AVC ISQUÊMICO E HEMORRÁGICO 0603[5314]

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
4°semestre de medicina
UFOB
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A cada 6 segundos...
o AVC mata alguém.
A cada outro segundo...
O AVC ataca uma pessoa.
15 milhões de pessoas...
Tem um AVC a cada ano. 6 milhões destas sobrevivem.
1 em cada 6 pessoas no mundo terá um AVC em sua vida.
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AVC-
 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO E HEMORRÁGICO
 Profª Fabiana Zschaber
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INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das maiores causas de morte e seqüela neurológica no mundo industrializado. 
Quando agrupado dentro das causas circulatórias, são, em todo o mundo, a segunda maior causa de óbitos (5,7 milhões por ano). 
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INTRODUÇÃO
Há variação regional da mortalidade relacionada ao AVC no mundo. 
85% das mortes ocorrem em países não desenvolvidos ou em desenvolvimento. 
1/3 dos AVC acontecem em pessoas economicamente ativas. 
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INTRODUÇÃO
OPAS, 2010: impacto maior nas próximas décadas → aumento de 300% na população idosa em países em desenvolvimento nos próximos 30 anos, especialmente na América Latina e na Ásia.
Estatísticas brasileiras enfatizam que o AVC é uma causa freqüente de óbito na população de adultos. Em 2005, no Brasil, o AVC foi responsável por 10% dos óbitos (90.006 mortes) e por 10% das internações hospitalares públicas.
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INTRODUÇÃO
A mortalidade nos primeiros 30 dias após o AVC isquêmico é de cerca de 10%. 
Óbito relacionado ao AVC está diretamente associado à gravidade da seqüela neurológica, podendo chegar a 40% ao final do primeiro ano. 
A maioria dos pacientes que sobrevivem à fase aguda do AVC apresenta déficit neurológico que necessita de reabilitação. 
75% desses pacientes não retornarão ao seu trabalho e 30% necessitarão de auxílio para caminhar.
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INTRODUÇÃO
Em 2011, o Ministério da Saúde lançou o Plano de Ações para Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT), que prevê um conjunto de medidas para reduzir a taxa de mortalidade prematura por enfermidades como câncer, diabetes e doenças cardiovasculares como infarto e AVC.
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CARÓTIDAS CEREBRAIS
 São as artérias carótidas que nutrem o encéfalo e que fazem a distribuição do sangue arterial para o mesmo. É uma rede, em caso de obstrução de uma, as colaterais tentam suprir a falta de O².
 O cérebro é muito sensível à variações de O², se ocorre uma obstrução total de sangue arterial carotídeo por 3 a 5min, já ocorrem danos irreversíveis.
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CIRCULAÇÃO CEREBRAL
 Ele recebe +ou – 750ml/sangue/min. O cérebro não armazena nutrientes, neles só se encontram neurônios que fazem sinapses e ocorre irrigação sanguínea com O² e drenam CO².
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CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA DO CÉREBRO
O sangue chega ao cérebro através de dois pares de grandes artérias: as carótidas e as vertebrais. As artérias carótidas transportam o sangue do coração ao longo da região anterior do pescoço e as artérias vertebrais transportam o sangue do coração ao longo da região posterior do pescoço, no interior da coluna vertebral. Essas grandes artérias desembocam num círculo formado por outras artérias, do qual emergem artérias menores, semelhante as vias que partem de um balão viário. Esses ramos levam o sangue a todas as partes do cérebro. 
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 O acidente vascular cerebral (AVC), é popularmente conhecido como derrame. Isso ocorre quando o suprimento sanguíneo cerebral é reduzido ou bloqueado. 
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Pode ser de dois tipos:
Isquemia : falta de suprimento sangüíneo para um tecido orgânico 
Hemorrágico: por hemorragia 
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 Mas nos dois tipos o resultado é o mesmo: as células da área afetada morrem, causando diversas seqüelas. Dependendo do local da lesão, pode provocar desde a morte da pessoa até paralisias, problemas de fala, de visão, de memória, entre outros. Isso é uma realidade para 2/3 dos pacientes que sobrevivem a um ataque desses. 
 
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Poderá haver a perda da função neurológica, ocasionando lesões cerebrais que podem ser: 
pequenas, 
temporárias, 
permanentes, 
severas. 
Pode ocorrer a qualquer hora, até durante o sono. 
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AVC ISQUÊMICO
 
