ADENOMEGALIA NA INFANCIA

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ADENOMEGALIA
Linfonodos: Parte do sistema reticulo-endotelial que drena linfa dos tecidos. Composto por fibroblastos, macrófagos, células dendríticas, Langerhans (apresentação de antígenos aos linfócitos), linfócitos T e B.
O aumento dos linfonodos pode ocorrerem por hiperplasia de células intrínsecas ou por infiltração de células extrínsecas. No primeiro caso, a identificação de receptores de membrana induz a ativação e diferenciação de células efetoras do sistema imune, uma resposta comum e desejada à agentes antigênicos. O aumento do linfonodo pode ser transitório quando o estimulo antigênico cessar, caso contrário, o processo hiperplásico, com aumento de células secretoras do sistema imune e a migração mediada por fatores quimiotáticos continuará. O Mycobacterium tuberculosis, por exemplo, induz uma adenomegalia crônica, ou seja, o linfonodo acometido fica tumefato por um longo período de tempo. A hiperplasia pode ocorrer também em linfomas e no hipertireoidismo.
O tecido linfoide da criança atinge a proporção do de um adulto com cerca de 6 anos de idade, com máximo crescimento durante o período pré-puberal e após isso, sofre involução. Um linfonodo anormal em crianças de 0 a 12 anos: maior que 10mm em seu maior diâmetro cervical, maior que 15 mm na região inguinal, nodos maiores que 5 mm nas demais localizações e nodos de quaisquer tamanhos no período neonatal. Serão considerados anormais os linfonodos palpáveis nas regiões supraclavicular, ilíaca e poplítea. 
Adenomegalia Regional: Acomete um linfonodo ou um grupo de linfonodos responsáveis por drenam uma região anatômica.
Adenomegalia Generalizada: Acomete duas ou mais cadeias ganglionares não contíguas.
Distribuição anatômica dos linfonodos:
Cadeias superficiais: Occipital e retroauricular, pré-auricular, sub-mandibular,submentoniana. Cervical, supraclavicular,a xilar, epitroclear, inguinal, ilíaca, poplítea;
Cadeias profundas: Mediastinal, abdominal e pélvica.
Cervical
C. anterior profunda: Linfonodos no ângulo da mandíbula(tonsilares) e um pouco mais abaixo estão os que acompanham a veia jugular anterior, sob o esternocleidosmastoídeo.
C. inferior profunda: Inferiormente na região cervical, isturando-se aos linfonodos supraclaviculares;
C. anterior superficial (cadeia júgulo-digástrica): Linfonodos da face externa do esternocleidomastóideo acompanhando o trajeto da veia jugular;
C posterior superficial: Linfonodos localizados no triangulo occipital ao longo da veia jugular externa.
ETIOLOGIA
A maioria das adenomegalias na infância são regionais, ocorrendo em cadeias periféricas, principalmente na região da cabeça e pescoço e por processo de drenagem de algum processo infeccioso ou inflamatório.
(ATENTAR: LINFONODOS CERVICAIS SÃO O SÍTIO DE ADENOMEGALIA MAIS COMUM NA INFÂNCIA)
(ATENTAR: RELAÇÃO COM DOENÇAS DE NATUREZA MALIGNA)
(LINFONODOS NÃO PALPÁVEIS, VISTOS APENAS POR EXAME DE IMAGEM E PODE-SE DEDUZIR UMA ADENOMEGALIA ATRAVÉS DE SINAIS INDIRETOS. ATENTAR: TUBERCULOSE É CAUSA DE ADENOMEGALIA MEDIASTINAL)
(ATENTAR: ADENITE MESENTÉRICA AGUDA É CAUSA FREQUENTE DE ADENOMEGALIA EM LINFONODOS ABDOMINAIS)
(ATENTAR: DOENÇAS VENÉREAS E AFECÇÕES DE PELE EM ADOLESCENTES)
(ATENTAR: AIDS, TUBERCULOSE, LINFOMAS, LEUCEMIAS, DROGAS...)
