Manual de Oncologia Clínica UICC

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CAPÍTULO 9 
O Papel do Estadiamento do Câncer 
Na Medicina Baseada em Evidências 
W. J . MACKILLOP e P. A. GROOME 
Kingston Regional Cancer Center, Kingston General Hospital,' 
Radiation Oncology Unit, Kingston, Ontario, Canada. 
M. K. GOSPODAROWICZ e B. O'SULLIVAN 
University of Toronto, Princess Margaret Hospital, Department of Radiation Oncology, 
Toronto, Ontario, Canada. 
O termo estadiamento do câncer refere-se à classificação dos pacientes de câncer com 
base na extensão anatômica da doença. Neste capítulo, mostraremos como o estadia-
mento contribui para a criação e a disseminação de conhecimentos sobre o câncer, 
e como ele pode ser usado para orientar o tratamento de cada paciente e a gestão de 
programas de controle do câncer. Vamos começar analisando por que o estadiamento é 
necessário e como um sistema de estadiamento é construído. 
A CLASSIFICAÇÃO DO CÂNCER 
A classificação dos pacientes com câncer é um desafio, porque há muitos tipos 
diferentes de câncer, e porque cada caso avança com o tempo. 
O Problema da Diversidade 
o câncer é vm grupo diversificado de doenças caracterizadas pela proliferação ce-
lular descontrolada, pela variabilidade genética, pela invasão local e pela metástase. O 
prognóstico e os beneficios em potencial do tratamento variam muito de caso a caso. 
Um sistema de classificação é necessário para identificar grupos de casos que tenham 
similaridades entre si em seu comportamento clínico. A classificação de doenças pode 
parecer algo afastado da prática clínica, mas ela está, na verdade, no cerne da medicina 
científica. Só quarido um problema clínico específico tiver sido reconhecido e definido 
é que podemos começar a acumular informações sobre o que é necessário para res-
ponder às dúvidas fundamentais que médicos e pacientes enfrentam na prática diária: 
192 O PAPEL DO ESTADIAMENTO DO CÂNCER NA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS 
o que vai acontecer se a doença não for tratada, que tratament0s :podem ajudar e qual 
é o melhor (1)? Nas ciências fisicas, às vezes novos conheciment<'ls são criados pelo 
processo de dedução, sem referência ao mundo exterior, mas os sistemas biológicos 
não são compreendidos o suficiente para permitir um uso válido da dedução. O 'conhe-
cimento méd.ico só pode ser gerado empiricamente, pelo processo de induÇão, ,que nos 
permite inferir o que vai acontecer no futuro em um grupo específico de circunstâncias, 
com base no que já foi observado em circunstâncias similares no passado (2). O valor 
preditivo da inferência indutiva depende não apenas do número de observações que já 
foram feitas, mas também do quão uniforme foi a evolução naqueles casos, e isso é de-
terminado pela eficiência do sistema de classificação usado para definir o grupo (3). 
A classificação dos cânceres apresenta dificuldades específicas por causa do grande 
número de localizações anatômicas e tecidos que podem ser afetados pela neoplasia, e 
por causa da plasticidade genética associada à neoplasia. Vários sistemas complemen-
tares de classificação estão disponíveis. Os cânceres costumam ser classificados por 
seu local de origem (4) e por sua aparência microscópica (5). Dois casos que parecem 
semelhantes por esses pontos de vista podem, no entanto, comprovar-se muito diferen-
tes quando as características fenotípicas ou genotípicas de suas células tumorais são 
estudadas em detalhes, e novas técnicas de imunologia, bioquímica e genética molecu-
lar estão começando a aperfeiçoar a classificação de alguns tipos de câncer (6,7). Ao se 
definirem grupos semelhantes de casos~ é importante levar em conta as características 
tanto do paciente como do câncer, e portanto uma classificação baseada no status fun-
cional do paciente também é importante (3). 
O Problema da Progressão 
Uma característica que define a malignidade é o fato de que o volume do câncer e 
seu alcance anatômico aumentam com o passar do tempo. Em geral, conforme cresce 
a extensão anatômica de um câncer, o prognóstico piora, o espectro de opções de tra-
tamento toma-se mais restrito e os beneficios do tratamento diminuem. Um sistema de 
classificação baseado no alcance da doença é, portanto, necessário para criar grupos 
de casos clinicamente semelhantes. Estadiamento é o termo usado para descrever a 
classificação dos cânceres baseada em sua extensão anatômica. 
