Síndromes Glomerulares

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SINDROMES GLOMERULARES
Principais síndromes em nefrologia:
Síndromes glomerulares (síndrome nefrítica/síndrome nefrótica)
Síndromes tubulares
Hipertensão arterial
Nefrolitíase
Infecção urinária
Insuficiência renal
Glomerulopatias : alterações das propriedades dos glomérulos 
Ocorrendo perda abrupta da superfície de filtração (↓ Kf) → redução da excreção de líquidos, pequenos solutos, eletrólitos → SÍNDROME NEFRÍTICA.
Ocorrendo aumento difuso da permeabilidade do capilar glomerular à passagem de proteínas → proteinúria maciça → SÍNDROME NEFRÓTICA.
OBS : É FREQUENTE A ASSOCIAÇÃO DESTAS 2 SÍNDROMES!
Tipos de proteinúria:
1- Proteinúria de “transbordamento”: ↑da produção de proteínas de cadeia leve superando a capacidade de reabsorção tubular (MM).
2- Proteinúria seletiva: ↑primário da excreção de albumina (SD nefrótica por lesões mínimas – perda da carga negativa na membrana basal glomerular).
3- Proteinúria não seletiva (glomerular): lesão grave da MBG com grandes perdas proteicas (DM).
4- Proteinúria tubular: defeitos na reabsorção da proteína filtrada glomerular (intoxicações por metais pesados).
5- Proteinúria funcional (secretora): não existe doença renal primaria. (ICC, febre alta, exercício físico, etc).
Proteinúria 
Mínima (↓ 500 mg/dia): Doenças renais sem envolvimento glomerular (pielonefrite crônica).
Moderada (500 mg a 3,5g/dia): doenças renais por doenças crônicas (DM, ICC).
Grave (↑ 3,5g/dia): lesão glomerular (Sd nefrótica).
Síndrome Nefrítica 
Quadro clínico caracterizado por início relativamente abrupto de edema, oligúria, hipertensão, hematúria, proteinúria leve e redução da filtração glomerular 
COMPLEXOS Antígeno/Anticorpo
INTENSA ATIVAÇÃO E CONSUMO DE COMPLEMENTO
INFLAMAÇÃO
GLOMERULONEFRITE
Patogenia da lesão renal na síndrome nefrítica. A reação inflamatória é de causa imunológica e produz lesão renal por vários mecanismos: 
Ativação do complemento. 
 Infiltração celular.
 Ativação de fatores de coagulação.
 Produção de linfocinas.
 Produção de radicais livres de O2.
*Redução da filtração glomerular na s.nefrítica
Consequências da inflamação glomerular
Obliteração dos capilares→ redução da Kf → redução da filtração glomerular → hipervolemia e retenção de catabólitos do metabolismo proteico → hipertensão, edema, insuficiência renal (aumento da creatinina sérica)
Ruptura dos capilares glomerulares → hematúria, leucocitúria, cilindros hemáticos, proteinúria
Fisiopatologia
 hematúria
Deposição de Imunocomplexos
Lesão inflamatória Glomerular
oligúria
Reabsorção de água e solutos
Expansão de Volume
Congestão Circulatória
Hipertensão
Edema
Reduz TFG e reduz FSR
 
 
Síndrome Nefrítica Glomerulonefrite Proliferativa Aguda
Hematúria
Oligúria
Edema
Hipertensão Arterial
Etiologia – causas infecciosas:
Bacteriana
Estreptococo b-hemolítico do grupo A
Estreptococo viridans
Estafilococo áureo e epidermidis
Meningococo, salmonela, micoplasma, pneumococo
Virais
HIV, hepatite B, coxsakie, echovirus, influenza, varicela, rubéola, Epstein-Barr, citomegalovírus
Parasitas
Toxoplasma
Etiologia – causas não infecciosas
DROGAS
TOXINAS
DOENÇAS SISTEMICAS: LES, vasculites, purpura de Henoch-Scholein, etc.
GLOMERULONEFRITES: Primaria, Nefropatia por IgA, GN Membranoproliferativa.
