IAMCST (Infarto Agudo do Miocárdio com Supra ST)

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CARDIOLOGIA 
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INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 
COM SUPRA DE ST 
MENSAGENS RELEVANTES 
– Quadro Clínico 
o Desconforto ou dor em aperto, peso, opressão, sensação de “asfixia”, esmagamento ou constrição. 
o Pode iniciar em repouso ou ser desencadeada por estresse, exercício ou doença médica aguda. 
o Diferentemente da síndrome coronariana aguda (SCA) sem supra, a dor ou desconforto é de 
duração prolongada e não costuma ser al iviada com repouso ou com nitrato. 
o Sintomas atípicos ou equivalentes isquêmicos devem sempre ser lembrados e podem ser a 
apresentação do infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra em cerca de um terço dos casos. 
– Exame físico 
o O paciente se apresenta com ansiedade, sudorese profusa, palidez e mãos frias, quase sempre 
associados a dor torácica contínua e persistente; 
o Turgência jugular, cianose e má-perfusão periférica indicam maior gravidade e pior 
prognóstico. 
– O emergencista deve buscar imediatamente a pronta recanalização da artéria obstruída, 
seja pelo uso de fibrinolíticos, seja pela intervenção coronariana percutânea (ICP), 
constituindo-se na mais importante atitude, associada a melhor prognóstico e melhor 
sobrevida. 
– Terapia Antitrombótica 
o Em centros com ICP: (1) AAS; (2) associar um antagonista do ADP: clopidogrel, prasugrel ou 
ticagrelor; (3) iniciar um anticoagulante: heparina não fracionada ou bivalirudina. 
o Em centros sem ICP: (1) AAS; (2) associar o clopidogrel; (3) iniciar um anticoagulante: 
preferência pela enoxaparina ou pelo fondaparinux; heparina não fracionada é uma alternativa. 
– Se não houver contraindicação e se o paciente não tiver risco de evoluir com choque 
cardiogênico, os β-bloqueadores devem ser prescritos nas primeiras 24 horas do IAM, 
preferencialmente pela via oral. 
– O IECA ou o ARA-II são recomendados para o paciente com infarto de parede anterior, 
insuficiência cardíaca ou fração de ejeção < 40%. 
o É razoável, entretanto, prescrevê-los para todos os pacientes, de baixo ou de alto risco. 
– Recomenda-se iniciar estatina nas primeiras 24 horas, com doses altas, se não houver 
contraindicação. 
o A preferência é pela atorvastatina, 80 mg/dia ou pela rosuvastatina (20 a 40 mg/dia). 
– Nitroglicerina deve ser considerada se (1) dor anginosa persistente; (2) hipertensão 
persistente; (3) edema pulmonar ou insuficiência cardíaca. 
– Morfina não deve mais ser usada de rotina, pois pode se associar a maior chance de 
eventos adversos e deve ser usada em casos selecionados. 
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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES 
– A SCA com elevação de ST representa cerca de 29 a 38% dos casos de infarto agudo do 
miocárdio (IAM). 
– A mortalidade hospitalar média gira em torno de 5 a 6%. 
– IAM pode ser classificado de acordo com o mecanismo fisiopatológico predominante (Tabela 1). 
– Na ausência de bloqueio de ramo esquerdo (BRE), IAM é diagnosticado por nova elevação de 
segmento ST em duas ou mais derivações contíguas (Tabela 2). 
 
TABELA 1 | CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 
Tipo 1 – Espontâneo – IAM espontâneo (primário) 
– Isquemia decorrente de erosão, fissura ou ruptura de placa aterosclerótica 
Tipo 2 – Desequilíbrio 
oferta/demanda 
– IAM secundário associado a maior demanda de O2 e/ou redução da sua oferta 
– Exemplos: anemia. arritmia, hipertensão ou hipotensão, entre outros 
Tipo 3 – Óbito na ausência de 
marcadores de necrose 
– Sintomas sugestivos de isquemia e/ou ECG sugestivo de IAM (elevação de 
segmento ST, novo bloqueio de ramo esquerdo) ou trombo recente em coronária 
na angiografia ou na autópsia 
– Óbito ocorreu antes da coleta de troponina ou não houve tempo hábil para sua 
elevação 
Tipo 4a – ICP – IAM associado à intervenção coronariana percutânea (ICP) 
Tipo 4b – Trombose de stent – IAM associado à trombose de stent 
Tipo 5 – Cirurgia – IAM associado à cirurgia de revascularização do miocárdio 
 
 
TABELA 2 | IAM COM ELEVAÇÃO DE SEGMENTO ST, NA AUSÊNCIA DE BRE 
NOVA ELEVAÇÃO DE SEGMENTO ST NO PONTO J, EM DUAS OU MAIS DERIVAÇÕES CONTIGUAS 
– V2 e V3: 
o Elevação ≥ 0,2 mV em homens (≥ 40 anos) 
o Elevação ≥ 0,25 mV em homens < 40 anos 
o Elevação ≥ 0, 15 mV em mulheres 
– Demais derivações: 
o Elevação ≥ 0,1 mV 
– Infarto de parede posterior de VE: pode se apresentar com infra ST de V1 a V3; confirmar com V7, V8 e V9 
– Elevação ≥ 0,1 mV em precordiais direitas (V3R e V6R): acometimento de ventrículo direito 
 
 
 
 
 
CARDIOLOGIA 
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ETIOLOGIAS 
– Doença coronariana aterosclerótica é a principal causa do IAM-ESST: 
○ A placa aterosclerótica sofre uma ruptura ou erosão e forma-se um trombo oclusivo. 
○ O fluxo sanguíneo diminui de forma aguda, causando isquemia do leito arterial afetado. 
– Outras causas de oclusão de artérias coronarianas (muito menos frequentes): 
○ Espasmo coronariano (angina de Prinzmetal); pode causar elevação de ST, que pode se 
reverter com nitrato. 
○ Embolia para coronárias: trombo intracavitário (átrio ou ventrículo), trombo em cateter 
intracardíaco, endocardite, êmbolo de prótese valvar, embolia paradoxal, mixoma cardíaco. 
○ Oclusão de óstio coronariano: dissecção de aorta ou dissecção de coronária. 
○ Arterite: sífilis, lúpus, doença reumatoide, poliarterite nodosa, Takayasu, Kawasaki. 
○ Trombose in situ: anemia falciforme, doenças mieloproliferativas, síndrome do anticorpo 
antifosfolípide. 
○ Cocaína, anfetamina e derivados: vasoconstrição coronariana, hipertensão, efeitos 
cronotrópicos positivos, trombose e efeito tóxico direto no miocárdio. 
ANTECEDENTES CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS 
– Pacientes com antecedentes de IAM ou de revascularização coronariana têm alto risco de evoluir 
com uma SCA com supra. 
– Diabetes, hipertensão, doença vascular arterial extracardíaca (carótida, aorta ou vasos 
periféricos), doença renal crônica ou idade avançada são importantes preditores de doença 
arterial coronariana, muitos deles se associando a pior prognóstico. 
– SCA é mais frequente no sexo masculino (taxa de 3:2). 
– Tabagismo atual: associado com menor risco de óbito precoce. 
○ Esse paradoxo representa uma tendência dos fumantes a terem doença menos extensa, placas 
menos complexas e idade mais jovem à apresentação. 
○ Todavia, comparados com não fumantes, a mortalidade de longo prazo é muito maior. 
– Obesos têm menor mortalidade de curto prazo ("paradoxo da obesidade") por vários fatores, que 
incluem: idade mais jovem na apresentação, realizam angiografia mais precocemente e são 
tratados de forma mais agressiva quando comparados com os não obesos. 
○ Semelhante ao tabagismo, em longo prazo, a mortalidade é significativamente maior. 
– Uso atual de aspirina: associa-se a maior risco de complicações comparados com os que não 
usam, principalmente porque o uso de aspirina indica que o paciente já tinha doença vascular 
cardíaca ou extracardíaca. 
 Questionar todas as medicações em uso, inclusive se usou recentemente medicamentos para disfunção erétil pelo 
risco de grave hipotensão, se nitrato for prescrito. 
 História de asma ou broncoespasmo, o que contraindica o β-bloqueador. 
 Cirurgia recente, história de sangramento, coagulopatia, plaquetopenia, doença estrutural no sistema nervoso 
central ou câncer ativo, entre outros. 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
– Até metade dos pacientes com uma SCA com elevação de segmento ST (SCA com supra) têm um 
fator precipitante identificável ou sintomas prodrômicos. 
○ Atividade física intensa não habitual e forte estresse emocional são precipitantes clássicos. 
– Pico de incidência pela manhã, provavelmente pelo aumento da agregabilidade plaquetária, de 
catecolaminas e de cortisol que ocorre pela manhã. 
CARACTERÍSTICAS DA DOR OU DO DESCONFORTO 
– A dor ou desconforto precordial variade característica e intensidade. 
– Pode ser leve a moderada, embora, em muitos pacientes, ela seja intensa ou mesmo intolerável. 
– Ela é prolongada, com duração de mais de 30 minutos, frequentemente durando horas. 
– O paciente descreve o desconforto como um aperto, peso, opressão, sensação de "asfixia”: 
esmagamento ou constrição. 
 Quando o paciente tem história prévia de angina, a dor ou desconforto de uma SCA com supra geralmente lembra 
os episódios prévios de angina, embora ela se tome mais intensa, de duração mais prolongada, não sendo aliviada 
por repouso ou nitrato sublingual. 
LOCALIZAÇÃO E IRRADIAÇÃO 
– O desconforto geralmente se localiza na região retroesternal e muitas vezes se espalha para 
ambos os lados do tórax anterior, com predileção para o lado esquerdo. 
– Frequentemente, o desconforto/dor se irradia para a parte ulnar do braço esquerdo, produzindo 
muitas vezes uma sensação de formigamento, peso ou mesmo dormência no punho, na mão e 
nos dedos. 
– A dor pode se irradiar para os ombros, membros superiores, pescoço, mandíbula ou região 
interescapular, novamente com predileção pelo lado esquerdo do corpo. 
– Alguns pacientes relatam início da dor ou desconforto na região epigástrica, com indigestão, 
simulando patologias abdominais altas (colecistopatia, pancreatite, dispepsia, úlcera).
NÁUSEAS E VÔMITOS 
– Náuseas e vômitos podem ocorrer, provavelmente, por ativação do reflexo vagal ou estímulo 
de receptores no ventrículo esquerdo (VE) como parte do reflexo de Bezold-Jarisch. 
– São mais frequentes nos IAM de parede inferior. 
EQUIVALENTES ISQUÊMICOS OU ACHADOS ATÍPICOS 
– Estima-se que 1/4 a 1/3 dos pacientes evoluem com IAM-ESST sem as manifestações clássicas 
ou tradicionais. 
– Diaforese, dispneia ou síncope podem ser a apresentação da SCA, assim como fadiga intensa de 
início agudo, mal-estar, náusea, vômitos e sudorese fria. 
CARDIOLOGIA 
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– Dor ou desconforto epigástrico, indigestão, mal-estar e diaforese podem ser manifestações 
predominantes e podem facilmente confundir o emergencista. 
– Início súbito de hipotensão e edema pulmonar agudo. 
– Início de delirium em pacientes mais idosos. 
 Equivalentes isquêmicos ou achados atípicos são mais frequentes: 
1. Idade > 75 anos. 
2. Diabéticos. 
3. Pacientes em diálise ou com doença renal crônica avançada. 
4. História de demência, doenças neurológicas ou psiquiátricas. 
5. Mulheres. 
 
