Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas PCDT.vol 2

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PROTOCOLOS CLÍNICOS E 
DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
VOLUME 2
2ª EDIÇÃO
BRASÍLIA - DF
2013
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
© 2013 MINISTÉRIO DA SAÚDE.
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acessada, na tntegra, na Biblioteca 9irtual em Sa~de do 0inistprio da Sa~de: �ZZZ.saude.gov.br�bvs!. 
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6XSorte tpFniFo� oSeraFional e finanFeiro� no kmbito 
do 3rograma de ASoio ao 'esenYolYimento 
,nstitXFional do 6istema ÒniFo de 
6a~de ± 3R2A', ± 686�
HOSPI7AL ALE0­O OS:ALDO CR8=
8nidade de Sustentabilidade Social
R. Javari, ���, B. 0ooca
São Paulo - SP - CEP: �����-���
7el.: (��) ����.����
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1ormali]aomo de Srp�te[tXais�
Editora MS
Impresso no Brasil � Printed in Bra]il
),&HA &A7AL2GRÈ),&A
Brasil. 0inistprio da Sa~de. Secretaria de Atenção j Sa~de. 
 Protocolos cltnicos e diretri]es terapruticas � 0inistprio da 
Sa~de, Secretaria de Atenção j Sa~de. ± �. ed. ± Brastlia : 0inistp-
rio da Sa~de, ����.
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 �. Protocolos cltnicos. �. Diretri]es diagnysticas. �. Diretri]es 
terapruticas. I. 7ttulo.
 
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Catalogação na fonte ± Coordenação-Geral de Documentação e Informação ± Editora 0S ± OS ���������
7ttXlos Sara inde[aomo�
Em inglrs: Clinical Practice Guidelines 
Em espanKol: Guías de Práctica Clínica
Há poucas dpcadas atrás, cerca de metade dos recursos diagnysticos e terapruticos KoMe e[istentes 
não estavam dispontveis. A aceleração das inovaç}es tem marcado de forma profunda a atenção j sa~de 
neste spculo.
A escalada do conKecimento e a velocidade com Tue este se transforma em produtos inovadores 
atendem, de um lado, ao legitimo anseio de mpdicos, pacientes e gestores de sistemas de sa~de em poderem 
dispor e oferecer mais e melKores recursos diagnysticos e terapruticos. HoMe difi cilmente seria concebtvel 
pensar em sistemas de sa~de universais e integrais sem os recursos tecnolygicos Tue abarcam desde as 
vacinas e os antibiyticos ± grandes conTuistas do spculo passado - atp os medicamentos para tratamento da 
AIDS e diversas tecnologias e conKecimentos para doenças do aparelKo circulatyrio e ckncer, Tue mudaram 
os paradigmas da atenção, da prevenção e da promoção j sa~de. A prypria Atenção Básica ± Tue está longe 
de ser simples ± KoMe reTuer novas tecnologias Tue envolvem telemedicina, atendimento com monitoramento j 
distkncia da população idosa e recursos para diagnystico nos pontos de cuidado Tue, muitas ve]es, reTuerem 
nanotecnologia e permitem ganKos de escala e possibilidades de reali]ação de multitestes rápidos para 
diversas doenças. Estes, por e[emplo, benefi ciam e permitem aç}es efi ca]es para as gestantes e crianças, 
tendo altas especifi cidade, sensibilidade e facilidade de maneMo adeTuado em áreas carentes. 
De outro lado, a tecnologia pode se transformar num instrumento Tue leva a cisão da sociedade entre 
aTueles Tue possuem acesso e capacidade de pagamento e cidadãos Tue podem ser e[clutdos em função 
da falta de recursos, da forma de organi]ação dos serviços Tue utili]am e[cessivamente procedimentos caros 
e de relevkncia limitada e do custo crescentes de muitas abordagens intensivas em tecnologia. e sempre um 
desafi o para a gestão de tecnologias evitar Tue um maior peso das Tuest}es relacionadas j rentabilidade 
econômica ocorra em detrimento de seu papel social. A incorporação de uma nova tecnologia precisa 
subordinar-se a uma adeTuada utili]ação na prática assistencial, de forma a gerar os melKores impactos 
esperados sobre a sa~de da população. 
A elaboração e publicação de Protocolos Cltnicos e Diretri]es 7erapruticas (PCD7) trm papel essencial 
nesse processo.
O Brasil procede j elaboração e publicação de PCD7 para várias doenças e condiç}es, mas 
notadamente para aTuelas tratadas com os medicamentos KoMe integrantes do Componente Especiali]ado 
da Assistrncia )armacrutica (CEA)�DA)�SC7IE�0S), sem dei[ar de contemplar o Componente Básico da 
Assistrncia )armacrutica, e consolida o processo de criação de poltticas p~blicas baseadas em evidrncias 
cienttfi cas, todos com foco na Tualifi cação dos processos diagnysticos e terapruticos.
1o trabalKo articulado de elaboração e atuali]ação dos protocolos, a SAS e a SC7IE, a partir da vigrncia 
da Lei ��.��� e do Decreto �.���, ambos de de]embro de ����, passaram a contar com a CO1I7EC, na 
avaliação para incorporação, desincorporação ou ampliação de uso de tecnologias (e[ames, procedimentos, 
medicamentos e produtos para a sa~de), e com a periydica atuali]ação da Relação 1acional de 0edicamentos 
Essenciais ± RE1A0E, integrando-se ao processo de elaboração e atuali]ação dos PCD7, da RE1A0E e da 
Relação 1acional de Aç}es e Serviços de Sa~de ± RE1ASES.
Paralelamente a esse trabalKo, e muitas ve]es motivado por ele, o 0inistprio da Sa~de tem concebido e 
e[ecutado iniciativas ligadas j cirncia, tecnologia e assistrncia farmacrutica no S8S, visando a desenvolver o 
Brasil nesses setores, como aTuelas levadas a cabo pela SC7IE, por meio de seus departamentos de Cirncia 
e 7ecnologia (DECI7), do Comple[o Industrial e Inovação em Sa~de (DECIIS), de Assistrncia )armacrutica 
e Insumos Estratpgicos (DA)) e de Gestão e Incorporação 7ecnolygica em Sa~de (DGI7S). Entre essas 
7
APRESENTAÇÃO
Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
8
iniciativas se encontram as redes nacionais de pesTuisa cltnica e as parceria para o desenvolvimento 
produtivo (PDP), alpm da progressiva e[pansão da assistrncia farmacrutica e de uma polttica integrada e 
abrangente de incorporação tecnolygica, Tue otimi]am os processos Tue visam ao desenvolvimento nacional, 
de modo pactuado nas instkncias tripartites, envolvendo a orientação do conKecimento tecnolygico pelas 
necessidades de sa~de, a negociação de preços, aTuisição e distribuição de medicamentos, com positivos 
resultados sociais (ampliação da RE1A0E e maior cobertura assistencial) e econômicos para o S8S. 
Assim, os PCD7 publicados implicam um trabalKo Tue vai alpm do tpcnico e do cienttfico e envolve 
um amplo espectro de parceiros da sociedade civil, empresariais e da polttica de desenvolvimento social e 
econômico. 8m processo dinkmico e permanente de se contemplar novas demandas e realidades de um Pats 
em franco processo de transformação e de inclusão social.
9
O Hospital Alemão OsZaldo Cru], desde sua fundação, em ����, sustenta a vocação para cuidar das 
pessoas, sempre aliando acolKimento, precisão e e[celrncia assistencial. A base desse cuidado p o atendi-
mento integral j cadeia da sa~de, Tue engloba educação, prevenção, diagnystico, tratamento e reabilitação, 
com foco nas áreas circulatyrias, digestivas, osteomusculares, oncolygicas e atenção ao idoso.
 A atuação de seu corpo cltnico e assistencial contribuiu para Tue o Hospital recebesse as cKancelas de 
certifi caç}es no kmbito internacional como a Joint Commission International ± JCI (���� � ����), Telemedicine 
for the MobileSociety - 7E0OS (���� � ���� � ����) e Surgical Review Corporation - SRC (����).
A traMetyria da Instituição p orientada pelo tripp da sustentabilidade ± obtenção de resultados fi nanceiros 
somados a beneftcios sociais e ambientais. Com esse direcionamento, o Hospital, ao ]elar pela Tualidade da 
assistrncia, alcança efi cirncia do seu sistema de gestão e garante Tue os ganKos econômicos coe[istam com 
aç}es para promover o desenvolvimento da sociedade.
O Instituto de Educação em Cirncias em Sa~de (IECS) resulta do posicionamento estratpgico em de-
senvolver a educação e a pesTuisa na área da sa~de, para a geração e disseminação do conKecimento e 
Tualifi cação profi ssional, tendo iniciado suas atividades no ano de ����. Para a consecução de seus obMetivos 
na área de educação, o IECS promove atividades de capacitação e formação profi ssional presenciais e j 
distkncia, atravps dos seus Programas de Educação Continuada e de Pys-Graduação em suas unidades: 
8nidade de Educação em Sa~de (8ES), 8nidade de PesTuisas em Sa~de (8PS), 8nidade de Avaliação de 
7ecnologias em Sa~de (8A7S).
Em setembro de ����, teve intcio a Escola 7pcnica de Educação em Sa~de, reforçando a vocação do 
Hospital como centro de formação profi ssional em sa~de.
SUSTENTABILIDADE SOCIAL
Em ����, ao lado de outras cinco entidades privadas, o Hospital Alemão OsZaldo Cru] foi Kabilitado 
pelo 0inistprio da Sa~de como ³Hospital de E[celrncia´. Criado esse vtnculo formal com o poder p~blico, em 
novembro de ����, foi assinado o 7ermo de AMuste para Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema 
Ònico de Sa~de (S8S), na condição de Entidade Benefi cente de Assistrncia Social, para o trirnio ����-����.
1o fi nal de ����, ocorreu a assinatura do segundo 7ermo de AMuste para Apoio ao Desenvolvimento 
Institucional do S8S, para o trirnio ����-����, com a inclusão de �� proMetos ligados a gestão, pesTuisa, ca-
pacitação e tecnologia, ampliando os beneftcios oferecidos j população brasileira.
