Semiologia Cabeça e pescoço -resumo

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SEMIOLOGIADACABEÇAE PESCOÇO
O exame físico de cabeça e pescoço pode ser dividido de acordo com as estruturas anatômicas dessa região.
O exame de cabeça compreende a observação de:
1. Tamanho e forma do crânio
2. Posição e movimentos
3. Superfície e couro cabeludo
4. Exame geral da face
5. Exame dos olhos e supercílios
6. Exame do nariz
7. Exame da cavidade bucal e lábios
8. Exame otorrinolaringológico
 TAMANHO E FORMADO CRÂNIO
Quanto ao tamanho, as variações mais frequentes são:
- Macrocefalia: crânio anormalmente grande, cuja causa mais frequente é a hidrocefalia. Outras causas mais raras são
acromegalia e raquitismo.
- Microcefalia: crânio anormalmente pequeno em todos os diâmetros. Pode ser congênita, hereditária, de causa
desconhecida, ou ser decorrente de uma doença cerebral.
Quanto à forma, há várias alterações, decorrentes do fechamento precoce (cranioestenose) de uma ou várias suturas:
- Acrocefalia ou crânio em torre: a cabeça é alongada para cima, pontuda, lembrando uma torre. É a forma mais
frequente de cranioestenose; pode mostrar-se isolada ou associada a outras anomalias esqueléticas;
- Escafocefalia: levantamento da parte mediana do crânio, conferindo o aspecto de um casco de navio invertido;
- Dolicocefalia: aumento do diâmetro anteroposterior, que se torna muito maior que o transverso;
- Braquicefalia: corresponde a um aumento no diâmetro transverso;
- Plagiocefalia: é a deformidade que confere ao crânio um aspecto assimétrico, saliente anteriormentede um lado e,
posteriormente, do outro.
 POSIÇÃO E MOVIMENTOS
O desvio de posição mais encontrado é o torcicolo (inclinação lateral da cabeça), e os movimentos anômalos mais
frequentes são os tiques, que são contrações repetidas, mais ou menos involuntárias, de um determinado grupo de
músculos associados.
Algumas vezes são de extensão limitada, como o simples piscar de olhos; outras vezes são complexos,
multiformes e bizarros.
 SUPERFÍCIE E COURO CABELUDO
A inspeção e palpação do crânio possibilitam a identificação de saliências (tumores, tumefações, bossas e
hematomas), depressões e pontos dolorosos.
A fontanela anterior fornece informações úteis no exame físico de crianças: se hipertensa e saliente, indica aumento
de pressão intracraniana (meningite, hidrocefalia); se hipotensa e deprimida, traduz desidratação.
Deve ser analisada a consistência e rigidez da tábua óssea. - na osteomalacia, no raquitismo e na sífilis, pode haver
leve afundamento a partir da compressão digital (atrás e acima do pavilhão auricular).
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 EXAME GERALDAFACE
Analisa-se simetria, a expressão fisionômica ou mímica facial, a pele e os pelos.
Deve-se observar o tipo de rosto do pacientes (fácies). Existem alguns muito famosos e que o padrão pode levar a
suspeita de algumas doenças, como por exemplo: hipocráticas (aquele paciente extremamente emagrecido),
cushingoide (paciente com um face bem arredondada, em lua cheia) e lúpica (aquela que apresenta uma vermelhidão
em forma de “borboleta”). Além da fácies, notar se há edema, paralisia muscular, movimentos involuntários,
nódulos/tumores e outras lesões e deformidades.
A perda de simetria instala-se em tumefações ou depressões unilaterais (abscesso dentário, tumores, anomalias
congênitas). Outra causa frequente: paralisiafacial - há perda completa ou parcial da motilidade voluntária e mímica
de um dos lados.
Doenças que cursam com processos inflamatórios, como caxumba (acometimento das parótidas) ou hipertrofia de
alguns tecidos (hipertrofia de células salivares, no megaesôfago) modificam a configuração facial.
A expressão fisionômica denuncia o estado de humor do indivíduo: tristeza, desânimo, esperança, etc.
 EXAME DOS OLHOS E SUPERCÍLIOS
Os olhos não devem ser
examinados como órgãos isolados,
como se nada tivessem a ver com o
restante do organismo.
Doenças oculares podem refletir-se
em outros setores, da mesma
maneira que as de outros sistemas
podem ter importantes
manifestações nos olhos.
Exemplos: o exoftalmo sugere
sempre hipertireoidismo e a
blefaroptose pode ser uma
manifestação de miastenia gravis.
 Anamnese:
Algumas afecções oculares ocorrem com mais frequência em determinadas idades, como, a oftalmia gonocócica
neonatal, e o glaucoma congênito, devendo ser diagnosticado precocemente para que haja um tratamento efetivo.