EXAME FÍSICO GERAL 
– Ansiedade, inquietação e expressão facial 
de medo ou angústia são frequentes. 
– Diferentemente de pacientes com SCA sem 
supra, que muitas vezes ficam parados 
(sentados ou deitados) para não 
desencadear a dor anginosa, pacientes com 
SCA com supra muitas vezes ficam 
inquietos, massageiam ou apertam o tórax 
e se movem frequentemente, em uma 
tentativa de encontrar uma posição mais 
confortável. 
 
FREQUÊNCIA CARDÍACA 
– A frequência cardíaca pode variar de 
marcada bradicardia a taquicardia intensa, 
com pulso regular ou irregular, dependendo 
do ritmo de base e do grau de disfunção de 
VE. 
– Comumente, o pulso é rápido e regular 
inicialmente (sinusal, entre 100 a 110 bpm), 
lentificando assim que a ansiedade e a dor 
sejam aliviadas. 
 
 
 
HIPERATIVIDADE SIMPÁTICA 
E PARASSIMPÁTICA 
• Mais da metade dos pacientes com IAM 
de parede inferior manifestam hiperatividade 
parassimpática durante a avaliação inicial no 
DE, o que pode levar a bradicardia, hipotensão 
ou ambos. 
• Aproximadamente metade dos pacientes 
com IAM de parede anterior apresentam 
hiperatividade adrenérgica, com hipertensão, 
taquicardia ou ambos. 
AUSCULTA CARDÍACA 
– Uma 4ª bulha cardíaca (B4) está presente 
na grande maioria dos pacientes, embora 
tenha valor diagnóstico limitado, uma vez 
que também é audível nos pacientes com 
doenças cardíacas crônicas. 
– Já uma 3ª bulha (B3) geralmente indica 
grave disfunção de VE. 
– Sopro sistólico de regurgitação mitral, 
persistente ou transitório, pode ocorrer 
como resultado de isquemia do músculo 
papilar ou por conta da dilatação de VE na 
insuficiência cardíaca. 
– No infarto de VD com grave disfunção, um 
sopro sistólico de regurgitação tricúspide 
também pode ser auscultado na borda 
esternal esquerda. 
○ Nesse caso, o sopro se torna bem mais 
intenso com a inspiração. 
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PULSOS E EXTREMIDADES 
– Além de importantes dados semiológicos 
para o diagnóstico de choque, o exame das 
extremidades também pode demonstrar 
achados de doença arterial de vasos 
periféricos, como pulsos diminuídos, perda 
de pelos, atrofia da pele ou mesmo úlceras. 
– Marcante assimetria ou ausência de pulsos 
de grandes vasos pode sugerir uma 
síndrome aórtica aguda. 
– Edema periférico (e hepatomegalia dolo-
rosa) não é frequente no contexto de uma 
disfunção cardíaca aguda, mas pode estar 
presente se houver antecedentes de IC. 
 Hipotensão + hipoperfusão periférica apontam para 
choque cardiogênico. 
 Elevação da pressão venosa jugular: por causa da 
disfunção de VE ou por infarto de ventrículo direito 
(VD). 
 Crepitações pulmonares, expectoração rosada ou 
franco edema pulmonar agudo apontam para grave 
disfunção de VE. 
 
 
 
 
RISCO DE COMPLICAÇÕES, KILLIP, FORRESTER E TIMI 
– Duas classificações podem facilmente 
identificar pacientes de maior risco, 
denominadas Killip (Tabela 3) e Forrester 
(Tabela 4). 
– Ambos são validados e bastante úteis na 
avaliação do risco de complicações ou de 
morte: 
○ Escore TIMI: mais simples (Tabela 5 e Figura 1). 
○ Modelo de risco GRACE: melhor que o escore 
TIMI (GRACE 2.0 ACS Risk Calculator: 
http://www.gracescore.org/website/WebVersion.aspx). 
 
TABELA 3 | CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP 
ESTIMATIVA CLÍNICA DA GRAVIDADE DO IAM 
I – Não há IC 
– Nenhum sinal de IC 
II – IC presente 
– Estertores (menos da metade do tórax), 
B3, turgência jugular 
III – IC grave 
– Edema pulmonar franco com crepitações 
em todo tórax 
IV – Choque cardiogênico 
– Hipotensão, oligúria, cianose e 
extremidades frias 
TABELA 4 | CLASSIFICAÇÃO DE FORRESTER 
ESTIMATIVA CLÍNICA E HEMODINÂMICA DO IAM 
1 – Perfusão* normal 
– Pressão capilar pulmonar (wedge) 
normal** 
2 – Perfusão* ruim 
– Pressão capilar pulmonar (wedge) 
normal** 
– Paciente hipovolêmico 
3 – Perfusão* praticamente normal 
– Pressão capilar pulmonar (wedge) 
aumentada** 
– Paciente com congestão pulmonar 
4 – Perfusão* ruim 
– Pressão capilar pulmonar (wedge) 
aumentada** 
– Choque cardiogênico 
*Em geral. o índice cardíaco é maior que 2.2 L/min/m2 quando há 
boa perfusão e menor que 2.2 L/min/m2 na hipoperfusão periférica. 
** A pressão capi lar pulmonar "normal" é de 18 mmHg. 
FIGURA 1 | ESCORES TIMI E MORTALIDADE EM 30 DIAS 
 
 
 
