condutas acls - Suporte Avançado de Vida

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ACLS 
Suporte Avançado de Vida 
 Clara Mota Randal Pompeu 
Faculdade de Medicina - UFC 
PET Medicina UFC 
C – A – B 
BLS e ACLS 
• Avaliação Primária – BLS: 
– Reconhecimento da PCR 
– RCP: suporte hemodinâmico e respiratório 
• Avaliação Secundária – ACLS: 
– Dispositivos invasivos de vias aéreas 
– Acesso Venoso 
– Drogas 
– Desfibrilação elétrica 
– Estabilização com vasopressores 
Parada Cárdio-Respiratória 
• Cessação súbita e inesperada da circulação 
 
• Inconsciência 
• Respiração Agônica ou apnéia 
• Ausência de pulso nas grandes artérias 
RCP de qualidade! 
• Frequência: 100/min 
• Profundidade: 2 polegadas (5 cm, adultos e crianças); 
1,5 polegadas (4 cm em bebês). 
• Retorno total do tórax após compressão 
• Minimizar interrupções 
• Evitar ventilação excessiva 
– 30:2 
– Quando via estabelecida: 8 a 10 por min (a cada 6 
a 8 segundos). 
A ênfase na desfibrilação precoce 
integrada com 
RCP de alta qualidade é a chave para 
melhorar a sobrevivência 
à PCR súbita! 
RCP ou Choque primeiro? 
• PCR extra-hospitalar - DEA/ DAE prontamente 
disponível no local, o socorrista deverá iniciar a RCP 
com compressões torácicas e usar o DEA/ DAE o 
quanto antes. 
 
• Profissionais de saúde – PCR em hospitais ou outras 
instituições com DEAs/DAEs ou desfibriladores no 
local - devem aplicar a RCP imediatamente e usar o 
DEA/DAE/desfibrilador tão logo o equipamento 
esteja disponível. 
RCP ou Choque primeiro? 
• PCR extra-hospitalar não-presenciada: Profissional de 
saúde poderá iniciar a RCP enquanto verifica o ritmo 
com o DEA/DAE ou no ECG e se prepara para a 
desfibrilação (considerar de 1,5 a 3 minutos de RCP 
antes da tentativa de desfibrilação). 
 
• Hospitalar: tempo entre FV e Choque deve ser 
inferior a 3 minutos. Realizar RCP durante o preparo. 
 
RCP ou Choque primeiro? 
• FV por mais de alguns minutos leva a depleção de 
oxigênio e energia no miocárdio. Breve período de 
compressões torácicas pode fornecer oxigênio e 
energia ao coração, aumentando a probabilidade de 
um choque eliminar a FV e promover Retorno de 
Circulação Espontânea (RCE). 
 
RCP ou Choque primeiro? 
• Tempo de 1,5 a 3 minutos de RCP antes do choque 
não foi associado com maior sobrevida. 
 
• Alguns estudos mostraram que, quando o tempo 
entre chegada do Serviço Médico e a PCR é em torno 
de 4 a 5 minutos, houve melhora da sobrevivência 
com a RCP antes do choque. Outros estudos 
mostraram melhor estado neurológico com 30 dias e 
1 ano. Porém, há correntes que afirmam não haver 
superioridade. 
 
Caso não haja reversão com o primeiro 
choque, retorno para a RCP para 
posterior reavaliação! 
Não realizar choques consecutivos. 
(Protocolo 1 Choque superior a 3 
Choques Consecutivos). 
Análise dos tipos de PCR 
• Ritmos Chocáveis - Desfibrilação 
– Taquicardia Ventricular sem pulso 
– Fibrilação Ventricular 
 
