TRANSTORNO SONO VIGÍLIA INFANTIL

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ELIANE RODRIGUES
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRANSTORNO DO SONO-VIGÍLIA INFANTIL
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JOINVILLE
2016
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO	5
2. DEFINIÇÃO DE POLISSONOGRAFIA	5
3. DEFINIÇÃO DE TRANSTORNO DO SONO-VIGÍLIA	6
4. TRANSTORNO DE INSÔNIA	7
 4.1. ETIOLOGIA 	7
 4.2. PREVALÊNCIA	8
 4.3. COMORBIDADE	9
 4.4. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS	9
 4.5. QUADRO CLÍNICO	10
 4.6. PROGNÓSTICO	11
 4.7. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO	12
 4.8. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO EM CRIANÇAS	12
 4.9. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO	15
5. DEFINIÇÃO DE TRANSTORNO DO SONO RELACIONADOS À RESPIRAÇÃO	17
 5.2. DEFINIÇÃO DE APNEIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO	17
 5.2. ETIOLOGIA	18
 5.3. PREVALÊNCIA	19
 5.4. COMORBIDADE	20
 5.5. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS	20
 5.6. QUADRO CLÍNICO	21
 5.7. PROGNÓSTICO	22
 5.8. TRATAMENTO PSICOFARMACOLÓGICO	24
 5.9. TRATAMENTO PSICOSSOCIAL	24
 5.10.TRATAMENTO PSICOTERÁPICO	25
6. DEFINIÇÃO DE PARASSONIAS	25
 6.1. DEFINIÇÃO DE TRANSTORNO DO PESADELO	26
 6.2. ETIOLOGIA	27
 6.3. PREVALÊNCIA	27
 6.4. COMORBIDADE	27
 6.5. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS	28
 6.6. QUADRO CLÍNICO	28
 6.7. EXEMPLO	29
 6.8. PROGNÓSTICO	30
 6.9. TRATAMENTO PSICOFARMACOLÓGICO	30
 6.10.TRATAMENTO PSICOSSOCIAL	30
 6.11.TRATAMENTO PSICOTERÁPICO	30
7. ESTUDO DE CASO	31
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS	33
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS	34
1. INTRODUÇÃO
O presente trabalho se propõe a desenvolver um estudo acerca dos transtornos do Sono – Vigília na infância. É um tema bastante abrangente , segundo o DSM V os transtornos do Sono – Vigília abordam 10 transtornos ou grupos de transtornos: transtorno de insônia, transtorno de hipersonolência, narcolepsia, transtornos do sono relacionados à respiração, transtorno do sono-vigília do ritmo circadiano, transtornos de despertar do sono não REM (rapid eye movement - movimentos rápidos dos olhos), transtorno do pesadelo, transtorno comportamental do sono REM, síndrome das pernas inquietas e transtorno do sono induzido por substância/ medicamento. Nos restringiremos aos casos infantis tendo em vista ser esta a proposta da disciplina. Abordaremos: Transtorno de Insônia, Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono, Parassonias( Transtorno Pesadelo) . Primeiramente apresentaremos a definição do principal exame utilizado para o diagnóstico dos distúrbios do sono, a polissonografia, em seguida, a definição dos transtornos, etiologia, prevalência, comorbidades, critérios diagnósticos e fatores de risco, conforme o DSM V e pesquisas em artigos científicos. Após, o prognóstico, tratamento psicofarmacológico, psicossocial e psicoterápico.
Para finalizar, relataremos um caso de uma criança com problemas de insônia.
Prejuízos durante o dia são características centrais compartilhadas por todos estes transtornos. A literatura nos mostra que frequentemente os transtornos de sono são acompanhados por depressão, alterações cognitivas, ansiedades que deverão ser levados em conta e gerenciados no tratamento. Analisaremos distintamente os transtornos infantis e suas características.
2. DEFINIÇÃO DE POLISSONOGRAFIA
A polissonografia é um exame utilizado para investigar os distúrbios do sono. O estudo polissonográfico é realizado a noite inteira em um laboratório, ou clínica. O paciente dorme com vários sensores fixados na superfície do corpo que possibilita o registro da eletromiografia (EMG) do mento e membros, das medidas do fluxo oronasal, do movimento tóraco-abdominal, do eletrocardiograma (ECG) e da oximetria de pulso. O exame é indolor. (TOGEIRO, SMITH, 2005)
A polissonografia é o melhor método de estudo do sono e padrão ouro para o diagnóstico de vários distúrbios relacionados ao sono.
A realização do exame de polissonografia em crianças é um desafio, pois demanda uma série de adaptações técnicas e ambientais para que se possa realizar o exame adequadamente e obter um resultado satisfatório.
Parâmetros polissonográficos
Os principais dados apresentados na polissonografia são:
1) Tempo total de sono (TTS); tempo de vigília, tempo total de registro (TTR);
2) Eficiência do sono: TTS/TTR;
3) Latência para o início do sono, Latência para o sono REM e para os demais estágios do sono;
4) Durações (minutos) e as proporções dos estágios do sono do TTS.
Estas proporções variam com a idade, sendo que o sono de ondas lentas está fisiologicamente diminuído no idoso;
5) Número total e o índice das apnéias e hipopnéias (IAH) por hora de sono;
6) Os valores da saturação e os eventos de dessaturação da oxihemoglobina (quedas > 3 ou 4%, com 10 segundos);
7) Número total e o índice dos movimentos periódicos de membros inferiores por hora de sono;
8) Número total e o índice dos micro-despertares por hora de sono e sua relação com os eventos respiratórios ou os movimentos de pernas;
9) O ritmo e a freqüência cardíaca.
A distribuição e a proporção dos estágios do sono podem ser representadas num gráfico denominado Hipnograma. (TOGEIRO, SMITH, 2005)
3. DEFINIÇÃO DE TRANSTORNO DO SONO-VIGÍLIA
A definição de transtorno do sono-vigília na infância, é uma tarefa difícil já que o problema existe na maioria das vezes para os pais (POTASZ et al. 2008).
 
De acordo com o DSM-5:
 
Os transtornos do sono-vigília abrangem 10 transtornos ou grupos de transtornos: transtorno de insônia, transtorno de hipersonolência, narcolepsia, transtornos do sono relacionados à respiração, transtorno do sono-vigília do ritmo circadiano, transtornos de despertar do sono não REM (rapid eye movement - movimentos rápidos dos olhos), transtorno do pesadelo, transtorno comportamental do sono REM, síndrome das pernas inquietas e transtorno do sono induzido por substância/ medicamento. Geralmente, os indivíduos com esses tipos de transtorno apresentam-se com queixas de insatisfação envolvendo a qualidade, o tempo e a quantidade de sono. O sofrimento e o prejuízo resultantes durante o dia são características centrais compartilhadas por todos esses transtornos. (APA, p.361, 2014)
 
4. TRANSTORNO DE INSÔNIA
Definição: De acordo com o DSM V ( APA, 2014), o Transtorno de Insônia se caracteriza por uma “ insatisfação com a quantidade ou qualidade do sono e queixas de dificuldade para iniciar ou manter o sono. As queixas de sono são acompanhadas de sofrimento clinicamente significativo [...]. (APA, 2014, p. 363).
Ainda segundo Cordioli, [...] “diversos despertares ou problemas para voltar a dormir após esses despertares, ou despertar precoce pela manhã, sem que a pessoa consiga retomar o sono apesar de adequada oportunidade para dormir”. (CORDIOLI, 2015, p. 596).
 A insônia pode causar sofrimento e prejuízo no funcionamento social, profissional, educacional‐acadêmico ou comportamental.
 