 
CARDIOLOGIA 
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TABELA 5 | ESCORE TIMI PARA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA COM ELEVAÇÃO DE ST 
VARIÁVEL PONTUAÇÃO 
– Idade 
○ < 65 anos Zero 
○ 65 – 74 anos 2 
○ ≥ 75 anos 3 
– Diabetes ou hipertensão ou angina 1 
– Pressão sistólica < 100 mmHg 3 
– Frequência cardíaca > 100 bpm 2 
– Killip II, III ou IV 2 
– Peso < 67 kg 1 
– Elevação de ST de parede anterior ou bloqueio de ramo esquerdo 1 
– Início do tratamento > 4 horas do início dos sintomas 1 
EXAMES COMPLEMENTARES 
ELETROCARDIOGRAMA 
– Elevação do segmento ST (Tabela 6): 
A. Elevação do segmento ST > 0,1 mV (acima 
do ponto J), em duas ou mais derivações 
contiguas. 
B. Em V2 e V3, a elevação deve ser 
■ > 0,2 mV em homens > 40 anos; 
■ > 0,25 mV em homens < 40 anos; 
■ ≥ a 0,15 mV em mulheres; 
DERIVAÇÕES PRECORDIAIS DIREITAS 
– Sempre que houver elevação de ST em 
derivações periféricas, deve-se 
rotineiramente obter o traçado de 
derivações precordiais direitas, V3R aV6R. 
– Elevação de ST ≥ 1 mm em qualquer 
derivação precordial direita ou uma 
combinação delas (V3R a V6R) indica 
acometimento de ventrículo direito. 
– Elevação de ST ≥ 1 mm em V4R ocorre na 
maioria dos pacientes com IAM de VD. 
– Cerca de 1/3 dos pacientes com infarto 
inferior (de coronária direita) pode evoluir 
com infarto de ventrículo direito (até 50% 
em alguns estudos). 
– O IAM pode ser apenas eletrocardiográfico 
ou associado a manifestações clínicas 
(hipotensão, turgência venosa jugular e 
ausculta pulmonar limpa, sem estertores 
significativos). 
TABELA 6 | ECG NO IAM COM SUPRA D ST 
LOCALIZAÇÃO ELETROCARDIOGRAMA 
– Anterosseptal V1, V2, eventualmente V3 
– Anterior V1 a V4 
– Anterolateral V5-V6, I e aVL 
– Lateral alta I e aVL 
– Inferior II, III e aVF 
– Inferolateral II, III e aVF + V5-V6 
– Posterior de VE Infra ST em V1-V2-V3 
Supra ST em V7-V8-V9 
– Ventrículo direito II, III e aVF 
Supra ST em V3R e V4R 
 
 
 
 
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IAM POSTERIOR E DERIVAÇÕES V7 A V9 
– Infradesnivelamento (≥ 1 mm) de V1 a V3 
pode ser uma imagem recíproca ("em 
espelho") de IAM de parede posterior de 
ventrículo esquerdo. 
– Nesses casos, deve-se realizar ECG com as 
derivações V7, V8 e V9, que pode 
demonstrar elevação de ST, caracterizando 
o IAM posterior ou dorsal. 
 
 
 
SUSPEITA DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA E BRE 
– Quando o paciente se apresenta com 
quadro sugestivo de isquemia miocárdica 
aguda e o ECG inicial demonstra bloqueio 
de ramo esquerdo (BRE), novo ou 
presumivelmente novo, a interpretação 
tradicional do ECG fica prejudicada. 
– Nessa circunstância, sugerem oclusão 
coronariana aguda (IAM-ESST): 
○ ECG recente sem bloqueio de ramo. 
○ Critérios de Sgarbossa modificados 
(Tabela 7): basta um deles para 
confirmar IAM-ESST. 
○ Ultrassom POC ou ecocardiograma com 
hipocinesia ou acinesia segmentar. 
TABELA 7 | CRITÉRIOS DE SGARBOSSA MODIFICADOS 
CRITÉRIOS ACHADOS ECG 
Critério 1 – Elevação de segmento ST ≥ 1 mm e concordante com o QRS 
 
Critério 2 – Depressão de segmento ST ≥ 1 mm em V1, V2 ou V3 
 
Critério 3 – Razão entre o infra ST/onda R ou supra ST/onda S 
○ Positivo se ≤ – 0,25; ou seja, valor mais negativo que – 0,25 
→ por exemplo, – 0,33 ou – 0,29 
 
 
TROPONINA 
– O diagnóstico de IAM-ESST deve ser feito 
antes do resultado da troponina. Não se 
deve esperar o resultado da troponina para 
indicar trombólise ou intervenção corona-
riana percutânea. 
– O marcador de escolha é a dosagem de 
troponina sérica (TnT ou TnI). 
– Se troponina não estiver disponível, a 
melhor alternativa é a CKMB massa. 
– Dosagens de CK total, CKMB por outro 
método que não o de massa, desidrogenase 
lática ou aspartato-aminotransferase (TGO) 
não devem ser mais utilizados como 
marcadores de necrose do miocárdio. 
CARDIOLOGIA 
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EXAMES GERAIS E PERFIL LIPÍDICO 
– Hemograma, sódio, potássio, magnésio, 
glicemia, função renal e exames de 
coagulação devem ser coletados junto à 
primeira dosagem de troponina. 
– Deve-se solicitar em todos os pacientes um 
perfil lipídico (colesterol total, triglicérides, 
HDL e LDL) na manhã seguinte à 
internação, em jejum (com menos de 24 
horas do evento). 
 Não é custo-eficaz solicitar troponina e também 
CKMB. 
 Radiografia de tórax (aparelho portátil) é 
recomendada, mas não deve retardar a trombólise 
(exceto se um diagnóstico diferencial for 
suspeitado, por exemplo, síndrome aórtica aguda). 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
– Pericardite aguda costuma ocasionar dor do 
tipo pleurítica (intensa, localizada, muitas 
vezes "em facada”: que piora com a 
respiração e tosse), frequentemente 
envolvendo o ombro, pescoço e parte 
superior do trapézio. 
– Embolia pulmonar pode causar dor em 
qualquer dos lados do hemitórax, 
frequentemente na parte lateral, podendo 
ser do tipo pleurítica ou em aperto. Dor 
mais prolongada, muitas vezes súbita, 
dispneia, taquipneia, hipoxemia 
significativa e hemoptise sugerem embolia. 
– A dor nas síndromes aórticas agudas 
costuma ser muito intensa, atinge o pico 
muito rapidamente, e muitas vezes é 
descrita como se algo estivesse “rasgando”. 
A dor é localizada no centro do tórax e 
frequentemente se irradia para o dorso ou 
membros inferiores. Um ou mais pulsos de 
grandes artérias podem estar ausentes ou 
francamente assimétricos. 
– Desconforto retroesternal ocasionado por 
patologia esofágica (espasmo, refluxo) 
pode causar sintomas muito parecidos com 
os de uma SCA com supra. Da mesma 
forma, quando o paciente se apresenta com 
desconforto epigástrico, náuseas, vômitos, 
sensação de “gases” ou indigestão, sempre 
considere SCA como um diagnóstico 
diferencial. 
TRATAMENTO INICIAL 
– O manuseio inicial do paciente deve ser 
feito obrigatoriamente na sala de 
emergência, com imediato acesso ao 
desfibrilador (Tabela 8). 
– Deve-se monitorizá-lo; oferecer oxigênio 
se saturação < 90%, dispneia ou 
insuficiência cardíaca; pegar dois acessos 
periféricos antecubitais (MSD e MSE) e 
enviar o sangue para o laboratório 
imediatamente. 
– O emergencista deve buscar imediatamente 
a pronta recanalização da artéria 
obstruída, seja pelo uso de fibrinolíti-
cos, seja pela intervenção coronariana 
percutânea (ICP), constituindo-se na 
mais importante atitude, associada a 
melhor prognóstico e melhor sobrevida 
(Algoritmo 1). 
 Não se deve prescrever oxigênio como rotina, pois 
além de não ter benefício, pode ser maléfico. 
 Todo departamento de emergência que não dispõe 
de hemodinâmica, obrigatoriamente, deve dispor 
de um trombolítico. 
 Centros sem ICP: é obrigatório ter um sistema já 
organizado e preparado para transferir para um 
centro intervencionista. 
 
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TABELA 8 | IAM COM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST – MANUSEIO INICIAL 
– Sala de emergência com monitorização e desfibrilador imediatamente disponível 
– Medidas gerais: repouso, oxigênio por cateter nasal S/N. oximetria, monitor cardíaco, acesso venoso. coleta de 
exames complementares (hemograma, estudos de coagulação, sódio, potássio, magnésio, ureia, creatinina, 
glicemia, radiografia de tórax) 
– Aspirina: solicitar ao paciente para mastigar 165 a 325 mg 
– Antagonista do ADP 
○ Trombólise farmacológica: clopidogrel (ataque de 300 mg, manutenção: 75 mg, 1 x/dia) (classe I/evidência A). 
○ ICP: as opções são (classe I/evidência B para todos): 
■ Clopidogrel (ataque de 600 mg, manutenção: 75 mg, 1 x/dia). 
■ Prasugrel (ataque de 60 mg, manutenção: 10 mg, 1 x/dia). 
■ Ticagrelor (ataque de 180 mg. manutenção: 90 mg, 2 x/dia). 
– Anticoagulação: heparina não fracionada. enoxaparina. fondaparinux ou bivalirudina: 
○ Para ICP: 
■ heparina não fracionada (classe I/evidência C) ou 
■ bivalirudina (classe I, nível de evidência: B). 
○ Para pacientes tratados com fibrinolíticos: 
■ enoxaparina é escolha (classe I/evidência A), mas 
■ fondaparinux causa menos sangramento (classe I/evidência B). 
■ Heparina não fracionada é uma opção (classe I/evidência C). 
– Reperfusão coronariana: 
○ ICP primária: melhor tratamento se o tempo entre o primeiro contato médico e o procedimento for < 90 minutos 
(classe I/evidência A). 
○ No pré-hospitalar ou em centros sem hemodinâmica, considere levar ou transferir o paciente para um centro 
com ICP se o tempo entre o primeiro contato médico e o início da intervenção for < 120 minutos (classe 
I/evidência B). 
○ Trombolíticos: estreptoquinase, alteplase (t-PA). reteplase (rt-PA) ou TNK e devem ser prescritos em < 30 min 
da chegada do paciente ao DE (classe I/evidência A). 
ALGORITMO 1 TEMPOS PORTA-BALÃO (ICP) E PORTA-AGULHA (FIBRINOLÍTICOS).CARDIOLOGIA 
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FIBRINÓLISE SISTÊMICA → TROMBOLÍTICOS 
– O trombolítico é efetivo nas primeiras 12 
horas do início dos sintomas, especialmente 
nas primeiras 3 horas (Algoritmo 2). 
– Indicações: 
1. Sintomas isquêmicos iniciados há < 12 horas. 
2. Entre 12 e 24 horas do início dos sintomas, 
se houver isquemia persistente 
("ocorrendo”) e uma grande área do 
miocárdio em risco ou instabilidade 
hemodinâmica. 
– Antes de iniciar um trombolítico, deve-se 
sempre checar se não há contraindicação 
(Tabelas 9 e 10). 
– O melhor critério de sucesso da reperfusão 
é o alívio completo e súbito da dor 
precordial associado a redução da elevação 
de ST em > 50%. 
– Completa ou quase completa resolução da 
elevação de ST em 60 a 90 minutos após a 
fibrinólise é um útil marcador de reca-
nalização da artéria envolvida (Tabela 11). 
 
