AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
	A avaliação neurológica do paciente deve levar em consideração:
O estado mental em si, nesse caso o médico começa a sua análise no início e durante a entrevista, atentando para o nível de consciência, orientação quanto ao tempo e espaço e pessoa, conteúdo do pensamento. Essas funções corticais encontram-se ausentes ou alteradas em doenças neurológicas e psiquiátricas tais como as síndromes demenciais, delirium, psicose, etc.
Aparelho Locomotor - a avaliação também se inicia no começo da consulta com o médico já reparando no tipo de marcha do paciente, equilíbrio, postura, etc.
Reflexos tendinosos profundos - na parte do exame físico o médico avalia os principais reflexos de estiramento muscular atentando para alterações e lembrando de suas integridades ao nível da medula espinhal.
Reflexos cutâneos superficiais - de maneira análoga aos tendinosos profundos.
Provas cerebelar - em muitas patologias que acometam exclusivamente o cerebelo tais provas são de suma importância.
Avaliação do grau de força muscular - testes de importância nas síndromes do neurônio motor superior e inferir e no órgão efetor, ou seja, o próprio músculo. Atentar para perda de pequenas forças (teste de Mingazzini e Desvio de Pronação).
Avaliação dos pares cranianos - de importância inquestionável pois muitas patologias tem predileção pelos nervos cranianos.
	Tendo isso em mente o médico consegue abordar boa parte dos problemas neurológicos mais comuns. Nos problemas neurológicos os médicos devem pensar sempre da seguinte maneira para fins práticos que auxiliam no diagnóstico:
Diagnóstico Sindrômico - aqui o médico deverá colocar todos os achados encontrados na entrevista e no exame físico organizados em grandes síndromes tais como: síndrome de hemiparesia, síndrome do neurônio motor superior, síndrome cerebelar, síndrome de hipersestesia, etc.
Topografia - tendo em vista as síndromes apresentadas pelo paciente, o médico deve começar a pensar onde poderia estar localizada a lesão para causar os déficits encontrados nas síndromes. Por exemplo, no córtex cerebral, no nervo periférico, na medula, no cerebelo, etc.
Etiologia - aqui serão agrupados as possíveis alterações nas estruturas analisadas no item acima que causaram as síndromes. As causas mais comuns, por exemplo, são: vasculares (em quadros de instalação aguda), neoplasias, síndromes paraneoplásicas, metabólicas, desmielinizantes, imunológicas, etc.
I - Principais Achados Clínicos:
1 - Anamnese:
	Na anamnese o médico deve procurar sempre investigar:
quando os sintomas surgiram: a instalação foi aguda, crônica ou sub-aguda.
modo e tempo de instalação: instalação abrupta sugerem problemas vasculares, quando não for trauma.
evolução cronológica: falam a favor de alterações constitucionais.
exames e tratamentos anteriores: muitas drogas causam efeitos no SNC e podem alterar achados de exame físico.
estado atual do enfermo: permite estimar a gravidade da doença.
antecedentes familiares e pessoais: para se buscar nexos causais.
2 - Distúrbios da Marcha:
	Sabemos que a marcha é resultado de uma integração complexa entre o sistema nervoso central e periférico e com o aparelho locomotor. De maneira bastante resumida, o paciente pode apresentar alterações do movimento nesses três níveis: cortical (aqui envolvendo não apenas o córtex motor - responsável pela praxia, ou seja, planejamento motor; mas também cerebelo - coordenação motora, equilíbrio, postura, tônus; e núcleos da base - que regulam a velocidade do movimento, ou seja, fazem a modulação do movimento), medular (que pode ser na coluna anterior - neurônio motor superior, ou na emergência dos nervos periféricos - neurônio motor inferior), na placa motora ou na fibra muscular em si (como na miastenia gravis e outras doenças de origem imunológica ou genética como Síndrome de Duchene, etc).