Para atender a este Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do S8S (PROADI-S8S), foi 
inaugurada em ���� a 8nidade de Sustentabilidade Social, locali]ada no bairro da 0ooca, em São Paulo, 
para centrali]ar o gerenciamento dos proMetos. Esta 8nidade tambpm abriga dois proMetos, ³Programa Inte-
grado de Controle do Ckncer 0amário e Programa de Prevenção e Rastreamento do Ckncer Colorretal´, Tue 
fi ]eram parte do trirnio ����-���� e tiveram sua continuidade neste novo trirnio ����-����. Em ����, esta 
8nidade Ambulatorial de Sustentabilidade Social obteve a certifi cação internacional emitida pela JCI - Joint 
Commission International Accreditation Standards for Ambulatory Care 
O proMeto de ³Elaboração, Revisão e Implementação de Protocolos Cltnicos e Diretri]es 7erapruticas´, 
parte integrante deste Programa no primeiro trirnio ����-���� e neste segundo trirnio ����-����, p desen-
volvido pelo Hospital Alemão OsZaldo Cru] e visa, conforme as prioridades defi nidas pelo 0inistprio da Sa~de 
APRESENTAÇÃO
Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
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(0S), j Tualificação da assistrncia e j orientação da organi]ação dos Àu[os, otimi]ando o uso de recursos 
em correspondrncia ao Tuadro epidemiolygico, assim como uso racional dos medicamentos de alto custo. 
Para tanto nesta gestão mantpm uma eTuipe de coordenação tpcnica Tue fa] a interface com o 0inistprio da 
Sa~de nos processos de elaboração e de avaliação dos protocolos Tue são encaminKados para edição da 
minuta a ser publicada como Portaria SAS.
8m de seus obMetivos p a publicação de livros contendo os Protocolos Cltnicos e Diretri]es 7erapruticas 
(PCD7) produ]idos durante a sua e[ecução. 
1esta � edição do volume � do livro de PCD7, o Hospital Alemão OsZaldo Cru] reafirma a importkn-
cia do relacionamento com o 0inistprio da Sa~de, com agradecimento particular j Secretaria de Atenção j 
Sa~de e j Secretaria de Cirncia e 7ecnologia e Insumos Estratpgicos (SC7IE), cuMo comprometimento foi 
fundamental para o sucesso e andamento do proMeto dos PCD7. Por fim, a instituição acredita Tue, com o 
apoio aos proMetos acordados com o 0inistprio da Sa~de, sua contribuição torna-se mais efetiva para o de-
senvolvimento do Sistema Ònico de Sa~de.
11
Há numerosas evidrncias na literatura cienttfi ca de Tue os cKamados Clinical Practice Guidelines são 
efetivos em melKorar os processos e a estrutura dos cuidados em sa~de.
A elaboração e a publicação de Protocolos Cltnicos e Diretri]es 7erapruticas (PCD7) para as doenças e 
condiç}es tratadas no kmbito do Componente Especiali]ado da Assistrncia )armacrutica (CEA)) consolidam 
o processo de criação de poltticas p~blicas baseadas em evidrncias cienttfi cas.
9ários outros PCD7 encontram-se em diferentes estágios de elaboração e publicação, todos com foco 
na Tualifi cação dos processos diagnysticos e terapruticos nos ntveis da atenção especiali]ada j sa~de.
A dinkmica de elaboração dos PCD7 adotada nesta edição foi mantida em relação ao processo 
anterior, em termos dos mptodos de elaboração e de alcance de consenso interno e na forma de obtenção 
de consenso e[terno, por meio de cKamada em consulta p~blica nacional, com a publicação dos PCD7 no 
Diário Ofi cial da 8nião.
Isto porTue a elaboração de normas e Guidelines tambpm evoluiu muito nas ~ltimas dpcadas, 
conforme se pode observar na literatura cienttfi ca sobre o tema. Atendendo a recomendaç}es internacionais 
[The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. ZZZ.
agreecollaboration.org@, foram desenvolvidas estratpgias Tue solidifi caram novos processos relacionados 
com a validade, a fi dedignidade, a relevkncia e a potencial aceitabilidade das recomendaç}es. A literatura 
cienttfi ca reconKece a difi culdade de os mpdicos seguirem recomendaç}es Tue não seMam condi]entes com 
a realidade local, Tue não seMam reproduttveis, Tue se afastem da verdade e da cirncia ou Tue seMam de 
diftcil compreensão. Acumulam-se diretri]es elaboradas sob yticas diversas e em cuMo conte~do encontram-
se interesses alKeios, Tue podem resultar no predomtnio do interesse fi nanceiro sobre o cienttfi co. Por outro 
lado, a nova recomendação pode ser vista como uma ameaça j autoridade tpcnica do profi ssional. Assim, no 
esforço maior de se fa]er cKegar j melKor prática profi ssional, com má[ima dedicação e interesse no bem 
p~blico e na busca do melKor para a sa~de p~blica brasileira, foi Tue os grupos tpcnicos debruçaram-se sobre 
esse trabalKo tão nobre para o e[erctcio da medicina e a Tualifi cação da gestão da sa~de p~blica.
8ma das principais estratpgias para a obtenção de consenso interno foi a criação de um grupo tpcnico 
multissetorial e multiprofi ssional do 0inistprio da Sa~de (G7�0S), formado por profi ssionais das áreas de 
administração, cirncia e tecnologia, economia, farmácia, fi sioterapia e medicina, representantes da Comissão 
1acional de Incorporação de 7ecnologias do S8S (CO1I7EC), do Departamento de Assistrncia )armacrutica 
e Insumos Estratpgicos (DA)), do Departamento de Cirncia e 7ecnologia (DECI7) ± ligados j Secretaria de 
Cirncia e 7ecnologia e Insumos Estratpgicos (SC7IE�0S) ±, do Departamento de Atenção Especiali]ada e 
7emática (DAE7), da Secretaria de Atenção j Sa~de (SAS�0S) e por membros da ETuipe da Coordenação 
7pcnica e E[ecutiva (C7E) do Hospital Alemão OsZaldo Cru] (HAOC), parceiro do 0inistprio da Sa~de no 
kmbito dos ³ProMetos para o Desenvolvimento Institucional do S8S´.
O G7�0S tem a liderança e[ecutiva de mpdica da Assessoria 7pcnica da SAS�0S e conta com a 
consultoria tpcnica de um mpdico com e[perirncia na criação de protocolos e diretri]es, ligado j C7E�HAOC, 
sendo a edição das vers}es de todos os te[tos uma responsabilidade conMunta, Tue inclui uma eTuipe de 
trrs farmacruticos e dois mpdicos internistas. A C7E�HAOC age proativamente na formação dosgrupos 
elaboradores, no repasse a eles das normas editoriais publicadas (Portaria SAS�0S nž ��5, de �� de novembro 
de ����, KoMe em revisão pela Subcomissão de PCD7 da CO1I7EC) e no au[tlio conttnuo nos processos de 
busca da literatura, de estabelecimento de padr}es de Tualidade e de relevkncia dos estudos encontrados, 
bem como na interpretação tpcnica das evidrncias cienttfi cas dispontveis.
APRESENTAÇÃO
Os Editores
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
12
A C7E�HAOC encarrega-se da organi]ação e estruturação do trabalKo e dos contratos com os grupos 
elaboradores dos PCD7. 1esses contratos, ficam claramente e[pressos a declaração de conÀitos de interesses 
de todos os autores e os acordos de confidencialidade para preservação de todos os envolvidos e dos te[tos 
atp a publicação em livro. 7ais acordos visam a preservar os consultores e o 0inistprio da Sa~de em esferas 
tão relevantes como sigilo e independrncia intelectual, fatores indispensáveis para a validade e fidedignidade 
das recomendaç}es tpcnicas.
7odos os grupos elaboradores são compostos por mpdicos especialistas nos respectivos assuntos. A 
revisão da literatura p reali]ada por mpdicos especialistas ou por mpdicos internistas com treinamento em 
Epidemiologia e conKecimento de 0edicina Baseada em Evidrncias. As buscas são reali]adas de maneira 
estruturada, ou seMa, pela revisão ampla no Medline (a maior base de dados dispontvel) e, sempre Tue 
posstvel, no Embase. 1ão seria adeTuado, nem deseMável, reali]ar revis}es sistemáticas completas para cada 
pergunta relevante em cada um dos Protocolos� certamente e[celentes te[tos cienttficos seriam elaborados, 
porpm de diftcil, se não inviável, implementação em ra]ão do tempo demandado.
Optou-se pelo processo ágil da revisão estruturada com definição de desfecKos cltnicos relevantes 
estabelecidos pelos mpdicos especialistas. Alpm disso, são enfati]adas a busca e a leitura de ensaios cltnicos 
randomi]ados (ECR) metodologicamente bem planeMados e condu]idos, com desfecKos relevantes para os 
pacientes. ECR com desfecKos intermediários (laboratoriais) são freTuentemente e[clutdos da leitura crttica. 
7odas as revis}es sistemáticas (RS) encontradas são inclutdas na análise, e[ceto as inconclusivas ou as Tue 
tratam de intervenç}es ou desfecKos irrelevantes.
Os te[tos apresentados pelos elaboradores são inicialmente avaliados pelo G7�0S. A eTuipe do DA)�
SC7IE revisou e apresentou sugest}es em todos os te[tos. Depois de lidos, são discutidos em detalKes nas 
reuni}es periydicas do G7�0S, ocasi}es em Tue são feitas verificaç}es tpcnicas ou propostas adeTuaç}es js 
formas de funcionamento e de financiamento do S8S. 7odas as sugest}es voltam aos grupos elaboradores 
para nova revisão, Tue resulta na primeira versão do PCD7.
As situaç}es de discordkncia são resolvidas com a participação de todos os envolvidos, sempre 
mantendo o foco no interesse maior, Tue p o bem p~blico, de se adotar no S8S a melKor prática assistencial 
e os mais Tualificados e seguros mptodos diagnysticos e terapruticos. Em algumas situaç}es, o te[to p 
reapresentado ao G7�0S e novas sugest}es retornam ao grupo elaborador. 1este caso, p a partir de, pelo 
menos, uma segunda versão Tue a Assessoria 7pcnica da SAS�0S define e formata a minuta das consultas 
p~blicas ou das portarias a serem encaminKadas para publicação, pela SAS�0S, no Diário Oficial da 8nião.
4uando publicado em consulta p~blica, o PCD7 passa para uma segunda etapa. As sugest}es de 
usuários, mpdicos, empresas farmacruticas e entidades representativas de classes profissionais e de 
pacientes, independentemente de sua forma de entrada no 0inistprio da Sa~de, são encaminKadas para 
avaliação pelos grupos elaboradores. Sugest}es validadas e referendadas por estudos cienttficos com 
adeTuação metodolygica para avaliação de eficácia e segurança são incorporadas aos te[tos dos PCD7. 
