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Pré, per e pós-operatório

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Pré, Per e Pós – Operatório							Rafael Bócoli XLIII
Introdução: não existe cirurgia sem risco. O risco de uma operação é a soma do risco cirúrgico mais o risco anestésico que levam em consideração o porte e o tipo da cirurgia, as condições de saúde do paciente e os recursos do local ou serviço no qual se pretende operar o paciente. Também há grande diferença de risco entre as cirurgias eletivas, de urgência e de emergência.
O conceito de risco cirúrgico é amplo e abrange os riscos de insucesso do procedimento proposto, complicações cirúrgicas ou doenças clínicas que apareçam ou se agravam durante ou após a cirurgia, de recorrência do problema cirúrgico, probabilidade de acidentes imprevisíveis ou decorrentes de ação iatrogênica durante o procedimento e de todos os eventos que possam vir a agravar a saúde do paciente, deixar sequelas temporárias ou permanentes, além do risco de morte do paciente.
Avaliação: deve ser feita pelo próprio cirurgião, ou por um clínico, ou outro especialista dependendo da cirurgia. Esse processo deve ser complementado por uma avaliação do anestesiologista antes da cirurgia. A avaliação das condições de saúde do paciente é uma busca sistematizada de fatores que possam aumentar o risco cirúrgico e a definição de medidas que possam reduzi-lo ou controla-lo. Outra função é preparar o paciente para a cirurgia, confirmar ou completar o diagnóstico, tirar todas as dúvidas do paciente sobre sua doença e o procedimento proposto. É uma análise do estado de saúde geral do paciente, baseado na história clínica e um exame físico completo e detalhado. 
História Clínica: deve abordar a doença cirúrgica atual e os sinais, sintomas e queixas presentes que tenham ou não relação com ela. 
Exame Físico: deve ser detalhado e minucioso, com atenção especial para:
Geral: estado geral, palidez, estado nutricional, perda de peso recente, icterícia, cianose, cicatrizes cirúrgicas, petéquias e equimoses;
Cabeça e Pescoço: pulso carotídeo e ausculta da carótida;
Abdômen: dor à palpação, presença de massas, hérnias, distúrbios do peristaltismo;
Pulsos e perfusão das extremidades;
Exame Neurológico: avaliação dos pares cranianos, força muscular, reflexos;
Pressão arterial deitada e em pé;
Sinais de insuficiência cardíaca: taquidispneia, turgência venosa, edema de membros, taquicardia, galope de B3 ou B4, hepatomegalia dolorosa;
Esforço respiratório, expansibilidade pulmonar e ausculta pulmonar;
Membros inferiores: varizes e sinais de trombose.
Exames Complementares no Pré-Operatório: não há comprovação da necessidade de exames laboratoriais como rotina. Pelo menos 60% dos exames solicitados são desnecessários e em nada reduzem o risco cirúrgico ou alteram de alguma forma a rotina proposta.
	PRINCIPAIS
	SECUNDÁRIOS
	SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
	Glicemia de jejum
Creatinina
Hemograma
Coagulograma
Raio-x tórax
Eletrocardiograma
	Albumina
Prova da função pulmonary
Na, K, Cl, Ca, P, Mg
Sumário da urina
	Aminotransferases
Bilirrubinas
Amilase e lipase
PCR e VHS
T4 livre e TSH
Urocultura
Cultura de secreções
Teste de esforço
Colesterol total e frações
Triglicerídeos
Ferro sérico
Capacidade de ligação do ferro
Transferrina
Gravidez
Classificação do Risco Anestésido (ASA):
	ASA
	CARACTERÍSTICA DO PACIENTE
	MORTALIDADE MÉDIA
	Classe 1
	Normal e asudável (exceto problema cirúrgico)
	0%
	Classe 2
	Doença sistêmica leve ou moderada
	0,17%
	Classe 3
	Doença grave, limita atividade, mas não incapacitante
	0,60%
	Classe 4
	Doença incapacitante e que é ameaça permanente a vida
	4,3%
	Classe 5
	Moribundo ou terminal, com expectativa de vida de 1 dia
	10,0%
Medicamentos no Pré-Operatório:
Aspirina: suspender no mínimo 7 dias antes da cirurgia
AINH: idealmente suspensos 48 horas antes da cirurgia
Anticoagulantes orais: suspender 5 dias antes, realizar TAP e INR (relação normatizada internacional ) no pré-op. imediato
Anti-hipertensivos: serão mantidos até o dia da cirurgia, mesmo em pacientes com dieta zero
Hipoglicemiantes: suspender conforme meia-vida da droga (ex.: clorpropamida – 48h antes)
Hipertireoideos: deverão ser operados na condição de eutiroideos após preparo com propiltiouracil (100-900 mg/dia) + betabloqueador (propranolol).
Preparo imediato antes da cirurgia:
Tempo de jejum prévio: para evitar risco de aspiração na indução anestésica e intubação, é essencial jejum de pelo menos 6h antes de cirurgias nível I, 8h nas de nível II, e 12h para de nível III e IV.
Tricotomia: deve ser feita imediatamente antes da cirurgia, já na sala de cirurgia, para evitar infecções;
Antissepsia prévia: banho com sabonete e esponja com fricção do local;
Sedação e ansiólise;
Hidratação Venosa.
Cuidados Gerais:
1. Micção em decúbito
2. Abolição do fumo
3. Exercícios respiratórios
4. Proibir o repouso prolongado
5. Hipnóticos – administrar
6. Informar ou não o paciente do momento da operação
Cuidados Especiais:
Determinação periódica da glicosúria e cetonúria nos pacientes diabéticos;
Determinação da densidade da urina com insuficiência renal ou grave distúrbio do equilíbrio HE;
Determinação do tempo de coagulação nos pacientes heparinizados;
Determinação periódica do hto nos pacientes que estão sob regime de perda e reposição sangüínea continuada.
Cuidados com o Aparelho Digestivo:
Esôfago: lavagem e aspiração com sonda
Estômago – 8 a 12 horas – Estenose pilórica
Intestinos
Aparelho Urinário:
Cir. por traumatismo do aparelho urinário e cirurgia urológica em geral;
Paciente portador de obstrução crônica, principalmente por adenoma de próstata;
Cirurgia ginecológica e proctológica, quer seja por via abdominal ou perineal;
Quando há necessidade de rigoroso controle do volume urinário/min, como grandes queimados e insuficiência renal;
Quando há necessidade de exame de urina há curtos intervalos.
PÓS-OPERATÓRIO: os cuidados pós-operatórios incluem a recuperação pós-anestésica, a recuperação hospitalar e a convalescência domiciliar e terminam com o restabelecimento do paciente. O pós-operatório imediato são as primeiras 24h. Começa na sala de recuperação e continua na enfermaria, unidade de terapia intermediária ou intensiva, variando com o porte do procedimento. Os cuidados compreendem medidas básicas, como suporte hidroeletrolítico e nutricional, controle da dor, mobilização precoce, cuidados com aferida cirúrgica, suporte emocional, prevenção e detecção de complicações relacionadas à cirurgia e a comorbidades. Devem-se controlar a hipóxia, hipotensão arterial, alterações do ritmo e da frequência cardíaca e distúrbios neuropsíquicos. 
Fases do Pós-Operatório:
Injúria – catabolismo proteico – paciente desinteressado, apático (3-4 dias)
Supressão da atividade
Anabolismo Proteico

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