	Na avaliação do paciente, dez tipos de marcha mais comum devem ser lembradas:
a- Marcha Ceifante: nessa situação o paciente apresenta hemiparesia, cuja causa mais comum é o AVE. No exame físico ele apresenta espasticidade, hiperreflexia, grau de força reduzido, pode ou não apresentar alteração de sensibilidade.
b- Marcha Anserina: essa é comum em pacientes que apresentam fraqueza na raiz proximal dos MMII e cintura pélvica. Para andar ele acentua a lordose lombar e joga o corpo para a direita e para a esquerda alternadamente.
c- Marcha Parkinsoniana: o paciente apresenta andar em bloco, com reduzida amplitude de movimento, sem os movimentos automáticos dos MMSS. Ocorre nos portadores de doença de Parkinson.
d- Marcha Atáxica: também conhecida como marcha do ébrio. O paciente apresenta incoordenação dos movimentos e perda de equilíbrio. Tais achados são comuns nas síndromes cerebelares.
e- Marcha Vestibular: nesse caso o paciente sempre se inclina para um mesmo lado. Geralmente presente em pessoas que apresentam problemas vestibulares.
f- Marcha Tabética: o paciente apresenta perda de propriocepção consciente e por isso pisa forte com os calcanhares no chão e olhando para baixo. Apresenta manobra de Romberg positiva. Está presente em lesões do cordão posterior da medula como na tabes dorsalis.
g- Marcha de pequenos passos: o paciente anda com passos curtos e arrastados que lembram uma "marchinha". Presente em pacientes com paralisia pseudobulbar ou senilidade.
h- Marcha Espástica: nesse caso o paciente anda movimentando a perna como se fosse uma tesoura.
i- Marcha Talonante (escarvante): o paciente apresenta incapacidade de realizar a dorsiflexão do pé e por isso tropeça freqüentemente. Para se evitar isso ele tende a amarrar a ponta do pé ou fletir muito a coxa.
j- Marcha Claudicante: por algum motivo neurológico ou locomotor o paciente tende a mancar para um dos lados.
II - Principais Lesões Topográficas:
1 - Cerebelo:
	O cerebelo é o órgão responsável pela coordenação motora, equilíbrio, tônus muscular e postura. Lesões cerebelares mais comuns apresentam origem vascular, ou de tumorações no ângulo ponto-cerebelar e alcoolismo crônico. Os sintomas originados de lesão cerebelar podem ser agrupados em três categorias:
a- Incoordenação motora ou Ataxia: se manifesta principalmente nos membros, o que promove a marcha atáxica.
b- Perda de equilíbrio: dificuldade de se manter ereto, o que leva o paciente a abrir as pernas, ampliando a base de sustentação.
c- Diminuição do tônus: hipotonia muscular. Aqui vale lembrar que o tônus é entendido como um estado de tensão constante que o músculo é submetido, mesmo estando ele em repouso. Os distúrbios do tônus podem ser:
hipertonia: nesse caso o tônus encontra-se aumentado e pode ser do tipo: Piramidal ou espastica - é elástica e eletiva; extrapiramidal - também chamada de rigidez, não é eletiva e é plástica (resistência constante ao movimento).
hipotonia: achatamento do músculo no leito, consistência muscular diminuída, passividade aumentada. Encontrada em lesões cerebelares, coma profundo, estado de choque do SNC, lesão da via proprioceptiva consciente, etc.
	As principais síndromes cerebelares são:
Síndrome do Arquicerebelo: geralmente causada por tumores do teto do IV ventrículo que comprimem o nódulo e o pedículo do flóculo. Há somente perda de equilíbrio sem alteração do tônus muscular.
Síndrome do Paleocerebelo: em conseqüência da degeneração do lobo anterior no alcoolismo crônico. Leva a ataxia e perda de tônus muscular.
Síndrome do Neocerebelo: Ocasiona ataxia que se manifesta através de inúmeros sinais. São eles: dismetria, decomposição, disdiadococinesia, rechaço, tremor, nistagmo.
	Ainda em relação as lesões cerebelares, elas podem se localizar no hemisfério (lateral) ou no vérmis (central). Nas lesões centrais há ataxia, e nas lesões do hemisfério há comprometimento ipselateral que se manifestam nos membros. O cerebelo apresenta grande capacidade de regeneração dada a homogeneidade de seu córtex. Entretanto, o mesmo não acontece quando há lesão de seus núcleos centrais.
2 - Córtex:
	
	As lesões corticaispodem acometer as áreas cerebrais primárias, secundárias ou terciárias. As áreas primárias são relacionadas com 
A - Lobo Frontal:
	No córtex frontal encontra-se a Área pré-frontal que participa da escolha de opções e estratégias comportamentais mais adequadas à situação física e social do indivíduo. Participa ainda da manutenção da atenção e do controle do comportamento emocional.