4uando se tratar de medicamento ou procedimento não constante da RE1A0E, da 7abela de Procedimentos, 
0edicamentos e Ïrteses, Pryteses e 0ateriais do S8S ou da RE1ASES (Relação 1acional de Aç}es ou 
Serviços de Sa~de), um parecer tpcnico p solicitado ao grupo elaborador do PCD7 e submetido j CO1I7EC. 
Esta Comissão avalia a relevkncia, a pertinrncia e o impacto orçamentário da incorporação da tecnologia 
em pauta: se recomendada pela CO1I7EC e aprovada pelo Secretário de Cirncia e 7ecnologia e Insumos 
Estratpgicos, p inserida no novo te[to do PCD7 e inclutda no S8S.
 Assim, os protocolos publicados como portarias da SAS resultam de um e[tenso trabalKo tpcnico de 
pessoas e instituiç}es e da prypria sociedade brasileira. Durante este árduo processo, manifestaç}es de 
satisfação de todos os envolvidos em sua elaboração e de usuários finais ± profissionais da sa~de e pacientes 
± puderam ser testemunKadas, comprovando Tue a solide] e fidedignidade tpcnicas dos PCD7 trm impacto 
positivo nas poltticas p~blicas de sa~de. 
13
SUMÁRIO
A P R E S E N T A Ç Ã O
Ministério da Saúde ________________________________________________________________ �
Secretaria de Atenção à Saúde _______________________________________________________ 5
Secretaria de Cirncia e 7ecnologia e Insumos Estratpgicos _________________________________ �
Hospital Alemão OsZaldo Cru] _______________________________________________________ �
Os Editores _____________________________________________________________________ ��
E S T R U T U R A E M O N T A G E M _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 5
P R O T O C O L O S
Acromegalia _____________________________________________________________________ ��
Anemia aplástica adTuirida _________________________________________________________ ��
Anemia Kemolttica autoimune _______________________________________________________ ��
Asma __________________________________________________________________________ ��
Diabete instpido _________________________________________________________________ ���
Dislipidemia: prevenção de eventos cardiovasculares e pancreatite ________________________ ��5
Doença de Al]Keimer ____________________________________________________________ ���
Doença de Paget ± ostette deformante _______________________________________________ ���
Doença de :ilson _______________________________________________________________ ��5
Doença pulmonar obstrutiva crônica _________________________________________________ ���
Epilepsia ______________________________________________________________________ ���
Esclerose m~ltipla _______________________________________________________________ ��5
Esclerose sistrmica ______________________________________________________________ ���
Espondilose ____________________________________________________________________ ���
EsTui]ofrenia ___________________________________________________________________ ���
)enilceton~ria __________________________________________________________________ ���
Hemangioma infantil _____________________________________________________________ ���
Hepatite autoimune ______________________________________________________________ ���
Imunossupressão no transplante Kepático em pediatria __________________________________ ���
Leiomioma de ~tero ______________________________________________________________ ���
Osteogenese imperfeita __________________________________________________________ ���
P~rpura trombocitoprnica idiopática _________________________________________________ ���
Stndrome de ovários polictsticos e Kirsutismo�acne _____________________________________ 5��
Stndrome nefrytica primária em adultos ______________________________________________ 5��
Sobrecarga de ferro ______________________________________________________________ 555
Editores e ETuipe tpcnica _________________________________________________________ 5��
Grupo técnico __________________________________________________________________5��
Consultores ____________________________________________________________________ 5��
A N E X O S
Ane[o I ± 7abela de registro de eventos adversos ______________________________________ 5�5
Ane[o II ± Carta-modelo __________________________________________________________ 5��
Ane[o III ± )icKa de registro de intervenção farmacrutica ________________________________ 5��
Ane[o I9 ± 7abela de registro da dispensação _________________________________________ 5��
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
14
15
José Gomes Temporão
Ministro da Saúde
 A estrutura de cada capítulo compreende seis módulos: 1. Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas; 2. 
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade; 3. Fluxograma de Tratamento; 4. Fluxograma de Dispensação; 
5. Ficha Farmacoterapêutica; e 6. Guia de Orientação ao Paciente. Os módulos encontram-se inter-relacio-
nados e abordam aspectos médicos, farmacêuticos e de gestão. Cada um deles segue uma padronização de 
formato que é explicada a seguir.
MÓDULO 1 - DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS
 As linhas gerais de diagnóstico, tratamento, monitorização clínica e laboratorial da doença são trata-
das nesta seção. As diferentes intervenções terapêuticas são abordadas sob a perspectiva de criação de uma 
linha de cuidado envolvendo os vários níveis de atenção. Quando não fazia parte do Componente Especial-
izado da Assistência Farmacêutica (CEAF), adstrito, portanto, à Atenção Básica, o medicamento recomen-
dado não constou no módulo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.
Os textos dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), juntamente com o Termo de 
Esclarecimento e Responsabilidade, foram publicados no Diário Oficial da União. As normas para elaboração 
das diretrizes terapêuticas também foram estabelecidas por meio de portaria específica.
Os PCDT foram organizados na sequência apresentada abaixo. Alguma variação entre eles decorre 
das particularidades de cada doença.
1 MeTodologia de busca e aV aliação da liTeraTura
 Descreve detalhadamente a estratégia de busca utilizada na revisão de literatura, citando as bases 
de dados consultadas, palavras-chave, período no tempo e limites de busca (se utilizados), tipos e número 
de estudos identificados, critérios de inclusão dos estudos. Foram priorizadas as revisões sistemáticas (com 
ou sem metanálise), os ensaios clínicos randomizados e, na ausência destes, a melhor evidência disponível, 
sempre acompanhada de uma análise da qualidade metodológica e sua implícita relação como estabeleci-
mento de relação de causalidade.
2 inTrodução
 Corresponde à conceituação da situação clínica a ser tratada, com a revisão de sua definição e 
epidemiologia, potenciais complicações e morbimortalidade associada. Sempre que disponíveis, dados da 
epidemiologia da doença no Brasil foram fornecidos. 
3 classificação esTaTÍ sTica inTernacional de doenças e problemas relacionados 
À saÚ de ( cid- 1 0 )
Utiliza a classificação da doença ou condição segundo a CID-10.
4 diagnÓ sTico
 Apresenta os critérios de diagnóstico para a doença, subdivididos em diagnóstico clínico, laboratorial 
ou por imagem, quando necessário.
5 criTÉ rios de inclusão
Correspondem aos critérios a serem preenchidos pelos pacientes para serem incluídos no protocolo 
de tratamento com os medicamentos do CEAF. Estes critérios podem ser clínicos ou incluir exames laborato-
riais e de imagem. Trata-se aqui de definir claramente a situação clínica na qual o benefício do tratamento é 
evidentemente superior ao risco.
ESTRUTURA E MONTAGEM DOS
PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
Os Editores
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
16
6 criTÉ rios de exclusão
 Correspondem aos critérios que impedem a inclusão do paciente no PCDT podendo, em geral, configu-
rar contraindicações absolutas relacionadas aos medicamentos ou situações clínicas peculiares em que não haja 
evidência de eficácia ou exista evidência de risco ao paciente.
7 casos especiais
 Compreendem situações a respeito da doença ou do tratamento em que a relação risco/benefício deve 
ser cuidadosamente avaliada pelo médico prescritor, nas quais um Comitê de Especialistas, designado pelo ges-
tor estadual, poderá ou não ser consultado para decisão final de tratar (exemplos: idosos, crianças, gestantes e 
existência de contraindicações relativas) ou em situações clínicas não contempladas nos critérios de inclusão, 
mas que necessitam de tratamento
8 cOMITÊ DE ESPECIALISTAS
 Constitui-se de um grupo técnico-científico capacitado que é proposto em determinados PCDT em que 
se julga necessária a avaliação dos pacientes por motivos de subjetividade do diagnóstico, complexidade do 
tratamento, risco alto com necessidade de monitoramento, ou em casos especiais.
O Comitê de Especialistas deverá estar inserido, sempre que possível, em um Serviço Especializado ou 
em um Centro de Referência, sendo sua constituição uma recomendação que protege o paciente e o gestor, mas 
não uma obrigatoriedade.
9 cENTRO DE REFERÊNCIA
 Tem como objetivo prestar assistência em saúde aos usuários do Sistema Ònico de Saúde (SUS), pro-
movendo a efetividade do tratamento e o uso responsável e racional dos medicamentos preconizados nos PCDT. 
O Centro de Referência (CR) pode proceder à avaliação, ao acompanhamento e, quando for o caso, à adminis-
tração dos medicamentos. Sua criação é preconizada em alguns protocolos, com particularidades que deverão 
respeitar e adaptar-se a cada doença/condição ou cuidado especial requerido, como custo muito elevado, pos-
sibilidade de compartilhamento, necessidade de armazenamento, estabilidade, etc. A constituição do CR é uma 
recomendação, mas não uma obrigatoriedade.
1 0 TraTamenTo
 Discute-se o embasamento científico das opções de tratamento para todas as fases evolutivas da doen-
ça. Sempre que indicados, os tratamentos não farmacológicos (mudanças de hábitos, dieta, exercícios físicos, 
psicoterapia, fototerapia, entre outros) e cirúrgicos são também avaliados. O tratamento apresenta-se dividido 
em subitens.
 10.1 FÁRMACOS
Indicam os nomes das substâncias ativas de acordo com a Denominação Comum Brasileira (DCB) e as 
apresentações disponíveis do(s) medicamento(s) no SUS em ordem crescente das linhas de tratamento.
 10.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO
Apresenta as doses terapêuticas recomendadas (incluindo mínima e máxima, quando houver), as vias 
de administração e os cuidados especiais, quando pertinentes. Indica os medicamentos a serem utilizados nas 
diferentes fases evolutivas, caso o esquema terapêutico seja distinto ou haja escalonamento de doses.
 10.3 TEMPO DE TRATAMENTO – CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO
Define o tempo de tratamento e os critérios para sua interrupção. Tão importante quanto os critérios de 
início são os critérios de finalização de tratamento. Çnfase é dada no esclarecimento destes critérios com vista 
à proteção dos pacientes.
10.4 BENEFÍCIOS ESPERADOS
Relata de forma objetiva os desfechos que podem ser esperados com o tratamento, isto é, desfechos 
com comprovação científica na literatura médica.