4.1. ETIOLOGIA
Vários fatores podem ser considerados desencadeantes e perturbadores de Insônia, o DSM V , destaca:
Temperamentais. Ansiedade, estilos cognitivos ou personalidade propensa a preocupações, maior predisposição para despertar e tendência para reprimir emoções podem aumentar a vulnerabilidade à insônia.
Ambientais. Ruído, iluminação, temperaturas desconfortavelmente elevadas ou baixas e altitudes elevadas também podem aumentar a vulnerabilidade à insônia.
Genéticos e fisiológicos. Sexo feminino e idade avançada estão associados a aumento na vulnerabilidade à insônia. Sono interrompido e insônia podem revelar disposição familiar. A prevalência de insônia é mais elevada entre gêmeos monozigóticos em comparação com gêmeos dizigóticos; é mais elevada também em membros da família com parentesco de primeiro grau em comparação com a população em geral. Ainda permanece indeterminada a extensão na qual essa ligação é herdada por predisposição genética, aprendida por observações de modelos parentais ou estabelecida como um subproduto de outra psicopatologia.
Modificadores do curso. Os modificadores do curso que causam prejuízos incluem práticasinadequadas de higiene do sono (p. ex., uso excessivo de cafeína, horários irregulares para dormir. (APA, 2014, p. 366).
Crianças e adolescentes:
Segundo o DSM V (APA, 2014), as dificuldades relacionadas ao sono na infância estão ligadas a fatores condicionantes ( por ex, crianças que não aprendem a pegar no sono ou a retornar ao sono sem a presença dos pais) e de rotina na hora de deitar.
Na adolescência a insônia é desencadeada por horários irregulares para dormir.
Fatores psicológicos ou médicos contribuem para insônia tanto da criança como do adolescente.
4.2. PREVALÊNCIA
O DSM, ressalta que um terço dos adultos relata sintomas de insônia, e entre 10 a 15 % experimentam prejuízos diurnos associados. O Transtorno de insônia é o mais prevalente entre todos os transtornos do sono. Queixas de insônia é mais prevalente em indivíduos do sexo feminino do que do masculino, sendo o início geralmente associado ao nascimento de um novo filho ou à menopausa. Se observa que 40 a 50 por cento dos indivíduos com insônia apresentam também transtorno mental comórbido. Aumento da prevalência de insônia em adultos mais velhos é explicada por problemas físicos de saúde com o envelhecimento. 
Em relação às crianças: “os dados da prevalência de insônia variam de acordo com a idade. Nos primeiros dois anos de vida, as taxas são altas, em torno de 30%, e após o terceiro ano de vida a prevalência mantém-se estável, em torno de 15%.”(NUNES; BRUNI, 2015).
O aumento da prevalência, que foi observado nos últimos anos, está intimamente relacionado a hábitos sociais no âmbito familiar, existe muitas vezes uma diferença entre o ritmo sono‐vigília natural da criança e as exigências sociais. Esse distúrbio, quando crônico, pode ter como consequência efeitos deletérios no desenvolvimento cognitivo, na regulação do humor, na atenção, no comportamento e na qualidade de vida, não somente da criança, mas de toda a família, o que resultando em privação de sono nos pais com consequências em suas atividades laborais. (NUNES; BRUNI, 2015).
De acordo com estudos feitos nos Estados Unidos:
 
Estudos feito na Pensilvânia, foi evidenciado que uma a cada cinco crianças ou pré‐adolescentes apresentam sintomas de insônia. A prevalência mais alta (em torno de 30%) ocorre em meninas entre 11‐12 anos, o que parece estar mais relacionado a alterações hormonais do que a ansiedade/depressão. (NUNES; BRUNI, 2015).
4.3. COMORBIDADE
Em muitas condições médicas: diabetes, doenças cardíacas coronariana, doença pulmonar obstrutiva crônica, artrite, fibromialgia, e outras condições de dor crônica. Segundo o DSM V (APA, 2014), a relação de risco é bidirecional, isto quer dizer que a insônia aumenta o risco dessas condições médicas, e o contrário, os problemas médicos aumentam o risco de insônia.
Se observa que frequentemente o indivíduo com transtorno de insônia tem algum transtorno mental comórbido, em particular: ansiedade, bipolares e depressivos.
Indivíduos com insônia podem usar incorretamente medicamentos ou álcool para ajudar o sono noturno, ansiolíticos para combater a tensão, ou ansiedade, e cafeína ou outros estimulantes para combater fadiga excessiva. Em alguns casos além de agravar a insônia, o uso desse tipo de substância poderá evoluir para um transtorno relacionado ao uso de substâncias. (APA, 2014, p. 368).
 
4.4. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Segundo o DSM 5 (APA, 2014), os critérios diagnósticos (307.42), são os seguintes:
A. Queixas de insatisfação predominantes com a quantidade ou a qualidade do sono associadas a um (ou mais) dos seguintes sintomas:
1. Dificuldade para iniciar o sono (em crianças, pode se manifestar como dificuldade para iniciar o sono sem intervenção de cuidadores).
2. Dificuldade para manter o sono, que se caracteriza por despertares frequentes ou por problemas para retornar ao sono depois de cada despertar (em crianças, pode se manifestar como dificuldade para retornar ao sono sem intervenção de cuidadores).
3. Despertar antes do horário habitual com incapacidade de retornar ao sono.
B. A perturbação do sono causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional, educacional, acadêmico, comportamental ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem pelo menos três noites por semana.
D. As dificuldades relacionadas ao sono permanecem durante pelo menos três meses.
E. As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem a despeito de oportunidades adequadas para dormir.
F. A insônia não é mais bem explicada ou não ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno do sono-vigília (p. ex., narcolepsia, transtorno do sono relacionado à respiração, transtorno do sono-vigília do ritmo circadiano, parassonia).
G. A insônia não é atribuída aos efeitos fisiológicos de alguma substância (p. ex., abuso de drogas ilícitas, medicamentos).
H. A coexistência de transtornos mentais e de condições médicas não explica adequadamente a queixa predominante de insônia. (DSM - 5, 2014 p. 326).
 
Ainda em relação à comorbidade, um artigo da revista de Pediatria Moderna ao abordar a relação do TDAH e a insônia e remarca que:
A maior parte dos estudos demonstra que queixas clinicas subjetivas com relação ao sono são mais frequentes nas crianças com TDAH e que alterações objetivas (polissonografia, actígrafo/acelerômentro e monitorações em vídeo) também são mais significativamente mais frequentes nestes paciente.(LIBERALESSE; NITSCHE; MANFRIM, 2015, p. 132 – 136).
 