	Quando lesada o paciente apresenta perda do senso de responsabilidade social, déficits cognitivos, distração, perda da ordenação psíquica. No exame neurológico apresenta ainda:
reaparecimento de reflexos primitivos e fenômenos motores espontâneos;
déficits lateralizados: afasia motora, anosognosia, apraxia;
mutismo acinético (pessoa é muda, pois não coordena o movimento da boca com a língua) em casos de lesão extensa e bilateral;
desvio do olhar conjugado: lobo frontal esquerdo faz desvio do olhar para direita, logo se lesado o olho desvia para esquerda, o que justifica a afirmativa “o olho olha para o lado lesado”;
convulsões versivas;
presença do sinal de Babinski.
B - Lobo Parietal:
	No lobo parietal encontramos a Área temporoparietal, que compreende os giros supramarginal e angular. Localiza-se entre as áreas: somestésica secundária (após o giro pós-central); auditiva secundária (localizada em torno do giro supra-marginal); visual secundária (nos giros temporais, abaixo do giro supra-marginal e sulco temporal). Tem responsabilidade de integrar as informações das três áreas permitindo assim a percepção espacial e o reconhecimento das áreas próprias do corpo.
	Lesões nessa área causam:
desorientação espacial generalizada;
síndrome da Negligência ou desatenção;
Agnosias: anosiognosia, astereognosia, prosopognosias;
	Além disso, dada a proximidade com as áreas somestésicas e visuais o paciente ainda pode apresentar:
Fenômeno da extinção sensorial;
Ataxia - por perda de propriocepção consciente;
Sindromes de déficit visual - hemianopsia e quadrantopsia inferior homônima do lado contralateral;
Déficit sensitivo "dimidiado";
	Quando o lado acometido é o dominante, a pessoa apresenta a síndrome de Gerstmann, caracterizada por: confusão direita/esquerda, anomia digital, acalculia e agrafia.
C - Lobo Temporal:
	No lobo temporal encontramos parte da área temporoparietal (como dito anteriormente) e a área Límbica.
	A área Límbica compreende o giro do cíngulo, o giro para-hipocampal, e o hipocampo. Ela está relacionada com o comportamento emocional e com a memória. Além disso, outros achados neurológicos importantes são:
Prejuízo de memória (hipocampo bilateral);
Afasia de percepção (lesão de Wernicke do hemisfério dominante);
Possível distúrbio de orientação espacial (hemisfério não dominante);
Quadrantopsia homônima contralateral;
Fenômenos irritativos - crise parcial complexa, alucinações olfativas e gustatórias não-prazerosas;
oscilações do humor - irritabilidade e depressão;
D - Lobo Occipital:
	O lobo occipital é o grande responsável pela visão pois é nele que se localiza a área visual. Lesões pode originar:
Hemianopsia homônima do campo visual contralateral;
cegueira cortical (lesão bilateral) e alucinações visuais.
3 - Diencéfalo:
	O diencéfalo compreende tálamo, subtálamo, hipotálamo e epitálamo. São regiões que apresentam inúmeras conexões entre o tronco cerebral e o telencéfalo integrando-as. Apresentam irrigação tanto da artéria carótida interna quanto da cerebral posterior.
	O tálamo, uma vez que as vias sensitivas passam por ele, quando lesado a pessoa irá apresentar:
Déficits sensitivos:
Perda de propriocepção;
Dor/queimação
Hiperpatia talâmica contralateral: dor do lado oposto, mesmo com estímulos táteis leves. 
	O hipotálamo, com seus numerosos núcleos, desempenham função chave na homeostase do organismo. Controla temperatura, sede, fome, sistema nervoso autônomo, comportamento emocional, sono e vigília, diurese, ciclos circadianos, e por fim, regula o sistema endócrino.
	O subtálamo apresenta-se como uma continuação das estruturas do mesencéfalo. Contudo, sua função mais importante sem dúvida é a de circuito subsidiário dos núcleos da base, interagindo com o Pallidum. Lesão do subtálamo causa principalmente o hemibalismo.
	O epitálamo apresenta uma composição endócrina (pineal) e não endócrina (habênulas e comissura posterior). Aqui vale lembrar que a comissura posterior participa do reflexo consensual (ligando-se ao núcleo de Edinger-Westphal). As demais estruturas fazem parte do sistema límbico.