Estrutura e Montagem
17
11 MONITORIZAÇÃO
 Descreve quando e como monitorizar a resposta terapêutica ou a toxicidade do medicamento. 
Estão também contemplados efeitos adversos significativos que possam orientar uma mudança de 
opção terapêutica ou de dose.
12 ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTO
 Define as condutas após o término do tratamento. Nos tratamentos crônicos, sem tempo defini-
do, indica também quando e como os pacientes devem ser reavaliados.
13 REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR
 Esclarece ao gestor do SUS quais os passos administrativos que devem ser seguidos especifi-
camente para a doença ou condição do PCDT, se houver alguma particularidade.
14 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE– TER
 Refere-se à necessidade de preenchimento do TER, cuja obrigatoriedade é exclusiva para os 
medicamentos pertencentes ao CEAF.
15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 São numeradas e listadas segundo a ordem de aparecimento no texto, sendo identificadas por 
algarismos arábicos. 
MÓDULO 2 - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
O Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (TER) tem por objetivo o comprometimento do 
paciente (ou de seu responsável) e do médico com o tratamento estabelecido. Deve ser assinado por 
ambos após leitura pelo paciente e/ou seu responsável e esclarecimento de todas as dúvidas pelo 
médico assistente. 
Com o objetivo de facilitar o entendimento por parte do paciente e/ou de seus cuidadores, o texto 
é escrito em linguagem de fácil compreensão. Em algumas situações, porém, são mantidos os termos 
técnicos devido à falta de um sinônimo de fácil entendimento pelo paciente. Nessas situações, o médi-
co assistente é o responsável por tais esclarecimentos. São citados como possíveis efeitos adversos 
os mais frequentemente descritos pelo fabricante do medicamento ou pela literatura científica. Efeitos 
raros são referidos apenas quando apresentam grande relevância clínica.
O TER pode dizer respeito a um único medicamento ou a um conjunto deles, a serem ou não 
empregados simultaneamente para a doença em questão. No TER que se refere a mais de um medica-
mento, ficam assinalados, de forma clara para o paciente, os que compõem seu tratamento. Em alguns 
casos, os Protocolos incluem medicamentos que não fazem parte do CEAF, apresentando dispensação 
por meio de outros Componentes da Assistência Farmacêutica ou blocos de financiamento. Tais medi-
camentos não são incluídos no TER, não sendo seu preenchimento, nesses casos, obrigatório.
A concordância e a assinatura do TER constituem condição inarredável para a dispensação do 
medicamento do CEAF.
MÓDULOS 3 E 4 - FLUXOGRAMAS
 Cada PCDT apresenta dois fluxogramas: o de tratamento (médico) e o de dispensação 
(farmacêutico), sendo que este pode ser dividido em mais de um (casos em que haja medicamentos de 
outro Componente). Os fluxogramas de tratamento representam graficamente as Diretrizes Terapêuti-
cas, apontando os principais passos desde o diagnóstico até o detalhamento das respostas aos dife-
rentes tratamentos ou doses. Os fluxogramas de dispensação apresentam as etapas a serem seguidas 
pelos farmacêuticos ou outros profissionais envolvidos nas etapas especificadas, desde o momento 
em que o paciente solicita o medicamento até sua efetiva dispensação. Foram construídos de forma a 
tornar rápido e claro o entendimento da Diretriz Diagnóstica e Terapêutica e colocados lado a lado no 
livro a fim de a tornar claras ao médico e ao farmacêutico as fases interligadas do seu trabalho, que 
sempre são complementares. 
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
1818
 Alguns aspectos referente à estrutura, previamente estabelecidos, podem facilitar a compreensão dos 
fluxogramas de dispensação e são a seguir discutidos.
•			3RVVXL	/0(	FRUUHWDPHQWH	SUHHQFKLGR	H	GHPDLV	GRFXPHQWRV	H[LJLGRV"
No momento da solicitação do medicamento, deverá ser averiguado se estão preenchidos adequada-
mente os campos do Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do CEAF (LME) além 
dos demais documentos exigidos de acordo com a legislação vigente.
•			&,'����	H[DPH�V�	H	GRVH�V�	HVWmR	GH	DFRUGR	FRP	R	SUHFRQL]DGR	SHOR	3&'7"
O profissional deve averiguar se a CID-10, a(s) dose(s) prescrita(s), o(s) exame(s) necessário(s) para 
avaliação da solicitação do medicamento está(ão) em conformidade com o estabelecido no PCDT. As doses rep-
resentam, via de regra, o mínimo e o máximo recomendado por dia, a fim de facilitar o cálculo do quantitativo a 
ser dispensado por mês. É recomendável que os H[DPHV	QHFHVViULRV	SDUD	PRQLWRUL]DomR do tratamento tam-
bém sejam solicitados antes do início do tratamento para fim de acompanhamento laboratorial, não sendo exame 
 
Os fluxogramas adotam a seguinte padronização:
&DL[D	YHUPHOKD	 	&RQGXWD	UHVWULWLYD� Especifica uma ação que necessita de atenção e/
ou cautela.
&DL[D	 YHUGH	 	 &RQGXWD	 SHUPLVVLYD� Especifica um caminho aberto e mais 
frequentemente recomendado.
&DL[D	YHUGH	FRP	OLQKD	JURVVD	 	&RQGXWD	¿QDO	SHUPLVVLYD� Estabelece tratamento e/ou 
dispensação. Os próximos passos a partir desta caixa são de reavaliações do tratamento 
ou da dispensação. 
&DL[D	YHUPHOKD	FRP	OLQKD	JURVVD	 	&RQGXWD	¿QDO	UHVWULWLYD� Estabelece a interrupção 
do tratamento ou mudança de conduta.
/RVDQJR	DPDUHOR	 	4XHVWLRQDPHQWR�	Introduz uma pergunta a ser respondida (sim ou 
não) quando o fluxograma apresenta mais de um caminho a seguir.
&DL[D	ODUDQMD	FRP	ERUGDV	DUUHGRQGDGDV	 	$OHUWD� Estabelece critérios de interrupção 
do tratamento e da dispensação. 
&DL[D	FLQ]D	 	([SOLFDomR� Detalha e/ou explica questões ou condutas.
&DL[D	D]XO	 	6LWXDomR� Define o início dos fluxos, estabelecendo a situação do paciente.
Estrutura e Montagem
19
obrigatório para a avaliação da solicitação do medicamento e portanto não estão descritos neste item.
•	 5HDOL]DomR	GH	HQWUHYLVWD	IDUPDFRWHUDSrXWLFD	LQLFLDO	FRP	R	IDUPDFrXWLFR
Sugere-se que ocorra no momento da solicitação do(s) medicamento(s) pelo paciente ao ges-
tor do SUS. Esta atividade envolve as definições da Atenção Farmacêutica e, quando realizada, deve 
ser desenvolvida pelo profissional farmacêutico. Para isso deve-se utilizar a )LFKD	)DUPDFRWHUDSrX-
WLFD, podendo os dados coletados ser utilizados para atividades de orientação ao paciente. A entrev-
ista poderá ser feita após o deferimento e a autorização da dispensação, variando de acordo com a 
logística de cada estabelecimento de saúde. A realização da entrevista farmacoterapêutica e as etapas 
seguintes do fluxograma, que envolvem o processo da Atenção Farmacêutica, constituem uma reco-
mendação, mas não uma obrigatoriedade.
•			3URFHVVR	GHIHULGR"
Feita a entrevista farmacoterapêutica, recomenda-se a avaliação técnica dos documentos ex-
igidos para a solicitação dos medicamentos. Após esta avaliação, a dispensação deve ocorrer com as 
devidas orientações farmacêuticas ao paciente sobre o seu tratamento. Caso a solicitação seja inde-
ferida ou não autorizada, o motivo deve ser explicado ao paciente, de preferência por escrito.
•			2ULHQWDU	DR	SDFLHQWH
A entrevista farmacoterapêutica pode fornecer dados para o farmacêutico elaborar uma estraté-
gia de orientação ao paciente. O farmacêutico deve informá-lo (oralmente e por escrito) sobre o arma-
zenamento e uso correto do medicamento dispensado e entregar-lhe o respectivo	*XLD	GH	2ULHQWDomR	
DR	3DFLHQWH.
•			5HDOL]DomR	GH	HQWUHYLVWD	IDUPDFRWHUDSrXWLFD	GH	PRQLWRUL]DomR
Sugere-se uma entrevista a cada dispensação, sendo que a Ficha Farmacoterapêutica serve de 
registro das informações de seguimento do paciente.
A cada dispensação, ou quando especificado no PCDT, o farmacêutico deve solicitar, avaliar e 
registrar os exames laboratoriais, bem como registrar os eventos adversos ocorridos, utilizando a 7D-
EHOD	GH	UHJLVWUR	GH	HYHQWRV	DGYHUVRV (Anexo I). Nessa tabela deve ser registrado o evento adverso 
relatado, sua intensidade, bem como a conduta praticada. 
Em caso de alteração dos exames laboratoriais não compatível com o curso da doença e/ou 
eventos adversos significativos que necessitem de avaliação médica, o paciente deve ser encamin-
hado ao médico assistente. Se os eventos forem avaliados como potencialmente graves, o farmacêu-
tico poderá suspender a dispensação até a avaliação pelo médico assistente. Na ocorrência de alter-
ações laboratoriais não compatíveis com o curso do tratamento ou de eventos adversos significativos, 
a próxima dispensação poderá ser efetuada somente se os parâmetros estiverem condizentes com os 
definidos no PCDT ou mediante parecer favorável (por escrito) do médico assistenteà continuidade 
do tratamento. O farmacêutico pode manifestar-se através de &DUWD	DR	PpGLFR	DVVLVWHQWH (Anexo 
II), entregue ao paciente, ou através de comunicação direta ao médico assistente. As condutas segui-
das e as demais informações pertinentes devem ser descritas na )LFKD	GH	UHJLVWUR	GD	LQWHUYHQomR	
IDUPDFrXWLFD (Anexo III).
A 7DEHOD	GH	UHJLVWUR	GD	GLVSHQVDomR (Anexo IV) deve ser preenchida com informações sobre 
data da dispensação, medicamento (registrando-se o nome comercial para controle do produto efetiva-
mente dispensado), lote, dose, quantidade dispensada e farmacêutico responsável pela dispensação. 
Nesta tabela também pode ser indicada a eventual necessidade de que a próxima dispensação seja 
feita mediante parecer médico. A Tabela foi elaborada para registro de um único medicamento, deven-
do ser usadas tantas tabelas quantas forem necessárias para usuários de mais de um medicamento.