4.5. QUADRO CLÍNICO 
Característica essencial do Transtorno de Insônia é a insatisfação com a qualidade ou a quantidade do sono e queixas para iniciar ou manter o sono. Há prejuízos no funcionamento social, profissional e em outras áreas da vida do indivíduo. O sintoma mais comum da insônia é a capacidade de manter o sono, seguida pela dificuldade em conciliar o sono, sendo que a combinação desses dois sintomas é a apresentação geral mais comum. Tipo de queixa de sono varia ao longo do tempo. O diagnóstico de transtorno de insônia se baseia em relatos de cuidadores, além da percepção individual subjetiva. 
 Segundo o DSM - V (APA, 2014), o diagnóstico de transtorno de insônia poderá. 
Ocorre se for condição independente ou se for comórbido com outro transtorno mental, por ex, DTM. Também poderá desenvolver seu próprio curso com algumas características de ansiedade ou depressão, sem se ater a um transtorno mental. Pode manifestar-se como característica clínica de qualquer transtorno mental predominante. Insônia persistente pode ser fator de risco para depressão.
As queixas de sono são acompanhadas de sofrimento significativo. Existe prejuízo profissional, social e em outras áreas importantes da vida do indivíduo. É possível que a perturbação do sono ocorra durante o curso de outro transtorno mental. 
Este transtorno envolve prejuízo estruturais ou funcionais durante o dia bem como dificuldades para conciliar o sono durante a noite, o que leva a fadiga e sonolência diurna (por ex, quando a insônia é comórbida com outra condição , ex: dor crônica).
Pode haver prejuízos no desempenho cognitivo que podem incluir dificuldades como atenção, concentração e memória, além de habilidades manuais. Perturbações associadas ao humor têm como descrição irritabilidade e com menos frequência sintomas de depressão ou ansiedade. O DSM - 5 sublinha que “o diagnóstico de transtorno de insônia deve ser reservado para pessoas com sofrimento ou com prejuízos estruturais e funcionais significativos durante o dia relacionado à dificuldade de conciliar o sono durante a noite”.(DSM - 5, APA, 2014, p.364). Com frequência a insônia está associada a um estado de alerta fisiológico e cognitivo. A preocupação com o sono leva a um círculo vicioso predominando sobre os mecanismos normais da fase inicial do sono. 
4.6. PROGNÓSTICO
Cabe ressaltar que as perturbações do sono são mais prováveis quando indivíduossão expostos a eventos precipitantes, tais como: doença, separação, estresses diários e crônicos. DSM V, sublinha que alguns fatores como maus hábitos ao dormir ,horário irregular do sono, medo de não conciliar o sono levam a um agravamento do problema de insônia e podem além de formar um círculo vicioso, induzir a insônia permanente.
Consequências: O DSM - V (APA, 2014) ressalta entre outras: aumento da irritabilidade diurna, má concentração, problemas interpessoais, profissionais e sociais, redução da atenção e concentração, qualidade de vida insatisfatória, transtornos depressivos graves, hipertensão e infarto do miocárdio. 
4.7. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
Em adultos: Fármacos estudados para o tratamento da insônia incluem os BZDs, hipnóticos não BZDs, os agonistas de melatonina, os antidepressivos, os anti-histamicos, os APs e o fitoterápico valeriana.
4.8. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO EM CRIANÇAS
Normalmente a indicação de terapia farmacológica na insônia da infância deve ocorrer quando os pais não conseguem se adaptar às terapêuticas comportamentais ou se essas não apresentaram resultado adequado. Segundo Magda Nunes , a indicação deve ser feita antes que o problema se torne crônico. E deve ocorrer em associação com a terapia comportamental e por tempo limitado.
É muito importante ressaltar que não existe existem fármacos para insônia aprovados para uso na infância , podendo ser esta ser considerada uma estratégia limitada
Segundo Nunes,na maioria dos casos de insônia em crianças é possível resolver com abordagem de higiene e técnicas comportamentais.
Porém havendo indicação considerar idade e nível de neurodesenvolvimento, sempre pesar os efeitos colaterais.
 - Anti‐histamínicos: São os fármacos mais frequentemente prescritos na terapia da insônia, em nível de cuidado primário (ex: hidroxizina, difenidramina, prometazina). Auxiliam na fase aguda e levam a uma redução da latência e dos despertares. Devem ser usados em associação com o programa de intervenção comportamental. Como efeitos colaterais podem ocorrer sedação diurna, vertigem ou excitação paradoxal. 
 - Alfa agonistas (clonidina)
São usados no tratamento da insônia em crianças pelo seu efeito sedativo. A duração de sua ação é de 3‐5 horas e a meia‐vida de 12‐16 horas. Usado por via oral na hora de deitar. Como efeito colateral estão descritos hipotensão e perda de peso. Podem ocorrer sintomas indesejados na retirada rápida, tais como falta de ar, hipertensão, taquicardia.
- Melatonina, um hormônio (N‐acetyl‐5‐methoxytryptamina) sintetizado pela glândula pineal cuja secreção é controlada pelo núcleo supraquiasmático do hipotálamo com um pico entre 2‐4 horas da noite. Reduz a latência para início do sono e os despertares, assim como melhora o humor e o comportamento diurno. Sua eficácia em crianças com transtorno do déficit de atenção e transtorno do espectro autista tem sido relatada em diversos estudos. A dosagem aconselhada é de 0,5‐3 mg nas crianças e 3‐5 mg nos adolescentes. Em doses habituais os efeitos colaterais são irrelevantes, não interfere nas drogas antiepilépticas, na produção de melatonina endógena ou no desenvolvimento puberal. Não causa dependência.41
- L‐5‐hidroxitriptofano, um precursor da serotonina. Tem sua eficácia comprovada nos episódios de parassonia do tipo terror noturno na dosagem de 1‐2 mg/kg/dia ao deitar. Parece ter uma função estabilizadora do sono, eficaz em alguns pacientes. Pode ser usado como tratamento opcional, já que praticamente não apresenta efeitos colaterais. 
- Ferro, relação entre redução de ferro e hiperatividade motora durante o sono tem sido bastante discutida nos últimos anos. Déficit de ferro na substância negra (núcleo da base) pode reduzir a função dopaminérgica, pois esse elemento exerce uma função moduladora. Anemias ferroprivas podem estar associadas a hiperatividade motora noturna, com redução do tempo de sono e aumento dos despertares. Como essa hiperatividade pode ser um precursor da síndrome das pernas inquietas, se o nível de ferritina é baixo, está indicada a reposição de ferro por via oral.42
- Benzodiazepínicos
São os fármacos psicotrópicos mais prescritos para crianças com problemas neurológicos e/ou psiquiátricos. Reduzem a latência para início do sono e melhoram a eficiência. Os efeitos colaterais variam e podem ocorrer sedação diurna, alteração comportamento, hiperatividade paradoxal e déficit de memória. São contraindicados em suspeita de distúrbios respiratórios do sono.41
- Antidepressivos tricíclicos
A imipramina na dosagem de 0,5 mg/kg/dia ao deitar parece ter alguma eficácia na insônia. Entretanto, é pouco usada em função dos riscos de efeitos colaterais graves.41
- Indutores do sono não benzodiazepínicos (imidazopiridina)
O uso em crianças abaixo de 12 anos é contraindicado. O zolpidem e o zaleplon são os mais usados e como têm poucos efeitos colaterais podem ser administrados em crianças a partir de 12 anos na dose de 5‐10 mg ao deitar.41
 
Indicações de fármacos para insônia de acordo com a queixa noturna.
 
Farmacoterapia da insônia de acordo com o tipo de sintoma noturno
	Sintoma
	Medicações
	Dificuldade para iniciar a dormir sem despertar noturno
	Melatonina, anti‐histamínico,
	Dificuldade para iniciar a dormir com múltiplos despertares noturnos
	Anti‐histamínico, melatonina
	Múltiplos despertares noturnos, mas sem dificuldade de iniciar o sono
	5‐hidroxi‐triptofano, anti‐histamínico,
	Desperta na metade da noite com dificuldade de voltar a dormir
	5‐hidroxi‐triptofano,
Anti‐histamínico na metade da noite
	Despertar parcial com choro contínuo
	5‐hidroxi‐triptofano
	Despertar com atividade motora intensa (síndrome das pernas inquietas)
	Ferro, gabapentina
	Atraso de fase e insônia na adolescência
	Melatonina, zolpidem
Fonte: Modificado de Bruni & Angriman.2
 
