulação. A metáfise faz parte da capsula articular. Em 72h o processo inflamatório se concretiza, e há mobilização do espaço periosteal (Rx). Em casos de negligencia, pode haver grande destruição óssea e fratura patológica.
Na artrite séptica, há um meio excelente para o desenvolvimento de bactérias. O nosso corpo vai tentar conter o processo, mas ao mesmo tempo vai destruir a articulação. Nesse momento entra a necessidade do debridamento para evitar a destruição da capacidade articular. Com 8h de infecção na articulação já começa a perder o padrão glicosaminoglicano. O colágeno principal na cartilagem é do tipo 2. 
O quadro clinico é de comprometimento local, com suspeita na palpação da metáfise. Elas assumem uma atitude em flexo. No pós-operatório, é mais comum a flexão pois há mais espaço nessa posição. Por isso, suspeitar de infecção na flexão continuada. Em recém-nascido, pode aparecer uma pseudoparalisia, que é secundária a dor. 
Para prova de atividade inflamatória, o VHS tem pico ao redor do 5º dia, e normaliza ao redor de 24 dias. Já o PCR tem pico no primeiro dia e normaliza antes, com 11 dias. 
Procurar a bactéria. Fazer punção articular. Aspirado ósseo ou parte óssea, e hemocultura. É indispensável, mas nem sempre determina o agente etiológico, apenas 30-50% das vezes. A análise do liquido quanto ao seu aspecto, e é sugestivo de infecção quando o liquido é purulento e tem contagem de cél >50000. ver slide.
A radiologia vai ter alterações com no mínimo 5 dias. Mas os sinais não são bons, pode aparecer o edema de partes moles.
Administra antibiótico por tempo adequado. inicialmente por via endovenosa e o restante por via oral. Quando a lesão articular se instala rapidamente, o tratamento é cirúrgico na maioria das vezes.