Quadro Clínico
História prévia de estreptococcia: Faringite / piodermite.
Início : vias aéreas (1 a 2 semanas) e infecções de pele ( 3 a 6 semanas).
Acomete tipicamente crianças (2 e 12 anos) mas 5% a 10% podem ocorrer em crianças com menos de 2 anos e em adultos com mais de 40 anos.
Início súbito dos sintomas:
Específicos: edema, macrohematúria, hipertensão arterial.
Inespecíficos: anorexia, cefaléia, cansaço, mal-estar, dor abdominal.
Diminuição do volume urinário (oliguria).
Hipertensão.
Sobrecarga de volume:
Edema.
Hipertensão.
Graus variáveis.
Encefalopatia hipertensiva.
Insuficiência cardíaca congestiva.
Frequência das Manifestações Clínicas
Macrohematúria – 65%
Sobrecarga de Volume
Edema – 85%
Hipertensão – 60-80%
Congestão circulatória – 20%
Sintomas Neurológicos – 10%
Achados laboratoriais
Sumário:
Proteinúria .
Hematúria c/ hemácias dismórficas, sem coágulos.
Leucocitúria, cilindros hemáticos (lesão glomerular).
Função renal
Uréia e creatinina: N ou 
TFG: ¯
Anemia dilucional
Hiponatremia dilucional
Evidência direta da infecção estreptocócica
Cultura de nasofaringe e infecções de pele
ASLO – não se eleva em infecções cutâneas
Anti-hialuronidase, anti-DNAse B aumentadas
Evidências indiretas de infecção estreptocócica
CH50 e C3 diminuído em 90-95% dos casos
C4 eventualmente diminuído
Achados Radiológicos
Rx de tórax
Sinais de congestão circulatória: cardiomegalia, infiltrado pulmonar, derrame pleural.
Ecografia abdominal
Rins de tamanho normal ou levemente aumentados.
Hiperecogenicidade renal.
Complicações
Congestão Circulatória:
ICC.
Edema Agudo de pulmão.
Encefalopatia hipertensiva.
Insuficiência Renal Aguda.
Indicações de Internação
Hipertensão moderada a grave
ICC
Edema Agudo de pulmão
Encefalopatia hipertensiva
Oligoanúria
Uremia 
Hipercalemia
Acidose metabólica
Tratamento
Repouso
Apenas nos casos de hipertensão grave e edema acentuado.
Restrição hídrica
Na hipervolemia e oligúria – 20 ml / Kg + volume da diurese.
Restrição de sódio 
Fase de oligúria, edema e hipertensão: 1 – 2 g / dia.
Restrição potássio:
Oligúria importante.
Restrição Proteica: 
Intensa redução TFG ou uréia > 100 mg/ dl.
Uso de diuréticos
Furosemide: 1 – 2 mg/kg/ dia até 6 mg/kg/dia, em casos de congestão severa
Uso de antibióticos
Antihipertensivos
Nifedipina 0,1 – 5 mg/kg/dia , 2 – 3xdia
Captopril 0,3 – 5 mg/kg/dia, 2 – 3xdia
Diálise 
Tratamento da inflamação:
Corticosteroides.
Imunossupressores.
Medidas de nefroproteção, se a GN não for reversível (inibidores da ECA, estatinas, anti – fibróticos , anti-oxidantes )
Antifibroticas:
Colchicina.
Interferom.
N – acetilcisteina.
Prostaglandinas.
Oxido nitroso.
Antioxidantes:
Vitamina E.
Vitamina C.
N – acetilcisteina 
Betacarotenos.
Selenio
Zinco.
Indicações de biópsia renal
No início dos sintomas: em casos graves atípicos.
Após 4 semanas: se não houver melhora da função renal, macrohematúria, hipertensão arterial persistente ou proteinúria nefrótica.
Após 8 semanas: paciente sintomático e ainda sem normalização de C3. 
Prognóstico 
Recuperação completa: mais de 90%.
Entre os hospitalizados: 0,5 – 2 % progressão rápida de doença renal.
Novo episódio de GNDA pode ocorrer, embora seja raro.
Não há indicação de profilaxia.