Certos tipos de neoplasias intraoculares, como retinoblastoma e o xantogranuloma infantil, aparecem mais
frequentemente na infância.
Na adolescência, as causas mais comuns de diminuição da acuidade visual são os vícios de refração.
No adulto, são mais comuns as lesões de origem profissional, as dacriocistites agudas e crônicas, as conjuntivites e as
uveítes. Em torno dos 40 anos, apresenta-se a dificuldade de visão para perto, denominada presbiopia, a qual decorre
de um envelhecimento do cristalino.
Em idade mais avançada, aparecem os fenômenos de senescência, representados pela catarata, blefaroptose, lesões
vasculares e degenerativas da retina.
A profissão do paciente deve ser sempre valorizada, pois alguns tipos de trabalho favorecem o aparecimento de certas
afecções. Assim, pessoas que trabalham em ambientes fechados, fechados e empoeirados têm maior tendência para
apresentar blefarite e conjuntivite. As que trabalham em locais com muito sol apresentam pterígio com mais
frequência.
Os hábitos alimentares têm importante papel nas afecções carenciais, como a avitaminose A, que causa olho seco,
úlcera de córnea, cegueira noturna e transtornos na visão cromática. Os excessos de álcool etílico e de tabaco podem
conduzir à diminuição da acuidade visual por lesão desmielinizante do nervo óptico.
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Certas afecções oculares predominam em determinado sexo. Por exemplo, a doença de Leber ou a atrofia congênita
do nervo óptico e a doença de Coats (anomalia vascular) ocorrem somente no sexo masculino.
 Sintomas e sinais:
Os principais sintomas das afecções oculares são sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor ocular,
cefaleia, prurido, lacrimejamento, sensação de olho seco, xantopsia, hemeralopia, alucinações visuais, diminuição ou
perda da visão, diplopia, fotofobia, nistagmo e escotomas .
 Exame físico:
Além do edema e das alterações de pilificação, podemos observar queda da pálpebra superior (blefaroptose ou ptose
palpebral), alteração do globo ocular (exoftalmia: protrusão, microftalmia: globo pequeno, hipertelorismo:
afastamento das cavidades orbitárias estrabismo, nistagmo: movimentação involuntária, entre outras). Uma queixa
bastante comum é a perda da acuidade visual. Para avaliá-la podemos aplicar o teste de Snellen.
Os supercílios são variáveis de um indivíduo para outro, podem sofrer queda (mixiedema, hanseníase, esclerodermia,
etc).
- Pálpebras:
Verificar se há edema, retração palpebral, epicanto, ectrópio (pálpebra voltada para fora), entrópio (voltadas para
dentro), equimose, xantelasma (placas amareladas de alto relevo) ou outras alterações.
Um achado relevante é a queda da pálpebra (ptose palpebral), uni ou bilateral, que ocorre na paralisia do III par
(paralisia do músculo da pálpebra superior), na síndrome de Claude-Bernard-Horner (paralisia do simpático cervical)
e na miastenia gravis.
O não fechamento dos olhospor paralisia do músculo orbicular das pálpebras (lagoftalmo, sinal de Bell) aparece na
paralisia facial periférica.
- Fendas palpebrais:
Variam conforme etnias e podem estar normais, aumentada (exoftalmia), diminuída ou ausente (ptose), ou substituída
por prega cutânea (mongolismo).
- Globos oculares: podem-se verificar as seguintes alterações:
A) Exoftalmia: protrusão do globoocular, unilateral (tumores oculares e retro-oculares) ou bilateral (hiper
tireoidismo)
B) Enoftalmia: globo ocular afundado para dentro da órbita com diminuição da fenda palpebral. Ocorre na Sd. De
Claude-Bernard-Horner (geralmente unilateral) ou desidratação (bilateral).
C) Desvios: constituem os estrabismos. Divergente: se globo ocular se desvia lateralmente (paralisia do reto medial,
paralisia do III nervo); convergente: desvio medial por paralisia do reto lateral (VI par).
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D) Movimentos involuntários: o mais frequente é o nistagmo - abalos do globo ocular e oscilações rápidas e curtas
de ambos os olhos. Pode ser no sentido horizontal, rotatório ou vertical e é mais perceptível quando o paciente olha
para os lados e para longe. Apresenta as formas congênita (geralmente de causa ocular) ou adquirida (decorre de
doenças do labirinto, cerebelo, tronco cerebral ou intoxicação alcoólica.
- Aparelho lacrimal:
A inspeção pode detectar
aumento de volume da
glândula lacrimal, que se situa
na parte externa da pálpebra
superior, cujas causas
principais são as afecções
inflamatórias (dacrioadenites)
e as neoplasias.
