AULA PROF MONICA- ASSINSTÊNCIA AO RN NA SALA DE PARTO

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AULA PROF MONICA- ASSINSTÊNCIA AO RN NA SALA DE PARTO 
Quais são os 3 pré-requisitos para a reanimação neonatal? Material completo; um pediatra na sala de parto que esteja apto para realizar a assistencia (em alguns casos talvez precise de mais de um pediatra na sala, porém somente um deles será o lider) e a anamnese, é importante para prevenir as possíveis intercorrências do parto, como situações: mãe com HIV, diabetes gestacionalhipoglicemia, hipertensão. 
Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da avaliação rápida: Gestação a termo? Ausência de mecônio? Respirando ou chorando? Tônus muscular bom?
O bebe nos primeiros 5 min tem saturação entre 70-80% (é baixo assim pois o bebe ainda está dependende do cordão umbilical). 
A temperatura esperada na sala de recepção do parto de estar entre 23-26 graus (a temperatura ideal deve ser próxima dos 25 graus). 
Paciente com 40 semanas, nasceu com tonus bom, FR ritmica e regular? Vai dar para a mãe no alojamento conjunto. 
O tempo de clampeamento do cordão umbilical é de 1-3min. 
Paciente de 36 semanas, nascido com tonus bom e bom ritmo respiratório prematuro; portanto depois de clampear o cordão, levar para o sítio de recepção que uma fonte de calor radiante; a partir daí realiza o APAS: Aquecer, Posicionar a cabeça do RN em leve extensão, Aspirar se necessário e Secar. Se não aspirar o RN, escrever no prontuário, pois se a criança pode estar perfeita e do nada pode começar a engasgar. 
Se houver excesso de secreções nas vias aéreas, a boca e depois as narinas são aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima aproximada de 100 mmHg. Evitar a introdução da sonda de aspiração de maneira brusca ou na faringe posterior, pois pode induzir à resposta vagal e ao espasmo laríngeo, com apneia e bradicardia. Vale ressaltar que a aspiração de vias aéreas está reservada aos pacientes que apresentam obstrução à respiração espontânea por secreções ou que irão necessitar de ventilação com pressão positiva (VPP). 
RITMO: APERTA—SOLTA-- SOLTA .
Se o RN ≥34 semanas apresentar apneia, respiração irregulare/ou FC <100 bpm, deve-se iniciar a ventilação com ar ambiente. Uma vez iniciada a ventilação, recomenda-se o uso da oximetria de pulso para monitorar a oferta do oxigênio suplementar. Aplicar sempre o sensor neonatal no membro superior direito: no RN ≥34 semanas, de preferência, na região do pulso da radial e, no RN <34 semanas, no pulso ou na palma da mão. Quando o RN ≥34 semanas não melhora e/ou não atinge os valores desejáveis de SatO2 com a VPP em ar ambiente, recomenda-se o uso do oxigênio suplementar. Indica-se, de preferência, a aplicação da mistura O2/ar, ajustando-se a concentração de oxigênio desejada por meio de um blender. Quando o oxigênio suplementar é indicado, oferecer inicialmente O2 a 40% e ajustar a oferta de acordo com a SatO2 desejável e a FC, ambas determinadas pela oximetria de pulso. Caso o blender ou o oxímetro não forem disponíveis, iniciar a VPP com ar ambiente, ficar atento à apropriada insuflação pulmonar e à normalização da FC e, se não houver melhora em 30 segundos, continuar a VPP com oxigênio a 100%.
Ao final do 1min precisa garantir que a VPP seja efetiva para que resolva qualquer futura complicação (e ter que iniciar a reanimação cardiaca) GOLDEN MINUTE 
APGAR: é um score de graduação neonatal, onde são considerados cinco itens: frequência cardiaca e respiratória, tonus, coloração e irritabilidade /hiporreflexibilidade. A cor sempre cianose central que é o que interessa, que é mucosa e eixo central; todo RN vai apresentar um pouco de cianose periférica. Esse score só é interessante utilizar durante a reanimação para avaliar a efetividade da manobra ou não. A busca vai ser para um valor de apgar no 5 min>7, se não estiver maior que esse valor isso mostra que o paciente ainda precisa de certos cuidados presente no fluxograma. E a cada 5 minutos, apgar extendido, e até 20 minutos vai refazendo o apgar. Os valores que importam são os valores do 1 e 5 minutos (são os valores para referencia). 