Doenças renais que podem se manifestar como síndrome nefrítica
Glomerulonefrite associada à infeccões (infec.estreptocócica, endocardites, abscessos).
Nefropatia por IgA.
GN membranoproliferativa.
GN do lúpus eritematoso sistêmico.
GN das vasculites renais.
Nefropatia por IgA (Sd de Berger)
Glomerulopatia primaria mais comum Asia e Oriente.
Depósito de IgA nos glomérulos.
Incidência: 20-40 anos.
2-3 ♂ : 1 ♀.
Brancos e Asiaticos. Raro em negros.
Desencadeada por:
Cirrose.
SIDA.
Doença celiaca.
Purpura de Henoch- Schonlein.
Granulomatose de Wegener.
Síndrome Nefrótica
É uma síndrome caracterizada por anormalidades clinicas e laboratoriais, principalmente uma proteinuria intensa (↑ 3,5 g/1,73 m²/dia ou 50 mg/kg /dia em crianças, acompanhada de hipoproteinemia/hipoalbuminemia, hiperlipidemia (↑ LDL, ↑TG) e edema. O edema resulta não sómente do estado hipo – osmolar causado pela baixa de proteina plasmatica, mas também da retenção anormal de sal e agua.
Qualquer condição que tenha
Proteinúria maciça
Hipoalbuminemia
Edema 
Hipercolesterolemia
Perdas proteicas – conseqüências 
Hipoalbuminemia (edema).
 Antitrombina III (hipercoagulabilidade).
Globulina de ligação da tiroxina (falso hipotireoidismo):TSH e T4 livre normais.
Proteina fixadora do colecalciferol: deficiência de Vit.D, hiperparatireoidismo secundario e doença óssea.
Transferrina: anemia hipocrômica e microcítica, resistente ao tto com ferro.
Imunoglobulinas (infecção).
Fisiopatologia do edema
Lesão Glomerular
Proteinúria sintese hepática lipoproteinas
Hipoproteinemia Volume líquido intravascular
Volume líquido intersticial EDEMA Retenção de sódio e água
Hipoalbuminemia
sintese hepática lipoproteinas de
 muita baixa densidade ( VLDL ) Triglicerideos
Síntese de lipoproteínas de
 baixa densidade (LDL) Colesterol
Hipercoagulabilidade(Trombos venosos)
Predominância de fatores pró-coagulantes em relação aos fibrinolíticos
1-Fator VIII e Fator V
2-Fator VII
3-Fibrinogênio
4-Agregação plaquetaria 
1-Antitrombina III
2-Plasminogênio
Fisiopatologia
LESÃO GLOMERULAR MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Membrana basal glomerular 
Albuminuria Proteinúria severa 
↓albumina sérica Hipoproteinemia
↓ pressão oncótica Hipoproteinemia
Estimulo para sintese proteica Hiperlipidemia, lipidúria e
(lipoproteinas e fatores de coagulação) tromboembolismo.
↓ do retorno venoso ↓Na urinário
↑da reabsorção de sódio ↓Na urinário.
↑ do fluido intersticial Edema periférico e periorbitário
 ↑K urinário
Quadro clínico
Proteinúria: ↑3,5 g/urina 24 hs (n: 150 mg).
Maior filtração da membrana glomerular.
Menor reabsorção tubular renal.
Aumento do vazamento glomerular.
Hipoalbuminemia: ↓2,5 g/dl.
Hiperlipidemia: CT(LDL) e TG.
Lipidúria: gotículas lipídicas e cilindros gordurosos.
Edema: queda da PO.
Propensão a infecções: queda de IgG.
Tromboembolismo: hemoconcentração e hiperfibrinogenemia (↑TG).
Aterosclerose: dislipidemia.
Principais Complicações
Trombose venosa profunda.
Aterogenese acelerada.
Infecções.