•	 2V	H[DPHV	ODERUDWRULDLV	PRVWUDUDP	DOWHUDo}HV	QmR	FRPSDWtYHLV	FRP	R	FXUVR	GR	WUDWDPHQWR	
RX	R	SDFLHQWH	DSUHVHQWRX	VLQWRPDV	TXH	LQGLTXHP	HYHQWRV	DGYHUVRV	VLJQL¿FDWLYRV"
Esta pergunta é direcionada à investigação de alterações laboratoriais que não estejam de acor-
do com o esperado para o medicamento ou com o curso da doença, bem como à verificação de ocor-
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
20
rência de eventos adversos. 
Orientação sumária, na forma de perguntas e respostas sobre alterações laboratoriais ou eventos adver-
sos mais relevantes e que necessitem de avaliação médica, encontra-se na )LFKD	)DUPDFRWHUDSrXWLFD.
•			5HDOL]DomR	GH	H[DPHV	QHFHVViULRV	SDUD	D	PRQLWRUL]DomR
Este item fornece informações a respeito dos exames ou documentos que devem ser monitorizados e/ou 
avaliados, não sendo obrigatório para todos os Protocolos.
MÓDULO 5 - FICHA FARMACOTERAPÊUTICA
Para cada protocolo é apresentada uma Ficha Farmacoterapêutica, caracterizada por um roteiro de per-
guntas com o intuito de servir como instrumento para o controle efetivo do tratamento estabelecido, promovendo 
o acompanhamento dos pacientes relativo a eventos adversos, exames laboratoriais, interações medicamento-
sas e contraindicações, entre outros. O farmacêutico pode ainda incorporar outras perguntas pertinentes. Além 
disso, a Ficha Farmacoterapêutica tem como propósito servir de instrumento de acompanhamento dos des-
fechos de saúde da população.
As tabelas não foram concebidas para representar a real necessidade da prática, com relação ao taman-
ho, devendo o farmacêutico adaptá-las para o registro mais adequado das informações. Como regra, a Ficha 
Farmacoterapêutica é concebida para 1 ano de acompanhamento e consta de três itens: 
1 DADOS DO PACIENTE
Apresenta dados de identificação do paciente, do cuidador (se necessário) e do médico assistente.
2 AVALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA
São apresentadas perguntas de cunho geral (outras doenças diagnosticadas, uso de outros medicamen-
tos, história de reações alérgicas e consumo de bebidas alcoólicas, entre outros) e específico para cada medi-
camento. Quando pertinentes, são listadas as principais interações medicamentosas e as doenças nas quais o 
risco/benefício para uso do medicamento deve ser avaliado. 
3 MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO
Apresenta perguntas que orientam o farmacêutico a avaliar o paciente quanto aos exames labo-
ratoriais e à ocorrência de eventos adversos. Em caso de suspeita de um evento significativo ou alte-
ração laboratorial não compatível com o curso da doença, o farmacêutico deve encaminhar o pacien-
te ao médico assistente acompanhado de carta; em casos peculiares, deve realizar contato telefônico.
Na tabela de registro dos exames laboratoriais, o campo “Data prevista” deve ser preenchido para estimar 
a data de realização do exame, que não necessita ser obrigatoriamente seguida.
MÓDULO 6 - GUIA DE ORIENTAÇÃO AO PACIENTE
O Guia de Orientação ao Paciente é um material informativo que contém as principais orientações sobre 
a doença e o medicamento a ser dispensado. O farmacêutico deve dispor deste material, o qual, além de servir 
como roteiro para orientação oral, será entregue ao paciente, buscando complementar seu processo educativo. 
A linguagem utilizada pretende ser de fácil compreensão por parte do paciente. Na medida do possível, não 
foram empregados jargões médicos nem termos rebuscados. Como regra, o elenco de medicamentos do PCDT 
encontra-se em um único Guia de Orientação ao Paciente, no qual os medicamentos utilizados devem ser as-
sinalados, quando pertinente.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
Portaria SAS/MS nº 199, de 25 de fevereiro de 2013, republicada em 22 de novembro de 2013.
ACROMEGALIA
1 M E T O D O L O G I A D E B U S C A E A V A L I A Ç Ã O D A L I T E R A T U R A
Foram realizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed, Embase e Cochrane em 04/05/2011. 
Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos “Acromegaly” [Mesh] “Therapeutics” e 
restringindo-se para ensaios clínicos randomizados e meta-análises, sem restrição de data ou idioma, em 
Kumanos, identifi caram-se �� estudos. Desses, foram desconsiderados os artigos sobre tratamento cir~rgico 
da acromegalia e sobre reposição de GH após tratamento da acromegalia e os observacionais, sem grupo 
controle e sem desfecKos cltnicos ou laboratoriais descritos, restando �� estudos. 
Na base de dados Embase, utilizando-se os termos “Acromegaly” e “Treatment” e restringindo-se para 
ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises, sem restrição de data ou idioma, 
resultaram �� estudos. Cinco deles Tue não Kaviam sido encontrados no 0edline foram considerados para 
elaboração deste Protocolo.
Na base de dados Cochrane, utilizando-se o termo “Acromegaly” para busca de revisões sistemáticas, 
foram encontradas � revis}es completas, sendo Tue nenKuma delas se referia ao tratamento da acromegalia, 
e � protocolos de revis}es a serem reali]adas, uma das Tuais se refere ao tratamento medicamentoso da 
acromegalia, mas ainda não apresenta resultados. 
Foram também consultados consensos de sociedades internacionais e nacional, livros-texto de 
Endocrinologia e base de dados 8p7oDate, versão ��.�. 7odas as fontes utili]adas tiveram suas referrncias 
revisadas na tentativa de se obterem outros estudos relevantes.
A fi m de atuali]ação deste Protocolo, nova busca foi reali]ada na base de dados 0edline�Pubmed em 
����������, utili]ando-se os mesmos termos e limites. Seis novos artigos foram encontrados, porpm nenKum 
deles foi considerado para a elaboração do te[to, por não preencKerem os critprios de inclusão da busca 
anterior. Da mesma forma e na mesma data, uma nova busca na base de dados CocKrane foi reali]ada, mas 
não foram encontradas revis}es sistemáticas para inclusão neste Protocolo.
2 I N T R O D U Ç Ã O
A acromegalia é uma doença crônica e insidiosa. Em aproximadamente 98% dos casos, é causada por 
adenomas Kipofi sários secretores do Kormônio de crescimento (GH) ± os somatotropinomas. 1esses casos, a 
doença pode ser esporádica ou familiar. Em cerca de ��, p causada pela Kipersecreção eutypica ou ectypica 
do Kormônio liberador de GH (GHRH) e, muito raramente, pela secreção ectypica de GH. O e[cesso de GH 
estimula a secreção Kepática de insulin-like groZtK factor-I (IG)-�), Tue causa a maioria das manifestaç}es 
cltnicas da acromegalia (�,�).
Os tumores Kipofi sários produtores de GH se originam de uma proliferação clonal benigna dos 
somatotrofos (cplulas produtoras de GH locali]adas na Kipyfi se anterior), envolvendo mecanismos genpticos, 
Kormonais e de sinali]ação intracelular. O pico de incidrncia da acromegalia ocorre entre os �� e 5� anos� 
pacientes mais Movens em geral e[ibem tumores mais agressivos. Em relação ao tamanKo, classifi cam-se 
como microadenomas (com menos de � cm) ou macroadenomas (com � cm ou mais), sendo Tue mais de 
��� dos tumorescausadores de acromegalia são do segundo tipo (�,�). Os tumores Kipofi sários e[ibem 
grande heterogeneidade de comportamento biológico, podendo apresentar pelo menos 5 subtipos, de acordo 
com sua estrutura j microscopia eletrônica (�). A resposta js diversas modalidades terapruticas parece 
Consultores: Rafael SelbacK ScKeffel, Rossana Corbo RamalKo de 0ello, Bárbara Corrra Krug, Candice Beatri] 
7reter Gonçalves, Karine 0edeiros Amaral, 0ileine 0osca, Roberto Eduardo ScKneiders e Luciana Costa ;avier
Editores: Paulo Dornelles Picon, 0aria Ine] Pordeus GadelKa e Rodrigo )ernandes Ale[andre
Os autores declaram ausrncia de conÀ ito de interesses.
21
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
depender dessa Keterogeneidade e da presença ou interação com receptores espectficos dopaminprgicos e 
somatostatinprgicos e seus diversos subtipos (�-�).
Alpm das manifestaç}es cltnicas e complicaç}es, e[istem evidrncias de aumento da mortalidade de 
pacientes com acromegalia (�). A mortalidade tem sido associada j doença não controlada, demonstrada pelos 
ntveis de GH e IG)-� e pela presença de Kipertensão arterial (�).
Doença incomum, a incidrncia de acromegalia p de apro[imadamente � casos por milKão de pessoas 
por ano em estudos condu]idos na Europa e nos Estados 8nidos (�). Em estudos reali]ados na Europa, a 
prevalrncia varia de �� a �� casos por milKão de Kabitantes (�-��). 1ão foram encontrados levantamentos 
epidemiolygicos no Brasil.
 A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminKamento ágil e adeTuado para o atendimento 
especiali]ado dão j Atenção Básica um caráter essencial para um melKor resultado teraprutico e prognystico 
dos casos.
O tratamento pode ser cir~rgico, radioterápico ou medicamentoso. e cKamado primário o primeiro 
tratamento utili]ado (em geral com intuito de controlar a doença em longo pra]o). O tratamento secundário tem 
por objetivo controlar a doença nos pacientes não compensados após a realização do tratamento primário.
3 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À 
SAÚDE (CID-10)
‡ E��.� Acromegalia e gigantismo Kipofisário
4 D I A G N Ó S T I C O
O diagnystico de acromegalia p feito pela suspeita cltnica, por comprovação de e[cesso Kormonal em 
e[ames laboratoriais e por e[ames de imagem para determinação da causa de e[cesso de GH (��-��).
4 . 1 D I A G N Ó S T I C O C L Í N I C O
Por ser uma doença insidiosa, o atraso no diagnystico em geral p de � a �� anos. Os sintomas da 
acromegalia podem decorrer do pryprio tumor Kipofisário produtor de GH, como defeitos visuais, paralisia de 
nervos cranianos (por invasão de seio cavernoso) e cefaleia, ou resultar do e[cesso de GH e de IG)-� (�,�).