Para reconhecer pequenos
aumentos de volume, é
necessário levantar a pálpebra
do paciente, com a solicitação
de que ele olhe para baixo e
para dentro. Pela palpação,
avaliam-se a consistência, a
profundidade e a sensibilidade
das glândulas lacrimais. O
lacrimejamento em excesso,
denominado epífora, pode ser
causado por excessiva
formação de lágrimas ou por
obstrução das vias de excreção.
Quando situada em um ponto lacrimal, a obstrução pode ser causada por atresia, eversão, corpo estranho e, às vezes,
pelos próprios cílios.
A exploração dos canalículos, do saco lacrimal e do conduto
nasolacrimal deve ser feita por inspeção, palpação (compressão
do saco lacrimal) e por meios especiais, tais como sondagem,
lavagem e radiografia contrastada. A inspeção permite observar
tumefação e vermelhidão, alterações comuns na dacriocistite
aguda. Na palpação do saco lacrimal, deve-se verificar se há
refluxo de secreção mucopurulenta. Quando isso ocorre,
significa que o conduto nasolacrimal está obstruído.
- Conjuntivas:
Normalmente são róseas, com observação da rede vascular
levemente desenhada.
Tornam-se pálidas nas anemias, amareladas na icterícia, e hiperemiadas
nas conjuntivites.
Também deve-se investigar a presença de secreções.
A vermelhidão ocular é comum e apresenta várias causas: traumas,
infecções, alergias, e aumento da pressão intraocular (glaucoma). Crises de
tosse intensa ou vômitos podem ocasionar hemorragia conjutival.
Causas de hiperemia conjuntival:
A) Conjuntivite - dilatação difusa dos vasos, que tende a ser máxima
na periferia do olho;
B) Infecção da córnea, irite aguda e glaucoma agudo - aparecimento
de vasos radiais em torno do limbo (congestão ciliar);
C) Hemorragia subconjuntival - área vermelha homogênea
nitidamente marcada que, após alguns dias, se torna amarelada e, em
seguida, desaparece.
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- Esclerótica, córnea e cristalino:
Deve-se buscar alterações da cor (escleróticas amareladas na icterícia, arco senil) e das outras características dessas
estruturas. Não se deve confundir a coloração amarelada que aparece na esclerótica de pessoas de cor negra. Esta se
deve à presença de gordura subconjuntival e caracteriza-se por ser desigualmente distribuída, quase sempre em
manchas ou placas.
As cataratas, que tornam opaco o cristalino, aparecem a olho nu como áreas esbranquiçadas no interior das pupilas.
O pterígio é um espessamento da conjuntiva bulbar que cresce na superfície
externa da córnea.
- Pupilas:
Deve-se observar:
A) Forma: normalmente arredondadas ou levemente ovaladas;
B) Localização: centrais;
C) Tamanho: variável de acordo com a claridade do ambiente (midríase -
pupila dilatada; miose - pupila contraída; anisocoria - pupilas de tamanho
desigual;
D) Reflexos: estudam-se os reflexos fotomotor (contração pupilar à luz),
consensual (contração pupilar de um lado pela estimulação luminosa no outro
olho) e de acomodação - convergência (contração das pupilas e convergência
dos globos oculares à medida que se aproxima do nariz um foco luminoso)
- Cristalino:
O cristalino é uma pequena lente transparente situada entre a íris, à frente, e o
vítreo, atrás, presa ao corpo ciliar por um conjunto de fibrilas - a zônula.
Com a pupila em midríase, o exame é realizado com lâmpada de fenda. Porém,
na falta desta, uma boa iluminação permite perceber as alterações mais
grosseiras. Em relação à posição do cristalino, pode-se encontrá-lo deslocado
(luxado), o que ocorre, às vezes, na síndrome de Marfan e nos traumatismos
oculares.
- Movimentação ocular:
É testada solicitando-se ao
paciente movimentar os olhos para os lados, para cima e para baixo.
 EXAME DO NARIZ
 Anamnese:
Em doenças das fossas nasais, são encontradas várias correlações
com idade, sexo, profissão, antecedentes e condições socioeconômicas.
Como exemplo, é possível citar a ozena, que se instala com mais
frequência no sexo feminino e, quase sempre, na puberdade. A origem
étnica confere formato especial às narinas: elípticas em indivíduos
brancos e alongadas no sentido transversal em pessoas negras. Os
desvios do septo nasal são mais comuns na raça branca. O formato
do dorso nasal confere ao nariz características especiais: nariz
grego (quando não existe a depressão ou sulco nasofrontal), nariz
aquilino (em forma de bico de águia), nariz arrebitado, no qual a
ponta é virada
para clima.