Complicações cardiovasculares: dislipidemia, hipertensão, hipercoagulabilidade
Derrame Pleural
Edema de MIIS
Etiologia da Síndrome Nefrótica
Causas Primárias (90%)
Causas Secundárias (10%) – rara na infância
Etiologia da Síndrome Nefrótica (Glomerulopatias primárias)
Causas Renais ( Glomerulopatias primárias )
	- Lesões mínimas dos glomérulos
	- Glomeruloesclerose focal e segmentar
	- Glomerulonefrite proliferativa mesangial
	- Glomerulonefrite membranoproliferativa
	- Glomerulopatia membranosa 
	- Síndrome nefrótica congênita 
	- Outras glomerulopatias
Frequência da apresentação em menores 15 anos
	Lesões Glomerulares Mínimas
	78%
	Glomeruloesclerose Segmentar e focal
	8%
	Nefropatia Membranosa
	2%
	Glomerulonefrite Membranoproliferativa
	6%
	Outras
	6%
Etiologia da Síndrome Nefrótica (Glomerulopatias secundárias)
Causas Sistêmicas( Glomerulopatias secundárias)
	- Infecciosas – sífilis, hepatite B, etc 
	- Alérgicas – picada de inseto, alergia alimentar,
	- Tóxicas – contrastes, sais de ouro
	- Neoplasias – leucemias, Hodgkin
	- Hereditárias - Alport
	- Metabólicas – diabetes, amiloidose
	- Colagenoses – LES, poliarterite nodosa
	- Miscelânea – púrpura, trombose veia porta
GN por lesões mínimas
“Doença nula” ou “nefrose lipóide.”
Proteinuria seletiva (perda da carga negativa da membrana glomerular)
Presença de goticulas lipidicas na urina.
Principal causa de SdN em crianças (80%).
20% das SdN idiopática de adultos.
Cursa: edema orbital e periférico, hipertensão arterial e hematúria microscópica (30%).
Caracteristicamente não cursa com cilindros hematicos.
Os niveis de complemento sérico são normais.
A resposta ao corticóide chega a 95% em crianças e 85% em adultos.
As recidivas chegam a 30% no primeiro ano e 50% nos próximos 5 anos (cortico-dependentes + ciclosporina ou ciclofosfamida ou cloranbucil).
Causas: idiopaticas, doenças sistemicas (linfomas, SIDA, Nefropatia por IgA), drogas (AINH, rifampicina, Interferom-alfa).
Glomeruloesclerose segmentar e focal
Encontrada na biopsia de 20 a 40% dos adultos.
Proteinuria tipicamente não-seletiva.
É a forma mais comum em adultos (negros).
70% cursa com SdN + hipertensão arterial + hematuria.
Niveis de complemento e outros testes sorológicos são normais.
Causas: abuso de heroina, HIV, anemia falciforme, obesidade, refluxo vesico-uretero-renal, DM.
O tto com corticóide causa remissão em 40 a 60% dos casos.
Remissão expontânea é rara.
Evoluem com proteinuria persistente e disfunção renal.
Frequentemente evolui para IRC (esclerose global).
Glomerulopatia membranosa
Segunda forma de SdN em adultos sendo a forma mais comum em brancos (30 a 50 anos).
Causas: idiopatica, infecções (hepatite B e C, sifilis secundaria,malaria, esquistossomose, lepra), doenças auto-imunes (LES, doença reumatóide, Sjögren, tireoidites, espondilite), neoplasias (carcinoma de colo, mama, pulmão e melanoma), drogas (penicilamina, AINH).
Proteinuria não seletiva e Hematuria em 50%.
Hipertensão arterial é pouco frequente:10-30%
Microscopia optica: espessamento da membrana basal (espiculas).
Evolução benigna com remissão em 40%.
Insuficiência renal crônica: 30%.
Não responde a corticoterapia isolada.
Tto: corticóides + ciclosporina/ciclofosfomida/clorambucil
Glomerulonefrite membranoproliferativa (mesangiocapilar)
15% das SdN (5% das biópsias).
Espessamento e duplicação da membrana basal.
Hematuria, hipertensão e função renal normal.
Existem dois tipos: GNMP I (IgG, IgM, C3) e II (C3).
Causas: idiopatica, doenças auto-imunes (LES, Sjögren), infecções (hepatite B e C, HIV, endocardite, abscesso visceral), neoplasias (linfomas e leucemias), doenças hepaticas (hepatite crônica ativa e cirrose).