4 - Tronco Cerebral:
	O tronco cerebral é uma estrutura muito pequena mas com uma riqueza muito grande de estruturas e funções. Devido a isso, pensamos em lesões de tronco em situações muito particulares. Além disso, pelo fato de o Sistema Ativador Reticular Ascendente se originar no tronco, e dada sua suma importância à vida, lesões de tronco são bastante catastróficas. Contudo, pequenas lesões podem estar presentes e originar déficits focais. São eles:
A - Bulbo:
	As lesões de bulbo podem ser medias ou laterais. Lesões laterais causam a síndrome de Wallemberg, por oclusão das artérias cerebelares pósteo-inferior ou circunferenciais (longas e curtas). A síndrome caracteriza-se por:
Nistagmo, vertigens e vômitos (lesão dos núcleos vestibulares);
Ataxia ipsilateral (lesão do pedúnculo cerebelar inferior);
Perda de sensação térmica e dolorosa da face ipsilateral (lesão do tracto espinhal do trigêmeo);
Perda de sensação térmica e dolorosa do corpo contralateral (lesão do tracto espino-talâmico);
Rouquidão e disfagia (Lesão do núcleo ambíguo);
Síndrome de Horner ipselateral - manifestada por miose, ptose, vasodilatação e deficiência de sudorese por lesão do tracto simpático descendente;
Perda de gustação ipselateral (lesão do tracto solitário).
	As lesões mediais ocorrem por oclusão das artérias paramedianas e caracteriza-se por:
Hemiparesia contralateral (lesão da pirâmide bulbar);
Desvio da língua para o lado lesado (lesão do núcleo do hipoglosso);
Pode ocorrer perda de propriocepção consciente contralateral (lesão do lemnisco medial).
B - Ponte:
	As lesões da ponte se dividem em quatro quadrantes: súpero-lateral, súpero-medial, ínfero-lateral, ínfero-medial.
	Quando o quadrante acometido é o súpero-lateral temos:
Ataxia ipsilateral (lesão dos pedúnculos cerebelares);
Síndrome de Horner ipsilateral (manifestada por miose, ptose, vasodilatação e deficiência de sudorese por lesão do tracto simpático descendente).
	No quadrante súpero-medial temos:
Hemiplegia contralateral envolvendo a face (lesão dos tractos córtico-espinhal e córtico-nuclear);
Alteração do tato, sensibilidade vibratória e propriocepção conscientes contralaterais (lesão do leminisco medial).
	No quadrante ínfero-medial:
Hemiplegia da face, tronco, e membros contralaterais (lesão do tracto cótico-espinhal e córtico-nuclear);
Perda de tato e propriocepção conscientes contralaterais (lesão do leminisco medial);
Diplopia convergente (Lesão do núcleo do abducente).
	Por fim, no quadrante ínfero-lateral:
Nistagmo, náuseas e vômitos (lesão dos núcleos vestibulares);
Hipoacusia (Lesão do núcleo coclear);
Paralisia Facial (lesão do núcleo do facial);
Alterações sensitivas na face ipsilateral, alterações da mastigação (lesão dos núcleos do trigêmeo);
Ataxia (lesão dos pedúnculos cerebelares).
C - Mesencéfalo:
	As lesões do mesencéfalo são caracterizadas por:
Hemiparesia do lado oposto (tracto córtico-espinhal e córtico-nuclear);
Paralisia ocular ipsilateral com estrabismo divergente, ptose e midríase (lesão do complexo oculomotor);
Anestesia da metade contralateral (Lesão leminiscal);
Pseudo-atetose - caracterizada por movimentos anormais pela lesão do núcleo rubro;
	
	Quando a lesão do mesencéfalo é bilateral a pessoa entra em estado de coma permanente pela lesão do Sistema Ativador Reticular Ascendente.
III - Nível Sensitivo & Dermátomos:
	A confusão em relação a esses termos é comum de ocorrer mas deve ser evitada pois pode levar aerros diagnósticos quanto a etiologia, topografia e síndrome.
	Dermátomo é entendido como uma região da pele que corresponde a inervação de uma raiz medular.
	Nível, marca o limite. Assim, perda de sensibilidade é de um nível medular para baixo.
	Perda em faixa é uma lesão que remete ao nervo. As lesões de nervos podem ser:
Mononeuropatia Simples: quando há acometimento de um único nervo periférico;
Mononeuropatia Múltipla: quando há acometimento de diferentes nervos periféficos;
Polineuropatia ou Neuropatia, Simétrica e distal: com padrões em "luva" e em "bota". Esse padrão acontece porque ele depende do comprimento do nervo (as maiores fibras são acometidas primeiro);
Radiculopatia: padrão de acometimento de raízes nervosas.
IV - Síndromes e nomenclatura:
Dissociação Tabética: dissociação entre perda de sensibilidade profunda preservando-se as superficiais. Ocorre por lesão do funículo posterior da medula preservando o tracto espino-talâmico lateral, que cruza na frente da medula.