FONTE (NUNES; 2015 p.26 -35)
Segundo Nunes, a opção de utilizar fármacos no tratamento da insônia deve ocorrer em casos bem selecionados e como coadjuvante de técnicas comportamentais. A opção limita-se a dois grupos de medicação: anti-histamínicos ou hidrato de cloral. O Uso deve ocorrer de forma transitória.
Na escolha do fármaco deve-se levar em consideração: o diagnóstico do tipo da insônia, a ocorrência de comorbidade, as características de cada paciente, o perfil farmacocinético, e os efeitos adversos do fármaco.
Segundo Cordioli, alguns princípios básicos devem nortear o tratamento da insônia: na insônia de início recente devem ser prescritos medicamentos por curto período de tempo ( não mais de 3 a 4 semanas). Manifestações diurnas devem ser controladas, considerar fármacos com meia-vida de eliminação mais curta (para diminuir a sedação diurna), em idosos recomenda-se iniciar tratamento com doses menores.
Os medicamentos terminam por ser o tratamento mais utilizado para as várias formas de insônia. Segundo Gaillard eles não agem sobre as varias formas da insônia, nem sobre os problemas psicológicos que a acompanham . Suspenso o tratamento, o sono tende a voltar a ser ruim.(GANHITO,2011,p.227). 
4.9. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO
Tanto abordagem cognitivas como comportamentais, que objetivam reduzir fatores que interferem negativamente no sono são utilizadas no manejo do transtorno de insônia. “A abordagem psicoterápica cognitiva comportamental para a insônia é a de escolha. E deve ser considerada para todos os pacientes”.(CORDIOLI, p. 602). Intervenções podem ser tanto individuais como em grupo. É utilizada tanto isoladamente quanto associada a terapia farmacológica. Entre as abordagens amplamente recomendadas destacam-se:
- Terapia de Controle de estímulos: Objetiva instruir o paciente a estabelecer um ritimo de sono vigília adequado. Instrução simples, mas que devem ser fornecidas ao paciente, ir para cama apenas quando estiver com sono, usar o quarto apenas para dormir ( e não para refeições, falar ao telefone, usar computador ou tablet, etc.), quando incapaz de adormecer ,levantar da cama e dirigir-se para outro ambiente, retornando apenas quando estiver sonolento, repetir tal comportamento quanto for necessário. Evitar cochilos prolongados durante o dia.
- Restrição de tempo de cama e sono: orientar o paciente a ficar no leito apenas quando estiver dormindo.
- Técnicas de relaxamento: objetivo é diminuir a tensão e a hipervigilância que o paciente mantém durante o dia .
- Reestruturação cognitiva: trabalham-se , crenças disfuncionais sobre o sono, falsas ideias sobre as causas da insônia. Tal técnica contribui para que o paciente revise seus pensamentos e atitudes, atitudes perante a insônia, além das expectativas relacionadas ao sono.
A Higiene do sono é outra opção disponibilizada a todos os pacientes. Esta abordagem diz respeito à orientações sobre hábitos que favorecem boa qualidade do sono. Objetivo: evitar comportamentos incompatíveis com o sono, estabelecendo um hábito regular. 
José Hugo de Lins Pessoa (2013) ao abordar em seu artigo, a “Insônia comportamental da Infância”, sublinha que , a queixa de insônia (dificuldade para iniciar ou manter o sono durante a noite –DIMS) é muito comum no consultório pediátrico, abrangendo as crianças lactentes e pré escolares, “estima-se que 20 – 30 por cento das crianças lactentes maiores de 6 meses e pré escolares apresentam insônia comportamental da infância”. (PESSOA, 2013, p.73 -79). 
Em que consiste a Insônia Comportamental da Infância? Ele resulta da interaçãoentre as alterações normais do desenvolvimento do padrão de sono da criança e as respostas dos pais á essas alterações. O autor remarca que nesta idade as crianças estão lidando com processos de autonomia, separação, e permanência do objeto, característico do curso normal do desenvolvimento. “E a Insônia comportamental da infância compreende o distúrbio da associação para o início do sono e o distúrbio por falta de estabelecimento de limites.” (PESSOAS, 2013, p. 73- 79).
Segundo este autor, o Distúrbio por Associação do Sono (mais comum entre os 6 meses três anos de idade) ocorre quando a criança aprende a dormir com a participação de estímulos, isto é associações. Para “adormecer a criança” os pais utilizam métodos como: embalar e alimentar a criança, uso da TV, andar de carro e outros hábitos que fogem a higiene do sono. Esta participação de terceiros tornam as crianças inaptas para adormecer por si próprias. Como todas as crianças despertam várias vezes a noite, e voltam a dormir espontaneamente, as que recebem associações para iniciar o sono, irão exigir o mesmo estímulo que iniciou o sono, para voltarem a dormir.
Consequências: Choro, e exigem a presença dos pais ou cuidadores para adormecer, as noites tornam-se difíceis, as crianças e pais dormem menos tempo (ocorre débito de sono).
Para prevenir tal transtorno é necessário que a criança inicie seu sono de forma independente da:
necessidade da criança iniciar o sono de forma independente, ir para cama acordada, no próprio berço ou cama e seguir as orientações de higiene de sono. O tratamento da insônia por associação para o início do sono não utiliza terapêutica medicamentosa e consiste na extinção ( retirada) da assistência dos pais ou cuidadores, no início da noite de sono e quando a criança acorda durante a noite. (PESSOA, 2013, p. 73- 79).
Geralmente se utiliza a extinção gradual , que consiste em aumentar o número de minutos antes de ir ao quarto da criança quando ela acorda, podemos observá-la sem acender a luz, conversar ou tocá-la, objetivo é desacostuma-la presença dos pais. Em crianças maiores de um ano pode-se utilizar um objeto de transferência (ursinho, boneca|), retirar o alimento noturno lentamente. Esta é uma forma apreendida, mas realmente auxilia a criança a dormir de forma independente. Podemos mesmo considerar que o comportamento de chorar pode aumentar no início, porém é temporário.
5. DEFINIÇÃO DE TRANSTORNOS DO SONO RELACIONADOS À RESPIRAÇÃO
 
O Transtorno do sono relacionados a respiração engloba três transtornos relativamente apnéia e hipopnéia obstrutivas do sono, apnéia central do sono e hipoventilação relacionada ao sono. Segundo o DSM-V (APA, 2014), mas precisamente vamos ressaltar a apneia e hipopneia obstrutiva do sono. 
5.1. DEFINIÇÃO DE APNEIA-HIPOPNEIA DO SONO
A apneia-hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é um distúrbio inerente ao sono que se caracteriza por episódios constantes de obstrução parcial ou completa das vias áreas superiores, ligados à dessaturação de oxigênio, durante o sono. A SAHOS se revela como uma redução ou interrupção completa do fluxo aéreo, embora os esforços inspiratórios permaneçam. Enquanto que no adulto é considerado um episódio de apneia obstrutiva quando há uma pausa na respiração com aumento do esforço respiratório por 10 segundos ou mais, na criança considera-se apnéia obstrutiva quando a duração desse esforço respiratório é de dois movimentos respiratórios perdidos. (ACCARDO, et al, 2010)
Willian Osler foi o primeiro médico a descrever os sintomas dessa síndrome em crianças. Porém somente agora ela tem recebido maior atenção da comunidade científica, devido a um grande aumento dos casos nas últimas décadas.(VALERA, et al. 2004)
Alterações polissonográficas compatíveis estão presentes em 1% a 3% das crianças. Os principais sintomas da SAHOS são ronco, pausas respiratórias, respiração forçada pela boca, sono agitado, sudorese noturna. Podem estar presentes também, sintomas de rinite, hábito de dormir na posição de hiperextensão vertical, sonolência excessiva durante o dia, alterações de humor e redução do desempenho neurocognitivo. O cume de incidência é observado em crianças na idade pré-escolar, idade onde a hipertrofia das tonsilas palatinas e da adenóide é mais comum. 
Sendo que se caracterizam-se pela repetição de episódios de obstrução ( apnéia e hipopnéia) da via aérea superior (faríngea) durante o sono. Apnéia refere-se a ausência total do fluxo de ar, Hipopneia refere-se uma redução do fluxo de ar. 
Informações sobre gravidade total poderão também ser obtida pelos níveis dessaturação noturna e de fragmentos do sono, pelo grau de sintomas associados e pelos prejuízos ocorrido durante o dia no entanto os limítrofes podem variar de acordo com mediações e técnicas utilizadas. Sabemos que a principal causa da SAHOS em crianças é a hipertrofia adenotonsilar, os sintomas mais comuns são: ronco noturno, pausas respiratórias, sono agitado e respiração bucal. às vezes paradoxais, agitação, tosse e engasgos durante o sono, sonambulismo, enurese e sudorese noturnas. As crianças agitam muito durante a noite para facilitar a entrada de ar nas vias aéreas, dormindo as vezes sentada ou com pescoço hiperestendido, crianças pequena apresenta ronco leve e as vezes ausentes. (VALERA, et al. 2004)
 