TABELA 9 | CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS* 
– Acidente vascular hemorrágico prévio 
– AVCI nos últimos 3 meses, exceto se 
concomitante ao IAM e com início do AVC < 4,5 
horas 
– Presença de lesão estrutural do SNC (malformação, 
câncer primário ou metastático) 
– Cirurgia do SNC ou medular nos últimos 2 meses 
– Suspeita de dissecação de aorta 
– Diátese hemorrágica ou sangramento ativo (exceto 
menstruação) 
– Trauma facial ou TCE grave nos últimos 3 meses 
– Hipertensão arterial grave e não controlada do 
departamento de emergência 
– Para estreptoquinase: história de grave alergia ou 
uso nos últimos 6 meses 
*2013 ACCF/AHA Guidel ine for the Management of ST-Elevation 
Myocardial lnfarction. 
 
TABELA 10 | CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS* 
– AVC isquêmico com > 3 meses de evento 
– Hipertensão arterial grave à chegada na 
emergência (PAS > 180 mmHg ou PAD > 110 
mmHg) 
– História de hipertensão grave e pouco controlada 
no ambulatório 
– Uso atual de anticoagulantes orais (quanto maior o 
RNI, maior o risco) 
– Ressuscitação cardiopulmonar prolongada 
(>10min) ou traumática 
– Sangramento interno nas últimas 2 a 4 semanas, 
mas não atual 
– Cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas 
– Gravidez 
– Úlcera péptica ativa 
– Demência 
– Doença do SNC não incluída nas contraindicações 
absolutas 
– Punção lombar em locais não compressíveis 
*2013 ACCF/AHA Guidel ine for the Management of ST-Elevation 
Myocardial lnfarction. 
 
TABELA 11 | CRITÉRIOS PARA REPERFUSÃO OU NÃO DA 
TROMBÓLISE FARMACOLÓGICA 
DURANTE E APÓS A INFUSÃO DO FIBRINOLÍTICO 
– Monitorização do segmento ST e dos sinais por 60 
a 180 minutos 
TROMBÓLISE COM SUCESSO (HOUVE REPERFUSÃO) 
– Alívio dos sintomas 
– Manutenção ou restauração do equilíbrio elétrico e 
hemodinâmico 
– ECG após 60 a 90 minutos do início da trombólise: 
redução de mais de 50% do tamanho da elevação 
do segmento ST 
TROMBÓLISE NÃO EFICAZ 
– Persistência dos sintomas isquêmicos; ou 
– ECG após 60 a 90 minutos do início da trombólise: 
não houve redução de mais de 50% do tamanho da 
elevação do segmento ST 
 
 
IAMCST | BATBOOK 
12 
ALGORITMO 2 | MANUSEIO INICIAL DA SCA COM ELEVAÇÃO DE SEGMENTO ST
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARDIOLOGIA 
13 
ESTREPTOQUINASE 
– Dose: 1.500.000 U; infusão em 30-60 
minutos. 
– Alguns problemas durante a infusão e o 
tratamento: 
○ Vômitos: metoclopramida ou ondansetrom 
IV; evitar a morfina. 
○ Hipotensão: evitar morfina, reduzir 
temporariamente a infusão da SK e usar 
cristaloide. Em geral, a hipotensão cede 
rapidamente. Logo após ceder, aumentar a 
velocidade de infusão da SK e observar. 
○ Reações alérgicas leves a moderadas 
(ausência de edema de glote ou choque 
anafilático), como prurido, lesões cutâneas: 
deve-se reduzir a infusão da SK, prescrever 
anti-histamínico e corticoides IV: Logo após 
a melhora, retornar a velocidade de infusão 
da SK e observar de perto, em razão do risco 
de anafilaxia e edema de glote. 
○ Edema de glote e choque anafilático: 
suspender imediatamente a SK, tratar o 
episódio e não mais usá-la. Nesse caso, se 
houver outro trombolítico (t-PA, rt-PA ou 
TNK), deve-se usá-lo; se não, tentar 
transferir para centro com hemodinâmica 
urgente. 
 
ATIVADOR DO PLASMINOGÊNIO TECIDUAL 
T-PA (ALTEPLASE) 
– Dose máxima de 100 mg, da seguinte 
forma: 
○ Bolus de 15 mg. 
○ 0,75 mg/kg durante 30 minutos (máximo 
de 50 mg). 
○ 0,50 mg/kg durante 60 minutos (máximo 
de 35 mg). 
ATIVADOR DO PLASMINOGÊNIO TECIDUAL 
RECOMBINANTE/RT-PA (RETEPLASE) 
– Dose inicial: 10 U infundida em 2 minutos. 
– Após 30 minutos, prescrever mais 10 U 
(duas doses de 10 U com intervalo de 30 
minutos). 
 
TNK (TENECTEPLASE) 
– Dose única, em bolus, com base no peso 
corpóreo: 
○ Menor que 60 kg: 30 mg. 
○ 60 - 69,9 kg: 35 mg. 
○ 70 - 79,9 kg: 40 mg. 
○ 80 - 89,9 kg: 45 mg. 
○ Acima de 90 kg: 50 mg. 
 
 Situações de maior gravidade e que necessitam de 
transferência para ICP são: 
1. Pacientes com contraindicação à fibrinólise 
farmacológica, independentemente do tempo 
que eventualmente seja perdido (> 120 min). 
É óbvio que todo esforço deve ser feito para 
que essa transferência seja a mais rápida 
possível. 
2. Fibrinólise farmacológica ineficaz. 
3. Complicações do IAM, sobretudo recidiva da 
dor precordial, sinais de insuficiência 
cardíaca, instabilidade elétrica ou 
hemodinâmica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IAMCST | BATBOOK 
14 
INTERVENÇÃO CORONARIANA PERCUTÂNEA 
– Reperfusão mecânica primária (angioplastia primária): recanalização da artéria ocluída por meio 
da intervenção coronariana percutânea (ICP). 
– ICP de resgate: realizada após uma trombólise farmacológica ineficaz ou no paciente que evolui 
de forma insatisfatória (Tabela 12). 
– A ICP primária é a modalidade que consegue melhores resultados no IAM com supra, que incluem: 
○ Redução de complicações isquêmicas ou das complicações do próprio IAM. 
○ Redução da mortalidade. 
○ Menor incidência de sangramento, inclusive no SNC. 
– Quanto menor o tempo entre a identificação do paciente com IAM-ESST e a efetiva realização do 
procedimento (tempo porta-balão), melhor o prognóstico. 
○ O tempo porta-balão deve ser de até 90 minutos. 
○ Em centros que não têm ICP ou quando um IAM com supra é identificado no serviço pré-hospitalar, a 
ICP deve ser realizada em até 120 minutos (tempo porta-balão). 
 