Dissociação Seringo-miélica: dissociação entre perda de sensibilidade superficial preservando-se as profundas.
Síndrome de Brown-Sequard: na hemissecção da medula - disestesia e alodínia (o estímulo tátil passa a ser percebido como doloroso, normalmente associado a lesão periférica).
A dor deve ser interpretada como um sinal de alerta em relação a uma lesão que aconteceu ou que pode acontecer. As dores agudas são mais fáceis de se tratar porque a dor causa alterações progressivas que vão dificultando o tratamento.
Estereognosia - trato epicrítico.
V - Estados de Consciência:
	Os estados de consciência são avaliados desde o primeiro momento em que o médico entra em contato com o paciente. O estado de consciência pode ser avaliado quanto ao conteúdo do pensamento medindo-se nível de consciência e estado de consciência.
	O nível de consciência pode ser dividido em: vigil e de rebaixamento progressivo - sonolento, torporoso, obnubilado, coma.
	O estado de consciência quanto ao conteúdo pode ser avaliado em: interativo, confuso, etc.
VI - Sono:
	O sono é uma complexa atividade cerebral que se caracteriza por ser cíclica e acompanhar-se de algumas manifestações comportamentais. O sono é evidenciado através de uma imobilidade relativa do indivíduo e o limiar da resposta aos estímulos varia na dependência do seu nível de profundidade. 
	Estudos permitiram o reconhecimento de dois estágios: um com presença de movimentos oculares rápidos (sono REM- Rapid Eye Movement) e outro sem movimentos oculares rápidos (NREM).
	Na fisiologia do sono desempenham papel importante as estruturas do tronco cerebral, onde se situa a formação reticular, que é um agregado de neurônios difusos que constituem uma rafe neuronal, se estendendo por todo o tronco e chegando ao diencéfalo. A Formação Reticular conecta-se amplamente com outras áreas do SNC, incluindo medula espinhal, tálamo, núcleos do tronco e nervos cranianos.
	O ciclo de sono-vigília é controlado por dois sistemas, um serotoninérgico e outro catecolaminérgico (dividido em dopaminérgico e noradrenérgico).
	O sono NREM se caracteriza por quatro fases diferentes, sendo o estágio 1 o mais superficial.
	O aprofundamento do sono se dá durante a noite, até alcançar a fase 4, quando, em situações normais, aparece o primeiro período do sono REM. Esse ciclo se repete a cada 90 minutos. 
	Os períodos de sono REM (sono paradoxal) são mais longos no fim da noite, enquanto os estágios 3 e 4 do sono NREM (sono de ondas lentas) predominam no início.
 A classificação dos distúrbios do sono de acordo com a CID-10 é:
Insônia;
Distúrbio do sono relacionado a respiração;
Hipersonias;
Distúrbio do sono relacionado com o ritmo circadiano;
Parassonias;
Distúrbio do sono relacionado ao movimento;
Sintomas isolados, variantes aparentemente normais e problemas não resolvidos;
Outros distúrbios do sono.
VII - Cognição:
	A cognição é composta de funções corticais superiores tais como a linguagem, o julgamento, a crítica, a capacidade de se fazer cálculos e o raciocínio.	
	A cognição obedece um padrão de dominância cerebral, isto é, cada lado predomina para a realização de determinada função. Exemplos típicos são:
Fala do lado esquerdo;
Arte do lado esquerdo;
Raciocínio do lado direito;
	A cognição é avaliada através do Mini exame do estado Mental (mini-mental).
A - Fala:
	Por se tratar de função de suma importância e de ser bem delimitada dentro do cérebro, essa função merece destaque.
	A fala é processada em duas áreas distintas: Wernick - área secundária (relacionada a memória e compreensão dos símbolos lingüísticos) e Broca - área primária (efetuação da fala). Essas duas regiões se comunicam por meio do fascículo arqueado.
	Problemas de fala são chamados globalmente de afasias e disfasias. Elas podem ser: de compreensão (quando a lesão é na área de Wernick), de expressão (quando a lesão é na área de Broca), Global ou mista quando há comprometimento de ambas regiões e por fim, afasia de condução (lesão do fascículo arqueado).
	Cabe distinguir o termo disartria, que refere-se a dificuldade na articulação das palavras, ou seja, uma deficiência motora.
	Por fim, a síndrome de Gerstmann, caracterizada por disfonia, dislalia e dislexia é uma condição fatal e que está presente em lesões corticais vastas.