Aula 1 Introdução à terapia nutricional enteral e parenteral conceitos, regulamentação e EMTN

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Nutrição Enteral e Parenteral
Professora: Júllia Santos
Objetivos da disciplina
 Analisar os conceitos, métodos e técnicas utilizados e a atuação do nutricionista em terapia nutricional oral, enteral e parenteral. 	
 Realizar diagnóstico nutricional baseado em parâmetros semiológicos, laboratoriais e dietéticos, relacionando-os com as diferentes situações clínicas 	
 Realizar o planejamento dietético/dietoterápico e as orientações, para as diferentes situações clínicas 	
Objetivos da disciplina
 Prestar assistência nutricional especializada em terapia nutricional oral, enteral e parenteral 		
 Avaliar suplementos nutricionais orais, dietas enterais industrializadas e artesanais 	
Nutrição Enteral e Parenteral
Professora: Júllia Santos
NUTRIÇÃO ENTERAL (NE): 
Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, de forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”
Resolução RCD nº 63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, de 06/07/00
Definição: Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral;
Enteral: dentro ou pela via do trato gastrointestinal
(Santos, 2006; Regulamento Técnico para TNE – portaria nº 63 ANVISA, 2000.)
É a administração de nutrientes pelo trato gastrointestinal através do artifício de sondas
Atualmente, o uso de dietas desenhadas para uso enteral (suplementos orais), mesmo que ingeridas por via oral, são consideradas alimentação enteral
Pode ser indicada tanto como via exclusiva para a administração de calorias e nutrientes como na forma de suplementação, associada à via oral e/ou parenteral
NE em sistema aberto: NE que requer qualquer tipo de manipulação antes da sua administração;
NE em sistema fechado: NE industrializada, estéril, acondicionada em recipiente hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao equipo de administração.
Sistema fechado 
Sistema aberto
A TNE deve abranger obrigatoriamente as seguintes etapas:
Indicação e prescrição médica;
Prescrição dietética;
Preparo, conservação e armazenamento;
Transporte;
Administração e controle clínico-laboratorial;
Avaliação final.
(RDC N° 63, 2000)
É de responsabilidade do nutricionista:
- Realizar todas as operações inerentes à prescrição dietética, composição e supervisão da preparação da NE, atendendo às recomendações das BPPNE (Boas Práticas no Preparo da Nutrição Enteral);
- A prescrição dietética deve contemplar o tipo e a quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente, considerando seu estado clínico, necessidades nutricionais e condições do TGI.
(RDC N°63,2000)
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN): 
Grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo menos um profissional médico, farmacêutico, enfermeiro, nutricionista, habilitados e com treinamento específico para a prática da TN.
Atribuições Gerais da EMTN
Ao médico, compete: indicar, prescrever e acompanhar os pacientes submetidos à TNP.
Ao farmacêutico, compete: realizar todas as operações inerentes ao desenvolvimento, preparação (avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte) da NP, atendendo às recomendações das Boas Práticas de Preparação da Nutrição Parenteral (BPPNP).
Ao enfermeiro, compete: administrar NP, observando as recomendações das Boas Práticas de Administração da Nutrição Parenteral (BPANP).
 Ao nutricionista, compete: avaliar o estado nutricional dos pacientes, suas necessidades e requerimentos.
ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS NUTRICIONISTAS
Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela EMTN. 
2. Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente.
3. Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em TN, independente da via de administração.
4. Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente.
5. Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.
Enteral x parenteral: 
A enteral...
Preserva a integridade da mucosa intestinal
Manutenção da homeostase
Manutenção da competência imunológica
Manutenção da flora enteral e prevenção da atrofia intestinal
Evita a translocação bacteriana
Indicações gerais para TNE:
Incapacidade ou impossibilidade de alimentar-se efetivamente pela via oral (< 2/3 do VCT);
TGI parcial ou totalmente funcionante (permeabilidade e motilidade conservados, absorção eficiente). 
Indicações para TNE:
- Não querem comer;
- Não podem comer;
- Comem mas não absorvem;
- Não comem o suficiente. 
Indicações para TNE:
Contraindicações: 
Instabilidade hemodinâmica;
Íleo adinâmico;
Obstrução intestinal;
Peritonite difusa;
Diarreia persistente;
Isquemia mesentérica;
Mau prognóstico (doença terminal ou morte cerebral);
Terapia indesejada pelo paciente ou responsável legal.
Indicações para TNE precoce
A NE deve ser iniciada nas primeiras 24hs de admissão, em todo o paciente em que houver previsão de não recuperação da ingestão oral satisfatória em 3 dias (ESPEN, 2006;
UTI: NE deverá ser iniciada nas 1ªs 24-48hs após admissão do paciente. ASPEN, 2016;
“Nem a presença e nem a ausência de ruídos hidroaéreos ou eliminação de gases e fezes são requeridas para o início da NE precoce.” ASPEN, 2016.