 É uma perda repentina da função cerebral, que resulta no rompimento do suprimento sanguíneo para uma determinada parte do cérebro.
 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dormência ou relaxamento dos nervos da face, braços e pernas;
Confusão mental;
Diminuição da compreensão e fala;
Distúrbios visuais;
Perda da coordenação motora;
Cefaléia intensa.
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 Usualmente, os acidentes vasculares cerebrais lesam apenas um lado do cérebro. Como o trato córtico-espinhal cruza em direção ao outro lado do corpo, os sintomas motores ocorrem no lado do corpo oposto ao lado lesado do cérebro. 
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DIAGNÓSTICO
Avaliação física e neurológica;
Tomografia Computadorizada - TC, para distinguir se é isquêmico ou hemorrágico, o que determinará o tipo de tratamento;
Ressonância Magnética – RM, que permitirá identificar a área afetada;
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Angiografia por TC: que permite a apreciação da oclusão das grandes artérias intracranianas. 
Eletrocardiograma: 
Ultrassonografia: identificar se há presença de ateroma.
Testes laboratorias: hemograma (leucócitos, pois ocorre no AVC) e glicose (pois na hemorragia há presença de hipoglicemia).
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MONITORIZAÇÃO E TRATAMENTO 
Monitorar:
função respiratória: oxigenioterapia, oximetria;
neurológica: escalas;
função circulatória e cardíaca: monitorização contínua nas primeiras 48 horas. A FC deverá permanecer normal.
 A PA deverá manter-se no limite superior para favorecer a perfusão de vasos estenosados e colaterais.
 Em casos de hemorragia a PA deverá ser reduzida;
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temperatura corporal: a febre influencia negativamente no prognóstico;
diuréticos – diminui o edema cerebral;
anticoagulantes – dissolvem o coágulo sanguíneo que está bloqueando o fluxo;
medicações antiplaquetárias – usados quando existe contraindicação a anticoagulação.
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ACTILYSE ( anticoagulante e antiplaquetário)
é uma glicoproteína que ativa plasminogênio diretamente para plasmina. Quando administrado por via endovenosa, ACTILYSE permanece relativamente inativo dentro do sistema circulatório, até ligar-se à fibrina; ACTILYSE tem uma alta afinidade com a fibrina. Ao ligar-se à fibrina, a substância é ativada, induzindo a conversão de plasminogênio em plasmina que, por sua vez, promove a dissolução da fibrina do coágulo. 
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AVC HEMORRÁGICO
 É o sangramento do tecido cerebral, ocorre ruptura dos vasos pelo aneurisma cerebral QUE É A DILATAÇÃO DAS PAREDES DA ARTÉRIA CEREBRAL, a causa desta dilatação poderá ser por defeito congênito da parede do vaso ou traumatismo craniano. Pode ocorrer em qualquer parte do cérebro e podem acontecer múltiplos aneurismas.
 