5.2. ETIOLOGIA
 
Didaticamente para uma melhor compreensão, conforme modelo do DSM- 5
 
Fatores genéticos e fisiológicos: Riscos mais importantes SAHOS, são obesidade e gênero masculino, outros fatores retrognatismo ou micrognatismo maxilomandibular, história familiar positiva de apneia do sono, síndromes genéticas que diminuem a potência da via aérea superior, hipertrofia adenotonsilar. (APA, 2014, p. 381)
 
A Síndrome apnéia hipopneia obstrutiva do Sono tem conseqüências severa grave como: cor pulmonale3, retardo do crescimento pôndero-estatural7, alterações do comportamento, prejuízo do aprendizado, inteligência e de outras funções cognitivas da criança, pode ocorrer um retardo no crescimento, porque há uma redução desse hormônio e maior gasto energético pelo esforço respiratório noturno. (GREGÓRIO, et aL. 2008)
Fatores comportamentais: Crianças acima de 5 anos, os focos de preocupação são sintomas diurnos, como sonolência e problemas comportamentais(ex: impulsividade, hiperatividade, ansiedade), transtorno déficit de atenção, dificuldade de aprendizado e cefaléia pela manhã. Crianças menores de 5 anos os sintomas são mais noturnos respiraçãodifícil. ( APA, 2014,p. 381) 
A etiologia da apnéia do obstrutiva do sono é multifatorial e consiste de uma associação entre fatores anatômicos e neuromusculares, além da predisposição genética.( NUNES, et al.2008).
 
5.3. PREVALÊNCIA
Conforme o DSM-5:
A apneia e hipopneia obstrutiva do sono em criança surgiu como um tema importante, não só devido à sua alta prevalência, mas também por se associar a diferentes comorbidades, algumas das quais podem ter implicações futuras na vida adulta. Além disso, está agora bem estabelecido que a sua fisiopatologia é diferente da SAHOS em adulto. A prevalência em crianças os transtornos são bastante comum, afetam pelo menos 1 a 2%, 2 a 15% meia idade e mais de 20% nos indivíduos mais velhos, embora possam ocorrer em qualquer idade, a SAHOS geralmente se manifestam entre indivíduos na faixa etária 40 a 60 e em crianças 4 a 5 anos, época em que há maior hipertrofia do anel de Waldeyer. (BALBANI, et al. 2005). A prevalência poderá ser particularmente alta entre indivíduos do sexo masculino, adultos mais velhos e determinados grupos raciais e étnicos., Essa prevalência de gênero declina com a idade, possivelmente por causa da prevalência do sexo feminino em relação a menopausa. (APA, 2014).
 
5.4. COMORBIDADE
Devido às condições médicas, consta no DSM-5 (APA, 2014,p. 383), a hipertensão sistêmica, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, diabetes e elevação na taxa de mortalidade estão associados, de forma consistente, com apnéia e hipopnéia obstrutivas do sono. Evidências de hipertensão pulmonar e de insuficiência cardíaca direita (p. ex., cor pulmonale, edema no tornozelo, congestão hepática) são raras na apnéia hipopnéia obstrutivas do sono, sendo que sua presença sugere doença muito grave, hipoventilação associada ou comorbidades cardiopulmonares. A apneia e a hipopnéia obstrutivas do sono podem também ocorrer com frequência elevada em associação com inúmeras condições médicas ou neurológicas (p. ex., doença cerebrovascular, doença de Parkinson). Os achados físicos refletem a ocorrência concomitante dessas condições. Cerca de um terço dos indivíduos que são encaminhados para avaliação de apnéia e hipopnéia obstrutivas do sono relata sintomas de depressão, sendo que até 10% apresentam pontuações consistentes com depressão de moderada a grave. 
Estudos revelam conseqüências principais em crianças com SAHOS, como distúrbios comportamentais, déficit de aprendizado, hipertensão pulmonar e prejuízo do crescimento somático. Só recentemente relatou-se que crianças com SAHOS apresentam elevação da pressão arterial noturna, hipertensão arterial sistêmica diurna e mudanças da geometria e da função do ventrículo esquerdo, assim como alterações endoteliais.(14) Além disso, crianças com SAHOS apresentam ativação mantida do sistema nervoso simpático, inflamação sistêmica e alteração no metabolismo dos lipídeos, levando ao início e à propagação de processos de aterogênese. (FAGONDES, et al 2010)
 
5.5. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
 
Os critérios diagnósticos aqui apontados são referendados em sua completude pelo DSM-5 327.23 (G47.33)
 
A. Alternativamente (1) ou (2): 1. Evidências polissonográficas de pelo menos cinco apneias ou hipopneias obstrutivas por hora de sono e qualquer um entre os seguintes sintomas do sono:
 
a. Perturbações na respiração noturna: ronco, respiração difícil/ofegante ou pausas respiratórias durante o sono.
 
b. Sintomas como sonolência durante o dia, fadiga ou sono não reparador a despeito de oportunidades suficientes para dormir que não podem ser mais bem explicados por qualquer outro transtorno mental (incluindo um transtorno do sono) nem ser atribuídos a alguma outra condição médica.
 
2- Evidências polissonográficas de 15 ou mais apneias e/ou hipopneias obstrutivas por hora de sono, independentemente da presença de sintomas.
Especificar a gravidade atual: Leve:
 
O índice de apneia e hipopneia é menor que 15.
 
Moderada: O índice de apneia e hipopneia varia de 15 a 30.
 
Grave: O índice de apneia e hipopneia é maior que 30.
 
 
5.6. QUADRO CLÍNICO
Nos últimos anos os estudos sobre distúrbio de respiração, vem se desenvolvendo muito. Contudo, há uma proporção em relação ao diagnóstico e tratamento na prática clínica destas doenças.
Um estudo realizado com 17.994 crianças com SAHOS, entre 4 e 12 anos de idade, mostrou que 14% destas crianças tinham diagnóstico de asma. A asma é uma doença inflamatória crônica com múltiplos fenótipos relacionados à predisposição genética e interações ambientais variadas, persistindo uma grande lacuna no conhecimento da sua causalidade complexa e, consequentemente, na sua prevenção primária. (SALLES, et al. 2013)
Pacientes com asma grave não controlada procuram 15 vezes mais as unidades de emergência médica e são hospitalizados 20 vezes mais do que os asmáticos moderados.( 71 - 73 ) Especula-se que a SAOS pode ser um fator importante nas exacerbações de asma e que o uso de CPAP poderia reduzir as exacerbações, melhorar a qualidade de vida e reduzir o número de casos de asma de difícil controle. O tratamento com CPAP melhorou o controle da asma e, em particular, as exacerbações noturnas da asma. (SALLES, et al. 2013)
Existe também a possibilidade de fatores genéticos contribuírem para o desenvolvimento da síndrome. feito uma pesquisa com 176 adultos que apresentavam as seguintes queixas: ronco habitual, sonolência excessiva diurna (SED), sensação de engasgos durante o sono, fragmentação do sono, sono não reparador, fadiga durante o dia e dificuldade para se concentrar. Também Estudaram 700 crianças e constataram que 13,3% das que tinham SED também apresentavam diagnóstico de asma. Os preditores independentes para SED foram circunferência abdominal (OR = 1,4), relato de ansiedade/sintomas depressivos (OR = 2,9), dificuldade em adormecer. Deve-se considerar que tanto a asma quanto a SAOS envolvem despertares frequentes associados a limitações funcionais no fluxo de ar e aumento do esforço respiratório, com a consequente dessaturação durante o sono. (SALLES, et al 2013) todos esses pacientes foram encaminhados para realizar avaliação clínica e polissonografia.
A polissonografia (PSG) é recomendada para todas as crianças que apresentam roncos frequentes e necessitam ser diferenciadas de pacientes com SAHOS. (ZANCANELLA et al., 2012) Levando em consideração que há alguma dependência da idade na ocorrência de apnéias e hipopnéias, os resultados polissonográficos deve ser interpretado sob a luz de outros dados clínicos. em particular os sintomas físicos significativos de insônia ou de hipersonia, devem ser investigado independentemente da idade do indivíduo. ( APA, 2014, 380)
Porém por conta do alto custo da polissonografia, outros métodos de diagnósticos, como a oximetria noturna, que revela a redução repetida da saturação do oxigênio do sangue, foram avaliados. Há também a faringometria acústica, um exame complementar que determina o nível e os parâmetros da estenose. (VALERA, et al. 2004)
 