Vias de acesso da NE:
Curto período (até 6 semanas): sonda 
Mais que 6 semanas: ostomia 
Contraindicações da NE por sonda: 
Trauma nasal;
Desvio de septo nasal;
Presença de sinusite.
Contraindicações da NE por GTM: 
Atonia gástrica;
RGE grave;
Ascite;
Gastroparesia;
Obesidade mórbida;
Diálise peritoneal;
Gastrectomia subtotal;
Coagulopatias.
Localização gástrica
Vantagens: 
Maior tolerância 
Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas
Progressão mais rápida 
Fácil posicionamento 
Desvantagens:
Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades neuromotoras de deglutição 
A ocorrência de tosses, náuseas e vômitos favorece a saída acidental da sonda 
Localização duodenal e jejunal
Vantagens: 
Menor risco de aspiração
Maior dificuldade de saída acidental 
Permite NE quando a alimentação gástrica é inoportuna
Desvantagens:
Risco de aspiração em pacientes que têm mobilidade gástrica alterada ou são alimentados à noite 
Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico 
Requer dietas normo ou hiposmolares 
Classificação das dietas enterais quanto ao preparo:
Dieta artesanal: à base de alimentos in natura ou mescla de produtos naturais e industrializados
- Dieta industrializada
Dieta industrializada: 
Classificação das dietas enterais quanto ao valor nutricional:
Nutricionalmente completa: Fornece calorias, proteínas, carboidratos, vitaminas e minerais em quantidade suficiente para atender as necessidades do indivíduo;
Suplemento nutricional: Não atinge as necessidades nutricionais totais do indivíduo (só suplementa).
Suplementos enterais: 
Dietas nutricionalmente completas: 
Módulos: 
Classificação das dietas enterais quanto à indicação: 
Dieta padrão: atende as necessidades nutricionais dos pacientes para uso geral;
Dieta especializada: supre as necessidades nutricionaisdos pacientes de acordo com patologias específicas.
Classificação das dietas enterais quanto à complexidade dos nutrientes:
Elementar: macronutrientes 100% hidrolisados (glicose, aminoácidos e TCM);
Oligomérica ou semi-elementar: macronutrientes parcialmente hidrolisados (glicose, maltose, proteína hidrolisada do soro do leite, peptídeos, dipeptídeos, TCM);
Polimérica: macronutrientes em forma intacta (maltodextrina, óleo de soja, óleo de canola, caseinato de sódio, caseinato de potássio, proteína isolada de soja).
Classificação das dietas enterais quanto à densidade calórica: 
Classificação das dietas enterais quanto à osmolaridade ou osmolalidade: 
Osmolaridade: é a medição da concentração de solutos, definida como o número de miliosmoles/L de água
Osmolalidade: número de miliosmoles por Kg de água.
Classificação das dietas enterais segundo valores de osmolalidade da solução:
Baixo valor indica uma quantidade de água maior do que a usual em relação às partículas dissolvidas
Alto valor indica uma quantidade de água relativamente menor
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Teor de água nas fórmulas enterais:
 % Água livre:
0,8 - 1,0 Kcal/mL = 85% a 95% 
1,2 – 1,5 Kcal/mL = 70% a 80% 
1,5 – 2,0 Kcal/mL = 60% a 65%
Recomendação geral hídrica do paciente: 30 a 40 ml/Kg peso paciente
Administração: 
Em bolus:
Administração através de seringas (forma mais utilizada em home-care /paciente estável) de 3/3hs;
Intermitente:
Administração por gotejamento, através da força da gravidade (forma mais utilizada na maioria dos hospitais da rede pública) de 3/3hs ;
Contínua:
Administração através de bomba de infusão de dieta (forma mais utilizada em hospitais da rede particular);
6-24hs ou contínua nas 24hs.
Intermitente:
Gástrica: 
iniciar com 100ml 
aumentar 100 ml a cada 24 a 48h até serem preenchidas as necessidades totais de nutrientes (até 500ml de 3 a 4h)
Intestinal: (duodeno ou jejuno): escoamento rápido  cólica e diarreia
Iniciar com 50ml 
aumentar 50ml a cada 24 a 48h até atingir volume necessário
Dose e velocidade da administração: 
Contínua:
Gástrica: 
iniciar com 25 a 30ml/hora
Aumentar 10ml por hora a cada dia 
Ex.: 
Dia 1 – Começa com 30ml/h
Dia 2 – 40ml/h
Dia 3 – 50ml/h...
OBS.: o máximo é até 100 a 150ml/hora
Dose e velocidade da administração: 
Contínua:
Intestinal: (duodeno ou jejuno): 
iniciar com 25 a 30ml/hora
Aumentar 5ml por hora a cada dia 
Ex.: 
Dia 1 – Começa com 30ml/h
Dia 2 – 35ml/h
Dia 3 – 40ml/h...
OBS.: o máximo é até 100 a 150ml/hora
Dose e velocidade da administração: 
“Se o trato gastrointestinal funciona, mesmo que parcialmente, use-o”