O estadiamento complementa as classificações baseadas nas características celulares 
inerentes, e não compete com elas. Às vezes pergunta-se por que, na era dos marcadores 
moleculares sofisticados, ainda precisamos classificar os cânceres com base no alcance 
anatômico da doença. As características celulares inerentes a um câncer realmente deter-
minam, em parte, o quanto ele vai progredir antes de ser detectado. Os cânceres com taxas 
mais rápidas de crescimento e potenciais metastáticos maiores têm menos probabilidade 
de ser diagnosticados no estágio inicial, porque há uma janela de oportunidade menor para 
detectá-los antes que eles se disseminem. No entanto, eventos aleatórios estão envolvidos 
na evolução clonal e na metástase, e o momento em que o câncer começa a se alastrar pode 
depender apenas de um acaso. Fatores totalmente dissociados da bi()logia do câncer podem 
também determinar quando o câncer é detectado num caso específico. Alguns tumores são 
detectados em exames preventivos, ou são encontrados por acaso por exames diagnósticos 
realizados por outros motivos. Outros avançam até que os sintomas se desenvolvam, e 
MANUAL DE ONCOLOGIA CLÍNICA - UICC 193 
muitos fatores diferentes podem determinar quanto tempo depois do desenvolvimento do 
sintoma é que o diagnóstico será feito. Assim, não se pode esperar que um sistema de clas-
sificação baseado apenas nas caracteristicas celulares do tumor crie grupos de casos que 
sejam uniformes em seu alcance anatômico no momento do diagnóstico. 
O DESENHO DE UM SiSTEMA DE ESTADIAMENTO 
Pode-se considerar que um sistema de estadiamento é um sistema de medição em 
que certos atributos do tumor são codificados e transformados em variáveis hierarqui-
zadas (8). Como qualquer outro sistema de medição, uma boa classificação em está-
dios tem de ser válida, confiável e prática (9), e seu valor será maximizado se o mesmo 
sistema for universalmente usado. 
Um sistema de estadiamento clinicamente válido cria grupos de casos que exigem 
controle semelhante, ou grupos de casos que têm evoluções semelhantes. Para con-
seguir isso, o sistema tem de refletir as conclusões clínicas que identificam subgru-
pos importantes de casos. Isso exige um sistema específico para cada localização do 
câncer, apropriado para a anatomia do local, para o comportamento caracteristico de 
um câncer específico e para as opções de tratamento disponíveis. Um sistema válido 
deverá ser abrangente, isto é, deve ser capaz de refletir toda a ampla série de possíveis 
apresentações de cada tipo de câncer. Para manter sua validade ao longo do tempo, o 
sistema também precisa ser flexível o suficiente para permitir sua adaptação a mudan-
ças importantes na prática médica ou no conhecimento médico (9). 
Um sistema de estadiamento confiável garante, no máximo de ocasiões possível, 
que casos idênticos sejam sempre colocados na mesma categoria. Para chegar a esse 
objetivo, o estadiamento de um câncer deve ser determinado com base na avaliação 
objetiva de quantidades mensuráveis. A confiabilidade do sistema também será au-
mentada por um conjunto claro de regras sobre como e quando ele deve ser aplicado. 
O sistema de classificação não deve ser ambíguo e precisa ser acompanhado de regras 
explícitas para sua aplicação. Para permitir comparações ao longo do tempo, o sistema 
de avaliação clínica não deve ser submetido a alterações freqüentes. Um sistema de 
estadiamento prático é o que é adequado para o uso diário em uma ampla vadedade de 
cenários clínicos. Para cumprir esse requisito,o sistema precisa ser fácil de 'entender. 
Isso significa que ele tem de ser simples em seu conceito e baseado em princípios co-
muns que sejam aplicáveis para todas as localizações. Não deve depender de conheci-
mentos extraordinários ou de procedimentos diagnósticos que não estejam disponíveis 
de forma generalizada. O sistema e as regras para seu uso devem ser acessíveis; eles 
devem estar disponíveis em tpdiis as línguas mais importantes, tanto na forma impres-
sa quanto eletrônica, e a documentação necessária não' deve ser cara (9). 