A criança não apresenta sinusite frontal até os 5 a 7 anos de
idade, época em que se inicia o desenvolvimento dos seios
frontais.
Ambientes de trabalho poluídos, nos quais há inalação de
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poeiras de qualquer natureza (minas de carvão, pedreiras, padarias, vapores irritantes em laboratórios: formol,
enxofre, ácido clorídrico), acarretam rinites agudas ou crônicas.
As emanações de gases tóxicos (gás carbônico, hidrocarbonetos, anidrido sulfuroso) e de micropartículas das
fuligens provenientes das fábricas ou usinas de indústrias químicas de variada natureza, das refinarias de petróleo e
da combustão dos veículos motorizados a gasolina ou a óleo diesel acarretam poluição atmosférica em escala
crescente e alarmante nos grandes centros urbanos. As barreiras naturais de defesa das vias respiratórias terminam por
serem vencidas e o ar poluído deixa seus resíduos tóxicos ao longo das fossas nasais, laringe, traqueia e brônquios,
causando processos inflamatórios crônicos de difícil tratamento.
 Sintomas e sinais:
Na clínica do nariz e das cavidades paranasais, os principais sintomas são: obstrução nasal, rinorreia, espirros,
alterações do olfato e da fonação, dor, dispneia, epistaxe e ronco.
 Exame físico:
A inspeção pode mostrar diferentes tipos de nariz, de acordo com a direção do dorso da pirâmide nasal: nariz
reto, grego, no qual não existe o sulco nasofrontal e o dorso prossegue diretamente com a testa; aquilino, recurvado
como o bico da águia; e arrebitado, aquele em que a ponta é virada para cima.
A inspeção possibilita também que as deformações de origem traumática (fraturas) ou decorrentes de destruição
das cartilagens nasais e/ou partes ósseas sejam reconhecidas.
À inspeção externa, também é possível evidenciarem-se deformidades não patológicas e alterações indicativas
de lesões de diversas etiologias (rinofima - espessamento da pele, que fica vermelha e brilhante).
 Goma sifilítica. Pode provocar o nariz em sela, com sua depressão característica na base, por destruição dos
ossos próprios e do septonasal.
 Leishmaniose. Pode destruir as narinas, lábio superior e pirâmide nasal, adquirindo o aspecto de focinho de anta.
 Hanseníase. A pirâmide nasal se alarga e a face apresenta infiltrações nodulosas, adquirindo o clássico aspecto
leonino.
 Hipotireoidismo. Provoca infiltração mixedematosa difusa e característica da face.
 Hipertrofia de vegetações adenoides. Obriga a uma respiração bucal permanente e consequentes deformações
dos traços fisionômicos, constituindo-se a chamada fácies adenoides: boca entreaberta, lábio superior levantado,
fisionomia inexpressiva, tendência a babar, prognatismo do maxilar superior.
 Rinoscleroma. Doença infecciosa (bacilo de Frisch) crônica e progressiva, rara no Brasil, que acarreta infiltração
hipertrófica e densa da mucosa nasal, com tendência a invadir as narinas e a pirâmide nasal, que se alarga.
Abaixo, outras alterações identificadas à inspeção nasal são listadas:
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 Hipertrofia do nariz - mixiedema e acromegalia;
 Nariz em sela - deformação quase sempre congênita determinada por sífilis contraída intrautero;
 Lesões destrutivas - etiologia neoplásica/inflamatória. Blastomicose, hanseníase;
 Rubincudez (nariz vermelho) - alcoolismo, rinofima, acne rósea e LES;
 Batimentos das asas do nariz - pneumonias e outras afecções agudas;
 Deve-se observar se há corrimento ou fluxo nasal e anotar suas características.
 Deve-se testar a permeabilidade de cada narina. Para isso, oclui-se uma narina comprimindo-se suavemente sua
parede lateral e pede-se para o paciente inspirar. A seguir, faz-se uma palpação sobre os seios paranasais frontal e e
maxilar. A presença de dor levanta suspeita de sinusite.
A palpação permite reconhecer as crepitações e desnivelamentos deparados nas fraturas da pirâmide nasal e do
maciço ósseo facial, assim como o volume e a consistência de tumorações e os pontos dolorosos encontrados nas
diversas mo dalidades de sinusites e neuralgias faciais.
• Rinoscopia
O exame das fossas nasais faz-se por intermédio da rinoscopia anterior e da posterior.
O segredo do exame das fossas nasais é o posicionamento adequado da cabeça, que deve ficar inclinada para trás.
