Anamnese - Hipertensão Arterial

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Anamnese
Identificação
Data: 30/09/2018
Nome: R. C. M.
Idade: 60 anos
Sexo/Gênero: Homem cisgênero
Cor/Etnia: Branco
Estado civil: Casado
Profissão: Publicitário
Naturalidade: Salvador
Residência atual: Reside no Jardim Vitória, Itabuna/BA. Anteriormente, em Feira de Santana e Salvador.
Altura: 1,68 m
Peso: 88 kg
IMC: 31,1 – Obesidade grau I
Queixa Principal:
“Tenho hipertensão e gostaria de fazer um check-up”.
História da Doença Atual:
Foi diagnosticado com hipertensão arterial há 3 anos, mas a doença está controlada. Sem outras queixas.
Interrogatório Sintomatológico:
Sintomas Gerais
Alteração no peso: Sim, engordou cerca de 5 kg nos últimos 5 meses.
Fadiga: Não.
Sudorese: Não.
Tonturas: Não.
Zumbido: Não.
Náusea: Não.
Vômito: Não.
Olhos
Visão turva: Não.
Dor ocular: Não
Sensação de coceira ou queimação: Não
Lacrimejamento excessivo ou olho seco: Lacrimejamento excessivo no início e final do dia.
Diminuição da acuidade visual: Sim, hipermetropia.
Alguma alteração visual (alucinações visuais): Não.
Sensibilidade à luz: Sim, mas acredita que se deve ao fato de ter olhos claros (azuis).
Sistema Cardiovascular
Sente dor de cabeça ou na nuca: Não
Sente alguma dor no peito: Não
Falta de ar: Não
Palpitações: Não
Tem intolerância aos esforços: Não
Alterações do sono: Sim, presença de sono interrompido.
Edema: Não.
Rins e Vias Urinárias
Sensação de não esvaziamento da bexiga, urina mais vezes pra esvaziar a bexiga por conta do aumento da próstata. Sem demais alterações.
Sistema Nervoso
Confusão mental: Relata alguns esquecimentos.
Antecendentes Pessoais e Familiares:
O paciente faz uso há 2 anos de Zart (losartana potássica), toma nos horários certos e não apresenta reações adversas. Relata ter utilizado Captopril por 1 ano, mas com o tempo desenvolveu tosse seca e, por isso, trocou o medicamento. Além do uso do anti-hipertensivo faz uso, também, de Omeprazol, Pivastatina e Combodart.
Nunca foi diagnosticado com gota. Possui histórico familiar de hipertensão arterial, colesterol alto e cardiopatias. Possui 1 irmão com hipertensão. Sua mãe faleceu de infarto ao 88 anos (após cirurgia para corrigir o estreitamento dos vasos sanguíneos do coração). Não há histórico familiar de doença renal, diabetes, doença cérebro-vascular ou morte súbita. Além da hipertensão arterial, possui diagnóstico de colesterol alto, hérnia de disco e aumento da próstata.
Condições socioeconômicas e culturais:
Condições socioeconômicas: Classe média alta.
Hábitos e Estilo de Vida:
Hábitos: O paciente relata fumar um charuto 1 vez a cada 15 dias, mais ou menos; consome bebidas alcoólicas 1 vez por semana; não faz uso de drogas ilícitas.
Alimentação: Não faz dieta, mas não ingere alimentos gordurosos com frequência. Às vezes a comida feita em casa possui mais sal do que deveria.
Atividades físicas: Não.
Rotina estressante: Normalmente não.
Extra – Exame Físico
Pressão Arterial: 125x80 mmHg