• Ritmos Não-Chocáveis 
– AESP 
– Assistolia 
TV sem Pulso 
• Sucessão rápida de batimentos ectópicos 
ventriculares 
• Deterioração hemodinâmica 
• Para fins do ACLS qualquer taquicardia com QRS 
alargado é ventricular 
Fibrilação Ventricular 
• Total desorganização da atividade elétrica do coração 
que deixa de bombear o sangue. 
• Não há débito cardíaco e fluxo cerebral. 
• Mais freqüente tipo de PCR e com maior chance de 
reversão com o uso de desfibrilador. 
Desfibrilação – PCR em TV s/ pulso e FV 
• Monofásico: 360J ou Bifásico: 120 a 200J 
• 2 minutos de RCP (5 ciclos de 30:2) 
• Avalia novamente o ritmo 
– Caso persista FV/TV sem pulso: 
• Acesso Venoso periférico ou Intra- ósseo – para 
administração de drogas 
• Via aérea definitiva 
• Monitorização cardíaca 
Via Aérea 
• Intubação orotraqueal 
• Via supra-glótica: máscara laríngea, tubo laríngeo, 
tubo esofago-tranqueal 
• Confirmar: exame físico + capnografia 
quantitativa em forma de onda (ou capnografia 
colorimétrica sem forma de onda) 
• 8 a 10 vezes/min em assincronia com 
compressões torácicas, evitar hiperventilação. 
• Via de administração alternativa de fármacos: 
aumentar dose em 2 ou 2,5x (exceção 
vasopressina) + 10ml SF 0,9% 
 
 
Drogas – FV/TV sem pulso 
 
• Vasopressores 
– Epinefrina: 1mg a cada 3 a 5 min EV ou IO (ou 
equivalente ET) 
– Vasopressina: dose única de 40U EV, IO, ET 
(substituindo a primeira ou segunda dose de 
epinefrina) 
Drogas – FV/ TV sem pulso 
• Antiarrítmico 
– Amiodarona 300 mg EV em bolus + 150mg; 
manutenção (após retorno do ritmo) 1mg/min por 
6h, 0,5mg/min por mais 18h. 
– Alternativa: lidocaína 1 a 1,5mg/kg de peso (usar 
lidocáína, quando não houver amiodarona) 
– Sulfato de magnésio: torsades de pointes 
(intervalo QT longo) 1 a 2g EV 
 
AESP 
• Ritmo elétrico que deveria estar associado a pulso 
central: existe atividade elétrica organizada, porém 
há uma dissociação, impedindo a contração muscular 
efetiva, sem resposta mecânica que gere débito 
suficiente para pulso arterial central. 
• Mau prognóstico. 
Assistolia 
• Cuidado: Até 10% são FV! - Pior prognóstico 
• Mais comum em paradas de origem respiratória 
(crianças, afogamentos, hipotermia) 
• Cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica 
nos ventrículos. 
• Muitas vezes é o estágio final evolutivo da PCR. 
Assistolia 
• Protocolo da linha reta 
– Checar a conexão dos eletrodos 
– Aumentar o ganho do monitor cardíaco 
– Checar o ritmo em duas derivações 
 
AESP/Assistolia 
CAUSA TRATAMENTO 
Hipovolemia Volume EV 
Hipóxia Oxigênio 
H+ : acidose metabólica Bicarbonato de sódio 
Hipotermia Reaquecimento 
Hipocalemia/hipercalemia Reposição de K+/Bicarbonato de sódio 
Tamponamento cardíaco Punção pericárdica 
Tromboembolismo Pulmonar Tratar PCR, considerar trombólise 
Trombose de coronária Tratar PCR, considerar tto de reperfusão 
Tensão (pneumotórax hipertensivo) Punção de alívio/drenagem de tórax 
Tóxico Antagonista específico 
Drogas – AESP/Assistolia 
• Epinefrina 1mg a cada 3 a 5 min (EV, IO ou 
correspondente ET) 
• Vasopressina 40U – dose única 
• Infusão de volume 
Cuidados Pós-PCR 
• Oxigenação: posicionamento da cânula, capnografia 
quantitativa, oximetria de pulso, adequação das 
ventilações. 
• Manter SatO2 >= 94% 
• Manter acesso venoso 
• Dados vitais: PA e FC 
• Manter PAM > ou = 65mmHg ou a PAS > ou = 
90mmHg 
 
Cuidados Pós-PCR 
• Caso lesão neurológica grave: hipotermia induzida 
(temperatura central 32 a 34oC) por 12 a 24h 
• Hiperventilação e hipertermia: NÃO permitir 
• Hiperglicemia > 180mg/dL: NÃO permitir 
• SCA = cineangiocoronariografia 
• Mal epiléptico não-convulsivante: EEG 
• Quadro epiléptico: anticonvulsivantes 
 