TABELA 12 | INTERVENÇÃO CORONARIANA PERCUTÂNEA (ICP) 
ICP PRIMÁRIA RECOMENDAÇÃO/EVIDÊNCIA 
1. Sintomas isquêmicos iniciados há < 12 horas I/A 
2. Sintomas isquêmicos iniciados há < 12 horas e contraindicação ao fibrinolítico, 
independentemente do tempo do primeiro contato médico ao início da intervenção I/B 
3. Entre 12 e 24 horas do início dos sintomas, se houver isquemia persistente 
(“ocorrendo”) IIa/B 
4. Paciente com choque cardiogênico ou grave IC aguda, independentemente do tempo 
do primeiro contato médico ao início da intervenção I/B 
ICP DE RESGATE 
5. Paciente evoluiu com choque cardiogênico ou grave IC aguda I/B 
6. Fibrinólise ineficaz ou se houver reoclusão IIa/B 
ICP APÓS FIBRINÓLISE EFICAZ (HOUVE REPERFUSÃO) 
7. Paciente estável hemodinamicamente e reperfusão farmacológica de sucesso: 
realizar a ICP entre 3 a 24 horas após o fibrinolítico IIa/B 
 
 Independentemente do tempo de atraso, pacientes com IAM e contraindicação à trombólise devem ser 
imediatamente transferidos para centro com ICP disponível. É óbvio que todo esforço deve ser feito para que o 
tempo total seja o menor possível.CARDIOLOGIA 
15 
TERAPIA ANTITROMBÓTICA ADJUVANTE 
ASPIRINA 
– Pedir ao paciente que mastigue 160 a 325 
mg via oral, exceto se houver história de 
alergia grave. 
– Aspirina faz parte do tratamento na ICP ou 
na fibrinólise sistêmica. 
ANTAGONISTA DO ADP NA TROMBÓLISE 
FARMACOLÓGICA 
– Clopidogrel deve ser associado a aspirina + 
trombolítico. 
– A dose de ataque é de 300 mg, via oral, e a 
manutenção é de 75 mg/dia. 
– Em pacientes com mais de 75 anos, a dose 
inicial (de ataque) é de apenas 75 mg. 
 
ANTAGONISTA DO ADP NA ICP – OPÇÕES 
– Clopidogrel: 600 mg em bolus; manutenção 
de 75 mg/dia. 
– Ticagrelor: bolus de 180 mg, seguido de 90 
mg de 12/12 horas. No mais importante 
estudo (PLATO), comparado com 
clopidogrel, ticagrelor foi melhor (menos 
trombose de stent e menor mortalidade). 
– Prasugrel: 60 mg em bolus; manutenção de 
10 mg/dia. NÃO DEVE ser prescrito nas 
seguintes condições: 
○ Antecedente de ataque isquêmico 
transitório ou AVC. 
○ Idade > 75 anos. 
○ Peso < 60 kg. 
 
ANTICOAGULANTES 
– A anticoagulação é de grande importância em todos os pacientes, independentemente do tipo de 
terapia escolhida (Tabela 13). 
TABELA 13 | ESQUEMA ANTITROMBÓTICO NO IAM COM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST 
TIPO DE REPERFUSÃO RECOMENDAÇÃO/EVIDÊNCIA 
INTERVENÇÃO CORONARIANA PERCUTÂNEA 
1. Heparina não fracionada: preferência para paciente com clearance de creatinina < 
30mL/min I/C 
2. Bivalirudina: opção à heparina não fracionada I/B 
FIBRINOLÍTICOS OU PACIENTES NÃO REPERFUNDIDOS 
1. Enoxaparina é melhor que heparina não fracionada I/A 
2. Fondaparinux (deve se tornar a droga de escolha); causa menos sangramento I/B 
3. Heparina não fracionada I/C 
 
 
 
 
 
 
IAMCST | BATBOOK 
16 
ENOXAPARINA 
– Uma metanálise demonstrou que 
enoxaparina foi melhor que heparina 
comum (redução de complicações 
isquêmicas e tendência à redução de 
mortalidade). 
– Idade < 75 anos e homens com creatinina 
< 2,5 mg/dL ou mulheres com creatinina < 
2 mg/dL: 
○ Bolus IV de 30 mg. 
○ Seguido de 1 mg/kg, subcutâneo, de 12/12h. 
○ Nas primeiras 24 horas, a dose SC não deve 
ser maior que 100 mg/dose. 
– Idade acima de 75 anos: 
○ Não prescrever a dose IV em bolus. 
○ Reduzir a dose para 0,75 mg/kg, SC, de 
12/12 h. 
○ Nas primeiras 24 horas, a dose SC não deve 
ser maior que 75 mg/dose. 
– Pacientes com clearance de creatinina entre 
15 e 30 mL/min: 
○ Usar metade da dose (1 mg/kg, SC, 1 x/dia). 
 Não usar enoxaparina nas seguintes condições: 
1. Clearance < 15 mL/min ou paciente em diálise. 
2. Paciente hipotenso/chocado. 
3. Antecedente de plaquetopenia induzida por 
heparina. 
HEPARINA NÃO FRACIONADA 
HNF → COMUM 
– Na trombólise farmacológica: 
○ Bolus de 60 U/kg de peso (máximo: 4.000U). 
○ Manutenção de 12 U/kg de peso (máximo 
inicialmente de 1.000 U/h). 
○ Ajustar para manter o TTPA em 1,5-2,0 vezes 
o controle (50-70 segundos). 
– A heparina não fracionada é a escolha em 
pacientes tratados com a estratégia 
invasiva (ICP primária). Deve ser 
administrada da seguinte forma: 
○ Bolus de 100 U/kg de peso (se IIb-IIIa for 
usado, baixar para 60 U/kg). 
○ Manter o tempo de coagulação ativado entre 
250-300 segundos (se IIb-IIIa for usado, 
manter entre 200-250 segundos). 
○ Parar a infusão após o procedimento. 
 
FONDAPARINUX 
– Fondaparinux é um inibidor direto do fator 
Xa, sendo especialmente útil em pacientes 
tratados com fibrinolíticos. 
– Em pacientes trombolizados (estudo OASIS-
6), comparado com a heparina comum, o 
fondaparinux reduziu mortalidade + 
reinfarto em 30 dias (10,9% versus 13,6%). 
– Contraindicado se clearance de creatinina < 
30 mL/minuto. 
– Dose: bolus IV de 2,5 mg, seguido de 2,5 
mg, subcutâneo, 1 x/dia. 
BIVALIRUDINA 
– Inibidor direto da trombina, sendo uma 
opção à heparina comum em pacientes 
submetidos a ICP ou no paciente com 
antecedente de plaquetopenia induzida por 
heparina. 
– As doses recomendadas na ICP são: 
○ Bolus de 0,75 mg/kg de peso. 
○ Manutenção de 1,75 mg/kg/hora; se 
clearance de creatinina < 30 mL/min, reduzir 
a dose para 1 mg/kg/hora. 
○ Desligar a droga após o procedimento. 
NITROGLICERINA E 
DINITRATO DE ISOSSORBIDA 
– Pode ser particularmente útil em (Tabela 14): 
○ Dor precordial ocorrendo (em curso). 
○ Hipertensão arterial persistente. 
○ Achados de insuficiência cardíaca: dispneia, 
taquipneia, estertores pulmonares, turgência 
venosa jugular, B3. 
SCA associada a vasoespasmo, como na angina de 
Prinzmetal ou toxicidade por cocaína. 
 
CARDIOLOGIA 
17 
 
TABELA 14 | TRATAMENTO ADJUVANTE NO IAM COM ELEVAÇÃO DE ST 
TRATAMENTO INDICAÇÕES DOSE INICIAL CONTRAINDICAÇÕES 
1. Oxigênio – Oximetria: saturação artéria ≤ 
90% 
– Dispneia e/ou taquipneia, como 
IC ou DPOC 
– Cateter O2, 2 a 4 L/min 
– Hipoxemia moderada: 
máscara de O2, 5 a 10 
L/min 
– Considere ventilação não 
invasiva se hipoxemia 
refratária ou congestão 
pulmonar 
– Cuidado no paciente com 
doença pulmonar 
obstrutiva crônica 
– Não indicar oxigênio 
como rotina, pode ser 
deletério 
2. Morfina – Dor anginosa persistente e 
refratária a nitrato e β-
bloqueador 
– Dose: 2 a 4 mg, IV 
– Repetir a cada 5-15 
minutos, se necessário 
– Hipotensão 
– Bradicardia 
– Hipersensibilidade à 
droga 
3. Nitroglicerina – Dor anginosa persistente 
– Hipertensão 
– Insuficiência 
Cardíaca/Congestão 
– Dose: 2 a 4 ug/minuto, 
IV, em bomba de infusão 
contínua 
– Aumentar 5 a 10 ug/min a 
cada 3-5 minutos, se 
necessário 
– PA sistólica < 100 mmHg 
– Infarto de VD 
– Uso recente de 
sildenafila, tadalafila 
4. β-bloqueador – Oral → em todos os pacientes, 
se não houver contraindicação 
ou risco de choque cardiogênico 
– IV → hipertensão refratária ou 
isquemia persistente, se não 
houver contraindicação 
– Atenolol: 25 mg VO, 1 ou 
2 x/dia 
– Carvedilol: 6,25 mg VO, 2 
x/dia 
– Metoprolol: 25 a 50 mg 
VO, 3 x/dia 
– Propranolol: 10 a 20 mg 
VO, 3 x/dia 
– Metoprolol IV: 5 mg, em 
2 minutos; até 3 ampolas, 
a cada 5-10 minutos 
– Sinais de IC 
– Baixo débito 
– PR > 0,24s 
– BAV 2º e 3º graus 
– Broncoespasmo 
– Risco de choque 
cardiogênico 
5. IECA – IAM de parede anterior 
– Insuficiência Cardíaca 
– FE ≤ 40% 
– Razoável prescrever para todos 
os pacientes 
– Captopril: 6,25-12,5 mg 
VO, 3 x/dia 
– Lisinopril: 2,5-5 mg VO, 1 
x/dia 
– Ramipril: 2,5 mg VO, 2 
x/dia 
– Trandolapril: 0,5 mg VO, 
1 x /dia 
– Hipotensão 
– Baixo débito 
– DRC avançada 
– Hipercalemia 
6. ARAII/BRA – Mesma do que IECA, mas o 
paciente tem ou deve ter 
intolerância ao IECA 
– Valsartan: 20 mg VO, 2 
x/dia 
– Hipotensão 
– Baixo débito 
– DRC avançada 
– Hipercalemia 
7. Estatina – Todos os pacientes, se não 
houver contraindicações 
– Atorvastatina: 80 mg VO, 
1 x/dia, à noite 
– Rosuvastatina: 20 a 40 
mg, VO, 1 x/dia, à noite 
– História de hepatopatia 
ou miopatia 
– Monitorizar enzimas 
musculares e função 
hepática 
 