O e[cesso de GH pode se manifestar por sinais cltnicos de crescimento e[cessivo (macrognatia, 
crescimento de pps e mãos, Kipertrofia de tecidos moles, macroglossia), por complicaç}es musculoesTuelpticas 
(artralgias, stndrome do t~nel do carpo, miopatia) e por complicaç}es sistrmicas, como Kipertensão arterial 
sistrmica (em atp ��� dos pacientes) e ainda diabete melito, cardiopatia, Kipertrofia de ventrtculo esTuerdo e 
apneia do sono. Em pacientes Movens Tue ainda não tiveram o fecKamento da cartilagem de crescimento, Ká 
registro de crescimento estatural e[agerado e gigantismo (�,�,��). Alpm disso, alguns estudos retrospectivos 
demonstraram aumento da incidrncia de neoplasia, especialmente de cylon, porpm tal associação permanece 
controversa (��,��).
8m grupo significativo de pacientes pode apresentar sintomas e sinais decorrentes da Kiperprolactinemia, 
tais como alteraç}es menstruais e galactorreia no se[o feminino, e impotrncia, sintomas de Kipogonadismo e 
galactorreia no se[o masculino (��), o Tue muitas ve]es leva ao diagnystico do dist~rbio.
4.2 D I A G N Ó S T I C O L A B O R A T O R I A L
A maioria dos pacientes com acromegalia apresenta ntveis elevados de GH e IG)-�. A comprovação desse 
e[cesso Kormonal p imprescindtvel para o diagnystico e deve ser feita pela dosagem de ntveis spricos basais de 
IG)-� e de GH apys sobrecarga de glicose (��-��). 
A dosagem dos ntveis spricos de IG)-� p o melKor teste inicial para o diagnystico, estando os ntveis 
elevados na maioria dos pacientes. Os valores de referrncia variam de acordo com a idade e com os mptodos 
de dosagem utili]ados� os resultados, portanto, devem ser avaliados levando-se em conta essas variaç}es, 
com os valores normais sendo fornecidos pelo laboratyrio (�,��). Por tais ra]}es, p importante Tue, durante o 
tratamento e a monitorização da doença, sejam utilizados os mesmos métodos de dosagem dos níveis séricos 
de GH e IG)-�. 
A avaliação laboratorial inicia com a dosagem de IG)-� e, apys, com a do ntvel sprico de GH. A secreção de 
GH em indivtduos normais p pulsátil e estimulada por diversos fatores. Alpm disso, a concentração sprica de GH 
pode ser alterada por várias doenças, como diabete melito descompensado, doenças hepáticas e desnutrição. 
22
Acromegalia
A
C
RO
M
EG
A
LI
A
Assim sendo, a dosagem isolada de GH tem pouca utilidade diagnóstica, pois valores elevados são 
encontrados em indivtduos normais em resposta a esttmulos fi siolygicos ou em indivtduos com outras 
doenças Tue tenKam ocasionado sua elevação (�). Entretanto, um valor muito bai[o de GH (abai[o de 
�,� ng�mL) e[clui o diagnystico de acromegalia, especialmente se associado a ntvel sprico de IG)-� 
normal (�,��).
A dosagem de GH após sobrecarga de glicose é um teste laboratorial dinâmico que permite a 
demonstração da não supressão da secreção de GH. O teste p feito com dosagens de GH antes e ��, 
��, �� e ��� minutos apys o paciente receber �5 g de glicose por via oral. Em pacientes normais, os 
ntveis de GH caem para ntveis abai[o de �,� ng�mL em pelo menos uma das dosagens, sendo esse o 
ponto de corte para caracteri]ar não supressão (��-��). Pacientes com diagnystico de diabete melito 
não devem ser submetidos à sobrecarga de glicose. Para eles, o valor basal de GH e o mesmo ponto 
de corte de �,� ng�mL devem ser adotados para caracteri]ar a não supressão.
A dosagem do ntvel sprico de IG)-� e o teste de supressão de GH apys sobrecarga de glicose 
são também empregados para avaliação de resposta ao tratamento.
Outro e[ame laboratorial importante p a glicose de MeMum, pela elevada prevalrncia de diabete 
melito nos pacientes com acromegalia. A função adeno-Kipofi sária deve ser avaliada por meio dos 
ntveis spricos dos seguintes Kormônios: cortisol, 7SH, 7� livre, prolactina, LH, )SH e testosterona total 
(em Komens). 1as mulKeres, a determinação dos ciclos menstruais p sufi ciente para avaliação gonadal 
(��-��).
4.3 D I A G N Ó S T I C O P O R E X A M E S D E I M A G E M
Os e[ames de imagem permitem determinar a origem do e[cesso de GH. Como a principal 
causa de acromegalia (cerca de ��� dos casos) p um tumor Kipofi sário produtor de GH, todos os 
pacientes devem ser submetidos a ressonkncia magnptica (R0) de sela t~rcica. Os pacientes com 
contraindicação a esse e[ame devem reali]ar tomografi a computadori]ada (7C) de sela t~rcica. 1os 
raros casos com diagnystico cltnico e laboratorial de acromegalia com R0 ou 7C de sela t~rcica sem 
evidrncia de adenoma, tumores ectypicos produtores de GH ou de GHRH devem ser pesTuisados. 
Para isso, o paciente deve ser submetido a 7C de tyra[ e de abdômen (�).
4.4 O U T R O S E X A M E S
Para avaliação das complicações decorrentes da acromegalia, recomenda-se a realização, em 
todos os pacientes, de ecocardiografi a, avaliação de dist~rbios do sono e, devido a relatos de aumento 
da incidrncia de neoplasia de cylon em alguns estudos, colonoscopia (�,�5). Alpm disso, pacientes 
com tumores Kipofi sários Tue j R0 apresentem contato com o nervo yptico ou tenKam Tuei[as visuais 
devem ser submetidos a e[ame oftalmolygico com reali]ação de campimetria visual.
5 CR I T É R I O S D E I N C L U S Ã O
Devem ser inclutdos neste Protocolo todos os pacientes com diagnystico de acromegalia 
confi rmado por manifestaç}es cltnicas e comprovação laboratorial de e[cesso Kormonal (elevação de 
IG)-� e de GH). E[ames de imagem (R0 ou 7C) tambpm são obrigatyrios para identifi cação da causa 
da doença.
Para análogos da somatostatina
Para o tratamento primário com análogos da somatostatina, o paciente deve ter contraindicação 
ao tratamento cir~rgico e não apresentar sintomas compressivos secundários ao tumor.
Para o tratamento secundário, são elegtveis os pacientes Tue, apys �-� meses do procedimento 
cir~rgico, não apresentarem critprios de controle da doença e aTueles Tue foram submetidos j 
radioterapia, mas ainda sem controle da doença (associado ou não a radioterapia).
Para cabergolina 
O tratamento primário com cabergolina não p preconi]ado neste Protocolo. 
Para o tratamento secundário, são elegtveis os pacientes Tue, apys �-� meses de uso regular de 
análogos de somatostatina, não apresentarem critérios de controle da doença, caso em que devem ser 
associados estes medicamentos, ou não tolerarem os análogos da somatostatina.
23
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
6 C R I T É R I O S D E E X C L U S Ã O
Serão excluídos todos os pacientes com intolerância, hipersensibilidade ou contraindicação ao uso dos 
medicamentos preconizados neste Protocolo. 
7 C E N T R O D E R E F E R Ê N C I A
Pacientes com acromegalia devem ser avaliados periodicamente em relação j eficácia do tratamento 
e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou crônica em serviços especializados de Neurocirurgia com 
neuroendocrinologia. A e[istrncia de centro de referrncia facilita a avaliação diagnystica, o tratamento, o aMuste 
de doses conforme necessário e o controle de efeitos adversos.
Serviços em Tue apenas um ou dois neurocirurgi}es são responsáveis pelas cirurgias transesfenoidais 
de Kipyfise trm melKor resultado e menor cKance de complicaç}es. Isto depende do ganKo de e[perirncia do 
cirurgião e não da tpcnica utili]ada (endoscopia ou microscopia). 
 
 8 TRATAMENTO
O tratamento da acromegalia pode envolver procedimentos cir~rgicos, radioterapia e terapia medicamentosa. 
Para esta ~ltima, estão dispontveis no mercado brasileiro trrs classes de medicamentos: agonistas da dopamina, 
análogos da somatostatina e antagonistas do receptor de GH. Para a atuação das duas primeiras classes, é 
necessária a presença de receptores funcionais espectficos no adenoma Kipofisário secretor de GH� Má a ação do 
antagonista do receptor de GH independe das características moleculares do adenoma, pois atua bloqueando a 
ação do GH em ntvel perifprico (��). 
1este Protocolo, incluem-se as duas primeiras classes: agonistas da dopamina (cabergolina) e análogos 
da somatostatina (octreotida e lanreotida). O antagonista do receptor de GH (pegvisomanto) não p inclutdo em 
decorrrncia da limitação de dados Tue demonstrem a efetividade e a segurança do medicamento por pertodos 
mais prolongados e, tambpm, por uma relação de custo-efetividade bastante desfavorável.
A acromegalia deve ser monitorizada não só para o controle dos sintomas, mas também para a diminuição 
da mortalidade. Além do tratamento da doença, os pacientes também devem receber tratamento para as 
complicaç}es decorrentes, como Kipertensão arterial sistrmica, diabete melito e doenças cardtacas.
Cirurgia
1a maioria dos casos, o tratamento primário da acromegalia p cir~rgico (��,�5,��). A remoção completa do 
tumor secretor de GH resulta em resolução bioTutmica e melKora das alteraç}es cltnicas. O tratamento cir~rgico 
pode levar à cura, sendo, por isso, o tratamento de escolha em pacientes com microadenomas, macroadenomas 
não invasivos e tumores Tue provocam sintomas compressivos. O resultado do tratamento cir~rgico depende 
de diversos fatores, tais como critprios anatômicos do tumor e e[perirncia do cirurgião. Em pacientes com 
microadenomas, a ta[a de sucesso (normali]ação do IG)-�) descrita na literatura p de �5�-�5�� em pacientes 
com macroadenomas não invasivos, a ta[a p de ���-��� (�5,��). 7rrs estudos retrospectivos com ��, �� e 5� 
pacientes (�5-��), reali]ados no Brasil, mostraram ta[as de remissão bioTutmica (dosagem de IG)-� dentro dos 
ntveis normais para se[o e idade e nadir de GH apys sobrecarga de glicose abai[o de � ng�mL) de ���, �5,5� 
e 70,7%, respectivamente.