Na prática, os atributos relacionados acima podem às vezes ser conflitantes entre 
si, e pode ser necessário fazer concessões. As tentatiyas de tomar o sistema inequívoco 
não devem fazê-lo perder.sua simplicidade. A exigência de estabilidade ao longo do 
tempo não deve impedir alterações necessárias para manter o sistema clinicamente 
relevante quando a prática médica mudar. Um sistema de estadiamento tem de ser 
específico para localizações da doença, para que possa oferecer uma descrição clinica-
194 O PAPEL DO ESTADIAMENTO DO CÂNCER NA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS 
mente válida de cânceres primários diferentes, que divergem em sua história natural, 
mas é preciso manter princípios comuns para que o sistema permaneça coerente e com-
preensível para o usuário. Um bom sistema deve ser preciso o suficiente para permitir 
aos especialistas registrarem diferenças importantes entre casos, mas não deve ser tão 
complicado a ponto de se tomar impraticável para o uso diário. Um bom sistema deve 
ser tão confiável a ponto de as evoluções poderem ser comparadas entre observadores, 
mas sem a necessidade de ajuda de tecnologia sofisticada, para que permaneça aplicá-
vel à prática de rotina em uma ampla variedade de cenários (9). 
Para maximizar o valor do estadiamento na comunicação, o mesmo sistema deve 
ser usado universalmente. A aceitação generalizada será mais fácil se o sistema for vá-
lido, confiável e prático, mas também é necessária uma infra-estrutura administrativa 
sólida para mantê-lo sob observação contínua, e revisá-lo se for necessário (9). 
A CLASSIFICAÇÃO TNM 
A História do Sistema TNM 
A classificação TNM dos tumores malignos é um sistema consolidado de estadia-
menta anatômico que preenche a maioria dos critérios descritos na seção anterior. O 
sistema TNM evoluiu a partir do trabalho de Pierre Denoix, no início dos anos 1940 
(10). A primeira classificação TNM para cânceres de mama e laringe foi publicada em 
1958 (11 ), e o primeiro livro de bolso abrangente, que incluía classificações para 23 
localizações, foi publicado em 1968 (12). Fez-se um grande esforço ao longo dos anos 
para reconciliar as diferenças entre o sistema TNM e outros sistemas. Hoje, a classi-
ficação TNM é usada tanto pela União Internacional Contra o Câncer (UICC) como 
pelo Comitê Conjunto Norte-Americano para o Estadiamento do Câncer (AJCC), e 
os sistemas dos dois são atualmente idênticos (13,14). As classificações TNM para as 
neoplasias malignas ginecológicas são praticamente idênticas às da Federação Inter-
nacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) (13, 15). A classificação TNM do câncer 
colorretal é compatível com o sistema de Dukes e suas modificações (13,16,17), e a 
classificação TNM para os linfomas é idêntica ao sistema Ann Arbor ( 13, 18). A classi-
ficação TNM está publicada hoje em uma dúzia de idiomas, e é mantida sob constante 
revisão por um comitê internacional de especialistas. 
A UICC e o AJCC desenvolveram recentemente uma estratégia baseada em evi-
dências para a revisão constante do sistema TNM. A estratégia inclui a revisão da 
literatura em busca de artigos que (1) avaliem a validade e a confiabilidade do estadia-
menta TNM, (2) descrevam novos esquemas de prognóstico baseados na extensão da 
doença ou (3) apresentem críticas ao sistema atual. Além disso, novas propostas para 
alterações no estadiamento TNM, desde que preencham critérios mínimos de qualida-
de, passam por um processo de revisão por pares (peer review), e as recomendações 
são apresentadas ao comitê internacional para análise. Essa nova iniciativa formaliza 
o processo já existente de revisão constante. Sempre que possível, as alterações no sis-
tema TNM são feitas com a criação de novos subgrupos dentro da estrutura existente, 
preservando assim a capacidade de comparação ao longo do tempo. 
MANUAL DE ONCOLOGIA CLÍNICA- UICC 195 
Os Elementos do TNM 
O sistema TNM baseia-se num conjunto de regras gerais que foram modificadas 
para a aplicação em localizações primárias específicas (2). O sistema exige que a lo-
calização primária seja definida e que o diagnóstico seja confirmado anatomopatolo-
gicamente para que seja dt;;;ignado um estágio. Além de fornecer um vocabulário para 
descrever a maioria dos cânceres comuns, o sistema TNM oferece a sintaxe necessária 
para que a terminologia do estágio seja usada corretamente (12). 