5.7. PROGNÓSTICO
 
O prognóstico e a evolução a longo prazo das crianças com SAHOS ainda não são muito concretos. Ao estudar a SAHOS é necessário o entendimento sobre a respiração e sua relação com essa síndrome pois o ronco é um ruído produzido pela vibração da úvula, palato mole, paredes da faringe, epiglote e língua, e alteração da respiração. (ROSA, et al. 2010)
De acordo com DSM-5: 
Os fatores de risco mais importantes para apnéia e hipopnéia obstrutivas do sono são obesidade e gênero masculino. Outros fatores incluem como retrognatismo ou micrognatismo maxilomandibular, história familiar positiva de apnéia do sono, síndromes genéticas que diminuem a potência da via aérea superior (p.ex:síndrome de Down, síndrome de Treacher-Collin) hipertrofia adenotonsilar ( especialmente em crianças jovens) menopausa (em mulheres) e várias síndromes endócrinas (p. ex., acromegalia). Em comparação com mulheres na fase pré-menopáusica,os homens apresentam maior risco de apnéia e hipopnéa obstrutivas do sono, possivelmente refletindo a influência dos hormônios sexuais sobre o controle ventilatório e sobre a distribuição corporal de adiposidades, assim como por causa da diferença de gênero na estrutura das vias aéreas. (APA, 2014, p.381)
 
 
Entre os exames de rotina deve se fazer análise Cefalométrica pois o mesmo apresenta um valor no diagnóstico da SAHOS. Este procedimento diagnóstico tem informações sobre anormalidades esqueléticas em tecidos moles nos indivíduos com SAHOS ajudando na indicação cirúrgica que deve ser baseada na gravidade da doença e na presença de alterações anatômicas das VAS e do esqueleto craniofacial. A grande parte das crianças tem o fim completo dos sintomas com a cirurgia de adenoamigdalectomia. Porém para algumas crianças se faz necessário o uso de opções terapêuticas como uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas e outras indicações cirúrgicas para crianças com anomalias craniofaciais. Conforme o DSM-5. (APA,2014)
Os pais devem ficar atentos quando a criança se submete a cirurgia de adenoamigdalectomia como tratamento para SAHOS, mais tarde pode haver uma recorrência do ronco durante a adolescência, isso se dá o fato de estar relacionado a um aumento ou seja uma alteração craniofacial, esse crescimento facial quase completo se dá entre as idades de 15 e 16 anos nas meninas e entre 18 e 19 anos nos meninos. Porém, o crescimento maior ocorre durante a infância, ou seja, em torno dos 4 anos esse crescimento terá atingido cerca de 60% do tamanho correspondente ao adulto, e em torno dos 12 anos terá atingido cerca de 90% das dimensões do adulto. (SALLES, et al. 2005)
A hiperatividade e outros problemas comportamentais como (ansiedade, irritabilidade e agressividade) outras desorientação, confusão matinal, essa incapacidade de lembrar do passado a falta de atenção podem estar presentes em crianças com SAHOS.(APA, 2014)
 
 
5.8. TRATAMENTO PSICOFARMACOLÓGICO
 
O tratamento da SAHOS em crianças é diferente do que o realizado em adultos. Uma vez identificada a presença de hipertrofia de adenóide/amigdalas é realizada a cirurgia. Após a cirurgia é imprescindível acompanhamento do paciente para verificar possível recorrência da obstrução. (FAGONDES, et al. 2010)
Outros tratamentos incluem redução do peso, para pacientes obesos, tratamentos ortodônticos. O CPAP tem sido utilizado de forma crescente em crianças, como alternativa segura à cirurgia de vias aéreas superiores ou à traqueostomia. ( VALERA, et al. 2004)
A escolha do tratamento mais adequado a cada paciente depende da gravidade da apnéia e das suas conseqüências. Os objetivos do tratamento são: a) promover uma ventilação e oxigenação noturnas normais, b) reduzir ou abolir o ronco e c) eliminar a fragmentação do sono. (BALBANI, et al. 2005)
Tratamento em adulto foi constatado o uso de estimuladores da ventilação, como a protriptilina e progestágenos, (antidepressivo tricíclico não-sedante ) dados mostram diminuição do tempo de apnéia e melhora da oxigenação noturna. (BALBANI, et al. 2005)
 
5.9.TRATAMENTO PSICOSSOCIAL
 
Profissionais como pediátricos e vários outros profissionais da saúde junto com a família, precisam estar atentos para reconhecer casos suspeitos e encaminhá-los para serviços especializados, para que a criança possa ter um diagnóstico preciso e um tratamento adequado. 
 
5.10. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO
Quanto ao tratamento terapêutico ainda está por esclarecer qual melhor opção, pois ainda se busca um trabalho adicional ao conhecimento da fisiologia e fisiopatologia, a existência de vários métodos, sugere-se um tratamento individualizado ou exclusivo para o indivíduo, levando-se em conta a própria anatomia da criança, as comorbidades, índices de gravidade da doença, buscando sempre a melhor maneira de tratar, obtendo um resultado eficiente quanto a seus objetivos.
A intervenção terapêutica fonoaudiológica foi recentemente inserida nas intervenções de tratamento. Baseia-se na adequação dos componentes anátomo-morfológico e anátomo-funcionais dos órgãos fonoarticulares, que se apresentam flácidos devido à doença. Através dos resultados do exame de polissonografia se constatou que com o uso de técnicas específicas de fonoterapia em pacientes com SAHOS, mesmo com fatores agravadores, é possível diminuir o número de apneias e hipopneias durante o sono, podendo chegar a um nível de não mais considerado SAHOS, permitindo ao paciente, uma qualidade de sono tranquilo, e a melhora na qualidade de vida, tanto dos pacientes, quanto para a família. (ROSA, et al. 2010)
6. DEFINIÇÃO DE PARASSONIAS
 