IAMCST | BATBOOK 
18 
CONTRAINDICAÇÕES E PRECAUÇÕES 
– Nitrato é contraindicado se PA sistólica < 
90-100 mmHg ou indícios de hipovolemia. 
– Não se deve prescrever nitrato no paciente 
com elevação de ST em parede inferior (DII, 
DIII e aVF), pois pode haver infarto de 
ventrículo direito associado. Nessa 
situação, a venodilatação pode reduzir a 
pré-carga e causar hipotensão e choque, 
aumentando a mortalidade. 
– Caso o paciente tenha usado medicação pa-
ra disfunção erétil, nitrato é contraindicado 
pelo risco de grave hipotensão. 
DINITRATO DE ISOSSORBIDA 
– Comprimido sublingual de 5 mg: uma vez 
realizado o ECG, na ausência de contra-
indicação,pode-se prescrever 1 comprimido 
sublingual. 
– Se PA sistólica permitir (> 100 mmHg), 
pode-se repetir a dose de 5/5 minutos (total 
de 3 comprimidos), se dor persistente. 
– A resolução do supra ST sugere angina 
vasoespástica. 
NITROGLICERINA 
– Diluir 1 ampola (25 mg) + 245 mL de SG5% 
(1 mL = 100 mcg); (alternativa: ampola de 
50 mg + 490 mL de SG5%). 
– Dose inicial: 10 mcg/min, ou seja, 6 mL/h 
em bomba de infusão contínua (BIC). 
○ Aumentar a dose em 5 a 10 mcg/kg, de 5/5 
minutos, até que a dor passe, o paciente 
chegue a PA sistólica de 100 mmHg ou 
apresente sintomas ou sinais de 
hipoperfusão. 
– Dose máxima: até 150 a 300 mcg/minuto 
(90 a 180 mL/h). 
○ Se for necessário usar altas doses, usar 
solução concentrada com 2 ampolas de 25 
mg + 240 mL de SG5% (1mL=200 mcg). 
Infusão de 3 mL/h é igual a 10 mcg/min. 
 Nitrato não deve ser prescrito como uma rotina, 
pois não altera o prognóstico do paciente, além do 
seu potencial de causar hipotensão. 
 
MORFINA 
– Morfina não reduz desfechos clínicos 
relevantes e talvez possa ser prejudicial. 
Por isso, se possível, deve-se evitá-la. 
– Talvez se deva prescrever morfina no 
paciente com dor muito intensa e refratária 
a outros agentes anti-isquemia (nitrato e ~-
bloqueador). 
– Ampolas: 1 mL com 1 O mg ou 2 mL com 2 
mg. 
○ Dose inicial: 2 a 5 mg, IV (pode-se diluir 1 
ampola de 10 mg + 9 mL de SF; 1 mL = 1 
mg). 
○ Pode-se repetir a dose a cada 5 a 30 minutos, 
se dor intensa e persistente. 
CONTRAINDICAÇÕES E PRECAUÇÕES 
– Não prescrever morfina no paciente com PA 
sistólica limítrofe ou indícios de 
hipovolemia. 
– No infarto inferior (DII, DIU e aVF), pois 
pode levar a hipotensão e choque, se 
houver infarto de ventrículo direito 
associado. 
– História de hipersensibilidade à droga. 
– Paciente com náuseas ou vômitos. 
– Bradicardia. 
 A morfina tem efeitos teoricamente desejáveis no 
IAM-ESST: alívio da dor e da ansiedade; redução 
da pré-carga, o que favorece o trabalho de 
ventrículo esquerdo; alívio da dispneia e redução 
do trabalho da musculatura respiratória. 
 Todavia, estudos não randomizados têm associado 
o uso de morfina a maior chance de eventos 
adversos, inclusive maior risco de morte. 
 Estudos recentes mostraram que a morfina reduz a 
absorção intestinal dos antiplaquetários, mas não 
se sabe a importância clínica desse achado. 
 
 
 
 
CARDIOLOGIA 
19 
β-BLOQUEADOR 
– Reduz a frequência cardíaca, a contrati-
lidade e a pressão arterial, diminuindo o 
trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio. 
O prolongamento da diástole pode melhorar 
a perfusão do miocárdio isquêmico. 
– Ainda é urna medicação importante na SCA, 
reduz alguns desfechos relevantes, como 
fibrilação ventricular (5 casos para 1.000 
tratados) ou reinfarto (5 casos para 1.000 
tratados), embora haja dúvida se eles 
realmente se associam à redução de 
mortalidade na era atual. 
– Em geral, β-bloqueador é indicado no IAM-
ESST desde que: 
○ Não existam contraindicações. 
○ E o paciente não tenha risco de evoluir para 
choque cardiogênico. 
CONTRAINDICAÇÕES 
1. BAV de 2° e 3° graus ou intervalo PR> 0,24 
segundo. 
2. Broncoespasmo prévio. 
3. Sinais de IC (na fase aguda da SCA). 
4. Evidência de baixo débito (má perfusão, 
sonolência, hipotensão). 
RISCO DE CHOQUE CARDIOGÊNICO 
– Deve-se evitar o uso de β-bloqueador se o 
paciente tiver maior risco de evoluir para 
choque cardiogênico, em geral na presença 
de um ou mais dos seguintes: 
○ Idade > 70 anos. 
○ Pressão sistólica < 120 mmHg. 
○ FC > 110 bpm ou < 60 bpm. 
○ Longo tempo entre o início dos sintomas e a 
procura ao hospital. 
DOSES E MODO DE USAR 
– É razoável iniciar β-bloqueador após 
estabilização do paciente. 
– A escolha é pela via oral, iniciando-se com 
doses baixas. Algumas opções: 
○ Propranolol: 10 a 20 mg, VO, de 8/8 h. 
○ Atenolol: 25 a 50 mg, VO, 1 x/dia. 
○ Metoprolol: 25 a 50 mg, VO, de 12/12 h. 
○ Carvedilol: 6,25 a 12,5 mg, VO, 2 x/dia. 
○ Bisoprolol: 2,5 a 5 mg, VO, 1 x/dia. 
– Metoprolol intravenoso (ampola de 5 mg) 
pode ser indicado na presença de 
hipertensão arterial significativa e/ou em 
pacientes com arritmias ventriculares 
graves. 
○ Dose inicial: 5 mg, IV; lentamente (1 a 2 
minutos), com monitorização eletrocardio-
gráfica. 
○ Se PA e FC permitirem, pode-se repetir mais 
duas doses (total de 15 mg), com intervalos 
de 5 minutos. 
○ Prescrever o β-bloqueador via oral após. 
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO 
– Podem ser úteis quando houver indicação 
de um β-bloqueador, mas o paciente tem 
antecedente de broncoespasmo. Isso inclui 
isquemia miocárdica ocorrendo, 
hipertensão ou para reduzir a resposta 
ventricular na fibrilação atrial 
– Deve-se lembrar que não se deve 
prescrever o antagonista do cálcio na 
presença das mesmas contraindicações ou 
achados de risco para choque cardiogênico 
dos β-bloqueadores, exceto a história de 
broncoespasmo. 
– Diltiazem é a escolha, embora verapamil 
também possa ser usado. 
 