Nenhum tto mostra-se eficaz.
As formas idiopáticas podem evoluir com perda renal em 50 a 70% em 10 anos.
Achados laboratoriais
Proteinúria de 24h - Proteinúria nefrótica:
> 50mg / kg / 24h
> 40mg /m2 / h
> 3,5g / 1,73m2 / 24h
Relação em amostra de urina de proteína/creatinina > 2,0
Sumário de urina:
Hematúria discreta (20 - 22%)
Cilindros hialinos
Cilindros granulosos
Proteinúria
Glicosúria – disfunção tubular
Lipidúria
Concentração de sódio urinário: muito baixa 
Eletroforese de Proteínas
Proteínas séricas < 6 g / dl
Hipoalbuminemia ( < 2,5 g / dl )
 a 1 globulina
 a 2 globulina
 b globulina
 gamaglobulinas
Colesterol
Hipercolesterolemia ( > 250 mg / dl ) 
Triglicerideos
Hipertrigliceridemia
Hemograma
 Aumento hematócrito
VHS elevada
Função renal – Costuma ser normal
Complemento sérico normal
Eletrólitos
Hiponatremia dilucional
Diagnóstico 
EDEMA 
PROTEINÚRIA
HIPOALBUMINEMIA
HIPERCOLESTEROLEMIA
Diagnóstico Diferencial 
GNDA pós infecciosa.
Afastar causas secundárias de Sindrome Nefrótica, principalmente infecções e colagenoses.
Desnutrição acentuada.
ICC. 
Indicações Para Biopsia Renal (BR) em casos de Glomerulopatias(Diagnóstico definido clinico/laboratorialmente, rins com dimensões normais ou aumentados a US e na ausência de contra-indicações absolutas)
Síndrome Nefrótica em paciente adulto.
Insuficiência Renal Aguda (IRA) de causa não-definida.
Glomerulopatia Rapidamente Progressiva.
Situaçõesonde ainda não há consenso para BR
Hematúria isolada de origem glomerular.
Hematúria associada a proteinúria de pequena monta.
Proteinuria isolada de pequena monta.
Não se recomenda a BR
Em casos de Nefropatia Diabética com apresentação e evolução típica.
Em casos de glomerulopatias na presença de rins contraidos.
Causas de hematuria não glomerular
PROSTATISMO.
NEFROLITIASE
HEMOGLOBINOPATIAS.
HIPERNEFROMA.
NECROSE DE PAPILA.
DISCRASIAS SANGUINEAS.
DOENÇA POLICISTICA.
PIELONEFRITE.
Tratamento
Tratamento inespecífico:
Dieta hipossódica, normo ou hiperproteica, normo ou hipocalórica e reposição hídrica.
Repouso relativo.
Drogas hipolipemicas: estatinas e colestiramina.
Anticoagulantes: heparina, ou anticoagulante oral (dicumarinicos).
Albumina: 20 g/dia (albumina humana a 20%).
Furosemide: IV após albumina
Tratamento específico:
Corticoterapia: prednizona 1 mg/kg/dia por 4 semanas e se houver resposta fazer retirada gradativa por 4 a 6 meses.
Outras drogas: imunosupressores e citotóxicos (ciclofosfamida, ciclosporina, clorambucil e azatioprina).
Remissão da Sd Nefrótica
Remissão Completa:
Negativação da proteinuria.
Redução da proteinuria ↓ 0,3 g/dia.
Remissão Parcial:
Redução da proteinuria entre 0,3g a 2g/dia
	Síndrome Nefrítica
	Síndrome Nefrótica
	Hematúra
	Sem Hematúria
	Proteinúria moderada
	Proteinúria maciça
	Albumina plasmática normal 
	Hipoalbuminemia
	Edema moderado
	Edema generalizado
	Colesterol normal
	Hipercolesteromia
	Glomérulos: inflamação
	Glomérulos: c/ ou s/ inflamação
	Pressão arterial elevada
	Pressão arterial normal ou baixa