O sistema baseia-se na avaliação de três componentes: 
T- a extensão do tumor primário 
N - a ausência ou presença e a extensão de metástases nos linfonodos regionais 
M - a ausência ou presença de metástases distantes 
Como mostra a Tabela 9.1, a atribuição de números a esses três componentes indica 
a extensão do câncer. 
Se há dúvida sobre que categoria T, N ou M atribuir a um caso, deve ser escolhida 
a mais baixa, ou menos avançada. Depois de designadas as c~tegorias T, N e M, os 
casos podem ser reunidos em grupos de estádio. O sistema TNM fornece regras para 
fazer isso, mas reconhece que outros agrupamentos podem ser melhores para propó-
sitos específicos, e que os médicos podem às vezes querer criar seus próprios grupos 
com base nas categorias T, N e M. Embora o sistema seja simples em seu princípio; os 
detalhes variam de local para local, e é improvável que os médicos guardem toda essa 
informação na memória. Mesmo os oncologistas muito experientes carregam o "livre 
de poche" da UICC e o consultam diariamente em sua prática. 
Tabela 9.1 A Classificação TNM 
Em alguns locais, estão disponíveis mais subdivisões das categorias principais para permitir um grau maior de precisão 
(p. ex. Tla, I b, ou N2a, 2b ). A categoria Ml pode ser subdividida para especificar a localização de metástases à distância. 
Para detalhes de classificações específtcas de lugar, veja os itens 13 e 14 das Referências. 
196 O PAPEL DO ESTADIAMENTO DO CÂNCER NA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS 
Classificações TNM Clínicas e Patológicas 
Existem, na verdade, duas classificações TNM importantes descritas para cada local 
(12). A primeira é a classificação clínica, baseada em evidências obtidas a partir do exame 
fisico, dos exames de imagem, da endoscopia, da biópsia, da exploração cirúrgica e de 
qualquer outro exame pré-tratamento que for relevante para aquela localização especifica. 
Essa classificação é usada para tomar decisões iniciais quanto ao tratamento, e oferece al-
guma informação sobre o prognóstico. Esse tipo de classificação pode ser aplicado a todos 
os casos e proporciona uma igualdade de condições para comparações de evolução entre 
estratégias de tratamento que envolvam cirurgia e aquelas que não envolvam. 
A segunda é a classificação patológica, denominada pTNM. Ela se baseia nas evi-
dências obtidas antes do tratamento, complementadas ou modificadas pelas evidências 
adicionais obtidas com a cirurgia ou com o exame anatomopatológico. A classificação 
pTNM não substitui a classificação TNM em casos operados. O estágio TNM pré-ope-
ratório permanece inalterado, e o estágio pTNM é registrado em separado. O pTNM 
é usado para orientar decisões relativas ao tratamento pós-operatório, e oferece infor-
mações adicionais sobre o prognóstico. O estadiamento patológico contribui para que 
entendamos o quão bem o estágio clínico reflete a verdadeira extensão anatômica do 
câncer, e pode ser útil na avaliação de novas técnicasde diagnóstico. 
O sistema TNM é projetado primariamente para classificar casos recém-diagnostica-
dos, mas a mesma nomenclatura pode ser usada de forma modificada em outras circuns-
tâncias. A classificação TNM pode ser aplicada a tumores recorrentes, mas as categorias 
de TNM e pTNM serão então identificadas pelo prefixo "r" e registradas separadamente 
do registro do estágio na época do diagnóstico, que não deve ser modificado·. A extensão 
da doença também pode ser avaliada depois da químio ou da radioterapia, mas as catego-
rias de TNM ou pTNM definidas nesse contexto serão identificadas pelo prefixo "y"; 
Tabela 9.2 Os Usos do Estadiamento no Controle de Câncer 
~n~J 
• Permite à pesquisa clínica produzir novas informações através da observação sistemática de 
grupos de pacientes semelhantes 
• Permite a integração de informações sobre pacientes semelhantes a partir de fontes diversificadas 
,1J. v ~~?4~2:.~~~jt~~0r}:~~~~:t~:~~~~~Y~;~;i~~~:~'1!.~~~~:·~~~~~'*~)~~} 
• Proporciona uma linguagem comum para o compartilhamento internacional de informações 
• Facilita o ensino de novos profissionais do setor de saúde e a educação continuada dos que 
já estão na prática 
'teíítraa, filmentii'tha" :e.j ~e~ i$i 
• Permite o uso do conhecimento derivado de experiências passadas para orientar decisões 
médicas no caso individual 
• Estimula uma abordagem disciplinada e multidiscipilinar à avaliação dos pacientes de câncer 
• Facilita a comunicação com os pacientes e promove o envolvimento deles nas decisões 
sobre seu tratamento 
!'WII~:~"'fiMJIAV"Jii!iiiik;;;. 