As parassonias são muito comuns na primeira infância. É rara a criança que não apresenta nenhum tipo de parassonia.
A Academia Americana de Medicina do Sono define parassonias como experiências ou fenômenos físicos indesejáveis durante a transição sono-vigília, o sono ou o despertar parcial.
De acordo com o DSM 5: 
Parassonias são transtornos caracterizados por eventos comportamentais, experimentais ou fisiológicos anormais que ocorrem em associação com o sono, estágios específicos do sono ou transições do sono-vigília. As parassonias mais comuns - transtorno de despertar do sono não REM e transtorno comportamental do sono REM - representam um misto de vigília e sono não REM e vigília e sono REM, respectivamente. Essas condições servem de lembrete de que o sono e a vigília não são mutuamente exclusivos e de que o sono não é necessariamente um fenômeno global em todo o cérebro. (APA, 2014, p.399)
6.1. DEFINIÇÃO DE TRANSTORNO DO PESADELO
Pesadelos ocorrem durante o sono REM e são sonhos com fortes conteúdos emocionais que geram angústia e levam ao despertar. São visualmente marcantes e podem lembrados com detalhes. Não trazem consequência quando ocorrem esporadicamente, mas quando são frequentes ocorrem estresse psicológico e geram impactos social, ocupacional e clínico. (RIOS, PEIXOTO, SENRA, 2008)
A dificuldade em adormecer e despertares noturnos, são comportamentos e distúrbios reflexos da dinâmica familiar (MADEIRA, AQUINO, 2003). Os pesadelos costumam ser mais frequentes entre 3 e 5 anos de idade, tendendo a diminuir com a idade.
Para Ernest Jones (RUDGE, 2005) os pesadelos são sonhos intensos e assustadores, acompanhados de respiração difícil, de uma opressão violenta no peito e pela mais intensa angústia. Também se faz presente a privação de movimentos voluntários e os esforço para se livrar da opressão no peito se choca com o sentimento de paralisia e de um extremo desamparo, pois se encontra incapaz de se mover, de gritar e emite sons surdos e desesperados até que consiga acordar sozinho ou com ajuda de alguém ou alguma coisa. A intensidade da angústia é a principal manifestação do pesadelo.
Os pesadelos ocorrem durante o sono REM e são frequentes em crianças de três a cinco anos. A criança desperta pela sensação de ansiedade, angústia e medo causada pelos sonhos aflitivos. Ao contrário do que acontece durante o terror noturno, ela desperta e relata a história assustadora. Os pesadelos acometem 11% dos adolescentes do gênero feminino e 5% do gênero masculino. Em momentos de tensão e ansiedade sua frequência aumenta. Ao contrário do terror noturno, o pesadelo acontece no terço médio ou no final da noite, períodos mais longos do sono REM. (TURCO et al. 2011)
6.2. ETIOLOGIA
De acordo com o DSM-5 a etiologia é descrita da seguinte forma:
Temperamentais. Indivíduos que vivenciam pesadelos relatam eventos adversos passados de modo mais freqüente, porém não necessariamente traumas, e costumam apresentar perturbações da personalidade ou diagnóstico psiquiátrico. 
Ambientais. Privação ou fragmentação do sono e horários irregulares do sono-vigília que alteram a intensidade, o tempo ou a quantidade de sono REM podem colocar o indivíduo em situação de risco para pesadelos. 
Genéticos e fisiológicos. Estudos realizados com gêmeos identificaram efeitos genéticos na predisposiçãopara pesadelos e a ocorrência concomitante com outras parassonias (p. ex., conversar durante o sono). (APA, 2014, p.406)
 
6.3. PREVALÊNCIA
A prevalência de acordo com o DSM-5 são:
A prevalência de pesadelos aumenta desde a infância até a adolescência. Entre 1,3 e 3,9% dos pais relatam que "com frequência" ou "sempre" seus filhos na idade pré-escolar têm pesadelos. A prevalência aumenta nas idades de 10 a 13 anos para ambos os sexos e continua a aumentar entre as idades de 20 a 29 anos nas mulheres (e decresce em homens), quando pode ser duas vezes mais elevada para o sexo feminino em relação ao masculino. A prevalência diminui progressivamente em ambos os sexos com a idade, embora ainda permaneça a diferença entre os gêneros. Entre adultos, a prevalência mensal de pesadelos é de pelo menos 6%, enquanto a prevalência de pesadelos freqüentes varia de 1 a 2%. Com frequência, as estimativas combinam, de forma indiscriminada, pesadelos idiopáticos e pós-traumáticos. (APA, 2014, p. 405)
 
6.4. COMORBIDADE
De acordo com o DSM-5:
Os pesadelos podem ser comórbidos com várias condições médicas, incluindo doença cardíaca coronariana, câncer, parkinsonismo e dor, podendo, também, acompanhar tratamentos médicos como hemodiálise ou descontinuação no uso de medicamentos ou no abuso de substâncias. Com frequência, os pesadelos são comórbidos com outros transtornos mentais, incluindo TEPT; transtorno de insônia; esquizofrenia; psicose; transtornos do humor, de ansiedade, de adaptação e da personalidade; e pesar nos momentos de luto. Um diagnóstico de transtorno do pesadelo concomitante deve somente ser considerado quando é necessária a atenção clínica independente (i.e., se os Critérios A-C forem atendidos). Caso contrário, não é necessária a obtenção de um diagnóstico à parte. (APA, 2014, p. 407)
 
6.5. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Os critérios de diagnósticos de acordo com o DSM-5 são os seguintes:
A. Ocorrências repetidas de sonhos prolongados, extremamente disfóricos e bem lembrados que, em geral, envolvem esforços para evitar ameaças à sobrevivência, à segurança ou à integridade física e que tipicamente ocorrem na segunda metade do episódio principal do sono.
 
B. Ao despertar de sonhos disfóricos, o indivíduo torna-se rapidamente orientado e alerta.
 
C. A perturbação do sono causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
 
D. Os sintomas de pesadelo não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de alguma substância (p. ex., drogas de abuso, medicamentos).
 
E. A coexistência de transtornos médicos e mentais não explica adequadamente a queixa predominante de sonhos disfóricos.
Especificar se:
Durante o início do sono Especificar se:
Com transtorno não relacionado ao sono associado, incluindo transtornos por uso de substâncias.
Com outra condição médica associada Com outro transtorno do sono associado Nota para codificação: O código 307.47 (F51.5) aplica-se a todos os três especificadores.
Deve-se codificar também o transtorno mental associado relevante, a condição médica ou outro transtorno do sono imediatamente depois do código do transtorno do pesadelo, para indicar a associação. (APA, 2014, p.404)
6.6. QUADRO CLÍNICO
Segundo o DSM-5 os pesadelos são bem lembrados e podem ser descritos com detalhes. Eles ocorrem ao despertar, são bem lembrados e podem ser descritos com detalhes. Ocorrem quase que exclusivamente no sono REM e podem, mas são mais prováveis na segunda metade do episódio principal do sono, quando os sonhos são mais longos e mais intensos. 
Fatores que aumentam a intensidade REM logo no início da noite, tais como fragmentação ou privação do sono, jet lag e medicamentos que interferem no sono REM, podem facilitar a ocorrência de pesadelos no início da noite, incluindo no início do sono. Em geral, os pesadelos terminam com o despertar e o retorno rápido ao estado pleno de alerta. No entanto, as emoções disfóricas persistem até a vigília e contribuem para a dificuldade de retomar ao sono e para o desconforto durante o dia. Alguns pesadelos, conhecidos como "sonhos ruins", talvez não induzam o despertar e são lembrados somente mais tarde. Quando os pesadelos ocorrem durante os períodos de início do sono REM (hipnagógicos), a emoção disfórica é frequentemente acompanhada por uma sensação de estar acordado e ao mesmo tempo ser incapaz de se movimentar voluntariamente (paralisia do sono isolada). (APA, 2014, p.405)
 Algumas características apoiam o Diagnóstico: 
 