Existem dois programas atualmente: parto adequado e nascimento seguro (SBP) são programas que se complementam e que resgatam boas práticas obstétricas principalmente, pois se tem um bom acompanhamento pré natal, um parto seguro provavelmente a assistencia ao RN não será tão complicada. O nascimento seguro da SBP garante assistencia neonatal como autonomia do pediatra. Uma coisa que está presente nos dois programas é a questão da cesaria eletiva (parto acima de 39 semanas) garante que uma pequena porcentagem dos nascidos vai precisar de uma assistencia complexa. 
Depois de tentar todas as medidas do fluxograma e o RN ainda mostra-se com baixa saturação, hipotônico, o próximo passo é a intubação (padrão de intubação é usar a mão esquerda no laringoscopio), fixar a cabeça do RN, e colocar o laringo na valecula (ângulo entre a lingua e epiglote). Tracionando a estrutura mandibular para cima, dentro da corda vocal que o tubo passa, uma vez que o tubo está colocado, continua segurando para garantir que ele não saia, tira o laringo e fixa o tubo com uma fita que tenha uma certa flexibilidade. O padrão ouro para ver se o paciente está entubado é o receptor descartavel de CO2, por ser descartável não é tão utilizado. Depois de todas essas medidas, o RN monitorizado, realiza o movimento de APARTA SOLTA SOLTA, e reavalia depois de alguns segundos. Se não se mostrar positivos todas essas medidas, o próximo passo é a massagem cardiaca. 
A massagem cardiáca, só deve ser realizada com o paciente entubado (no caso da neonatologia), porque o RN é totalmente dependende do cordão, portanto sem o tubo não existe oxigenio para massagear. Por isso que em pacientes neonato, a massagem só pode ser feita com paciente entubado, garantindo um fluxo de oxigênio que permita a troca gasosa necessária. A situação que já entuba o RN independente dos passos anteriores, é a hernia diafrágmatica, pois pode ter conteudo abdominal invadindo o torax e não permite a ventilação. Existem duas técnicas de massagem cardiaca; sempre terço inferior do esterno e tomar cuidado com o aprêndice xifóide para não quebrar. 
A tecnica mais usada é dos dedos e maõs sobrepostas, ele garante maior segurança na quantidade de pressão feita na compressão. O ritmo é E 1 E 2 E 3 E VENTILA (o E é a diástole), dando 30 movimentos respiratórios para 90 batimentos cardiacos.
A outra técnica, é mais cansativa, mas depende do caso e tamanho do RN. 
A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno preferencialmente por meio da técnica dos dois polegares, com os polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando-se o apêndice xifoide. As palmas e os outros dedos devem circundar o tórax do RN. De modo eventual, pode-se aplicar a técnica dos dois dedos, posicionando-se o dedo indicador e o médio no terço inferior do esterno, usando a outra mão como contraforte, no dorso do paciente. A técnica dos dois polegares é mais eficiente, pois gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana, além de ser menos cansativa. Aplica-se a técnica dos dois dedos quando houver desproporção entre o tamanho das mãos do reanimador e do tórax do RN e se há necessidade de cateterismo umbilical.
Lembrar que a VPP, durante a massagem cardíaca, deve ser ministrada através da cânula traqueal. É importante otimizar a qualidade das compressões cardíacas (localização, profundidade e ritmo), interrompendo a massagem apenas para oferecer a ventilação. A VPP, por sua vez, é crítica para reverter a bradicardia decorrente da insuflação pulmonar inadequada, característica da asfixia ao nascer. 