Uma pequena lanterna, com um bom foco de luz, é suficiente para avaliar as características da mucosa, que, em
condições normais, é de cor vermelho-opaca, úmida, com superfície lisa e limpa. A presença de secreção (aquosa,
turva, purulenta, sanguinolenta) é um dado importante no diagnóstico. Avalie o septo e eventuais estruturas anormais
(crostas, pólipos, neoplasias, corpo estranho) .
A rinoscopia anterior consiste em afastar a asa do nariz por meio de um espéculo nasal, cujas válvulas são
introduzidas no vestíbulo. Na criança, devido ao aspecto agressivo e provocador de dor do espéculo nasal, podemos
recorrer ao espéculo auricular para realizar a rinoscopia anterior. Durante o procedimento, observam-se os cornetos
nasais e seus respectivos meatos, o septo nasal, o assoalho da fossa nasal e a fenda olfatória (entre a cabeça do
cometo médio e o septo) e comprova-se a existência de exsudatos, pólipos, neoplasias, hipertrofia de cometos,
desvios do septo e corpos estranhos.
 EXAME DACAVIDADE BUCALE LÁBIOS
A cavidade bucal apresenta um conjunto de estruturas
banhadas pela saliva, tem microbiota própria de grande potencial
defensivo e desempenha importantes funções referentes à
mastigação de alimentos e à fonação.
As manifestações clínicas das afecções da cavidade bucal e
de seus anexos são muito variadas, em função da complexidade
estrutural desta região.
 Anamnese
Dentre os sintomas, destacam-se a dor e a halitose. Outras
manifestações clínicas relacionam-se às infecções da cavidade
bucal, das glândulas salivares e da articulação
temporomandibular.
 Exame físico
Para o exame da cavidade bucal, necessita-se, em primeiro
lugar, de boa iluminação. O paciente deve estar correta e
confortavelmente sentado para que haja bom acesso a todas as
áreas da boca. O médico coloca-se de frente, do lado direito ou à
esquerda do paciente, fazendo o exame dos lábios, bochechas,
soalho da boca, palato duro e mole, língua, dentes e mucosa
alveolar. Utilizam -se espátulas de madeira, afastador bucal e
gaze para prender e tracionar a língua. Se o paciente estiver
utilizando prótese dentária removível, ela deve ser retirada antes do exame.
A técnica de palpação varia de acordo com a região a ser
examinada, podendo ser digital ou bidigital (com dedos de uma
ou de ambas as mãos) ou digitopalmar. Os tecidos são
suavemente pressionados entre as pontas dos dedos ou entre os
dedos e a palma da mão, e, às vezes, contra os ossos
subjacentes.
O exame deve iniciar-se com avaliação das condições
gerais da boca do paciente. Esta apreciação inclui higiene bucal,
condição dos dentes, ocorrência de lesões dos tecidos moles,
uso de aparelhos protéticos, falta de dentes, manifestação de
tártaros (cálculos salivares) e halitose.
Depois desta avaliação geral, é feito o exame de cada uma
das estruturas anatômicas, a começar pelos lábios.
- Exame dos lábios
Os lábios devem ser inspecionados e palpados para se averiguar
coloração, forma, textura, flexibilidade, assim como presença de
lesões.
Quanto à cor, investigar se há palidez ou cianose.
A anomalia congênita mais frequente é a fenda labial com
aspecto e localização variados.
Deve-se observar, ainda, a presença de edema, sendo comuns o
edema alérgico aí localizado, herpes labial, lesões ulceradas
(blastomicose, leishmaniose), leucoplasias e neoplasias.
A lesão inflamatória das comissuras labiais (queilite) pode ser
devida à exposição excessiva à luz solar, deficiência nutricional,
candidíase, etc.
As rachaduras labiais são comuns em pessoas que respiram pela
boca e em idosos.
É preciso estar atento à eventual presença de movimentos involuntários,
especialmente tremor.
- Mucosa Oral:
Em condições normais, a mucosa da cavidade oral tem uma coloração
róseo-avermelhada mais homogênea que a da língua.
A afecção mais encontrada no exame da cavidade oral é a estomatite. Esta
designação abrange todos os processos inflamatórios da mucosa bucal. O mais
comum é a estomatite aftosa (ou afta). Em crianças, encontra-se frequentemente
a estomatite por monilíase (sapinho).
Há também estomatites como a tuberculosa, sifilítica e herpética.
A pigmentação na mucosa da cavidade oral pode não ser patognomônica de
doenças.
Lesões de mucosa oral também podem estar presentes em doenças
exantemáticas (rubéola, escarlatina, varicela).
Podem ser observadas ainda lesões tumorais, perfuração do palato e
malformações congênitas
(dentes supranumerários,
fenda labial).
