Roteiro de Anamnese (de acordo com o Porto)

Prévia do material em texto

ROTEIRO (ANAMNESE)
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome_____________________________________________________
Idade___________
Sexo		( )M ( )F
Etnia/cor	( )Branco ( )Negro ( )Pardo ( )Indígena ( )Asiático
Naturalidade_________________________________
Procedência (endereço)______________________________________________________________
Estado civil	( )Casado ( )Solteiro ( )Divorciado ( )Viúvo ( )Outro _______
Nome do responsável/cuidador/acompanhante__________________________________
Profissão/Ocupação_______________________________________
Religião_________________________________________________
Plano de saúde______________________________
QUEIXA PRINCIPAL
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Quando surgiu?
Como começou?
Local?
Irradia?
Duração?
Características?
Fator de melhora?
Fator de piora?
Como está agora?
Sintomas associados ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Alterações do peso (Kg/tempo)
( )Astenia ( )Cãibras ( )Calafrios ( )Febre ( )Mal-estar ( )Sudorese
Pele e fâneros ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cabeça 
( )Cefaleia ( )Enxaqueca ( )Tonturas ( )Traumatismos
Olhos
( )Acuidade ( )Amaurose ( )Ardência ( )Diplopia ( )Dor ( )Escotomas ( )Exoftalmia ( )Fotofobia ( )Lacrimejamento ( )Nistagmo ( )Olho seco ( )Prurido
Ouvidos
( )Acuidade ( )Dor ( )Otorragia ( )Otorreia ( )Prurido ( )Vertigem ( )Zumbidos
Nariz e cavidades paranasais
( )Alterações do olfato ( )Coriza ( )Dor ( )Dor facial ( )Epistaxe ( )Espirros ( )Obstrução nasal
Cavidade bucal e anexos
( )Aftas ( )Boca seca ( )Dor de dente ( )Dor na articulação temporomandibular ( )Halitose ( )Próteses dentárias ( )Sangramentos ( )Sialose ( )Ulcerações
Faringe
( )Dor de garganta ( )Pigarro ( )Roncos
Laringe
( )Alterações na voz ( )Dor
Vasos e linfonodos
( )Adenomegalias ( )Pulsações ( )Turgência jugular
Mamas
( )Dor ( )Nódulos ( )Retrações ( )Secreção papilar_______________
Sistema respiratório
( )Chieira ( )Cianose ( )Dispineia ( )Dor torácica ( )Expectoração ( )Hemoptise ( )Tosse ( )Vômica
Sistema Cardiovascular
( )Dor precordial ( )Palpitações ( )Dispneia aos esforços ( )Dispneia em decúbito ( )Ortopneia ( )Dispneia paroxística noturna ( )Edema ( )Síncope ( )Lipotimia ( )Cianose progressiva ( )Sudorese fria
Sistema digestório
( )Alterações do apetite (hiporexia, anorexia, perversão, compulsão alimentar) ( )Disfagia ( )Dispepsia ( )Distensão abdominal ( )Dor abdominal ( )Enterorragia ( )Epigastralgia ( )Eructações ( )Esteatorreia ( )Flatulência ( )Melena ( )Hematêmese ( )Incontinência fecal ( )Náuseas ( )Odinofagia ( )Pirose ( )Prurido anal ( )Regurgitações ( )Sangramento anal (NORMAL)(DIARREIA)(CONSTIPAÇÃO)Ritmo intestinal ( )Soluços ( )Tenesmo ( )Vômitos
Sistema urinário 
( )Anasarca ( )Anúria ( )Colúria ( )Disúria ( )Hematúria ( )Dor lombar ( )Edema ( )Estrangúria ( )Nictúria ( )Oligúria ( )Incontinência urinária ( )Polaciúria ( )Poliúria ( )Retenção urinária ( )Urgência miccional ( )Urina com mau cheiro
Sistema genital masculino
( )Alterações no jato de urina ( )Corrimento uretral ( )Disfunções sexuais ( )Dor testicular ( )Fimose ( )Hemospermia ( )Priapismo
Sistema genital feminino
( )Corrimento vaginal ( )Disfunções sexuais ( )Dismenorreia ( )Prurido vaginal
Ciclo menstrual _____________________________________________________________________
TPM ______________________________________________________________________________
Uso de métodos contraceptivos ________________________________________________________
Sistema hemolinfopoético
( )Adenomegalias ( )Esplenomegalias ( )Sangramentos
Sistema endócrino
( )Alterações de pele e fâneros ( )Puberdade precoce ( )Puberdade tardia ( )Nanismo ( )Gigantismo ( )Acromegalia ( )Ginecomastia ( )Hirsutismo ( )Nervosismo ( )Tremores
Tolerância calor/frio _________________________________________________________________
Relação apetite/peso ________________________________________________________________
Sistema osteoarticular
( )Atrofia muscular ( )Cãibras, fraqueza muscular, mialgia ( )Deformidade articulares ( )Deformidade ósseas ( )Calor ( )Dor ( )Dor óssea ( )Edema ( )Espasmos musculares ( )Limitações de movimentos ( )Rigidez articular ( )Rubor articular ( )Sinais inflamatórios
Sistema nervoso