• Permite projeções de carga de trabalho necessárias para o planejamento estratégico e a alo-
cação de recursos 
• Permite a avaliação e o aperfeiçoamento de programas de controle de câncer 
MANUAL DE ONCOLOGIA CLÍNICA - UICC 197 
O Papel do Estadiamento no Controle do Câncer 
A Tabela 9.2 resume os importantes papéis que o estadiamento tem no controle do 
câncer. Vamos discutir agora cada um deles. 
O PAPEL DO ESTADIAMENTO NA PESQUISA 
O estadiamento tem um papel essencial nos estudos da eficácia dos tratamentos 
para o câncer e em estudos da eficácia de programas de controle do câncer. Também 
pode ser importante em estudos da etiologia e da história natural do câncer. 
Pesquisas sobre a Eficácia do Tratamento para o Câncer 
Estudos Experimentais O ensaio prospectivo, randomizado e controlado (RCT, 
na sigla em inglês, e ECR, na sigla em português) é aceito hoje como o método padrão 
para comparar a eficácia de estratégias de tratamentos diferentes (19). Nos ensaios 
controlados randomizados em oncologia, o estádio é quase sempre um dos critérios 
iniciais usados para criar grupos uniformes de casos para o estudo. O estádio também 
pode servir como base para a estratificação, para garantir um equilíbrio de fatores de 
prognóstico entre as ramificações do ensaio. O registro de rotina do estádio em um 
centro de tratamento de câncer permite a estimativa do número de casos qualificados 
para participar de ensaios propostos, e também proporciona uma maneira de monitorar 
o incremento aos ensaios em andamento. Informações sobre a composição de estádios 
na comunidade revelam o quão bem a amostra de um ensaio representa a população em 
geral, e isso é útil na estimativa da generalização de seus resultados. 
Estudos Observacionais Boa parte de nosso conhecimento sobre os resultados do 
tratamento de câncer ainda vem de estudos retrospectivos e observacionais da experi-
ência de instituições isoladas. As revisões de experiências institucionais são inferiores 
aos ECRs como meio de comparar a eficácia de tratamentos diferentes, mas são uma 
forma de aprender a partir da experiência clínica, e freqüentemente servem como fonte 
para hipóteses que podem depois ser testadas em ensaios clínicos formais. Nas neopla-
sias mais raras, as revisões retrospectivas podem ser a única fonte de informação sobre 
a eficácia do tratamento, e sua importância nesse contexto não pode ser superestimada 
(20). O problema desses estudos observacionais, porém, é que as comparações de 
evolução entre grupos de tratamento na mesma instituição costumam sofrer confusão 
por causa do viés de seleção, e as comparações de resultados entre instituições costu-
mam sofrer mais confusão ainda por causa do problema do viés de encaminhamento. 
A capacidade de fazer um controle por estádio tenta red1,1zir esses problemas e permite 
uma comparação mais válida dos resultados de estratégias de tratamento concorrentes. 
Relatar resultados por estádio também dá uma idéia ~ais clara sobre os subgrupos de 
pacientes que mais se beneficiariam com tratamentos específicos. ' 
Integração da Informação sobre a Eficácia do Tratamento Ártigos de revisão e 
capítulos de livros são o modo tradicional de reunir informações oriundas de várias fon-
tes. Na compilação desses textos, o estádio é usado para identificar grupos comparáveis 
e para descrever e comparar resultados obtidos por estratégias de tratamento diferentes. 
	cap9 - Estadiamento do câncer0001
	cap9 - Estadiamento do câncer0002(2)
	cap9 - Estadiamento do câncer0002(3)
	cap9 - Estadiamento do câncer0003
	cap9 - Estadiamento do câncer0004
	cap9 - Estadiamento do câncer0006
	cap9 - Estadiamento do câncer0007