ANAMNESE
Duração e aspecto evolutivo da adenomegalia;
Sintomas associados: febre, perda de peso, sangramento, astenia, dor articular...
Uso de drogas: isoniazida, fenil-hidantopina, alopurinol;
Epidemiologia: contato com doenças infecciosas, locais endêmicos de doenças transmissíveis, contato com animais, infecções recorrentes, tuberculose prévia...
EXAME FÍSICO
Verificar indícios de doença sistêmica, como, emagrecimento, palidez, apatia, hemorragias, hepato ou esplenomegalias, exantemas...
No exame ganglionar:
LOCALIZAÇÃO: O acometimento de certa rede indica certas condições, o supraclavicular por exemplo, é sugestivo de doenças graves(em mais de 60% tem associação com causas malignas), sendo a biópsia uma indicação absoluta. Verificar se a adenomegalis é regional ou sistêmica.
Características Palpatórias: Tamanho; cosistencia ( ferroelástica, dura, pétrea); mobilidadesinais cardinais associados. Os linfonodos reacionais são fibroelásticos, não coalescentes, são móveis, indolores e não aderentes a planos profundos.
ADENITES BACTERIANAS
Nodos unilaterais (geralmente), volumosos, com sinais cardinais
ADENITES VIRAIS
Nodos pequenos, bilaterais, móveis e poucos sinais flovísticos;
ADENITES INFLAMATÓRIAS
Associados à inflamação crônica, discreta aderência à planos profundos;
ADENITES DE ORIGEM CANCEROSA
Nodos tendem a ser firmes, coalescentes e fixos à pele ou a planos profundos e sem sinais flivísticos;
Incialmente pode-se optar por observação, já que adenomegalia é um sinal inespecífico exceto se existirem sintomas e sinais associados ao risco de doença grave(perda de peso, febre persistente...). Verificar também, a existência de lesões em áreas distantes que também são drenadas por aquela rede ganglionar alterada. 
EXAME LABORATORIAIS 
PUNÇÃO ASPIRATIVA: exame seguro, simples, barato, sem anestesia e bem aceito na pediatria, porém tem baixa especificidade. Em citologias suspeitas e duvidosas deve-se fazer biópsia como em:
Linfadenopatia reacional, neste caso, por ansiedade familiar ou para afastar hipótese de malignidade ou dificuldades de acesso do paciente à unidade de saúde para acompanhamento (paciente mora longe não tem como acompanhar se há ou não regressão da adenomegalia).
Doença metastática ou malignidade previamente reconhecida;
Diagnóstico de doença Infecciosa, pela punção se coleta um material para cultura e isolamento de agente etiológico;
BIÓPSIA GANGLIONAR: Padrão ouro para diagnóstico das adenopatias, para aumentar a sensibilidade deve-se procurar retirar o linfonodo mais significativo mediante quadro clínico e suspeitas estabelecidas. Alguns linfonodos nos inclinam bastante à um diagnóstico mais assertivo, como por exemplo, linfonodos cervicais inferiores e supraclaviculares que são fortemente associados à malignidade, outros, nem tanto, como os linfonodos inguinais que estão mais relacionados à processos de inflamação crônica.
Quando Biopsiar?
- Casos de adenomegalia localizada com pesquisa inclonclusiva(sem outros sinais conclusivos);
- Quando o linfonodo apresentar sinais de malignidade e/ou fazer parte da cadeia cervical inferior ou supraclavicular;
- Associação da adenomegalia concomitantemente à sintomas de gravidade como perda de peso, febre persistente, hepatoesplenomegalia;
- Quando o linfonodo não apresentar involução mesmo mediante tratamento;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Massas congênitas em região cervical- cistos do arco braquial, cistos do ducto tireoglosso, higromas císticos ... (podem ser confundidas com linfonodos aumentados);
- Neoplasias não linfoides- neuroblastoma, tumores de tireoide, rabdomiossarcoma...
- Na região inguinal, pensar em Hérnias, testículos ectópicos, lipomas ...
- Em região mediastinal e abdominal pensar em estruturas císticas e tumores.