IAMCST | BATBOOK 
20 
DILTIAZEM: DOSES E MODO DE USAR 
– Dose inicial oral: 30 mg, 6/6 a 8/8 h. 
– Uso intravenoso (ampolas de 25 mg e 50 
mg; reconstituir com diluente e aplicar IV): 
○ Dose inicial: 0,25 mg/kg, IV; em 2-3 
minutos; após 15 minutos, se necessário, 
prescrever outra dose de 0,35 mg, IV. 
○ Se for necessária a infusão contínua, a dose 
é de 5 a 15 mg/h: 
■ Duas ampolas de 25 mg + 200 mL de SG 5% 
ou SF 0,9% (50 mg/200mL). 
■ Iniciar com 20 mL/hora (5 mg/h). 
○ Prescrever diltiazem oral em seguida. 
IECA E ARAII/BRA 
– Recomenda-se o IECA ou o ARA-II no 
paciente com infarto de parede anterior, 
insuficiência cardíaca ou fração de ejeção < 
40%. 
– É razoável, entretanto, prescrevê-los para 
todos os pacientes, de baixo ou de alto 
risco. 
– O IECA deve ser iniciado nas primeiras 24 
horas do IAM, se não houver 
contraindicação. 
– É importante ressaltar que deve-se evitar 
tanto o IECA quanto o antagonista da 
angiotensina II nas primeiras 24 horas, se 
houver hipotensão, choque ou 
hipercalemia. 
– IECA: doses iniciais, todas pela via oral: 
○ Captopril: 6,25 a 12,5 mg, de 8/8 h (chegar 
a 150 mg/dia nos dias seguintes, se 
tolerado). 
○ Lisinopril: 2,5 a 5 mg, 1 x/dia (chegar a 10 
mg/dia nos dias seguintes, se tolerado). 
○ Ramipril: 2,5 mg, 12/12 h (chegar a 10 
mg/dia nos dias seguintes, se tolerado). 
○ Trandolapril: 0,5 mg, 1 x/dia (chegar a 4 
mg/dia nos dias seguintes, se tolerado). 
– ARA-II: 
○ Valsartan: 20 mg, VO, de 12/12 h (chegar a 
320 mg/dia nos dias seguintes, se tolerado). 
ESTATINAS 
– Ação anti-inflamatória, estabilização de 
placas ateroscleróticas, melhora da função 
endotelial, aumento de HDL, diminuição da 
tendência protrombótica e redução de LDL. 
– Terapia com estatina reduz a chance de IAM 
recorrente, mortalidade por doença 
coronariana, revascularização do miocárdio 
e AVC. 
– Maior benefício com as estatinas chamadas 
de “alta potência” com a meta de reduzir o 
LDL em mais de 50% do valor de base. 
○ Atorvastatina: 80 mg, 1 x/dia, à noite. A dose 
pode ser reduzida para 40 mg/dia, se 
intolerância com dose maior. 
○ Rosuvastatina: 20 a 40 mg, 1 x/dia, à noite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARDIOLOGIA 
21 
COMPLICAÇÕES DO IAM COM SUPRA DE ST 
INFARTO DE VENTRÍCULO DIREITO 
– De um terço a metade dos infartos de 
coronária direita (geralmente infarto 
inferior) cursam com infarto de ventrículo 
direito (IAM de VD). 
– Os autores classificam esse infarto em: 
○ IAM de VD eletrocardiográfico: as derivações 
precordiais direitas (V3R a V6R) mostram 
uma elevação do segmento ST > 1 mm, mas 
não há hipotensão ou turgênciavenosa 
jugular. 
○ IAM de VD clínico: além dos achados do ECG, 
surgem sintomas: hipotensão ou choque, 
cursando com turgência jugular importante e 
campos pulmonares limpos (diferentemente 
do choque por acometimento do VE). 
– Estima-se que o VD clínico ocorra em 25% 
a 35% dos pacientes que manifestam VD 
eletrocardiográfico, com mortalidade de até 
30%. 
 
 
 
– Manuseio geral: 
○ Evitar usar nitratos, morfina ou furosemida. 
○ Acompanhar o paciente com ultrassom POC 
ou ecocardiograma para avaliar repercussão 
hemodinâmica em VD. 
○ Caso haja bradicardia ou BAV: corrigir 
prontamente. 
– Hipotensão ou choque: 
1. Deve-se fornecer solução cristaloide em dois 
acessos calibrosos. 
2. Após 1 a 2 litros de soro infundidos 
rapidamente, deve-se indicar droga 
vasopressora, se o paciente persistir 
hipotenso. 
3. A melhor droga para infarto de VD é 
dobutamina (com ou sem noradrenalina, 
dependendo da pressão arterial), pois 
melhora a fração de ejeção de VD. 
4. A preferência, nesse caso (choque), é indicar 
imediatamente a intervenção coronariana 
percutânea. 
ARRITMIAS VENTRICULARES 
– Até 6% dos pacientes desenvolvem taqui-
cardia ventricular ou fibrilação ventricular 
dentro das primeiras 48 horas do IAM, na 
maioria das vezes, antes ou durante a 
reperfusão. 
– Cardioversão elétrica (100 J do monofásico 
ou bifásico) após leve analgesia e sedação 
(fentanil 1 mcg/kg de peso + propofol 0,05 
mg/kg) é o tratamento de escolha para 
arritmias ventriculares persistentes. 
Obviamente, na FV, deve-se desfibrilar (Tabela 15). 
– Administração precoce de β-bloqueadores 
(intravenoso inicialmente, se não houver 
contraindicação) pode ajudar a prevenir TV 
sustentada recorrente, sobretudo quando 
polimórficas (Tabela 16). 
– Amiodarona: deve ser considerada apenas 
se os episódios de VT ou VF são frequentes 
e já não podem ser controlados por 
sucessivas cardioversões ou desfibrilações. 
○ Dose inicial: 150 mg, IV, em 5 a 10 min (1 
ampola de 150 mg/3 mL diluída em 150 mL 
de SG 5%). 
○ Se necessário, repetir mais 150 mg em 10 
minutos. 
○ Considere bomba de infusão contínua após: 
■ 1 mg/minuto por 6 horas. 
■ 0,5 mg/minuto por mais 18 horas. 
– Lidocaína intravenosa pode ser considerada 
para TV /FV recorrentes não responsivas 
aos β-bloqueadores ou amiodarona, ou no 
caso de contraindicações para a 
amiodarona. 
– TV sustentada recorrente, especialmente 
quando polimórfica, pode ser um indicador 
de reperfusão incompleta ou de recorrência 
da isquemia aguda. Portanto, angiografia 
coronariana imediata deve ser considerada. 
 
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22 
 
 
 
TABELA 15 | MANEJO DAS ARRITMIAS NA FASE AGUDA DO IAM COM SUPRA DE ST* 
CONDIÇÃO RECOMENDAÇÃO CLASSE/EVIDÊNCIA 
Taquiarritmia com instabilidade (FA, flutter, TV) – Cardioversão imediata – I/C 
TV monomórfica sustentada refratária à cardioversão – Amiodarona IV 
– Alternativa: lidocaína 
– IIa/B 
– IIb/C 
Extrassístoles ventriculares, TV não sustentada 
assintomática ou ritmo idioventricular 
– Não se recomenda 
antiarrítmico 
 
TV polimórfica com QT de base normal – β-bloqueador 
– Amiodarona 
– Lidocaína 
– I/B 
– I/C 
– IIb/C 
TV polimórfica com QT de base prolongada – Corrigir eletrólitos e 
considerar magnésio 
– I/C 
Controle da FC na fibrilação atrial na ausência de IC 
ou de hipotensão 
– β-bloqueador (preferência) 
ou diltiazem 
– I/C 
Controle da FC da fibrilação atrial em pacientes com 
IC 
– Digitálicos e/ou 
amiodarona 
– IIb/C 
Hipotensão ou IC associados a: bradicardia sinusal 
com hipotensão BAV Mobitz II ou BAV de 3º grau 
– Atropina 
– Marca-passo não pode 
responder a atropina 
– I/C 
– I/C 
*2015 ESC Guidel ines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 
2015;36:2793-867. 
 
TABELA 16 | DOSES INTRAVENOSAS DAS PRINCIPAIS DROGAS ANTIARRÍTMICAS 
DROGA DOSE DE ATAQUE IV MANUTENÇÃO 
Amiodarona – 150 mg em 10 minutos (pode ser repetido) – 1 mg/min por 6 horas, seguido de 0,5 
mg/min por mais 19 horas 
Atropina – 0,5mg a cada 3 a 5 minutos, máximo de 0,04 mg/kg 
Digoxina – 0,25 a 0,5 mg a cada 2 horas (máximo de 1,5 mg) 
Diltiazem – 0,25 mg/kg em 2 min 
– 0,25 mg/kg após 15 min se necessário 
– 5 a 15 mg/hora 
Esmolol – 500 ug/kg em 1 minuto – 6 – 200 ug/kg/minuto 
Lidocaína – 0,5 a 0,75 mg/kg – 1 a 2 mg/minuto 
Metoprolol – 5mg a cada 5 minutos, se necessário (máximo de 15 mg) 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARDIOLOGIA 
23 
FIBRILAÇÃO ATRIAL E FLUTTER 
– Das taquiarritmias de QRS estreito, a mais 
frequente é a FA e pode ocorrer em até 10-
20% dos pacientes com IAM, geralmente 
nas primeiras 24 horas. 
– O risco de FA é maior em pacientes com 
idade avançada, extenso IAM, distúrbio 
eletrolítico associado, hipóxia, doença 
pulmonar prévia, IC e hiperatividade 
adrenérgica. A recanalização diminui essa 
chance. 
 