A infecção mais
comum dos lábios é o
herpes simples labial, que
aparece com vesículas ou
grupo de vesículas.
A) Mucosa bucal (bochechas). É necessário inspecionar a mucosa das
bochechas desde a superfície anterior junto da comissura labial até o
fórnix do vestíbulo oposto à tuberosidade do maxilar. A bochecha deve ser
afastada com o auxílio de uma espátula de madeira para que se possa ter
uma visão de toda a sua superfície. A palpação é feita com o dedo polegar
para fora da bochecha e o dedo indicador na boca. O médico deve ser
cuidadoso na palpação das estruturas profundas, pois lesões podem estar
presentes neste tecido frouxo, sem que apareçam externamente ou sejam
notadas pelo paciente;
B) Mucosa do sulco vestibular. O sulco vestibular representa a região
entre as mucosas bucal e labial e a mucosa alveolar. Para visualizar esta
área, o paciente abre a boca e, com o uso de uma espátula, afasta a
bochecha, sendo possível examinar a mucosa alveolar, a gengiva inserida
e livre. Observam-se a cor, a textura, os contornos das gengivas e as
alterações patológicas. A palpação é feita com o dedo indicador
comprimindo a mucosa contra os ossos da mandíbula e maxila.
C) Soalhoda boca. Para fazer a inspeção do soalho da boca, o paciente
abre bem a boca e coloca a língua para cima e para trás. O exame da parte posterior é feito com o auxílio de uma
espátula de madeira para deslocar a língua lateralmente. A palpação deve ser bimanual, com o dedo indicador de uma
das mãos deslizando sobre o
soalho, acompanhado
externamente pelos dedos
da mão oposta. O paciente
deve estar com a cabeça e a
mandíbula ligeiramente
voltadas para baixo, a fim
de se conseguir o máximo
relaxamento dos músculos
do soalho da boca. As
estruturas que podem ser
examinadas são: glândulas
sublinguais e ductos, parte
superior das glândulas
submaxilares e duetos e freio lingual.
- Glândulas salivares
Para o exame das glândulas salivares, usam-se a inspeção, a palpação e a análise da secreção salivar.
À inspeção, com o auxílio de uma espátula de madeira, localiza-se a abertura dos ductos das glândulas salivares.
Para isso, pede-se ao paciente que abra a boca, procurando na mucosa bucal (bochecha), no nível da coroa do
segundo molar superior, uma pequena elevação que é o orifício terminal do ducto parotídico. No paciente com a boca
aberta e a ponta da língua no palato duro, é possível observar, de cada lado do freio lingual, 2 pequenos orifícios em
que desembocam os duetos submandibulares. Ao lado, notam-se 2 elevações, as papilas sublinguais, nas quais se
podem ver os orifícios terminais dos condutos excretores das glândulas sublinguais (ductos de Rivinus).
A palpação da glândula parótida é realizada com as porções digitais dos dedos de uma mão, com a outra mão na
cabeça do paciente, fazendo com ela pequenos movimentos para relaxar os músculos.
A palpação da glândula submandibular é bimanual. Para isso, introduz-se 1 ou 2 dedos na boca, ficando a outra
mão para fora, sobre a região submandibular, em sua superfície posterior.
As demais glândulas salivares são difíceis de palpar. A palpação fornece informações sobre consistência,
sensibilidade, limites, flutuação, mobilidade, temperatura e ocorrência de massas nas glândulas.
Observe se a saliva é clara, viscosa, gelatinosa ou purulenta.
As principais alterações são: sialorreia nas estomatites, intoxicação mercurial, raiva, estados nauseosos e
eliminação de certos iodetos; hipossalivação nas doenças febris, diabetes, cólera, diarreias graves, uso de diuréticos e
radioterapia em tumores de cabeça e pescoço.
- Gengivas
Se normais, têm coloração róseo-avermelhada, são firmes e
não apresentam lesões. Palidez pode indicar anemia. Cianose
traduz aumento de hemoglobina reduzida.
Anormalidades importantes: icterícia, hipertrofia,
hemorragias (gengivite), aftas, atrofias, ulcerações, retração,
pigmentação e edema.
- Palatos duro e mole
Em condições normais, o formato do palato é arredondado,
tornando-se ogival nos pacientes que respiram pela boca.
Para a inspeção da superfície palatina, o paciente deve: ficar
com a cabeça ligeiramente fletida para trás. A mucosa do palato,
firmemente aderida ao osso subjacente, apresenta queratinização,
razão da sua coloração róseo-pálida com matiz cinza-azulado. Na linha média do palato, há uma linha estreita de cor
esbranquiçada, denominada rafe palatina. Na porção anterior, situam-se as pregas palatinas transversais e a papila
palatina, situada atrás dos incisivos centrais, tendo aspecto piriforme. Para a palpação dessa região, solicita-se ao
paciente abrir a boca e, com a polpa digital do dedo indicador, densidade, textura e alterações são verificadas.