Pior prognóstico neurológico 
• 24 a 72h 
– PETCO2 abaixo de 10mmHg 
– Reflexos oculares ausentes 
– Decerebração ou ausência de resposta motora à 
Dor (Glasgow motor <2) 
– Ausência de reflexo vestíbulo-coclear por mais de 
24h (em pcts não hipotérmicos) 
– Redução ou ausência de potenciais evocados do 
tronco cerebral após 24h. 
– Padrão de sofrimento cortical difuso por mais de 
24-72h do evento. 
Taquiarritmias 
• Aumento da FC, com a presença do pulso (caso não 
tenhoa pulso – PCR), em geral por mecanismos de 
automatismo ou reentrada. 
• Tontura, mal-estar, angústia, dispnéia, síncope, dor 
torácica, hipotensão, palpitações. 
• Critérios de instabilidade 
– Choque, hipotensão, má-perfusão 
– Alteração do nível de consciência 
– Dor precordial (anginosa) 
– Dispnéia 
Taquiarritmias 
• Avaliar onda P 
• Avaliar QRS (> ou < 0,12s)• Relação onda P /QRS 
• Ritmo Regular/Irregular 
• Considerar teste medicamentoso 
– Manobra vagal 
– Antiarrítmicos: Adenosina; Amiodarona, Sotalol; 
Verapamil, Diltiazem; Procainamida, Metoprolol etc. 
• Pct estável e com FC < 150 – em geral, não necessita de 
cardioversão imediata 
 
 
Cardioversão Sincronizada 
• Ter disponível: 
– Oximetria de pulso 
– Equipamento de aspiração 
– Acesso Venoso 
– Equipamento de intubação 
 
• Pré-medicação 
– Morfina/Fentanil ou Midazolam/Propofol 
Cardioversão Sincronizada 
• Corrente elétrica contínua aplicada sobre o tórax, que 
despolariza todo o miocárdio, permitindo que as 
células do Nó Sinusal reassumam o automatismo. 
• Sincronismo do choque com o complexo QRS. 
• TPSV/Flutter: Monofásica Escalonada, iniciando com 
50J (ou equivalente bifásico) 
• Fibrilação atrial: monofásica escalonada, iniciando 
com 200 J (ou equivalente bifásico) 
• TV monomórfica: monofásica escalonada 100J 
• TV polimórfica: não faz CVE, faz desfibrilação. 
Taquicardia SupraVentricular Paroxística 
Fibrilação Atrial 
Flutter atrial 
Bradiarritmias 
• Sintomática: FC<50bpm 
• Bradicardia Sinusal 
• Bloqueios átrio-ventriculares 
– BAV não-avançados: BAV 1* e BAV 2* Mobitz I 
• Causa extrínseca 
– BAV avançados: BAV 2* Mobitz 2 ou BAVT. 
• Causa intrínseca 
• Pct estável: não tem necessidade de elevar a FC 
imediatamente 
Bradiarritmias - Instável 
• FC, PA, oximetria de pulso, monitor cardíaco 
• Oferecer Oxigênio, caso hipoxemia 
• Acesso Venoso e exames 
• Atropina 0,5mg IV a cada 3 a 5 minutos (dose 
máxima de 3mg) 
Bradiarritmias – Instável 
• Se a atropina for ineficaz: 
– Dopamina: 2 a 10 ug/kg/min – efeito beta 
– Adrenalina: 2 a 10ug/min – efeitos alfa e beta 
– Marca-passo Trans-cutâneo: fazer sedação, pois 
promove desconforto, ser utilizado como ponte 
para outro método. 
 
• Marca Passo Trans-Venoso 
 
Bradicardia Sinusal 
BAV 1 grau 
BAV 2 grau – Mobitz I 
BAV 2 grau – Mobitz II 
BAVT ou de 3 grau 
Referências 
• Destaques das Diretrizes da American Heart 
Association para PCR e ACE – 2010 
• Livro Emergências Clínicas – Abordagem Prática – 6a 
edição – ABRAMEDE 
• Suporte Avançado de Vida - Hospital Municipal 
Miguel Couto - Centro de Terapia Intensiva - Dr David 
Szpilman 
OBRIGADA!