 
 
 
 
– O tratamento depende da situação: 
○ Comprometimento hemodinâmico, dor 
anginosa ocorrendo ou inadequado controle 
da frequência cardíaca: deve-se proceder à 
cardioversão elétrica imediata com leve 
analgesia e sedação (FA com 200 J; flutter 
com 50 J). 
○ Na ausência de insuficiência cardíaca, 
instabilidade hemodinâmico ou história de 
broncoespasmo, metoprolol IV ou esmolo! IV 
são recomendados para lentificar uma rápida 
resposta ventricular. Diltiazem é uma 
alternativa se história de broncoespasmo. 
○ Amiodarona ou digoxina podem ser 
considerados para lentificar uma rápida 
resposta ventricular no paciente com IC 
grave. 
BRADIARRITMIAS 
IAM DE PAREDE INFERIOR 
– Bloqueio AV de alto grau ocorre em 5-9% 
dos pacientes com IAM inferior 
trombolizados. Aproximadamente metade 
ocorre nas primeiras horas e o restante nas 
primeiras 24 horas. 
– A isquemia é intranodal, o QRS é estreito e 
a bradiarritmia se desenvolve de uma forma 
progressiva: BAV de 1º grau, Mobitz I e BAV 
total. 
– Geralmente a bradicardia é assintomática 
(40 a 60 bpm) e se resolve dentro de 5-7 
dias. 
– BAV total é 3 a 4 vezes mais frequente no 
IAM inferior, comparado com o IAM 
anterior, sendo de muito melhor 
prognóstico. 
 
 
IAM DE PAREDE ANTERIOR 
– Bloqueio AV de alto grau (Mobitz II ou de 
3º grau) ocorre < 3% dos pacientes com 
IAM anterior que recebem terapia 
trombolítica. 
– O curso clínico pode ser imprevisível, com o 
desenvolvimento de BAV total subitamente 
nas primeiras 24 horas. 
– Algumas vezes, o BAV pode ser precedido 
por bloqueio de ramo direito e bloqueio 
fascicular anterior esquerdo ou bloqueio 
fascicular posterior esquerdo (bifascicular e 
trifascicular) 
– O ritmo de escape é instável e se associa a 
alta mortalidade em razão da necrose 
extensa de VE. 
 
 
 
 
 
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24 
TRATAMENTO INICIAL DAS BRADIARRITMIAS NO IAM 
– Não há necessidade de tratamento do BAV 
1º grau, bradicardia sinusal ou BAV Mobitz 
I assintomáticos. 
– Bradicardia sinusal associada a hipotensão, 
baixo débito ou isquemia miocárdica é rara. 
O tratamento é: 
1. Atropina: 0,5 mg, IV; pode-se repetir após 3-
5 minutos, até dose de 3mg. 
2. Marca-passo transvenoso temporário se 
ausência de resposta. 
– IAM de parede inferior com BAV total: 
habitualmente tem ritmo de escape de QRS 
estreito e frequência > 40 bpm. 
○ Geralmente resolve de forma espontânea e 
raramente necessita de intervenção. 
– IAM de parede anterior com BAV Mobitz II 
ou BAV 3º grau: associado com escape 
instável, de baixa frequência, e QRS 
alargado. Tratamento: 
1. Marca-passo transvenoso temporário deve 
ser inserido de imediato, se houver sintomas 
(hipotensão, isquemia miocárdica, achados 
de hipoperfusãosistêmica, insuficiência 
cardíaca). 
2. Deve-se considerar marca-passo transve-
noso temporário na presença de: 
■ Bloqueio de ramo direito e ramo esquerdo 
alternantes. 
■ Bloqueio bifascicular ou trifascicular. 
■ Períodos de assistolia. 
– Angiografia urgente é recomendada para 
pacientes com bloqueio AV de alto grau 
sintomáticos que não receberam 
reperfusão. 
 
 
 
 
 
 
TABELA 17 | TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E DO CHOQUE CARDIOGÊNICO NO IAM 
RECOMENDAÇÃO GERAL 
– IAM-ESST e choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca aguda e grave: revascularização do miocárdio de urgência 
(cirúrgica ou pela intervenção coronariana percutânea) 
KILLIP II 
– Oxigênio 
– Furosemida: 20 a 40 mg IV; pode ser repetida a cada 4 horas, se necessário 
– Nitrato se não houver hipotensão 
– IECA (se não tolerado, ARAII), se não houver hipovolemia, hipercalemia ou hipotensão 
KILLIP III 
– Oxigênio e ventilação não invasiva 
– Furosemida: 20 a 40 mg IV; pode ser repetida a cada 1-4 horas, se necessário 
– Nitrato se não houver hipotensão 
– Inotrópico e/ou vasopressor, se necessário: noradrenalina e/ou dobutamina ou milrinona 
KILLIP IV 
– Oxigênio e suporte ventilatório 
– Inotrópico e vasopressor: noradrenalina e dobutamina ou mil rinona 
– Balão intra-aórtico não reduziu desfechos significativos no maior estudo (IABP-SHOCK II Trial; NEJM 2012). Uma 
metanálise recente também não mostrou benefícios. 
 
 
CARDIOLOGIA 
25 
DISFUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA GRAVE 
– Pacientes que apresentam ou evoluem com grave disfunção ventricular esquerda ou choque 
cardiogênico: 
1. Revascularização de emergência (pela ICP ou cirurgia cardíaca) é recomendada, independentemente 
do tempo do início do IAM. 
2. Fibrinolíticos podem ser administrados se o paciente não for candidato à revascularização por ICP ou 
cirurgia (razões técnicas, anatômicas ou impossibilidade de acesso) e com menos de 24 horas do início 
do IAM. 
– Os principais pontos do tratamento estão descritos na Tabela 17. 
 
 
	Infarto Agudo do miocárdio com Supra de ST
	Mensagens Relevantes
	Introdução e Definições
	Etiologias
	Antecedentes clínicos e epidemiológicos
	Manifestações Clínicas
	Características da dor ou do desconforto
	Localização e Irradiação
	Náuseas e Vômitos
	Equivalentes isquêmicos ou achados atípicos
	Exame Físico Geral
	Frequência Cardíaca
	Hiperatividade simpática e parassimpática
	Ausculta cardíaca
	Pulsos e Extremidades
	Risco de Complicações, Killip, Forrester e TIMI
	Figura 1 | Escores TIMI e mortalidade em 30 dias
	Exames Complementares
	Eletrocardiograma
	Derivações precordiais direitas
	IAM posterior e derivações V7 a V9
	Suspeita de isquemia miocárdica e BRE
	Troponina
	Exames Gerais e Perfil Lipídico
	Diagnóstico Diferencial
	Tratamento Inicial
	Algoritmo 1 Tempos porta-balão (ICP) e porta-agulha (fibrinolíticos).
	Fibrinólise Sistêmica → Trombolíticos
	Algoritmo 2 | Manuseio inicial da SCA com elevação de segmento ST
	Estreptoquinase
	Ativador do plasminogênio tecidual t-PA (alteplase)
	Ativador do plasminogênio tecidual recombinante/rt-PA (reteplase)
	TNK (tenecteplase)
	Intervenção Coronariana Percutânea
	Terapia Antitrombótica Adjuvante
	Aspirina
	Antagonista do ADP na trombólise farmacológica
	Antagonista do ADP na ICP – opções
	Anticoagulantes
	Enoxaparina
	Heparina não fracionada HNF → comum
	Fondaparinux
	Bivalirudina
	Nitroglicerina e Dinitrato de Isossorbida
	Contraindicações e precauções
	Dinitrato de isossorbida
	Nitroglicerina
	Morfina
	Contraindicações e precauções
	β-Bloqueador
	Contraindicações
	Risco de choque cardiogênico
	Doses e modo de usar
	Bloqueadores dos Canais de Cálcio
	Diltiazem: doses e modo de usar
	IECA e ARAII/BRA
	Estatinas
	Complicações do IAM com supra de ST
	Infarto de Ventrículo Direito
	Arritmias Ventriculares
	Fibrilação Atrial e Flutter
	Bradiarritmias
	IAM de parede inferior
	IAM de parede anterior
	Tratamento inicial das bradiarritmias no IAM
	Disfunção Ventricular Esquerda Grave
	Tabela 1 | Classificação dos tipos de infarto agudo do miocárdio
	Tabela 2 | IAM com elevação de segmento ST, na ausência de BRE
	Tabela 4 | Classificação de Forrester
	Tabela 3 | Classificação de Killip
	Tabela 5 | Escore TIMI para síndrome coronariana aguda com elevação de ST
	Tabela 6 | ECG no IAM com supra d ST
	Tabela 7 | Critérios de Sgarbossa modificados
	Tabela 8 | IAM com elevação do segmento ST – Manuseio Inicial