( )Alterações da fala ( )Alterações da marcha ( )Anestesias ( )Coma ( )Convulsões ( )Crise de ausência ( )Distúrbios de aprendizagem ( )Distúrbios de memória ( )Incoordenação dos movimentos ( )Lipotimia ( )Paralisias ( )Paresias ( )Síncope ( )Torpor ( )Transtornos de sono ( )Tremores
Exame psíquico e condições emocionais
( )Alucinações visuais e auditivas ( )Angústia ( )Ansiedade ( )Atenção ( )Atos compulsivos ( )Consciência ( )Claustrofobia ( )Agorafobia ( )Tricofagia ( )Onicofagia ( )Pensamentos obsessivos recorrentes ( )Sensação de medo constante ( )Tiques ( )Vômitos induzidos ( )Orientação espaço/tempo
Humor____________________________________________________________________________
Inteligência ________________________________________________________________________
Memória __________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS
Gestação e nascimento
Condições do parto__________________________________________________________________
Gestação__________________________________________________________________________
Ordem de nascimento________________________________________________________________
Quantidade de irmãos________________________________________________________________
Desenvolvimento psicomotor e neural
Aproveitamento escolar______________________________________________________________
Desenvolvimento físico ______________________________________________________________
Idade que se iniciou a dentição_________________________________________________________
Início engatinhar ____________________________________________________________________
Início andar ________________________________________________________________________
Início falar _________________________________________________________________________
Controle dos esfíncteres ______________________________________________________________
Desenvolvimento sexual 
Menarca___________________________________________________________________________
Menopausa________________________________________________________________________
Orientação sexual ___________________________________________________________________
Puberdade _________________________________________________________________________
Sexarca ___________________________________________________________________________
Doenças de infância
( )Amigdalites ( )Caxumba ( )Sarampo ( )Varicela ( )Outras___________________________________Traumatismos e acidentes ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Doenças graves ou crônicas 
( )Artrose ( )Diabetes ( )Gota ( )Hepatite ( )Hipertensão arterial sistêmica ( )Litíase renal ( )Malária ( )Osteoporose ( )Pneumonia ( )Outras __________________________________________________
Cirurgias ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Transfusões sanguíneas (quanto/quando/onde/motivo) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História Obstétrica ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Vacinas (quais/quando/doses) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alergias ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos em uso (posologia/motivo/quem prescreveu) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Mãe ____________________________________________________________________________________
Pai _____________________________________________________________________________________
Doenças graves na família ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HÁBITOS DE VIDA
Alimentação ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
( )Atividades físicas diárias e/ou regulares ________________________________________________________________________________________
( )Consumo de bebida alcoólica ________________________________________________________________________________________
( )Tabagismo ________________________________________________________________________________________
( )Drogas ilícitas ________________________________________________________________________________________
Viagens recentes __________________________________________________________________________
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 
Grau de escolaridade _______________________________________________________________________
Religião/credo ____________________________________________________________________________
Moradia, saneamento básico e coleta de lixo____________________________________________________
Contato com pessoas/animais doentes ________________________________________________________