Estimulação autonômica leve, incluindo sudorese, taquicardia e taquipneia, pode caracterizar os pesadelos. Movimentos do corpo e vocalizações não são características por causa da perda de tônus dos músculos esqueléticos relacionada ao sono REM, embora possivelmente esses comportamentos ocorram em situações de estresse emocional ou de fragmentação do sono e no transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Quando há conversa ou manifestação de emoção, o evento costuma ser rápido, e termina o pesadelo. Indivíduos com pesadelos freqüentes estão sob risco substancialmente maior de ideação suicida e de tentativas de suicídio, mesmo quando o gênero e a doença mental são considerados. (APA, 2014, p.405)
6.7. EXEMPLOS
Crianças com transtorno de Ansiedade de Separação relatam com frequência que tem pesadelos sobre seus temores de separação. (CASTILLO, et, al, 2016)
Pesadelo é um dos sintomas mais comuns em crianças que sofreram abusos sexuais. (SILVA, 2005)
Estresse Pós Traumático causado por atos de violência, abuso e maus-tratos, produzem pesadelos em crianças e pessoas de qualquer faixa etária. (DE MIRANDA, et, al, 2006)
6.8. PROGNÓSTICOS
De acordo com o DSM-5 os prognósticos podem ser:
Os pesadelos causam mais sofrimentos subjetivos significativo do que prejuízos sociais ou profissionais demonstráveis. Entretanto, se os despertares forem frequentes ou provocarem evitação do sono, os indivíduos podem sentir sonolência excessiva durante o dia, concentração ruim, depressão, ansiedade ou irritabilidade. Pesadelos frequentes na infância (p. ex., várias vezes por semana) podem causar sofrimento significativo aos pais e à criança. (APA, 2014, p.406)
6.9. TRATAMENTO PSICOFARMACOLÓGICO
O tratamento farmacológico mais comum em crianças com transtorno do pesadelo, devido a sensação de medo, terror e/ou ansiedade causada pelos pesadelos, são anticolinérgicas, betabloqueadoras, antiparkinsonianas e na retirada de drogas supressoras do sono REM (antidepressivos tricíclicos, inibidores da MAO, lítio, anfetaminas, metilfenidato e clonidina)13. (NEVES, et, al. 2013)
6.10. TRATAMENTO PSICOSSOCIAL 
Ao despertar a criança deve ser tranqüilizada e neste momento, o ideal é não conversar sobre o pesadelo e deixar para o dia seguinte, porque este pode tornar a criança mais ansiosa. Histórias em que crianças vencem situações difíceis e exercícios de relaxamento podem ser úteis em criança maiores que apresentam pesadelos recorrentes. (MADEIRA, AQUINO, 2003)
6.11. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO
Uma técnica eficaz para controlar pesadelos recorrentes ou particularmente assustadores em crianças pequenas consiste em retomar ou encenar o pesadelo em pensamento ou no papel para inventar um final diferente. (PETIT, MONTPLAISIR, 2013)
De acordo com o DSM-5 (APA, 2014, p. 406) “Comportamentos parentais adaptativos ao lado da cama, como tranqüilizar a criança depois de pesadelos, podem protegê-la contra o desenvolvimento de pesadelos crônicos”. 
A higiene do sono é de suma importância para o tratamento psicoterápico:
O tratamento passa por uma otimização das medidas de higiene do sono e, no caso de crianças mais pequenas, tranquilizar os pais acerca da benignidade da situação pode ser suficiente; crianças mais velhas podem beneficiar com o desenvolvimento de estratégias de coping, como relaxamento(9,12). Estratégicas comportamentais como as referidas para o tratamentoda insónia também podem ser úteis, apesar de não estarem bem estudadas para esta perturbação(6,17). Quando os pesadelos são causados por um fármaco, o mesmo deve ser descontinuado, geralmente com posterior resolução do quadro(12). (GARCÊS, 2014)
7- ESTUDO DE CASO
Trata-se de um relato de caso que ocorreu em 4 etapas (pré-intervenção, intervenção, pós-intervenção e período de seguimento.
O participante é uma criança do sexo masculino de quatro anos de idade, que apresentava dificuldades de iniciar e manter o sono na ausência dos pais.
Foi feito um roteiro de entrevista inicial para coletar os dados da criança, histórico médico, informações sobre o sono, preocupação dos cuidadores, histórico familiar, de sono, entre outras informações relevantes.
Em seguida foi elaborado um diário de sono com o objetivo de registrar os horários que o participante dormia e quantidade de despertares durante a noite.
Foi utilizada a Escala UNESP de hábitos e Higiene do Sono-Versão Crianças, que se trata de um instrumento com questões fechadas que avaliam as características de sono da criança e são respondidas pelo cuidador. As questões são sobre os horários habituais de sono, hábitos diurnos que promoveriam estado de excitação, bem estar emocional pré-sono, sonolência diurna, sendo um total de dezesseis questões.
Utilizou-se também, a Escala de Distúrbios do Sono para Crianças e Adolescentes, com questões fechadas que tratam sobre os comportamentos relacionados ao sono e medem diferentes problemas de sono da criança.
A primeira etapa composta por tais entrevistas foi realizadas com a mãe, a segunda etapa, que compreendeu o programa de intervenção, foi composto por cinco sessões individuais com a mãe da criança.
Em seguida a mãe recebeu informações sobre o sono da criança, orientações sobre o estabelecimento de horários e rotina para dormir e quanto ao uso das técnicas de extinção e reforço positivo para a melhoria do momento de dormir e redução de despertares noturno.
A criança residia em uma casa com dois quartos, sala, banheiro e cozinha com seu pai e sua mãe. Desde que nasceu a criança dorme com a mãe, sendo que o pai chega a sair do quarto para que mãe filho fiquem mais confortável na cama.
Antes de dormir a criança assistia televisão, praticava atividades vigorosas, bebia líquido em excesso e sentia emoções fortes como raiva e medo.
Por meio dos resultados da Escala de Distúrbios de Sono para Crianças e Adolescentes e dos registros de diários de sono, pode se observar uma redução na resistência em ir para cama, latência de sono, despertares noturno e dormir com os pais.
Após a intervenção com orientação parental, a criança teve melhora nos padrões de sono e passou a resistir menos em ir para cama, demorar menos para adormecer, reduziu os despertares noturnos e passou a dormir independentemente em seu próprio quarto e tem uma rotina pré-sono com histórias e atividades calmas antes de dormir. 
O casal passou a dormir sozinho no quarto e a criança passou a gostar de seu quarto. Foi observado também melhora nos comportamentos diurnos da criança.
A eficácia da presente intervenção está relacionada a mudança comportamental dos pais frente aos problemas de sono da criança. Na presente intervenção, na medida que os pais começaram a extinguir os comportamentos inadequados no momento de dormir e ao despertar durante a noite, a criança intensificou os protestos, porém os pais foram consistentes e depois de algumas semanas os comportamentos inadequados da criança reduziram significativamente. Este processo é denominado “extinction burst”, isto é à “explosão” de respostas que ocorrem no início do procedimento de extinção. A frequência e gravidade dos comportamentos inadequados na hora de dormir da criança aumentam substancialmente durante as primeiras noites do tratamento. 
Os pais compreendem que seus comportamentos muitas vezes mantêm os problemas de sono de seus filhos, e assim são orientados a modificarem tais comportamentos. À medida que as mudanças ocorrem, os pais passam a lidar de forma diferente com o problema da criança, tornando-a mais independente. O tratamento foi baseado na aprendizagem operante no caso relatado
A contribuição maior deste estudo foi demonstrar como é possível modificar comportamentos inadequados em um curto espaço de tempo a partir da mudança de respostas parentais, indicando a importância do comportamento dos pais na manutenção dos comportamentos das crianças. (SILVARES, FERREIRA, PIRES, 2015) 
10. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O sono por ser uma manifestação fisiológica de fundamental importância para o ser humano, deve ser cuidadosamente velado. E da mesma forma os Transtornos do Sono devem ser cuidadosamente monitorados, investigados e diagnosticados o mais rápido possível para uma melhor qualidade de vida do paciente. As queixa dos Transtornos Sono - Vigília devem ser sempre valorizada, pois podem sinalizar problemas que terão repercussão no desenvolvimento da criança. Na nossa opinião o trabalho foi de grande importância para nós enquanto estudantes da disciplina de Psicopatologia Infantil, sabendo que um grande número de pessoas são acometidas pelos vários transtornos do sono – vigília e que estes causam sérios danos a saúde dos indivíduos, é de suma importância que nós psicólogos saibamos dos danos causados por tais transtornos, como diagnosticá-los e que estejamos mesmo em consonância com a psicofarmacologia, que conheçamos a ação dos fármacos e suas reações adversas para que ao receber um paciente que faz uso de medicamentos possamos melhor compreendê-lo na sua totalidade. A maioria da revisão bibliográfica que encontramos recomendam a TCC como psicoterapia, achamos ser de grande importância, porém gostaríamos de ressaltar que outras abordagens como a Gestalt Terapia e a Psicanálise também podem desenvolver um bom trabalho em muitos casos de Transtornos do Sono - Vigília. 
11. REFERÊNCIAS
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