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AVC HEMORRÁGICO
 Os sintomas são produzidos quando a dilatação das artérias cerebrais (aneurismas) aumentam e pressionam o espaço aracnóide e os nervos cranianos.
 O metabolismo cerebral é rompido pois o cérebro está exposto ao sangue, ocorre aumento da PIC (pressão intracraniana), isquemia e vasoconstricção.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Déficit neurológico;
Cefaléia súbita;
Perda de consciência;
Dor e rigidez na nuca (pela pressão das meninges);
Perda da visão;
Síncope;
Lesão cerebral – coma – MORTE.
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ESCALAS:
Para aumentar a acurácia da suspeita diagnóstica de AVC
LAPSS
CINCINNATI
FAST 
Estas escalas alertam para os principais sinais e sintomas relacionados ao AVC e devem ser utilizadas rotineiramente pelos serviços de triagem médica, tanto do hospital, como dos serviços pré-hospitalares
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Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)
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CINCINNAT
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Escala FAST
Face: paresia facial
Arm: fraqueza nos braços
Speech: dificuldade para falar
Time: horário de início dos sintomas
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*ESCALA DE AVC DO NIH 
(NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE)
Escala mais utilizada para avaliação da gravidade e para acompanhamento da evolução clinica do AVC.
Enfatiza os mais importantes tópicos do exame neurológico e tem como objetivo uniformizar a linguagem dos profissionais de saúde e tem sido relacionada com gravidade, definição de tratamento e prognóstico. 
Varia de 0 a 42 pontos.
Deve ser aplicada na admissão do paciente e a cada hora nas primeiras 6 horas, a cada 6 horas nas primeiras 18 horas.
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ESCALA DE AVC DO NIH 
(NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE)
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
hipoglicemia
tumor cerebral
crises epilépticas
intoxicação exógena
distúrbios metabólicos
migrânea
doenças desmielinizantes
síncope
encefalopatia hipertensiva
paralisia de nervo periférico
AIT
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TRATAMENTO
O sucesso do tratamento dependerá de 4 pontos:
1. Rápida identificação dos sinais de alerta.
2. Imediato encaminhamento para o serviço 
de emergência.
3. Priorização do transporte pré e intra-hospitalar 
para os casos com suspeita de AVC.
4. Diagnóstico e tratamento rápido através de 
protocolos pré-estabelecidos.
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TRATAMENTO
Objetivo primordial do tratamento: NEUROPROTEÇÃO. 
AVC Isquêmico: proteger e preservar a área de penumbra que representa o tecido viável marginal ao infarto, apesar da aparente ausência de função neuronal . 
Penumbra: área que provavelmente evoluirá para um infarto completo se o período de oclusão aumentar levando à injúria secundária. 
A intervenção terapêutica precoce é de extrema importância para reverter ou reduzir a área de lesão e a progressão do infarto. 
A neuroproteção é facilmente realizada evitando-se: hipertermia, hipotensão e hipo/hiperglicemia.
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TRATAMENTO
Repouso no leito com sedação;
Cirurgia;
Analgésicos;
Fornecer oxigenação;
Exames;
Anticonvulsivantes.
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CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DE rtPA
AVC isquêmico em qualquer território encefálico;
Possibilidade de se iniciar a infusão do rt- PA dentro de 4h 30min do início dos sintomas;
TC do crânio ou RM sem evidência de hemorragia;
Idade superior a 18 anos;
NIH ≥4 (exceto afasia);
Ausência de contra-indicações à trombólise;
Assinatura do Termo de Consentimento pelo paciente ou responsável legal.
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CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA USO DE rtPA
Uso de anticoagulantes orais com TAP >15s (RNI>1,5);
Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado;
AVCi ou TCE grave nos últimos 3 meses;
História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral;
TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM;
PAS ≥85 mmHg ou PAD diastólica ≥ 110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento antihipertensivo;
Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise;
Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa);
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias;
Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias, ou história de varizes esofagianas; ...
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CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA USO DE rtPA:
Punção arterial em local não compressível na última semana;
Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado, ou plaquetas <100000/mm3;
Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a correção;
Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez;
Infarto do miocárdio recente (3 meses);
Suspeita clínica de hemorragia subaracnóide ou dissecção aguda de aorta;
Desconhecimento do horário de início dos sintomas;
Neoplasia intracraniana maligna;
Crise epiléptica na instalação dos sintomas (descartar paralisia de Todd).
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
 A craniotomia é relizada com o paciente que tem hemorragia que supera 3cm de diâmetro, e a escala de glasgow está abaixo de 14.
 A carótida é momentaneamente ocluída para que se reduza a pressão nos vasos, o aneurisma é clampeado. Neste momento poderá ocorrer isquemia cerebral ou hemiplegia súbita, pois durante o procedimento cirúrgico existe um oclusão temporária do suprimento sanguíneo para o cérebro. OU MORTE.
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COMO ACONTECE UM AVC
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O QUE É UMA AMEAÇA DE AVC?
Ataque Isquêmico Transitório (AIT)
Ocorre quando um vaso é bloqueado por um período e depois o fluxo sanguíneo volta ao normal. Se acontece isso, o indivíduo perde uma determinada função e recupera em menos de 24 horas, isso é um aviso de que algo está errado e esse indivíduo deve fazer exames para descobrir a causa e tratá-la, antes que um AVC definitivo ocorra.
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O QUE FAZER NA SUSPEITA DO AVC
Teste SAMU:
Sorriso: peça para dar um sorriso.
 A boca está torta?
Abraço: pode levantar os dois braços?
Música: peça para cantar ou falar uma frase.
 A fala é arrastada?
 Ele entende o que você diz?
Urgente: ao identificar qualquer um desses sinais, 
 
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FATORES DE RISCO:
Não Modificáveis: idade (avançada); sexo (masculino); raça (negros); presença de história familiar, materna ou paterna.
Modificáveis: hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, presença de doença cardiovascular prévia (ex.: fibrilação atrial, doença carotídea), obesidade, tabagismo, ingestão abusiva de álcool e a vida sedentária, uso de anticoncepcionais orais.
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FATORES DE RISCO
Hipertensão;
Doenças cardivasculares;
Colesterol alto;
Obesidade;
Tabagismo;
Etilismo.
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INDIVÍDUOS COM MAIOR CHANCE DE TER UM AVC 
Idosos;
Hipertensos;
Cardíacos;
Diabéticos;
Fumantes/etilistas;
Obesos;
Sedentários.
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PISTAS QUE ANUCIAM UM AVC
 
O AVC, é a causa de morte número 1 no Brasil — são mais de 90 mil por ano. Quando não concede um ponto final à existência de alguém, ele se vinga e deixa sequelas. Para formar uma rede de proteção contra a ameaça, cientistas do mundo inteiro avaliaram 6 mil pessoas — metade saudável e o restante vítima de um AVC — e apuraram os indícios que antecedem o ataque. 
O resultado desse trabalho, batizado de Interstroke e publicado na revista científica The Lancet, são pistas preciosas que estão ligadas a uma probabilidade 90% maior de um derrame, seja ele isquêmico, seja hemorrágico. 
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10 PISTAS QUE ANUCIAM UM DERRAME
1) Pressão alta;
2) Cigarro;
3) Falta de atividade física;
4) Níveis elevados de certas proteínas;
5) Gordura abdominal;
6) Diabetes;
7) Dieta desequilibrada;
8) Doenças do coração;
9) Álcool em excesso;
10) Estresse e depressão.
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