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Pré, Per e Pós – Operatório Rafael Bócoli XLIII Introdução: não existe cirurgia sem risco. O risco de uma operação é a soma do risco cirúrgico mais o risco anestésico que levam em consideração o porte e o tipo da cirurgia, as condições de saúde do paciente e os recursos do local ou serviço no qual se pretende operar o paciente. Também há grande diferença de risco entre as cirurgias eletivas, de urgência e de emergência. O conceito de risco cirúrgico é amplo e abrange os riscos de insucesso do procedimento proposto, complicações cirúrgicas ou doenças clínicas que apareçam ou se agravam durante ou após a cirurgia, de recorrência do problema cirúrgico, probabilidade de acidentes imprevisíveis ou decorrentes de ação iatrogênica durante o procedimento e de todos os eventos que possam vir a agravar a saúde do paciente, deixar sequelas temporárias ou permanentes, além do risco de morte do paciente. Avaliação: deve ser feita pelo próprio cirurgião, ou por um clínico, ou outro especialista dependendo da cirurgia. Esse processo deve ser complementado por uma avaliação do anestesiologista antes da cirurgia. A avaliação das condições de saúde do paciente é uma busca sistematizada de fatores que possam aumentar o risco cirúrgico e a definição de medidas que possam reduzi-lo ou controla-lo. Outra função é preparar o paciente para a cirurgia, confirmar ou completar o diagnóstico, tirar todas as dúvidas do paciente sobre sua doença e o procedimento proposto. É uma análise do estado de saúde geral do paciente, baseado na história clínica e um exame físico completo e detalhado. História Clínica: deve abordar a doença cirúrgica atual e os sinais, sintomas e queixas presentes que tenham ou não relação com ela. Exame Físico: deve ser detalhado e minucioso, com atenção especial para: Geral: estado geral, palidez, estado nutricional, perda de peso recente, icterícia, cianose, cicatrizes cirúrgicas, petéquias e equimoses; Cabeça e Pescoço: pulso carotídeo e ausculta da carótida; Abdômen: dor à palpação, presença de massas, hérnias, distúrbios do peristaltismo; Pulsos e perfusão das extremidades; Exame Neurológico: avaliação dos pares cranianos, força muscular, reflexos; Pressão arterial deitada e em pé; Sinais de insuficiência cardíaca: taquidispneia, turgência venosa, edema de membros, taquicardia, galope de B3 ou B4, hepatomegalia dolorosa; Esforço respiratório, expansibilidade pulmonar e ausculta pulmonar; Membros inferiores: varizes e sinais de trombose. Exames Complementares no Pré-Operatório: não há comprovação da necessidade de exames laboratoriais como rotina. Pelo menos 60% dos exames solicitados são desnecessários e em nada reduzem o risco cirúrgico ou alteram de alguma forma a rotina proposta. PRINCIPAIS SECUNDÁRIOS SITUAÇÕES ESPECÍFICAS Glicemia de jejum Creatinina Hemograma Coagulograma Raio-x tórax Eletrocardiograma Albumina Prova da função pulmonary Na, K, Cl, Ca, P, Mg Sumário da urina Aminotransferases Bilirrubinas Amilase e lipase PCR e VHS T4 livre e TSH Urocultura Cultura de secreções Teste de esforço Colesterol total e frações Triglicerídeos Ferro sérico Capacidade de ligação do ferro Transferrina Gravidez Classificação do Risco Anestésido (ASA): ASA CARACTERÍSTICA DO PACIENTE MORTALIDADE MÉDIA Classe 1 Normal e asudável (exceto problema cirúrgico) 0% Classe 2 Doença sistêmica leve ou moderada 0,17% Classe 3 Doença grave, limita atividade, mas não incapacitante 0,60% Classe 4 Doença incapacitante e que é ameaça permanente a vida 4,3% Classe 5 Moribundo ou terminal, com expectativa de vida de 1 dia 10,0% Medicamentos no Pré-Operatório: Aspirina: suspender no mínimo 7 dias antes da cirurgia AINH: idealmente suspensos 48 horas antes da cirurgia Anticoagulantes orais: suspender 5 dias antes, realizar TAP e INR (relação normatizada internacional ) no pré-op. imediato Anti-hipertensivos: serão mantidos até o dia da cirurgia, mesmo em pacientes com dieta zero Hipoglicemiantes: suspender conforme meia-vida da droga (ex.: clorpropamida – 48h antes) Hipertireoideos: deverão ser operados na condição de eutiroideos após preparo com propiltiouracil (100-900 mg/dia) + betabloqueador (propranolol). Preparo imediato antes da cirurgia: Tempo de jejum prévio: para evitar risco de aspiração na indução anestésica e intubação, é essencial jejum de pelo menos 6h antes de cirurgias nível I, 8h nas de nível II, e 12h para de nível III e IV. Tricotomia: deve ser feita imediatamente antes da cirurgia, já na sala de cirurgia, para evitar infecções; Antissepsia prévia: banho com sabonete e esponja com fricção do local; Sedação e ansiólise; Hidratação Venosa. Cuidados Gerais: 1. Micção em decúbito 2. Abolição do fumo 3. Exercícios respiratórios 4. Proibir o repouso prolongado 5. Hipnóticos – administrar 6. Informar ou não o paciente do momento da operação Cuidados Especiais: Determinação periódica da glicosúria e cetonúria nos pacientes diabéticos; Determinação da densidade da urina com insuficiência renal ou grave distúrbio do equilíbrio HE; Determinação do tempo de coagulação nos pacientes heparinizados; Determinação periódica do hto nos pacientes que estão sob regime de perda e reposição sangüínea continuada. Cuidados com o Aparelho Digestivo: Esôfago: lavagem e aspiração com sonda Estômago – 8 a 12 horas – Estenose pilórica Intestinos Aparelho Urinário: Cir. por traumatismo do aparelho urinário e cirurgia urológica em geral; Paciente portador de obstrução crônica, principalmente por adenoma de próstata; Cirurgia ginecológica e proctológica, quer seja por via abdominal ou perineal; Quando há necessidade de rigoroso controle do volume urinário/min, como grandes queimados e insuficiência renal; Quando há necessidade de exame de urina há curtos intervalos. PÓS-OPERATÓRIO: os cuidados pós-operatórios incluem a recuperação pós-anestésica, a recuperação hospitalar e a convalescência domiciliar e terminam com o restabelecimento do paciente. O pós-operatório imediato são as primeiras 24h. Começa na sala de recuperação e continua na enfermaria, unidade de terapia intermediária ou intensiva, variando com o porte do procedimento. Os cuidados compreendem medidas básicas, como suporte hidroeletrolítico e nutricional, controle da dor, mobilização precoce, cuidados com aferida cirúrgica, suporte emocional, prevenção e detecção de complicações relacionadas à cirurgia e a comorbidades. Devem-se controlar a hipóxia, hipotensão arterial, alterações do ritmo e da frequência cardíaca e distúrbios neuropsíquicos. Fases do Pós-Operatório: Injúria – catabolismo proteico – paciente desinteressado, apático (3-4 dias) Supressão da atividade Anabolismo Proteico
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