- Dentes
Para a inspeção dos dentes, solicita-se ao paciente abrir bem a boca, e, com o auxílio de uma espátula de madeira,
afastam-se a mucosa bucal (bochechas) e os lábios. Examina-se desde o último molar do lado direito até o último
molar do lado esquerdo. Reinicia-se no último molar do lado esquerdo e termina-se no último molar do lado direito.
Para visualizar a arcada dentária superior, o paciente deve inclinar a cabeça para trás. Pela inspeção, somente se
consegue observar as coroas dos dentes. O exame completo de um dente apenas é possível por meio de radiografias
das arcadas dentárias.
No exame dos dentes, é fundamental considerar os seguintes aspectos: cor e manchas, tamanho, formato,
estrutura anatômica, número, erosão, abrasão, fraturas, macrodontia e cáries dentárias.
A palpação é feita com os dedos indicador e polegar "em pinça'' e serve apenas para verificar a mobilidade
dental.
A) Dentes cariados: perda mais ou menos abundante de tecido dentário;
B) Hipoplasia do esmalte: estrias horizontais decorrentes de perturbação metabólica - raquitismo;
C) Dentes de Hutchinson: incisivos laterais superiores, com perda dos ângulos - sífilis congênita.
- Língua
O paciente abre a boca e deixa a língua em repouso, podendo-se, então, obter uma noção do tamanho e verificar
a ponta da língua e suas bordas laterais com relação aos dentes.
A seguir, para se conseguir a inspeção da maior superfície. possível, pede-se ao paciente que coloque a língua
para fora, e, com uma gaze entre o indicador e o polegar, o médico traciona-a delicadamente, de modo que sua
superfície lateral, base e superfície dorsal possam ser visualizadas. Puxando a ponta da língua para cima, ou pedindo
ao paciente que encoste a ponta da língua na porção anterior do palato duro, é possível fazer a inspeção de sua
superfície ventral. A palpação bidigital da língua é feita puxando-a para fora com a mão esquerda, como se fosse uma
"pinça”, enquanto a mão direita, com os dedos polegar e indicador, procura verificar a consistência e eventuais
alterações. Os movimentos intrínsecos e extrínsecos, horizontais, verticais e circulares da língua são executados pelo
paciente por solicitação do médico.
A) Língua saburrosa: caracteriza-se pelo acúmulo de uma substância branco-acinzentada ou amarelada na sua
superfície. - higiene bucal precária, estados febris, tabagistas, pessoas desidratadas, pessoas saudáveis ao despertar.
B) Língua seca: constitui-se por ausência de umidade; a saburra pode coexistir. - desidratação (vômitos, diarreia),
respiração pela boca, medicamentos, febre e ansiedade.
C) Língua lisa: deve-se a atrofia de papilas - anemia, desnutrição proteica.
D) Língua pilosa: pelos consistem em alongamento das papilas; cor varia de amarelada a preta. - antibioticoterapia,
tabagismo, infecções.
E) Língua de framboesa: superfície vermelho-brilhante e granular. - escarlatina.
F) Língua geográfica: áreas irregulares, nitidamente delimitadas por bordas esbranquiçadas. - estresse emocional.
G) Língua escrotal: sulcos irregulares que lembram a pele do escroto, língua fendida é forma acentuada da língua
escrotal. - deficiência de vitamina B.
H) Macroglossia: aumento da língua. - hipotireoidismo, acromegalia, amiloidose.
I) Língua trêmula: hipertireoidismo, alcoolismo, parkinsonismo.
J) Desvio da língua da linha mediana: hemiplegia, lesões do hipoglosso.
K) Glossite: inflamação generalizada da língua, vermelhidão.
L) Lesões da língua: pigmentação azulada (Addison), equimose (doenças traumáticas, sanguíneas), leucoplasias -
placas esbranquiçadas, lisas e duras (pré cancerosas), aftas, cicatrizes, membranas brancas frouxas (candidíase),
hemangioma.
- Articulação temporomandibular
O exame da articulação
temporomandibular compreende a
inspeção, a palpação e a ausculta
da região correspondente em
repouso e durante os movimentos.