E se mesmo de todos os passos, da massagem cardiáca (durante 60 s para tentar restabelecer a parte dinâmica que é mais demorada), paciente entubado e com a saturação ainda caindo o próximo passo são as drogas: adrenalina e soro fisiológico. Para garantir um acesso rápido, um outro médico (que não esteja fazendo a massagem cardiaca)vai cateterizar o umbigo. A primeira dose de adrenalina vai ser no tubo, já que ainda está cateterizando o umbigo. Padrão de seringas: uma seringa de 1, 5 e 20 ml. Nas seringas de 1 e 5ml a adrenalina é diluida na proporção de 1:10.000 e a seringa de 20ml completa com soro. O cateter vai entrar na veia umbilical de comprimento de 1-2cm, avalia se tem um um fluxo e refluxo, preenche com soro para prevenir uma embolia gasosa. Usa-se a seringa de 5ml para o tubo e a seringa de 1ml para endovenosa: porque a dose usada na via endovenosa é menor que a via pelo tubo, pois é mais efetiva em relação a absorção. Depois se for necessário, pode utilizar mais 1 ou duas doses de adrenalina via veia umbilical.
 Se o paciente continua mal, usa-se os expansores de volume que podem ser necessários para reanimar o RN com hipovolemia. A suspeita é feita se há perda de sangue ou se existem sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis, e não houve resposta adequada da FC às outras medidas de reanimação. A expansão de volume é feita com solução cristalóide isotônica, na dose de 10 mL/kg, que pode ser repetida a critério clínico. Administrar o volume lentamente, em especial nos prematuros, pois a expansão rápida da volemia pode se associar à hemorragia intracraniana. Com o uso do expansor, espera-se o aumento da pressão arterial e a melhora dos pulsos e da palidez. Se não houver resposta, deve-se verificar a posição da cânula traqueal, o uso do oxigênio a 100%, a técnica da ventilação e da massagem e a permeabilidade da via de acesso vascular. Vale lembrar que apenas um RN em cada 1.000 requer procedimentos avançados de reanimação (intubação, massagem e medicações), quando a ventilação com pressão positiva é aplicada de maneira rápida e efetiva no RN que tem dificuldades na transição da vida intra- para a extra-uterina.
Se o RN entrar em assistolia (ausencia de batimentos cardiácos) por 10min é declarado óbtido. 
 
Conduta para o mecônio e liquido branco: A conduta do pediatra frente à presença de líquido tinto de mecônio depende da vitalidade ao nascer. Caso o neonato apresente, logo após o nascimento, movimentos respiratórios rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e FC >100 bpm, levar o paciente à mesa de reanimação, colocar sob fonte de calor radiante, posicionar sua cabeça com uma leve extensão do pescoço, aspirar o excesso de secreções da boca e do nariz com sonda de aspiração traqueal no 10 e, a seguir, secar e desprezar os campos úmidos, verificando novamente a posição da cabeça e, então, avaliar a respiração e a FC. Se a avaliação resultar normal, o RN receberá cuidados de rotina na sala de parto. Quando o neonato com líquido amniótico meconial fluido ou espesso, logo após o nascimento, não apresentar ritmo respiratório regular e/ou o tônus muscular estiver flácido e/ou a FC<100 bpm, o pediatra deve realizar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta, sob fonte de calor radiante. A aspiração traqueal propriamente dita é feita através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com uma pressão máxima de 100 mmHg. Aspirar o excesso de mecônio uma única vez; se o RN permanecer com FC <100 bpm, respiração irregular ou apneia, iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP).
Lembrar que tudo depende da situação que se encontra o RN, por exemplo se o RN nascer anencéfalo precisa pensar se realmente vale a pena reanimar. Portanto tudo depende do que acontece na sala de parto. É IMPORTANTE LEMBRAR DE REGISTRAR TUDO O QUE ACONTECE, PASSO A PASSO, POR QUESTÕES DE SEGURANÇA DA EQUIPE. 
Obs: o uso de surfactante em RN prematuro: clinica, radiologia e a necessidade de O2 que o paciente está apresentando; nem todos os prematuros se usa surfactante. O surfactante profilático da sala de parto, está cada vez mais em desuso. Existem algumas indicações na literatura: broncoaspiração de mecônio, pneumonia streptococcus. Normalmente usa no prematuro para prevenir a sindrome do desconforto respiratório (doença do prematuro).