Para tumores com extensão para seio cavernoso ou outras características de maior invasão, o tratamento 
cir~rgico não resultará em cura. Apesar da bai[a probabilidade de cura, os pacientes podem se beneficiar do 
tratamento cir~rgico pela melKor resposta a outras terapias posteriores (��,��).
As principais complicaç}es relacionadas ao tratamento cir~rgico são ftstula liTuyrica, infecç}es (meningite 
e sinusite), Kipopituitarismo e diabete instpido. A ta[a de mortalidade da cirurgia transesfenoidal, Tuando reali]ada 
por neurocirurgi}es com e[perirncia no procedimento, p inferior a �� (�5). 
O tratamento prp-operatyrio com análogos da somatostatina não p preconi]ado neste Protocolo, conforme 
Mustificado posteriormente.
Radioterapia
A radioterapia é considerada terapia de terceira linha. Em geral, é utilizada nos pacientes que não atingiram 
controle da doença apys o tratamento cir~rgico e medicamentoso (��). 
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Acromegalia
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O controle da doença com radioterapia, defi nido pela normali]ação de GH e IG)-�, ocorre em 
5��-��� dos pacientes em 5-�� anos e em �5�-��� dos pacientes em �5 anos, demonstrando a 
dependrncia do tempo para o efeito completo da radiação. Já o controle do crescimento do tumor 
ocorre em ���-���� dos casos logo apys o tratamento (��-��).
As principais complicaç}es da radioterapia são Kipopituitarismo, defeitos visuais, tumores 
secundários, eventos cerebrovasculares e possivelmente alterações neurocognitivas em longo prazo 
(�).
Análogos da somatostatina
Os análogos da somatostatina são os principais medicamentos usados no tratamento da 
acromegalia e agem pela estimulação do receptor da somatostatina. Dessa maneira, eles diminuem a 
secreção de GH e a proliferação dos somatotrofos (�). 
As octreotida e lanreotida são os dois análogos da somatostatina, incluídos neste Protocolo, 
dispontveis em formulaç}es de curta e longa duração, sendo este ~ltimo o mais utili]ado atualmente na 
prática cltnica. A formulação de curta duração da octreotida p freTuentemente empregada para avaliar 
a tolerabilidade do paciente ao medicamento, antes de iniciar o uso da formulação de longa duração. 
1o Brasil, atualmente, as formas de longa duração dispontveis são octreotida LAR (long acting 
release) e lanreotida solução inMetável de liberação prolongada. A primeira propicia ntveis plasmáticos 
efetivos por apro[imadamente �� dias apys inMeção intramuscular ~nica. A segunda p uma preparação 
aquosa da lanreotida de liberação prolongada e é administrada por injeção subcutânea uma vez a cada 
��-5� dias (�5,��). 
Os estudos Tue avaliaram a efi cácia desses medicamentos mostram grandes variaç}es nos 
seus resultados, podendo chegar a taxas de resposta de 70%. Tal variação provavelmente decorre dos 
diferentes critprios utili]ados na seleção dos pacientes. 8m posstvel vips dos estudos Tue apresentaram 
ta[as mais elevadas de resposta p a seleção de pacientes respondedores e sem efeitos adversos na 
fase run in (�5,��). Em pacientes não selecionados, a ta[a de resposta cai para cerca de ��� (�5). 
Alpm da resposta bioTutmica, em cerca de �5� dos pacientes Ká diminuição de mais de ��� (em 
mpdia 5��) do tumor produtor de GH (��).
Existem estudos sobre o uso desses medicamentos como tratamento primário, tratamento prévio 
j cirurgia e tratamento secundário (apys a cirurgia). 
Tratamento primário 
Somente um ensaio clínico randomizado avaliou o tratamentocom análogos da somatostatina 
em comparação com o tratamento cir~rgico (��). Cento e Tuatro pacientes com diagnystico recente 
de acromegalia e sem tratamento prpvio foram randomi]ados para cirurgia transesfenoidal ou para 
tratamento com octreotida de liberação prolongada. O estudo tinKa desenKo aberto, e o desfecKo 
primário foi defi nido como ³sucesso no tratamento´, dividido em ³sucesso total´ (IG)-� dentro do valor 
normal para idade e se[o e GH mpdio abai[o ou igual a �,5 mcg�L) e ³sucesso parcial´ (IG)-� dentro 
do valor normal ou Tueda de 5�� em relação ao basal e GH mpdio entre �,5-5,� mcg�L� ou IG)-
1 dentro do valor normal ou queda de 50% em relação ao basal e GH médio abaixo ou igual 2,5 
mcg�L). Os pacientes foram acompanKados por �� semanas, e a resposta foi avaliada nas semanas 
��, �� e ��. Os pacientes do grupo octreotida de liberação prolongada Tue não apresentavam resposta 
poderiam ser submetidos à cirurgia na semana 24, e os do grupo cirurgia também poderiam iniciar 
octreotida de liberação prolongada na semana ��. Os resultados demonstraram uma ta[a de ³sucesso 
no tratamento´ na semana �� maior para cirurgia (��� vs �5�, p �,���) e igual na semana �� (��� 
vs ���), tendo os autores conclutdo Tue o tratamento medicamentoso não difere do cir~rgico. O estudo 
apresenta diversas limitaç}es Tue difi cultam sua interpretação: não descrição das caractertsticas 
basais dos pacientes randomi]ados e dos perdidos ao longo do estudo, uso de um desfecKo com 
pouca signifi ckncia cltnica (incluindo pacientes controlados e não controlados como ³sucesso no 
tratamento´) e comparação na semana �� (Tuando os pacientes poderiam Má ter sido submetidos ao 
tratamento do grupo comparador). Com isso, usando-se os dados da semana �� e considerando-se 
somente os pacientes com “sucesso total ao tratamento”, a cirurgia mostrou-se superior ao tratamento 
25
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
medicamentoso (��,�� vs �5�, p �,��) (��).
As demais evidrncias para a indicação de uso dos análogos da somatostatina são derivadas de estudos 
observacionais potencialmente enviesados por seleção de pacientes respondedores e sem efeitos adversos na 
fase de run in (��,��). Alpm disso, a maioria dos estudos tem desenKo aberto e não disp}e de grupo comparador. 
Conforme e[posto anteriormente e em virtude da fragilidade das evidrncias dispontveis para o tratamento 
primário da acromegalia com análogos da somatostatina, esta conduta dever ser reservada para os pacientes 
com contraindicação ao tratamento cir~rgico e sem sintomas compressivos secundários ao tumor.
Tratamento prévio à cirurgia
O tratamento prpvio j cirurgia com análogos da somatostatina foi avaliado por diversos estudos com 
resultados divergentes. Para a elaboração deste Protocolo foram utili]ados somente trabalKos prospectivos e 
Tue apresentassem grupo controle (��-��).
O primeiro estudo (��), um ensaio cltnico não randomi]ado, avaliou �� pacientes com diagnystico recente 
de acromegalia. Os pacientes com contraindicação ou Tue não aceitavam usar octreotida como prp-tratamento 
serviram de grupo controle (�� pacientes) e os demais utili]aram octreotida por �� semanas. O desfecKo primário 
foi remissão da doença, definida como normali]ação dos ntveis spricos de IG)-� e nadir de GH abai[o de � mcg�L 
apys sobrecarga de glicose. Os dois grupos não mostraram diferenças Tuando avaliados apys o tratamento 
cir~rgico em relação a este desfecKo (55� no grupo Tue recebeu octreotida vs ��� no grupo controle, p ! �,�5).
Um estudo semelhante, também com delineamento não randomizado, avaliou 19 pacientes com acromegalia 
tratados com octreotida por via subcutknea e �� controles (sem tratamento medicamentoso) pareados para 
gravidade da doença (��). 1ão Kouve diferença em relação a ta[as de remissão Tuando considerados os ntveis 
de IG)-�, GH basal ou GH apys teste de tolerkncia j glicose. Alpm disso, não foram observadas diferenças em 
relação a complicaç}es cir~rgicas.
Em um ensaio cltnico randomi]ado, �� pacientes recentemente diagnosticados foram avaliados para 
inclusão no estudo, tendo �� sido randomi]ados para tratamento com octreotida e �� para tratamento cir~rgico 
direto. O desfecKo primário mais uma ve] foi cura da acromegalia, definida como normali]ação dos ntveis spricos 
de IG)-� e nadir de GH abai[o de � mcg�L apys sobrecarga de glicose, avaliada � meses depois do tratamento 
cir~rgico. 4uando utili]ados os dois critprios (IG)-� e nadir de GH), novamente não Kouve diferença entre os 
grupos em relação j ta[a de cura (�5� no grupo Tue recebeu octreotida vs ��� no grupo controle, p �,�) (��). 
Outro estudo prospectivo e randomi]ado avaliou o tratamento com octreotida LAR em macroadenomas 
invasivos: �� pacientes foram randomi]ados para receber o medicamento por � meses e �� foram randomi]ados 
para cirurgia, todos operados pelo mesmo cirurgião. 4uando avaliadas, as ta[as de cura (baseadas em 
normali]ação de IG)-� e GH) foram maiores no grupo Tue recebeu tratamento no terceiro e no se[to mrs apys 
a intervenção (��,� vs 5�, p �,�� e ��,�� vs ���, p �,��, respectivamente), mas este beneftcio foi perdido 
com o seguimento em longo pra]o (��,�� vs ���, p �,��) (��).
Em um terceiro ensaio clínico randomizado, o medicamento empregado para tratamento pré-operatório 
foi lanreotida, utili]ada por �� semanas antes da cirurgia. 4uarenta e nove pacientes foram randomi]ados 
para receber tratamento e �� submetidos a tratamento cir~rgico. A ta[a de cura (mais uma ve] definida como 
normali]ação de IG)-� e GH) foi de ��,�� no grupo tratado e de ��,�� no grupo randomi]ado diretamente para 
cirurgia, apys � meses do tratamento (p �,��5). Apesar do resultado positivo, o estudo apresenta algumas 
limitaç}es, como o peTueno n~mero de pacientes e perdas de seguimento (��).
Com base nas evidrncias, o tratamento prpvio j cirurgia com análogos da somatostatina não p recomendado 
para os pacientes com acromegalia.
Tratamento secundário
A indicação com melKor embasamento na literatura para o uso dos fármacos p para pacientes Tue não 
responderam ao tratamento cir~rgico. 1os submetidos j radioterapia, os fármacos tambpm trm indicação no 
período em que o tratamento radioterápico ainda não controlou a doença.