É necessária uma sequência
sistemática e completa, incluindo
a abertura da boca, o
deslocamento dos processos
condilares nas fossas articulares e
a avaliação da musculatura da
articulação. Para a inspeção, o
médico fica em frente ao paciente
e solicita que ele abra e feche a
boca lentamente. Avalia-se, então,
o grau de abertura da boca, que,
em pessoas normais, deve alcançar,
entre as bordas dos dentes
incisivos superiores e inferiores,
35 a 55 mm. Neste movimento de
abrir e fechar a boca, é possível
observar se existem ou não desvioda articulação e sinais de
tumefação. A palpação inicia-se
pelos processos condilares,
procurando-se verificar as
condições de deslizamento,
anotando-se as alterações na
excursão, ocorrência de dor e
ruídos.
 EXAME OTORRINOLARINGOLÓGICO
 Anamnese
Nas doenças dos ouvidos, a relação médico-paciente apresenta
especial importância em casos de surdez acentuada. O médico deve
ser muito paciente e cordial durante a anamnese e o exame físico.
Não se deve firmar um diagnóstico de surdez irreversível, progressiva
e sem qualquer esperança de pelo menos deter a evolução, sem que
tenham sido esgotados todos os recursos propedêuticos para a
individualização de possível fator etiológico. Muitas vezes, a
prescrição de um medicamento inócuo, que visaria deter a progressão
de uma deficiência auditiva, proporciona tranquilidade e paz de
espírito a um paciente tenso e altamente preocupado com a sua
audição.
Na história clínica dos pacientes com doenças dos ouvidos, há uma série de elementos, corno idade, sexo, profissão,
hábitos de vida e condições socioeconôrnicas, que podem apresentar importantes relações com as diferentes doenças dos
ouvidos.
A surdez por otosclerose surge na mocidade, geralmente entre os 20 e os 40 anos, enquanto a presbiacusia é a surdez
que se instala na idade avançada, em geral, após os 70 anos. A otite média serosa incide de maneira marcante na criança até
os 10 anos de idade. A doença de Méniere é mais comum na quarta e quinta décadas da vida.
Em cada três pacientes com surdez por otosclerose, dois são do sexo feminino. A gravidez agrava a surdez em 50%
das pacientes com otosclerose. Em 50% dos pacientes portadores de surdez por otosclerose, encontram-se antecedentes
familiares de surdez.
Nos ambientes profissionais ruidosos, corno oficinas de tecelagem e metalurgia, fábricas de avião a jato, serralherias e
arsenais de construção naval, a intensidade sonora atinge de 90 a 120 decibéis, o que pode acarretar lesões irreversíveis no
órgão de Corti e surdez consequente. Há predisposição individual nítida ao trauma sonoro.
As complicações das otites médias incidem com maior frequência em pacientes de baixas condições socioeconôrnicas,
que dão menor valor aos sintomas e, com frequência, procuram o médico tardiamente, além de viverem em más condições
higiênicas, predisponentes ao agravamento das infecções.
 Sinais e sintomas
Os principais sintomas das doenças do ouvido são a otalgia, a otorreia, a otorragia, o prurido, os distúrbios da audição
( disacusias ), os zumbidos e a vertigem.
 Exame físico
A investigação semiótica do aparelho auditivo pode ser dividida em exame físico e avaliação funcional. A exploração
física consiste na inspeção externa, palpação e otoscopia.
• Inspeção
A inspeção possibilita
reconhecer os processos
inflamatórios e
neoplásicos do pavilhão
da orelha, os cistos, as
fístulas
congênitas (coloboma),
as reações edematosas
da região mastóidea no decurso da mastoidite aguda e da furunculose do meato acústico
externo, os corpos estranhos, as rolhas ceruminosas e os pólipos do mesmo meato
acústico e as malformações congênitas da orelha externa.
• Palpação
A palpação fornece elementos de valor na orientação diagnóstica pela comprovação de
pontos dolorosos à pressão do
antro mastóideo nas mastoidites agudas, assim como do pavilhão da orelha nas otites
externas agudas. Poderá, ainda, revelar reações linfonodais periauriculares nos processos
infecciosos das orelhas externa e média.
• Otoscopia
A otoscopia consiste no exame do meato acústico externo e da membrana do tímpano,
por intermédio de um espéculo
auricular. Se o meato acústico apresentar rolha ceruminosa, descamação o epitélio ou secreções, deve ser realizada,
previamente, uma limpeza cuidadosa, a fim de se proceder ao exame da membrana do tímpano, que normalmente tem cor
cinza perolada, e se localiza no fundo do meato acústico externo. Ao examinar a membrana do tímpano, percebe-se
nitidamente a saliência do cabo do martelo, acima do qual se encontra a porção flácida da membrana de Shrapnell. Da
extremidade inferior do cabo do martelo ou umbigo da membrana do tímpano, dirigindo-se para diante e para baixo,
verifica-se um triângulo luminoso, formado pela reflexão dos raios luminosos.
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