8m dos primeiros estudos com delineamento adeTuado foi condu]ido por E]]at e colaboradores em ���� 
(�5). Esse ensaio cltnico randomi]ado duplo-cego incluiu ��5 pacientes, dos Tuais ��� apresentavam doença 
persistente apys tratamento cir~rgico ou radioterápico. Os pacientes do grupo intervenção receberam octreotida 
subcutânea na dose de 50 mcg de 8/8 horas por uma semana, aumentada posteriormente para 100 mcg de 
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Acromegalia
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��� Koras por mais � semanas. O grupo controle recebeu placebo com as mesmas caractertsticas. 
Durante o estudo, todos os pacientes tinKam a resposta j terapia avaliada com medidas de GH e 
IG)-� em diversos momentos (�, � e � semanas de tratamento e � semanas apys o tprmino). )inda 
essa fase, ��� pacientes foram randomi]ados para receber duas doses diferentes de octreotida, ��� 
ou �5� mcg de ��� Koras por � meses. 1ovamente os pacientes tiveram as respostas avaliadas em 
diversos momentos (�, � e � meses de tratamento e � mrs apys o tprmino). O estudo demonstrou 
que os pacientes do grupo octreotida, quando comparados com os do grupo placebo, apresentaram 
redução dos ntveis de GH e IG)-�. O beneftcio foi evidenciado � semanas apys o intcio do tratamento 
e perdido com sua interrupção. 1a segunda fase do estudo, ��� e 55� dos pacientes apresentaram 
ntveis normais de IG)-�, nos grupos dose bai[a e dose alta, respectivamente. 1ovamente, o beneftcio 
foi perdido com a suspensão do tratamento. Alpm disso, o tratamento foi relacionado com melKora de 
sinais e sintomas.
8ma meta-análise analisou a efi cácia dos medicamentos em relação ao controle dadoença (��). 
)oram inclutdos somente estudos prospectivos, com mais de 5 pacientes, com pelo menos � meses 
de tratamento e Tue apresentassem dados de GH�IG)-� ou ta[as de resposta. 1o total foram inclutdos 
�� estudos com ��� pacientes nos Tuais foi avaliado o uso de octreotida de liberação prolongada e �� 
estudos com ��� pacientes Tue usaram lanreotida LAR como terapia secundária. Do total de pacientes, 
��� dos ��� tratados com octreotida (��,��) e ��� dos ��� tratados com lanreotida (���) foram 
incluídos em estudos que tinham como critério de seleção ter respondido ao tratamento previamente. 
Alpm disso, somente um deles era cego. A duração mpdia dos estudos foi de �5,5 meses para ambos 
os fármacos (�-�� meses). 1o grupo como um todo (n ���), 5�� dos pacientes apresentaram resposta 
ao tratamento Tuando avaliados os ntveis de GH e ��� Tuando avaliados os ntveis de IG)-�. 1o grupo 
lanreotida como um todo (n ���), ��� dos pacientes apresentaram resposta ao tratamento Tuando 
avaliados os ntveis de GH e ��� Tuando avaliados os ntveis de IG)-�. 1os pacientes tratados com 
octreotida selecionados pela resposta ao tratamento (n ���), Kouve uma maior proporção dos Tue 
normali]aram o IG)-�, Tuando comparados com os do grupo não selecionado (�� vs ���, p � �,�5). 
1os tratados com lanreotida, os valores foram de 5�� no grupo selecionado versus ��� no grupo não 
selecionado.
8ma segunda meta-análise analisou o efeito dos análogos da somatostatina sobre o coração 
dos pacientes com acromegalia (��). )oram inclutdos todos os estudos Tue apresentassem dados 
de desfecKos relacionados j função cardtaca, resultando em �� trabalKos e ��� pacientes. 1enKum 
ensaio cltnico randomi]ado foi inclutdo, e a maioria dos estudos eram spries de casos não controladas. 
As análises de Keterogeneidade demonstraram signifi ckncia para a maioria dos desfecKos avaliados, 
limitando as conclusões. Nos pacientes que utilizaram análogos da somatostatina, houve diminuição da 
freTurncia cardtaca e do tndice de massa do ventrtculo esTuerdo e aumento do tempo de duração do 
exercício. Apesar disso, essa meta-análise tem muitas limitações e seus resultados não devem servir 
como critério para o tratamento.
8ma terceira meta-análise verifi cou o efeito dos medicamentos no metabolismo da glicose (��). 
)oram inclutdos estudos Tue descrevessem pelo menos � semanas de tratamento com análogos 
de somatostatina, dispusessem de dados sobre metabolismo da glicose antes e depois do uso dos 
fármacos e não Kouvessem selecionados os pacientes com base na resposta prpvia ao tratamento. 
)oram inclutdos �� estudos na análise, totali]ando ��� pacientes. A maioria deles eram spries de casos. 
Diversos análogos foram utili]ados e o tempo de tratamento variou de � semanas a �� meses. 1ão 
Kouve diferença Tuando avaliadas glicose de MeMum ou Kemoglobina glicosilada e Kouve diminuição dos 
ntveis de insulina. Os resultados demonstraram Tue os medicamentos podem modifi car o metabolismo 
glicrmico, porpm com signifi ckncia cltnica limitada. 
1a literatura cienttfi ca atual, ine[istem trabalKos comparando diretamente os dois medicamentos 
dispontveis (octreotida LAR e lanreotida solução inMetável de liberação prolongada por meio de 
ensaios clínicos randomizados duplos-cegos. No entanto, ensaios clínicos do tipo crossover e abertos 
resultaram em efi cácia cltnica comparável entre os dois medicamentos, sendo Tue lanreotida autogel 
apresenta maior facilidade de administração e possibilidade de administraç}es com intervalo de tempo 
mais prolongado em alguns pacientes (��,5�). 
27
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Agonistas da dopamina
Antes do surgimento dos análogos da somatostatina, os ~nicos medicamentos dispontveis para tratamento 
da acromegalia eram os agonistas da dopamina - bromocriptina e cabergolina, inexistindo estudos adequados 
comparando os dois fármacos. O uso desses medicamentos em monoterapia tem eficácia muito limitada. Em 
um estudo prospectivo, não controlado, com �� pacientes com acromegalia, cabergolina suprimiu a secreção de 
IG)-� para menos de ��� mcg�L em ��� dos casos. 1os pacientes com IG)-� acima de �5� mcg�L, a resposta 
foi ainda pior, com apenas ��� tendo alcançado esses ntveis de IG)-� (5�).
O uso desses medicamentos como terapia aditiva em pacientes Tue não responderam aos análogos 
de somatostatina também permanece controverso. A maioria dos estudos disponíveis tem delineamento 
não controlado e apresenta viés de seleção, com inclusão de pacientes com tumores que também secretam 
prolactina. Em um estudo prospectivo, 19 pacientes com acromegalia e resistentes ao tratamento com análogos 
de somatostatina receberam cabergolina em tratamento adMuvante, e em � deles (���) os ntveis de IG)-� foram 
normali]ados (5�). 
Em recente meta-análise, não foram encontrados estudos randomi]ados ou controlados por placebo sobre 
o uso de cabergolina em pacientes com acromegalia. Em � estudos avaliados, a cabergolina foi utili]ada em 
monoterapia e ��� dos pacientes alcançaram ntveis normais de IG)-�, e em 5 estudos ela foi utili]ada como 
terapia aditiva aos análogos de somatostatina, tendo 5�� dos pacientes atingido ntveis normais de IG)-� (5�). 
A falta de estudos com delineamento adeTuado limita os acKados dessa meta-análise, bem como o uso dos 
medicamentos em monoterapia para tratamento de pacientes com acromegalia.
Com base nas evidrncias acima, o tratamento da acromegalia com agonistas da dopamina em monoterapia 
não p recomendado, e[ceto nos casos de intolerkncia aos análogos da somatostatina (�5,5�). 1os pacientes 
sem resposta ao tratamento com análogos de somatostatina, esses medicamentos podem ser adicionados (55). 
Pela ausrncia de estudos, a bromocriptina não p indicada neste Protocolo.
8 . 1 FÁRMACOS
%� Octreotida: ampola de �,� mg�mL
%� Octreotida de liberação prolongada: frasco-ampola de ��, �� e �� mg�mL
%� Lanreotida solução inMetável de liberação prolongada: seringa preencKida de ��, �� e ��� mg
%� Cabergolina: comprimido de 0,5 mg
8 . 2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO
Octreotida
Deve ser utili]ada somente para testar a tolerabilidade do paciente aos análogos da somatostatina. Para 
isso, utiliza-se uma injeção de 100 mcg por via subcutânea.
Octreotida de liberação prolongada
Deve-se iniciar com �� mg de ����� dias. A dose deve ser modificada de acordo com a resposta do 
paciente (baseada em ntveis spricos de GH e IG)-�), devendo os aMustes ser feitos em intervalos de �-� meses. 
1os pacientes Tue não apresentam resposta, a dose deve ser aumentada para �� mg de ����� dias. A dose 
má[ima p de �� mg de ����� dias, podendo ser atingida nos pacientes sem resposta j dose de �� mg. 1os casos 
com controle da doença, pode-se tentar a redução da dose (de �� mg para �� mg, por e[emplo) ou o aumento 
do intervalo de aplicação (de � para � semanas, por e[emplo). A aplicação p feita por via intramuscular.
Lanreotida solução injetável de liberação prolongada
Deve-se iniciar com �� mg, � ve] por mrs. Apys � meses, avalia-se a resposta cltnica e o controle da 
doença por meio da dosagem dos ntveis spricos de GH e IG)-�. Se os sintomas se mostrarem estáveis e os 
ntveis Kormonais normais, a dose poderá ser redu]ida para �� mg, � ve] por mrs. Se os sintomas e os ntveis 
de IG)-� estiverem normais, mas os ntveis de GH basal estiverem acima de �-�,5 ng�mL, a dose p mantida em 
�� mg, mensalmente. Se o paciente apresentar sintomas não controlados ou ntveis elevados de GH ou IG)-�, a 
dose deverá ser aumentada para ��� mg, � ve] por mrs (dose má[ima). A aplicação p feita por via subcutknea 
profunda.
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Cabergolina
Deve-se iniciar com � mg por semana por via oral, podendo ser aumentada atp �,5 mg conforme 
a resposta e a tolerkncia do paciente. A dose deve ser modifi cada de acordo com a resposta do paciente 
(baseada em ntveis